Módulo 1: Descarga Autorizada A 53493296b Paula 81.33.86.63

Problemas de salud
l
au
6b P
mental de la infancia 4932 9 c om
3 ai l .
5 tm
da a 1) @ho
y la adultez (Parte
i z a ra
t o r v a
a a u u gue .63
c a rg , p a . 86
s z 3
De L Módulo
ope 8 1.31
va ra
Gue
Salud Mental
Cuidados de práctica avanzada

en intervención enfermera en
problemas de salud mental
ÍNDICE
Capítulo 1
Problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia.............. 3
Capítulo 2
Problemas de maltrato y abandono....................................................... 23
Capítulo 3
Problemas de desarrollo humano.......................................................... 65
Capítulo 4
Trastornos afectivos en la adolescencia.............................................. 107
Capítulo 5
Trastornos del comportamiento en la adolescencia............................. 149
2 9 6b
Capítulo 6
4 9 3
53 ,
Trastornos de la conducta alimentaria................................................. 177
a
Capítulo 7 a d a p e z :
t o r i z L o , I P
Psicodependencias.............................................................................. 209
a a u v a ra .com
Capítulo 8 rg
c a G ue tmail
Des de laPpersonalidad..............................................................
Trastornos
aula a@ho .63 243
Capítulo 9
v a r . 8 6
gu
Conductas de riesgo e
social y patología.3 3
psiquiátrica
en la etapa a
p u 8 1
adolescente....................................................................... 269
Capítulo 10
Trastornos cuyo componente principal es la ansiedad........................ 285
Capítulo 11
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.......................................... 321
Capítulo 1
Problemas emocionales y conductuales

de inicio en la infancia
Marta Bedmar Noguerol
1. INTRODUCCIÓN
9 6 b
Distinguir lo normal de lo patológico en Psicopatología 3
9 2
infantil es aún
más complejo que en el adulto. En el niño hay que tener
5 3 4siempre en cuenta el
desarrollo evolutivo. Dos niños de la mismaaedad
d a pueden serzcompletamente
,
diferentes y entrar ambos dentro dezlaa
r i “normalidad».
o p e P :
En Psicopatología a to
infantil a L
u interesanvlasarenfermedades enm , I
la medida en
a
que dificultanrugobstruyen su proyectoe como persona c o
il. (1). Hay algunas
c a G u m a
Des psicopatológica
enfermedades
a u otnotable.graves
la deo laspsicológica
pediátricas que llamamos
h que no tienen
repercusión P r a @ . 6 3En otras, como en
6 su capacidad invalidante.
e v a determinada
las psicosis, su gravedad viene
3 . 8
por
u g u
Sin embargo, la gravedad va a venir
1 . 3
también de situaciones que no parecen
alarmantespniaurgentes. Que con8 frecuencia provienen de fuera, como son las
situaciones de deprivación, las relaciones disfuncionales y el maltrato y abuso
del niño. Grave por tanto, es todo aquello que impide el desarrollo armonioso
de la persona.
El enfermar psíquico en la infancia tiene unos rasgos propios: La expresión
clínica depende de las edades y los momentos evolutivos por los que el niño
va pasando. Existen también diferencias individuales propias: el temperamento
está ya esbozado desde el nacimiento.
problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 3

Puede existir co-causalidad y comorbilidad. Hay muchos factores
interrelacionados en la causa y desarrollo de la patología infantil, así como
frecuentes asociaciones entre los trastornos e inespecificidad sintomática.
Y como una gran baza para la intervención terapéutica, existe una gran
capacidad de maleabilidad, modificabilidad y plasticidad de las organizaciones
psíquicas del niño, normales o patológicas.
Las clasificaciones en realidad son unos artefactos creados para ayudarnos
a sintetizar teorías que nos ayuden a tomar una decisión para planificar el
tratamiento. En psicopatología infantil las clasificaciones han partido de las de
adultos. En esto momentos las más utilizadas son las clasificaciones multiaxiales,
sobre todo el DSM-5 y el CIE-10. Esta última tiene un apartado específico
para la población infanto-juvenil.
Sin embargo, en este capítulo explicaremos la psicopatología infantil según
las funciones fundamentales para poder concretar el diagnóstico y los planes de
cuidados de enfermería en la atención a esta población en lugar de centrarnos
en los síndromes.
9 6 b
2. LA ESFERA OROALIMENTARIA EN LA INFANCIA
9 3 2
53 , 4
d a
aes un simplepacto znutritivo, :
i z a
“Dar alimento a un niño no
o e
o
sino un
u t racto de entregarade L ,
la madre en si misma”
m IP
g a a e va aJ.ilde.cAjuriaguerra o
c a r G u tm
e s
DLa práctica totalidadu l a h o
Pa de los a r a
TCA @infantiles 6 . 6
entrañan
3 algún retraso en el
crecimiento. Tienen u une v multicausal,
origen 3 e8
. implican la interacción de muy
g 1 . 3
p au biológicos, 8psicológicos
diversos fenómenos y sociales.
Las alteraciones orgánicas pueden ser la causa de la malnutrición (como
por ejemplo mala absorción) o su consecuencia, caso de la inmunosupresión.
La malnutrición conlleva consecuencias biológicas, y además repercute a
nivel psicopatológico (apatía, disforia, obsesividad, etc) (2).
Los estresores psicosociales, el maltrato, el abandono, juegan un importante
papel etiológico en estos trastornos, pero con frecuencia, su actuación sobre
la clínica se materializa a través de un trastorno depresivo.
4 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

2.1. Algunos de los TCA infantiles
 Quiebra del desarrollo. También llamado “hospitalismo” “depresión

anaclítica” “institucionalismo” “retraso ambiental” “síndrome de priva-
ción materna” y “enanismo de privación”. Hay una desaceleración del
aumento de peso, retraso lineal del crecimiento y retraso del desarrollo
emocional y social. El tratamiento exige primordialmente la normaliza-
ción del estado nutricional, al tiempo que se resuelven las situaciones
psicosociales patógenas implicadas y la posible patología depresiva sub-
yacente.
 Retraso psicosocial del crecimiento. Denominado también “enanis-
mo por deprivación”, “privación emocional”, “privación materna”, baja
estatura psicosocial” y “enanismo psicosomático”. Se caracteriza por
desaceleración del crecimiento lineal sin desaceleración del aumento de
peso. Suele haber insomnio y hábitos alimentarios anómalos. Se inicia
entre 1.5 y 4 años de edad y los padres suelen tener algún tipo de pato-
logía e incurrir en el maltrato. Suele solucionarse al distanciar al infante
del ambiente original.
 Rumiación. Llamada también “merecismo” y “vomitar psicógeno”.
2 9 6b
4 9 3
Consiste en regurgitar, volver a masticar y deglutir parcialmente alimen-
53 ,
tos previamente ingeridos. Puede provocar malnutrición y aspiraciones
a
alimentarias.
a d a p e z :

to r i z
Pica. Se caracteriza por ingestión persistenteLdeosustancias I P
no nutritivas:
,
a
yeso, tierra, grasa, u
excrementos etc.a
v a básicamenteoenm4 grupos de
Serda
r
población: g a u e
niños sin alteraciones il
del desarrollo de
a c 2 años. Adoles-
.hasta
s
centesa
c y jóvenesuembarazadas
la G de determinadas
o tm culturas. Personas con
e
D retraso mental.
PaY niñosay radultos h
@en situaciones 3
estresantes o ansiógenas.
a 8 . 6
6 Se enlentece el incre-
Retraso nutricional

e v .
benigno del crecimiento.
3
mento deu
a guy de crecimiento
peso
8 1 .3durante al menos un año consecuencia
p
de deficiencias alimentarias, en general fáciles de corregir.
 Anorexia nerviosa infantil. Se inicia entre los 6 meses y 3 años de edad.
Existe rechazo e intensa selectividad en la alimentación, con notable im-
plicación, ansiedad y frustración de los padres, habitualmente ansiosos
y excesivamente responsabilizados de la alimentación (3).
 Anorexia nerviosa prepuberal. Similar a la anorexia nerviosa en adoles-
cente y adultos, salvo matices obvios como la excepción de la amenorrea
secundaria. Será estudiada con más detenimiento en otro capítulo.

 Fobias simples alimentarias. La ingestión alimentaria puede inhibirse
ante reacciones de ansiedad desencadenadas por acontecimientos trau-
máticos. Suelen ser fobias a la deglución, como ocurre tras el episodio
de asfixia por paso a tráquea de alimento.
 Trastornos alimentarios sintomáticos. Pueden ser muy variados y darse
en una amplia gama de patologías., como en la depresión que suele cursar
con alteración de la ingesta, en retraso mental y autismo es frecuente la
pica etc.
2.2. Papel de la Enfermería
Asociado al tratamiento farmacológico, social o psicoterapéutico determinado

en cada caso, Enfermería tiene un papel importante en este tipo de trastornos:
sobre la detección, evaluación y seguimiento de los trastornos de la alimentación
primarios, o aquellos secundarios a otros cuadros o tratamientos (como ocurre
con el uso del metilfenidato en la Hiperactividad que disminuye el apetito).
Ha de hacerse una exploración rigurosa de hábitos alimentarios y pautas
2 9 6b
disfuncionales relacionadas. Así como dar consejos alimentarios y entrenamiento
en pautas de actuación.
4 9 3
a 53 de cada
También es importante realizar la curva de crecimiento
,
edad, y el
seguimiento del IMC cuando sea necesario.
a d a p e z :
to r i z L o , I P
a a uLA ELIMINACIÓN.v a ra .com
3. TRASTORNOS
ENURESIS c a
DE
rgY ENCOPRESIS G ue tmail
DEnelasadquisición a u la
P de la limpieza a @ h o
. 6 3o anal intervienen tres
a r 6
y del control urinario
8materno-filiar.
vcultural y de3relación
.
u e
factores: neurofisiológico, 3
pau
g 81.
3.1. Enuresis
La palabra procede del griego y aproximadamente significa “hacer agua”.

Se refiere a la emisión de orina, de día o de noche, en momentos y lugares
considerados socialmente inadecuados, cuando el sujeto cuenta con la edad
suficiente para haber adquirido un control adecuado sobre su vejiga urinaria.

Se denomina secundaria cuando aparece tras periodos de continencia entre
seis meses y un año. Cuando no es así, se habla de enuresis primaria. Será
nocturna, diurna o mixta en función del momento del día en que se produzca.
Diaria o intermitente en función de la frecuencia.
Para el diagnóstico hay acuerdo de que el sujeto ha de tener más de 5 años
de edad para la nocturna, y más de 3 ó 4 para la diurna.
La enuresis es un trastorno menor aparentemente simple que ha suscitado
múltiples teorías etiopatogénicas y diversos tratamientos, sin que ningún modelo
pueda explicarlo completamente.
El tratamiento depende del contexto. Consiste en:
 Medidas generales: corregir medidas educativas nefastas, excesivamente

rígidas, precoces o precavidas (uso de múltiples pañales, cuidados íntimos
repetidos...). Moderar ingesta de bebidas por la noche, favorecer hábitos
saludables etc.
 Motivar al niño: darle información acerca del funcionamiento urinario
2 9 6b
que le permita desmitificar el síntoma y dejar de sentirse víctima sumisa
y culpable. Implicarle en los resultados, mediante la anotación en un
cuaderno que favorezca la motivación. 4 93
a 53mediante, una alarma

a d a
Despertar nocturno. A horas fijas por los padres,
p e z :
sonora.
t o r i z L o , I P
 a u antidepresivos
Tratamiento farmacológico:
a v a ra (imipramina),
. co manálogo de la
hormonarg
a antidiurética u e
(desmopresina).
G a il
s c t m
la complicadoshodentro de la esfera neurótica.
De Psicoterapias.

P aEnucasos
a @ 6.63
a r 8
3.2. Encopresisgu
ev 3 3 .
pau 81.
Defecación en momentos y lugares inadecuados de manera involuntaria o
voluntaria (aunque esta última es más controvertida). Para el diagnóstico se suele
requerir que la defecación “descontrolada” se produzca al menos una vez al
mes durante un mínimo de 3 meses seguidos. Puede ser primaria o secundaria.
En condiciones normales, al año de edad, la defecación del niño es totalmente
refleja. A los 4 años la práctica totalidad de los niños han adquirido el control
voluntario.

La principal causa de encopresis es el estreñimiento intestinal. Se produce
incontinencia fecal por rebosamiento. Si es crónico, conlleva a flacidez de las
paredes del recto y deterioro del funcionamiento de los receptores sensoriales.
El niño por tanto no ya no experimentaría la “necesidad” de defecar.
El tratamiento en este primer caso consiste en combatir el estreñimiento
y las evacuaciones molestas o dolorosas: modificando hábitos evacuatorios,
señalando horario fijo para ello, introduciendo cambios dietéticos, y si es
necesario algún tratamiento con laxante o aceite mineral.
En otros casos el niño defeca en lugares inapropiados sin que exista
estreñimiento previo. Se denomina “fobia al orinal”.
El entrenamiento en el control intestinal puede jugar en la Encopresis
un papel mas importante que en la enuresis (4). Así, una actuación punitiva
sobre el niño puede dar lugar a ansiedad, asociada a la defecación, que lleve a
la evitación de esta, provocando una autentica fobia a la defecación. Suele ir
asociada a situación estresante desencadenante y normalmente es una encopresis
secundaria. Cuando cede dicho estrés el cuadro puede resolverse. Puede requerir
además un enfoque desde lo conductual y también tratamiento farmacológico
en algunas ocasiones.
2 9 6b
4 9 3
4. TRASTORNOS DEL SUEÑO a 53 ,
a d a p e z
El sueño de los niños es uno r i z
frecuente motivo deL o
preocupación I
paternaP y:de
t
u de SaludvaMental.
consulta al pediatra o alaequipo ra No siempre o m ,
son trastornos
a
rgmuy sesgada
del sueño propiamente. De hecho e il . c
uno siempretmsonatrastornos, dado que la
s c aestá la G o
D e
información
mas que del sueño a u por visión
h paterna. Otras
@ es de6la.conducta
P como actoarrelacionada
fisiológico,
veces la alteración,
3 y emoción que
a 8 6
acompaña el acto de dormir,
e v 3 .
con intervenciones ambientales
contraproducentes.
a u gu 8 1 .3
p
Los cuadros mas relevantes serían:
 Insomnio infantil. Puede ser síntoma de cuadros afectivos, adaptativos
o de ansiedad. En las fobias y ansiedad de separación es fundamental-
mente de conciliación, mientras que en cuadros afectivos suele ser de
mantenimiento y terminal.
 Sonambulismo. Parece tener carácter genético y evolución benigna. Se
recomiendan medidas de seguridad.

 Terrores nocturnos. Es un cuadro de despertar brusco acompañado de
gritos, llanto y agitación. El niño no recuerda nada al despertar (diferencia
fundamental con las pesadillas). Parece ser que no guarda relación con
ningún género de psicopatología, aunque pueden influir el cansancio y
ciertas medicaciones.
 Trastornos conductuales y emocionales. En este caso, más que la
electrofisiología del sueño, hay una alteración en la adquisición de hábitos
adaptativos o existe interferencia de reacciones emocionales determinadas
ambientalmente. Es necesario por tanto actuar en el ambiente familiar.
Aunque no exista clasificación definida sobre estos trastornos podemos

citar a Toro (5) que describe:
 Trastorno adaptativo del sueño. Forma de insomnio que aparece en

situaciones de estrés agudo, conflictos o cambios ambientales. Puede
ser de escasa importancia y pasajero, pero la intervención familiar puede
mantenerlo y prolongarlo llegando a convertirse en trastorno.
 Despertar nocturno. Durante los 3 primeros años (y en niños de ma-
9 6b
yor edad a veces) es frecuente que el niño se despierte por la noche. Lo
2
93
normal es que no llore y que tras un periodo de agitación reemprenda el
4
53 ,
sueño, sin que haya que prestarle mayor atención. Si se interpreta que lo
a
a a p e z
que necesita es “que le tranquilicen” lo que habitualmente se consigue
d :
t o r i z L o
es que se creen unos hábitos desadaptados y que se refuerce la conducta
, I P
a a u v a ra .com
del niño y de los padres, con el convencimiento de que al niño “le pasa
c a rg G ue tmail
algo”. Con el niño de mayor edad que acude a la habitación de los pa-
dres, lo conveniente es devolverle a su lecho y a ser posible, sin ninguna
Des Paula a@ho .63
interacción verbal.
v a
Resistencia a dormir. r trata de una.8dificultad
Se 6 aparente de iniciar el

g e
u por resistencia
sueño determinada 3
.3 manifiesta a hacerlo o alegación de
a u 8 1
p pretextos con el fin de no acostarse. El problema suele ser
diversos
fundamentalmente para los padres (el niño no experimenta patología) y
subyace con frecuencia una problema de hábitos adquiridos, consentidos
y reforzados por los cuidadores, que por otro lado tienen ansiedad so-
breprotectora, incoherencia normativa y posible sintomatología ansiosa,
depresiva o insatisfacción conyugal. El abordaje conductual con normas
y horarios fijos y apropiados suele resolver la mayoría de los casos.

 Fobia nocturna. El niño experimenta viva ansiedad ante el hecho de
quedarse solo en la habitación. La actuación familiar también suele ser
equivocada, por ser ansiógena de por si o evitativa del problema con
sobreprotección. El tratamiento por tanto es intervención individual
con las mismas técnicas que para fobia simple, junto con manejo del
abordaje familiar.
El tratamiento general de los trastornos puede incluir psicoterapia o

tratamiento farmacológico. Pero desde enfermería es importante recoger con
detalle las pautas funcionales familiares e intervenir si es necesario con medidas
conductuales, entrenar en higiene del sueño, y si fuese necesario, en técnicas
de relajación.
5. LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA
La ansiedad y la angustia son experiencias humanas que están presentes en

el ser humano desde que nace hasta que muere, ocupando un lugar privilegiado
–para bien o para mal– en todo el devenir de la existencia. Lo impregna y lo
matiza todo, con una fuerza dinamizadora de índole excepcional.
2 9 6b
Es un material imprescindible para la arquitectura de3 4 93 Está en
la personalidad.
las crisis vitales y en los momentos de dificultad. a 5clínica siempre
En la
, participa:
como síntoma, como estado, o como a d a
trastorno. Es la esencia
p z
e de las neurosis
: y
un visitante en la depresión. tSe o r i z
encarna en la L o
psicosomática. I P
, en las
Acompaña en el
retraso mental. Apareceaen u a r a o m
alteracionesa r g a (6). uev
conductuales
la psicosis de forma extraña
a il y
.c ambivalente
e s c la G o tm
D a u h
@ 6.63
5.1. DefiniciónP a r a
u e v 3 3 . 8
a
Es la reacción
p 1. ante situaciones de amenaza que se
ugdel organismo8infantil
caracteriza por vivencias displacenteras, con formas de expresión muy diferentes
a través de signos y síntomas somáticos o comportamientos variados, con un
relevante valor defensivo, dinamizante, organizador y evolutivo, y que se aprende
y constituye en la infancia (6).
Tiene diferentes formas de expresión (Tabla 1) y en ella intervienen

distintos factores:

 Cognitivos (la ansiedad influye en el pensamiento, inteligencia y memoria
de manera bidireccional).
 Cerebrales (bioquímicos y fisiológicos).
 Familiares (por el elemento genético y temperamental y por otro lado
el aprendizaje temprano de conductas paternas y modos de vivenciar
ansiosos).
Tabla 1.
FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA:

LOS SÍNTOMAS
Síntomas de expresión somática

Aparato cardio-respiratorio
Taquicardias, suspiros, hiperventilación
6b
Problemas gastrointestinales
Gastralgias, nauseas, vómitos
3 2 9
SNC
4 9
Mareos, vértigo, cefaleas, parestesias.
a 53 ,
Sistema ostearticular
a d a p e z :
Parálisis, distonías
t o r i z L o , I P
a
Área dermatológica
a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
Palidez, enrojecimiento, sudoración
DSesSentimientos
P de
u la
íntomas de expresión psíquica
a culpa,
a @
vergüenza o
h o
soledad
. 6 3
Ideas obsesivas v a r . 86
u e 3 3
Quejas hipocondríacas
p
Inquietud, 81.
augagresividad, hiperactividad
Miedos, fobias, rituales
Dependencia, conducta de timidez y huidiza
Inseguridad, sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad
Lenguaje
Tartamudez, mutismo, locuacidad

5.2. Entidades clínicas de mayor relevancia en la infancia
 Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0-CIE

10). Ha de tener comienzo antes de los 6 años y durar mínimo un mes
(Tabla 2).
Tabla 2.
CRITERIOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

EN LA INFANCIA
A. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas

1) Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas signifi-
cativas o temor a que alguna de estas le abandone o fallezca.
2) Preocupación injustificada a que un acontecimiento fatal le separe de una persona
significativa, como perderse, ser secuestrado, hospitalizado o asesinado.
3) Desagrado o rechazo persistentes a ir al colegio por el temor a la separación, predo-
minando más que por otros motivos como miedo a algo que pudiera ocurrir en el
colegio.
2 9 6b
4) Dificultad para separación por la noche, manifestado por lo siguiente:
4 93
a) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin la cercanía de una persona
significativa.
a 53 ,
a a pe z
b) Levantarse frecuentemente en la noche para comprobar o para dormir cerca de
d :
to r i z
una persona significativa.
Lo , I P
a au v a ra .com
c) Desagrado o rechazo persistente a dormir fuera de casa.
ca G ue tmail
5) Temor inadecuado y persistente a estar solo sin la persona significativa en casa du-
rgrante el día
Des Paula a@ho .63

6) Pesadillas reiteradas sobre temas relacionados con la separación
7) Síntomas somáticos reiterados, tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos,
va r . 86
en situaciones que implican separación de una persona significativa tal como salir de
gu e .3 3
casa para ir al colegio.
a u 8 1
8) Malestar excesivo y recurrente, manifestado por ansiedad llanto, rabietas, tristeza,
p apatía o retraimiento social, en anticipación a una separación de una persona signifi-
cativa o durante o inmediatamente después de ella.
B. Ausencia de trastorno de ansiedad generalizada en la infancia (F93.80)
C. Aparición antes de los 6 años
D. Ausencia de alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del
comportamiento, trastornos psicóticos o trastorno por el uso de sustancias psicoactivas
E. Duración de al menos cuatro semanas

 Trastorno de ansiedad fóbica (F93.1-CIE 10). En este trastorno la
ansiedad se cristaliza sobre un elemento concreto, externo al sujeto, que
no reviste en si mismos ninguna peligrosidad. El niño elabora estrategias
para evitar el objeto fobógeno. Debe diferenciarse de los miedos normales
del desarrollo.
 Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia (F93.2-CIE 10).
 Trastorno por Somatización, trastorno conversivo y trastorno por
dolor somatomorfe. En este caso los factores mentales tienen un sig-
nificativo valor etiológico y se “disfrazan” como síntomas físicos.
Los trastornos conversivos de la infancia (nombre actual de la clásica
“histeria”) son una entidad ampliamente discutida y que hay que usar
con extrema cautela siempre tras descartar patología orgánica de base.
Abarca todos los sistemas, fundamentalmente locomotores, sensoriales
y viscerales.
Las somatizaciones infantiles son un tema de gran interés. El niño desde
el nacimiento se comunica a través de su cuerpo, antes de que pueda
verbalizar sentimientos y sensaciones. Son muy frecuentes los dolores
9 6b
abdominales recurrentes (sobre todo en menores 7 de años) y los dolores
2
de cabeza.
4 9 3
Trastornos psicosomáticos. Cuando los factores

a 53mentales,influyen en el
desarrollo de un trastorno físico cond
a a
demostrada e zorgánica,como
patología
p :
en el caso del asma. or
t i z L o , I P
a
Trastorno deaestrés
upost traumático
v a renala infancia.
. co
La
m
diferencia fun-

a r g G u e a il
s c
damental con los adultos
la es que los m
síntomas
o t de reexperimentación se
Decentran en la a u de juegos
P recurrencia a @ hreproduciendo3el hecho y en trastor-
. 6 Cuanto más pequeño
nos del sueño,
v a r
generalmente en forma de pesadillas.
8 6
. se almacena y es difícil de
g u e como .más
es, el hecho se recuerda
3 3maligno,
pauyLaculpa.
modificar.
de miedo
81ser regresiva con exageradas respuestas
conducta suele
Pueden aparecer alteraciones de la concentración y
problemas físicos.
 Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en la infancia. Estudios re-
trospectivos en adultos han puesto de manifiesto el comienzo de síntomas
obsesivos ya desde la infancia. El diagnóstico tarda en hacerse porque
el niño tiende a trivializar sus rituales obsesivos y los suele considerar
normales. No suele haber conciencia de enfermedad por parte del niño
o la familia hasta que las conductas son claramente perturbadoras.

5.3. Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia
Ha de ser multimodal. Se pueden realizar distintos enfoques, incluyendo

intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Importante mención
del papel de enfermería para desarrollar técnicas de relajación corporal y
determinadas técnicas cognitivo comportamentales.
6. TRASTORNOS POR CONDUCTA PERTURBADORA

EN LA INFANCIA
No siempre indican psicopatología. Es frecuente que exista un problema de

discrepancia entre los relatos de padres e hijos sobre unas conductas. Y muchas
veces, más que un cuadro patológico de base, lo que existe es un abordaje
conductual disfuncional.
Si bien también es cierto que ciertos cuadros psicopatológicos pueden
tener como característica una dificultad para aceptar las normas (trastorno
disocial, o trastorno negativista desafiante), o para controlar los impulsos
del desarrollo). 2 9 6b
(trastorno del control de los impulsos, trastorno por hiperactividad, trastornos
4 9 3
unaa
la dinámica relacional, pero se crea alrededora
5no3tiene porqué
En otros casos, el problema psicopatológico de base
,
forma de funcionar
dificultar
que puede
d e z
to iza unaproblema
influir en que aparezca de forma comórbida
r L opde conducta., I P:
Dada la importancia
a a u siguiente cuadro
del
v a r en interés.cpublico
o my aparente
arga describirlo
frecuencia, vamos e
umás detenimiento
con
G a l
ia continuación.
e s c u la h o t m
D
6.1. TrastornoP
a a @ . 6 3
hipercinético
v a r . 8 6
u e 3 3
a
Corresponde
p 1.
uga un grupo 8heterogéneo de la nosología psiquiátrica
caracterizado por hiperactividad, impulsividad y dificultades para sostener la
atención. Como sintomatología secundaria, pueden existir afectación en distintas
áreas: conducta social (antisocial o disocial), académica (suele tener repercusión
en las calificaciones y comportamiento escolar), emocional (origina problemas
de autoestima y de aceptación) y física.
Existen diferentes opiniones y corrientes que intentan definir su etiología,
su apropiada denominación y clasificación, así como los “síntomas diana”
dentro de la heterogeneidad clínica. Esto ha llevado a sucesivos cambios

en la denominación y criterios diagnósticos, así como diferencias dentro
del enfoque terapéutico.
La CIE-10 los define como un grupo de trastornos caracterizados por un
comienzo precoz (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida), la
combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con
una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. Estos problemas
se presentan en las situaciones más variadas y en distintos ambientes y persisten
a lo largo del tiempo. Normalmente prevalece durante los años de escolaridad
e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con
el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la
atención, en el curso del tiempo es sustituida por otra entidad como un trastorno
de la personalidad o un abuso de sustancias.
Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos
a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más
que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación.
Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de
la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden
llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit
9
cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en
2 6b
el desarrollo motor y del lenguaje.
4 9 3
Los trastornos hipercinéticos se presentan en a 53 con una
varones
, frecuencia
a
varias veces superior a la que se presentan d aen el sexo e z
femenino.
p Es frecuente
:
que se acompañe de problemas t o r
de i z L o
lectura o del aprendizaje. , I P
El trastorno dea a ra por
u se ponevdeamanifiesto
. co m
prematuracde
la atención
alargejecuciónlade G e
uy por dejartm
tareas
l una interrupción
ai sin terminar. Los
actividades
D
chicos
s
ecambian frecuentemente
a u h o a otra, dando la impresión que
de una actividad
P en una tarea
pierden la atención r a @
porque pasan a6 . 6 3 con otra. Estos
entretenerse
eyv
a 3 . 8ser diagnosticados sólo si son
u
déficit en la persistencia en la atención deben
1.
g y el CI del8afectado.3
excesivos para
p alauedad
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones
que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede
manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de
permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto
o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El
criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del
contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo
que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño.

6.2. Tratamiento
El tratamiento en general de los trastornos de conducta requiere abordaje

multidisciplinar. Es frecuente que precise tratamiento psicoterapéutico en
ocasiones, o farmacológico en casos de trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) y casos severos de descontrol de impulsos, agresividad
o extrema ansiedad.
El papel de enfermería podría ser, recoger pautas de conducta disfuncionales,
y trabajar con los padres en las estrategias de afrontamiento mas apropiadas,
con la idea de fomentar la conducta deseada y evitar conducta inaceptable. Con
el niño se usarían estrategias de motivación y técnicas de control de impulsos.
7. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA INFANCIA:

DEPRESIÓN INFANTIL
Aunque en las clasificaciones internacionales la incluye dentro de la

depresión del adulto, con ciertas puntualizaciones, la depresión en el niño es
2 9 6b
más compleja, dado que la expresividad clínica de la sintomatología está afectada
por el desarrollo. Cuando todavía no habla hay que apoyarse en el lenguaje no
4 9 3
verbal para el diagnóstico. Pueden ir unidas alteraciones del comportamiento.
a 53 ,
El motivo de consulta no suele ser la depresión porque el niño no se queja de
a d a e z
ella y los padres suelen ignorar que puede estar detrás de un fracaso escolar o
p :
mal comportamiento (8). t o r i z L o , I P
au la depresión v a a
rtiene om sobre su
En los niñosg yaadolescentes e l .
un alto
i c
uasí como entmel arendimiento impacto
s c
crecimiento ay rdesarrollolpersonal,
a G o escolar y las
D e
relaciones a u
interpersonales.
P @ h 3
a r a 8 6 . 6
e v
Sus manifestaciones varían según la edad
3 y
uy la adultez,1aumentando
tiene
. mucho riesgo de perpetuarse
3 significativamente el riesgo de
suicidio y p a g
durante la adolescencia
u 8 .
la repercusión en la estructura familiar y social del menor.
Síntomas característicos generales
 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, rela-
tado por el/la menor o por otros.
 Marcada disminución del interés o placer por realizar todas o casi todas las
actividades del día, que se da la mayor parte del día, casi todos los días.

 Pérdida o aumento sustancial del peso, aumento o disminución del apetito
la mayor parte de los días.
 Cambios en el patrón de sueño (insomnio o hipersomnia frecuentes).
 Agitación o retraso psicomotor la mayor parte de los días.
 Fatiga o pérdida de energía la mayor parte del tiempo.
 Sentimientos de desvalorización o culpa excesivos.
 Menos capacidad para pensar o concentrarse.
 Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.
Síntomas característicos por edad
 Menores de 7 años: ansiedad, irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado,

quejas somáticas (cefalea, solor abdominal....), pérdida de interés por juguetes o
juegos habituales, cansancio excesivo. En niños pequeños se suele presentar en
forma de trastornos de ansiedad, fobia escolar o trastornos de la eliminación.
 Niños entre 7 y 14 años: manifestaciones afectivas y conductuales como
9 6b
irritabilidad, agresividad, astenia, apatía, tristeza, aburrimiento o culpabili-
2
4 9 3
dad, entre otros. Problemas en la esfera cognitiva y escolar (baja autoestima,
53 ,
falta de concentración, trastornos de la conducta en la escuela o con los
a
a d a p e z
compañeros), y en la esfera somática (cefaleas, dolor abdominal, trastornos
:
t o r i z L o , I P
de sueño, del control de los esfínteres, cambios en el peso y el apetito...)
Adolescentes: seadan a u v a raa los del rango
trastornos similares
. co medad previo
de

a
siendo más g las conductas
rfrecuentes G e a i l
u negativistas-desafiantes, el consumo de
e s c
sustancias, la u la
irritabilidad, cambios de h o
humor,t m
sentimientos de no aceptación
Dpor parte de P
a a @ 6 3
descuido del.autocuidado,
v a r
los otros, aislamiento,
. 8 6 autolesiones
g u e
y pensamientos de suicidio.
. 3 3
p au 81
7.1. El papel general de la enfermería psiquiátrica infantil
Recoger la información necesaria en una historia clínica general, y en

determinados ámbitos de interés como higiene de la alimentación, sueño, o
pautas conductuales o educacionales. Se recomienda valorar en todos los casos las
características del episodio (duración, intensidad de los síntomas, comorbilidad),
una evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales) y valorar
el riesgo de suicidio.

Programar y desarrollar intervenciones de cuidados de enfermería dirigidas a
paliar los problemas y/o trastornos infantiles desde una intervención individual,
familiar o grupal, así como desde los diferentes niveles de atención: USM,
Unidad Hospitalización Breve y Hospital de Día o cooperación con Atención
Primaria de salud. (Programa del niño sano, preparación al parto, etc.)
Los tratamientos generalmente incluyen psicoeducación, autoayuda, terapia
psicológica y tratamiento farmacológico.
La psicoeducación se orientará hacia la planificación de las tareas cotidianas,
el manejo del estrés, la programación y el fomento de la actividad física, higiene
del sueño, prevención del consumo de tóxicos y prevención de la conducta
suicida.
Los cuidados de enfermería estarán orientados a:

 Promover la adherencia terapéutica.
 Psicoeducación del niño y sus familiares.
 Ayudar a la expresión de sentimientos y gestión equilibrada de las emociones.
 Fomentar las relaciones interpersonales.

2 9 6b
 Potenciar el afrontamiento de problemas y aumentar la 9
4 3 en las es-
eficacia
trategias para su resolución.
a 53 ,
Tratar la sintomatología asociada a d a en el apetito,
(cambios
p e zdescuido de: la

higiene, del sueño o falta de
to r i z
actividad). L o , IP
a u r a
va ail.co m

r a
Potenciar el autocuidado.
g u e
ael suicidio y llasaconductas
s c
Prevenir
e G autolesivas.
o tm

D u
Pa Pueden @ h 3de higiene del sueño,
Cuidados de Enfermería: a r a ser normas6 . 6
básicas
8 modificación de conductas
alimentación, higiene u e v etc., así33como
personal, .
g
paupersonales, familiares
adaptativas tanto 81. y/o sociales.
Protocolos específicos: Colaborar en la elaboración, realización y seguimiento
de Protocolos específicos (Relajación, Enuresis, etc.).
Organización de Grupos de Orientación dirigidos a padres y familiares
de niños con objetivos de clarificación de Diagnósticos, clarificación de los
efectos secundarios de la medicación, orientación sobre las pautas de toma de
medicación, etc. (9).

RESUMEN
La infancia es un periodo de la vida muy importante que determinará

parte de la vida adulta. En este sentido, es importante conocer los problemas
emocionales y de comportamiento que tienen un comienzo temprano, para
prevenirlos, detectarlos y planificar la intervención más óptima.
Al hacer el análisis de la sintomatología ha de tenerse siempre en

cuenta el desarrollo evolutivo del niño que dará una significación especial
a la clínica. Nos hemos detenido fundamentalmente las alteraciones del
sueño, de la alimentación, de la eliminación (enuresis y Encopresis) y del
comportamiento. Y como entidades clínicas, los trastornos de ansiedad en la
infancia, los trastornos afectivos y el TDAH.
El papel de enfermería en estos casos, además del general de toda la

2 9 6b
especialidad, será:
4 9 3
– Recoger una historia clínica detallada, a 53 hincapié
haciendo
, en el
desarrollo evolutivo, pautas dea a
d disfuncionales
relación p e zen la familia,:
to i z
r y sintomatología o
L clínica.m, IP
hábitos de sueño y alimentación,
a u r a
va familiares, o
r g a u e a il . c
s c a
– Programar las intervenciones,
G individuales,
t m grupales o de
conla odel equipo o de otros servicios
De coordinación
médicos,P
a u
a @ h
otros profesionales
. 6 3
v a r
sociales o escolares.
. 8 6
u e 3 3
a ugplasticidad del8niño1.de esta edad hace que las intervenciones
La enorme
p
precoces tengan una importante repercusión.

8. REFERENCIAS
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Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998.
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1998.
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2 9 6b
gustia en los niños. En Rodríguez- Sacristán J. ed. Psicopatología del niño
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4 9 3
53 de, los trastor-
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a
nos mentales y del comportamiento d
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e diagnósticos
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Dinfantiles. a u
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asistencial
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Llanes C. trad). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Ado-
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11. Ortiz Soto P., Duelo Marcos M., Escribano Ceruelo E.. La entrevista en
salud mental infantojuvenil. Rev Pediatr Aten Primaria 2011; 13 (52): 645-
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12. Cárdenas EM, Feria M. Guía Clínica para los Trastornos de Ansiedad en
Niños y Adolescentes. 46. Instituto Nacional de psiquiatría Ramón de la
Fuente. [Internet]
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en la adolescencia. En AEPaped. Curso de Actualización Pediatría 2005.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.
14. Grupo de Trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre
la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico
Avalia-t; 2018. Guías de Practica Clínica del SNS.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1

2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Capítulo 2
Problemas de maltrato y abandono
Susana Marqués Andrés

Marta Marqués Andrés
El niño maltratado hoy

puede ser el adulto conflictivo mañana
1. EL MALTRATO EN LA INFANCIA
2 9 6b
Considerar a los hijos propiedad privada de los padres
4 9 3ha justificado
las agresiones como medio disciplinario adecuado
a 53para enseñarles (1) y
que aprendan, para educarles, para mejorar
a d ala especiepo eparaz,agradar a :los
t o r iz privada
dioses. Por esta razón y dada la naturaleza
a L omaltrato infantil
del
, I Py sus
a a u
profundas raíces culturales e históricas,
v el
a r agresiones,
niño es absolutamente
c o m vulnerable
arg sufre
(2) ante los adultos, no se defiendee ante
u problemas sus
a l .
i en pide
no ayuda y
cuandosescmaltratado G ot m
aula trastornos
múltiples y secuelas su desarrollo
De déficitPemocionales,
evolutivo,
a @ h conductuales
. 6 3 y desórdenes socio-
v r
a desarrollar
cognitivos que le imposibilitan 6
adecuadamente
. 8 su personalidad.
De ahí la importancia
g u e
de alarmar sobre
. 3 3
su existencia en todos los ámbitos, a
u 1
8 detectarlo precozmente y buscar una
pala aparición del maltrato,
fin de prevenir
respuesta adecuada para ayudar al niño a completar su desarrollo evolutivo
evitando las nefastas consecuencias que tal fenómeno puede provocar en el
futuro.
Los problemas que tienen los niños maltratados se traducen en
manifestaciones psicopatológicas, conductuales, físicas y/o emocionales.
Estas señales de alarma son sus indicadores de existencia o riesgo de que
lo haya.
problemas de maltrato y abandono 23

La consideración de la infancia como entidad no se da hasta el siglo XX y la
acción social del Estado ha ocupado el lugar de la beneficencia, quien a modo de
gracia y sin obligación jurídica se encargaba de algunas situaciones de cuidado
de menores. La idea caritativa de atención a los desprotegidos da paso a:
 Un deber por parte del Estado de atender a determinadas situaciones

 Un derecho de los ciudadanos a recibir esta atención. La Constitución
Española de 1978 no habla de beneficencia sino de asistencia social.
En el caso de los menores, la Ley sitúa a los padres como primeros

responsables, y al Estado como garante de la protección integral de los menores
cuando aquellos desatiendan gravemente sus obligaciones.
1.1. Historia
“El padre tiene control absoluto sobre sus hijos y puede venderlo o condenarlos a la muerte
con impunidad” [Derecho Romano] (3). Ha sido el sentir social que ha gobernado
durante muchos años la desconsideración de la infancia.
2 9 6b
Las instituciones y normativa de protección de menores han sufrido
4 9 3
importantes cambios, en especial en el siglo XX, reconociéndolo como el
a 53 ,
siglo del niño. El reconocimiento de una gran novedad histórica supone pasar
a d a e z
de entenderlo como objeto del Derecho al que sólo se amparaba y socorría,
p :
o r i z L o I P
ejerciendo la beneficencia, a reconocerlo como sujeto titular de derechos
t ,
a a u v a ra .com
específicos que deben ser protegidos por el Estado y sus instituciones. Este
c a rg G ue tmail
proceso histórico, de cambio en la concepción del status del menor, se inicia
Des Paula a@ho .63

con la universalización de los derechos humanos, su traducción de los derechos
a leyes, su generalización e internacionalización. El maltrato es a partir de
v a r . 86
entonces un fenómeno social reprobable y sancionable.
e 3
gumenor, y específicamente
.3 la protección contra los malos
a u
La protección del 8 1
p contemplada en un gran número de Leyes (Tabla 1).
tratos, viene
Hasta este momento, los niños cuentan y cuestan poco en una sociedad
maltratante que no acepta la existencia de niños maltratados, ni de adultos
maltratadores, utilizándolos para beneficio propio; 400 años a.C. cuando
Aristóteles (4) dice que “Un hijo o un esclavo son propiedad, y nada de lo que se hace
con la propiedad es injusto”. O más tarde, en 1968 los estudios de Johnson (1)
justificaban las fracturas de repetición sufridas por los infantes debidas a la
debilidad ósea consecuencia del raquitismo.

Tabla 1.
LEYES DE PROTECCIÓN AL MENOR
Ámbito Internacional
1924 Declaración de Ginebra
Primera formulación de los Derechos del Niño.
1959 Declaración de los Derechos del Niño
Adopta por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20.11.1959, recono-
ce específicamente los derechos de los menores y su necesidad de protección.
1961 Convenio de La Haya
Sobre competencia de las autoridades y ley aplicable en materia de protección
de menores, ratificado por España el 29.4.1987.
1966 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
Ratificado por España el 13/4/1977, establece el derecho de todo niño a las
medidas de protección que su condición de menor requiere por parte, tanto de
su familia, como de la sociedad y el Estado.
1980 Convenio de La Haya
2 9 6b
Sobre la sustracción de menores, establece la primacía absoluta
4 9 3del interés del
menor en todo lo relativo a su custodia.
a 53 ,
1989 C D
a d aN p e z :
onvención sobre los
Adoptada por la Asamblea

t o r i z
erechos del iño
General de NacionesL o
Unidas, y ratificada,porI P
Es-
paña el 30.11.1990,a v a r a jurídico internacional
ues el principal instrumento o mLapara la
a protección de e
rgEspañola de 1978Glaureconoce expresamente
promoción y derechos fundamentales
a l
de .
lac
i en su artículo 39.4 la
infancia. Cons-
s c a
titución
t m
la tienen derechohoa la protección pública. La obligación
De infancia
de EstadoP de
u
y la adolescencia
a proteger
a @
a la infancia
.
abarca toda forma6 3violencia
de o descuido:
explotación económica,alaboral,
v r . 8 6
sexual; secuestro; venta o trata de menores;
o cualquier otra
g u eforma de
. 3
explotación 3que perjudiquen cualquier aspecto de
p a u
su bienestar (arts. 32 a 36 de8 1
la Constitución española).
1992 C E
arta uropea de los D erechos del N iño
Recoge textos normativos precedentes en el reconocimiento de derechos y añade

garantías, como la instauración del Defensor del Niño. Establece obligaciones
y responsabilidades de los padres y de los poderes públicos, y reconoce el prin-
cipio de interés superior de la persona menor de edad: toda decisión familiar,
administrativa o judicial, en lo que se refiere al niño, deberá tener por objeto
prioritario la defensa y salvaguarda de sus intereses.

Ámbito Nacional
Anterior a 1978 Ley de Tribunales Tutelares de Menores
Ha permanecido vigente de forma residual hasta la L.O. 1/96.
Los Tribunales Tutelares de Menores eran tribunales especiales; tenían compe-
tencia penal, administrativa (para problemas de inadaptación o conducta irregular
de menores) y civil (para problemas asistenciales del menor). Las dos primeras,
componían la facultad reformadora del tribunal, y la tercera era su facultad pro-
tectora. Esta ley fue declarada inconstitucional porque establecía un sistema de
sanciones y medidas limitadoras de derechos independientes del sistema juris-
diccional, lo que era contrario a la exigencia de la Constitución de que cualquier
restricción de derechos debe llevarse a cabo a través del sistema judicial.
1978 Constitución Española
Adopta los acuerdos internacionales que velan por los intereses de los menores,
convirtiéndose en garante de los mismos. Los artículos 20 y 39, obligan a los
poderes públicos a asegurar la protección integral de la infancia.
1981-1996 Código Civil y Ley de Enjuiciamiento Criminal
Modificados en materia de filiación por la Ley 11/81, en materia de filiación, y
por la Ley Orgánica 1/96.
1987 Ley de Adopción y Acogimiento Familiar
2 9
Establece la preferencia del interés del menor frente a cualquier otro interés;
6b
4 9 3
regula la figura del ‘desamparo’; saca la protección del menor del ámbito de los
53 ,
juzgados y la deja, junto con todo el tema de la tutela del menor en manos de
a
a d a
la Administración (Servicios Sociales) de las Comunidades Autónomas, lo que
supone una agilización del proceso de protección al menor.
p e z :
1/96tor
i z L o , I P
1996 L O ey
Establece lasa
rgánica
a u
de actuación quev a rapresidir los desarrollos
. c o mnormativos
y laa
pautas
rg de las Administraciones
intervención G e deberán
u Públicas a l
i de protección).
(instituciones
s c t m
lala tutela, la guardahadministrativa
o
De tección
En la práctica
P a u
esto
que suponen
supone
Además, indica el deber dertoda

una
a @
desjudicialización de
. 6
los
y3el
instrumentos de pro-
acogimiento familiar.
posible desamparo v
de
a
e La entidad pública
un menor, de 3 .
prestarle8el
6
persona que detecte
auxilio
una situación de riesgo o
inmediato, y comunicar el
hecho a la g u . 3
lapsituación
autoridad.
81 sociales o asumiendo la tutela. y corregir
au a través de los servicios tiene obligación de investigar
Los grupos defensores de la infancia son casuales, aunque empieza a

verse una mayor sensibilidad por su cuidado y protección. A partir de 1820
se crea el Movimiento para el Bienestar del Niño en los países anglosajones, en
Nueva York La Sociedad para la Prevención de la Crueldad hacia los niños que llamó

la atención de la sociedad en 1874 sobre los derechos y el maltrato infantil,
llevando a los tribunales el caso de Mary Ellen Wilson, una niña de 9 años
sufridora de negligencia y maltrato físico. Tuvieron que recurrir a la Ley contra
la crueldad con los animales al carecer de legislación necesaria para procesar a sus
maltratadores. El argumento fue que la niña, como parte del reino animal, debía
al menos tanta protección como cualquier otro animal.
Pero el concepto de maltrato infantil tal como lo entendemos ahora, no
aparece hasta la década de los 60 (5) del siglo XX, cuando Kempe publica
“Síndrome del niño apaleado” y en la sociedad americana se inicia un proceso de
sensibilización y concienciación hacia el maltrato infantil que se extiende por
América y los países más desarrollados de Europa (Reino Unido, Alemania,
Francia y países nórdicos). Hasta 1980 en España no se encuentran estudios
sobre el tema por el aislamiento sociopolítico y el escaso desarrollo de los
sistemas de Protección Social.
1.2. Definición
2 9
Definir el maltrato afectará a las decisiones relacionadas con la vida, la salud
6b
4 9 3
y el bienestar físico, psicológico y social de numerosos niños, padres y familias.
a 53 ,
Pero actualmente no existe uniformidad en lo que se entiende por maltrato,
a d a e z
haciendo las definiciones existentes incomparables, poco fiables e inespecíficas,
p :
o r i z L o
limitándose así la comprensión de las causas potenciales y el establecimiento
t , I P
a a u v a ra .com
de lo que es buen o mal trato infantil, todo ello tamizado por las contingencias
culturales.
c a rg G ue tmail
s infantil
DElemaltrato a u la
es un fenómeno socialh o frecuente e importante por las
P
consecuencias que produce y a r a
entendido
@ como “toda6 . 6 3omisión o trato negligente,
acción,
u
no accidental, que prive al e
niño
8 o que amenacen y/o interfieran
vde sus derechos,3su3bienestar
.
su ordenado desarrollo
p 1. cuyos autores pueden ser personas (familiares
augfísico, psíquico 8o social,
o no), instituciones o la propia sociedad” (5), incluye otros tipos de maltrato (Tabla
2) (4-6), que conlleva desde la falta de cuidados físicos y el incumplimiento
de las obligaciones paternas, hasta los ataques verbales, la explotación, la
discriminación de cualquier tipo y el aislamiento. Cabe destacar que muchas
veces estos maltratos son involuntarios y debidos al influjo cultural y educativo,
producto de la ignorancia, la incapacidad personal o la imposibilidad de atender
al niño.

Tabla 2.
DIFERENTES TIPOS E INDICADORES DE MALTRATO INFANTIL
Indicadores físicos en el niño

Maltrato Físico
• Lesiones cutáneo-mucosas
• Quemaduras y Escaldaduras
• Mordeduras
• Lesiones dentales
• Lesiones Osteo-Articulares
• Órganos internos
– Neurológicas
– Oculares
– Óticas
– Viscerales
– Torácicas
Maltrato y abandono emocional
• Retraso en crecimiento, desarrollo y maduración
2 9 6b
• Plagiocefalia (Deformidad craneal) y áreas de alopecia por mantener
decúbitos prolongados
4 93
53 ,
• Retrasos en adquisiciones madurativas, en desarrollo psicomotor
a
y problemas de aprendizaje
a d a p e z :
M altrato prenatal
t o r i z L o , I P
a u
Síndrome de abstinencia
•
v a r a o m
a
rg fetales Gu
Sufrimiento
• fetal e a il . c
s caMuertes
•
la o t m
De Prematuridad
P• a u o bajo peso al nacerh
a @ . 6 3
a
Retrasos y/o problemas
• r 6
en crecimiento intrauterino
vcongénitas 33.8
u
Malformacionese
ug fenotípicas 1por. alcohol
•
a
pManifestaciones
•
Microcefalia
•
8
• Síntomas inespecíficos: disnea, dificultad para alimentarse, vómitos,
diarrea, sudoración, convulsiones, irritabilidad o letargo
• Daño cerebral
• Disfunción motora
• Epilepsia
• Infecciones de transmisión vertical: VIH, hepatitis B y C, ETS

Síndrome de Munchaüsen
• Signos y síntomas persistentes y recidivantes, de causa inexplicable,
sin aclaración a través de las pruebas diagnósticas
• También pueden aparecer síntomas emocionales y psicológicos
Abuso sexual
• Dificultad para andar o sentarse
• Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada
• Escoriaciones, abrasiones y/o hematomas en pubis,
cara interna de los muslos y rodillas
• Eritema, erosiones y/o petequias en la boca, particularmente
en la unión entre el paladar duro y blando
• Hematomas por succión en cuello y/o mamas
• Signos asociados a sofocación parcial: petequias periorbitarias, marcas en el cuello
• Hemorragia genital o rectal
• Vulvitis y vulvovaginitis, con ruptura o ausencia del himen
o dilatación superior a 5-6 mm, adherencias labiales
• Balanitis y balanopostitis
• Presencia de semen en boca y alrededores, genitales, ano, piel o ropa
• Lesiones genitales o anales recientes, sin explicación de accidente: dilatación anal
2 9
congestión venosa perianal, edemas, laceraciones, abrasiones, contusiones,6b
refleja mayor a 15 mm reproducible sin heces en ampolla, fisuras anales posteriores,
4 9 3
desgarros, cortes transversales, avulsiones, hematomas, equimosis, petequias, marcas
53 ,
de mordeduras, cicatrices, quemaduras, verrugas anales
a
a a p e z
• Enfermedades de transmisión sexual no adquiridas por vía perinatal
d :
to r i z
• Cuerpo extraño en la vagina o el recto
L o , I P
a a u v a ra .com
• Embarazo, especialmente al inicio de la adolescencia y no dice quien es el padre
c a G ue tmail
• Disuria; dolor al defecar; dolor abdominal; prurito genital o anal
rg
• Infección urinaria recidivante
DAesNegligencias a u la /
P en la alimentación: @ h
bandono o negligencia física y o cognitiva
a
o
. 6 3
•
elv
a r . 8 6
el niño tiene hambre
•
u e
Falta de higiene en hogar
3 3
Falta deuaseo
pa prolongada fuera
•
Permanencia
•
81del.hogar
gy vestuario inadecuado al tiempo atmosférico
con exposiciones climáticas adversas
• Negligencias en el cuidado odontológico
• Falta de seguridad en el hogar y/o en la supervisión parental: caídas, escaldaduras,
ingestiones de cuerpos extraños, intoxicaciones, ahogamientos, incendio del hogar
y muerte
• Negligencias en el cuidado de la salud
• Absentismo escolar injustificado
• Inexistencia de estimulación cognitiva

Indicadores comportamentales en el niño
Maltrato Físico
• Cuenta que alguno de sus padres o cuidadores le pegan normalmente
• Parece tener miedo a sus padres o cuidadores, mostrándose temeroso e
hipervigilante
• Llora cuando tiene que regresar a su casa
• Presenta inquietud desmedida cuando lloran otros niños
• Se muestra cauteloso con el contacto físico con adultos
• Paradójica reacción de fácil adaptación a los desconocidos, al internamiento
en centros sanitarios, escolares y de protección. Aunque tiene dificultades
para adaptarse a las situaciones cotidianas
• Son frecuentes el fracaso escolar y los problemas con los estudios y en la
relación con los compañeros
• Manifiesta tristeza, pasividad, retraimiento, apatía, indiferencia, timidez y
tendencia a la soledad y al aislamiento. O impulsividad e hiperactividad
motora. con comportamientos de oposición desafiante, conductas extremas
de agresividad o rechazo ante situaciones adversas. También puede presentar
comportamientos autodestructivos y pensamientos suicidas
• Presenta ansiedad y miedos no justificados
• Tiene la autoestima muy baja
9 6b
• Sorprende su actitud de autoculpabilización y de aceptación del castigo
2
• Tiene problemas de sueño
4 9 3
5 3
• Se fuga del hogar, comete actos vandálicos o delictivos y abusa de drogas
a
M altrato y abandono emocional
a dapositivas delop
Desconfía de las promesasiozactitudes e z, :
•
o r
Es apático con sus tprogenitores L adulto
, I P
•
a a
los desconocidos
u v a ra .com
y paradójicamente se adapta fácilmente a
ca rg complaciente,
Excesivamente
•
G uepasivo, nadatexigente
m a iylbusca contactos físicos
Des inapropiados
a u
P adaptarse
a
ljuego
@ h o
.63y escasa habilidad ante
Se inhibe
• en el
Dificultades parav
• a raa situaciones.8cotidianas
con otros niños
6
uetímido, pasivo1o,.por
los conflictos
u g 3 3
a negativistas8y agresivos el contrario presenta comportamientos
Es asustadizo,
pimpulsivos,
•
• Presenta disminución de la capacidad de atención, trastornos del aprendizaje,

retraso en el lenguaje, fracaso escolar, trastornos de la conducta alimentaria,
trastornos del sueño, enuresis o encopresis, trastornos obsesivos, fobias,
ansiedad y regresión, trastornos psicosomáticos y síntomas fingidos
• Tiene baja autoestima y una visión negativa del mundo y de los progenitores
• Depresión con conductas autolesivas, ideación o intentos de suicidio
• Comportamientos antisociales

Maltrato prenatal
• Serán niños con diversos problemas que pueden manifestar: problemas de
desarrollo, trastornos de conducta, problemas de aprendizaje, indicadores
comportamentales de maltrato y negligencia física, abuso sexual y/o maltrato
emocional
• Desórdenes mentales, psicológicos y comportamentales a largo plazo
• Tolerancia y cooperación con el abusador por parte del niño, confirmando
la historia relatada por miedo a contradecir al progenitor o persuadido por
él, se confabula para elaborar sus enfermedades
• Llegan a creerse con una enfermedad muy rara y desconocida por los mé-
dicos, que se muestran incapaces para curarle
• Otras veces no se lo creen pero el miedo a su progenitor o a no ser creído,
les hace permanecer en silencio
Abuso sexual
• Relata que un adulto le ha enseñado sus genitales, le ha mostrado material de
contenido explícito sexual, le ha tocado el cuerpo, los genitales o ha abusado
sexualmente de él
• Extremadamente temeroso y nervioso de revelar las acciones del agresor o
mutismo
2 9 6b
• Tiene miedo a una persona y/o a un lugar específico
• Dice que tiene el cuerpo sucio o dañado o tiene miedo de que haya algo
malo en sus genitales
4 93
53 ,
• Miedo excesivo a los adultos de quienes desconfía y recela
a
a a pe z
• Exhibe comportamiento “pseudomaduro”, de seducción o erótico con los
d :
adultos
to r i z Lo , I P
au v a ra .com
• Pérdida de la concentración y brusca disminución en el rendimiento escolar,
con negativa a ir a la escuela
a
ca rg G ue tmail
• Reservado, con fantasías o conductas infantiloides, pudiendo parecer retra-
Des Paula a@ho .63

sado y cambios bruscos en su comportamiento
• Muestra temor y ansiedad ante el hecho de cambiarse de ropa delante de
va r
otras personas
. 86
e 3
• Exterioriza un pudor inexplicable e inapropiado en la exploración médica
gu .3
p a u genital
8 1
• Manifiesta conductas o conocimientos e interés sexuales extraños, sofisti-
cados o inusuales para su edad
• Realiza juegos sexuales inapropiados con otros niños, juguetes o consigo
mismo
• Expone evidencias sexuales en sus dibujos o fantasías, muestra agresividad
sexual hacia otros niños y se masturba en público o en exceso
• Presenta trastornos del sueño
• Presenta repentina enuresis o encopresis, trastornos de la conducta alimen-
taria y recurrentes trastornos psicosomáticos

• Presenta obsesiones, fobias, ansiedad y regresión, baja autoestima y senti-
mientos de culpa
• Sufre depresión y exhibe conductas autoagresivas, violentas y suicidas
• Tiene dificultad para establecer relaciones con otras personas salvo cuando
tienen una base sexual: promiscuidad o prostitución
• Presentará problemas mentales, sexuales y sociales cuando sea adulto
Abandono o negligencia física y/o cognitiva
• Relata los cuidados deficitarios recibidos o que nadie le cuida
• Retrasos en el desarrollo, problemas de aprendizaje, retrasos en el lenguaje
y vocabulario , con escasa destreza para comunicarse y adquirir vínculos
con otros niños o adultos
• Absentismo escolar, se queda dormido en clase, llega demasiado pronto y se
va muy tarde, dificultades para concentrarse, hiperactividad y fracaso escolar
• Estereotipias repetidas autogratificantes y autoestimulativas
• Inmadurez emocional, tendencia a la fantasía y a llamar la atención del adulto,
con frecuentes autoagresiones
• Presenta apatía, somnolencia, tristeza, mutismo y/o falta de reacción ante
estímulos externos
• Comportamientos antisociales: vandalismo, hurtos, violencia, agresividad,
fugas del hogar, participa en actividades delictivas y/o practica conductas
promiscua y desprotegida
2 9 6b
de riesgo para la salud (uso y/o abuso de drogas, actividad sexual temprana,
4 9 3
• Pide, roba, mendiga o realiza trabajos inapropiados para su edad
a 53 ,
I
a d a / pez
ndicadores comportamentales y actitudes de padres y o cuidadores
:
M F
to r iz L o , I P
ra sido maltratado
altrato ísico
Procede de una
•
a a u maltratada,vhabiendo
familia a c o msu infancia.
en
rg sistemáticamente
Presenta
•
aJustifica psicopatía, e
ulos traumatismos
alcoholismo y/o
a
drogadicción l .
i como accidentales,
s c la G o t m del niño
De producidas
•
a u
por los hermanos, otros
P con la edad @ h niños o el propio niño aunque no es
3
compatible
a r a
ni con las habilidades
6 .
del6niño
8médica y cambia frecuentemente
Se retrasa ene la v .
•
u 3 3
búsqueda de asistencia
. de la urgencia,
gniño o proteger8la1identidad
a u
de pediatra, centro de salud o servicio
pcualquier responsabilidad sobre la misma
lesión del
de
persona
intentando ocultar la
que lo ha hecho y evitar
• Cuenta una historia inaceptable, discordante o contradictoria respecto al

tipo y la intensidad de las lesiones
• No se preocupa de la gravedad de las lesiones, se marcha enseguida una vez
el niño queda ingresado, no lo visita o hace visitas cortas y despreocupadas,
sin interesarse por la información médica o por el alta
• Percibe al niño de manera significativamente negativa, utilizando una disci-
plina severa y carente de afecto, inadecuada para la edad

• Falta de afecto hacia el niño, con rechazo verbal y no verbal, menosprecio o
desvalorización del niño, basando su relación en el miedo y disciplina rígida
• Aislamiento que niega continuamente la satisfacción de sus necesidades
sociales
• Trato desigual entre hermanos, exigiéndole más de lo que a los otros, más
de lo que evolutivamente puede o sus características le permiten hacer
• Aterrorizar al niño provocando situaciones de amenaza, castigo extremo o
perverso, o establecer en él expectativas no realistas con amenaza de pérdida,
daño o peligro cuando no se alcanzan
• Cambios frecuentes de las funciones parentales, renunciando o excediéndose
en la disciplina
• No aceptar la iniciativa del niño, impidiéndole una mayor autonomía y
autodeterminación
• Aparta al niño de las interacciones sociales
• Es inaccesible o poco disponible para el niño, con excesiva vida social o
extremado horario laboral que “le impiden” participar en las actividades
diarias del niño
• Avergüenza o ridiculiza al niño cuando muestra emociones normales: afecto,
dolor o tristeza
9 6b
• Escoger siempre al mismo niño para ridiculizarle, criticarle o castigarle
2
• Humillarle públicamente
4 9 3
M altrato prenatal
a 53 ,
d
Rechaza el embarazo o es emocionalmente
•
a a indiferente,psineprotegerlo
z ni llevaren:
to i z
su control y seguimientormédico, llegando hasta o
L la negligencia personalP
, I
u
la alimentación e higiene
a corporal, exposición
v r a m
a imprudenteila.radiaciones
o y utiliza-
Exceso a
•
r g de trabajo
u e c
a de alcohol, tabaco
s cación de medicacionesG
l a o t m
excesivas o inadecuadas, consumo
De Presencia
y otras
P adeuenfermedadesaque@pueden
drogas
h causar malformaciones
. 6 3 o infecciones
•
v a
feto-neonatales (SIDA, rETS)
.8 6
u e/ prostitución .33
aug en actividades
Promiscuidad
•
pParticipación
• 81delictivas o está en prisión
Sufre maltrato físico por parte de su compañero quien desatiende las nece-
•
sidades básicas de la madre
• Reacción por defecto: la madre está menos preocupada que los sanitarios
por la enfermedad del hijo
• Reacción por exceso: la madre se queja de que se hace poco por la enfer-
medad del niño

• Presentan frecuentemente trastornos de personalidad, de conducta o, en
menos ocasiones, una severa enfermedad mental
• El relato del progenitor sobre la sintomatología discrepa con la historia
clínica, el examen físico y los resultados complementarios, síntomas además
ausentes cuando el progenitor no está
Abuso sexual
• Es habitualmente un hombre [el padre (16%), otro familiar varón, incluido
el padrastro o compañero sentimental de la madre (36%), u otro varón ex-
trafamiliar habitualmente conocido por el niño (24%)]. Más raramente es la
madre (1%) o la cuidadora (4%). Suele mostrarse extremadamente protector
o celoso del niño
• Empuja al niño a implicarse en actividades sexuales con otras personas para
enriquecerse u obtener favores
• Se exhibe desnudo delante del niño, le enseña fotografías o videos porno-
gráficos y le cuenta historias de contenido explícito sexual
• Ejerce una profesión relacionada íntimamente con la infancia utilizando su
influencia para manipular, engañar o chantajear al niño
• Desmiente o niega todo lo relacionado con el abuso sexual, apareciendo
como víctima
• Le gusta fotografiar y/o coleccionar imágenes de niños desnudos o en actitud
sexual
2 9 6b
9 3
• Visita habitualmente o es miembro de páginas web de contenido pedófilo
4
A /
bandono o negligencia física y o cognitiva
a 53 ,
Falta constante de supervisión del
•
a d aniño, especialmente
p e zcuando realiza:
sanitarios del niño, to i z
r inadecuado
actividades peligrosas, mostrando poca o
preocupación
IP
por los controles
Llas enfermedades ,
u seguimiento
a por las enfermedades r a de
va discapacitantes ec m crónicas,
o alimenta-de
lasr g a
despreocupación
prescripciones médicas.u
ación y adecuaciónlaen G See a
despreocupa también i l
de. incumplimiento
la higiene,
s c el vestido
o t m
De Condiciones
•
P a uhigiénicas y de@
a
h en el hogar peligrosas
seguridad
. 6 3 para la salud
del niño r
vaapatía ignorancia, . 8 6
Exteriorizau
• e
pobreza,
gde drogas y/o alcohol .3 3 indiferencia o incultura
a u
Abusa 8 1
pEs promiscuo, practica la prostitución/ proxenetismo o su medio de vida
•
•
es la delincuencia
• Está mentalmente enfermo o presenta bajo nivel intelectual
• Tiene una enfermedad física crónica
• Tiene un exceso de vida social y profesional, intentando compensar con
bienes materiales la falta de cuidado y atención de las necesidades básicas
del niño

Aquí radica la importancia de la perspectiva desde la que se enfoca la
definición (Tabla 3) (4, 5) de maltrato infantil; es decir, al hablar de maltrato
infantil, nos referimos al niño maltratado, a los padres que maltratan o a la
sociedad maltratadora.
Tabla 3.
DEFINICIONES, CARACTERÍSTICAS IDENTIFICATIVAS
Definiciones
Maltrato físico
• Cualquier acción no accidental por parte de los padres o los cuidadores,
encaminada a provocar daño físico o enfermedad o grave riesgo para el
niño de padecerlo
• Maltrato es la hostilidad verbal crónica en forma de insultos, amenazas
de abandono, desprecio, críticas y bloqueo constante de las iniciativas de
interacción infantiles desde la evitación hasta el confinamiento, por parte
de alguno de los adultos del grupo familiar
9 6b
• Abandono es la persistente falta de respuesta a las señales, las expresiones
2
4 9 3
emocionales y las conductas de contacto, proximidad e interacción iniciadas
adulto de referencia
a 53 ,
por el niño y a la falta de iniciativa de interacción y contacto por parte del
M
a d a p e z :
altrato prenatal
•
t o r i
Falta de cuidado, por acción z L
u omisión, del cuerpoo , I
de la madre así comoPel
a usu dedesarrollo
consumo consciente
a a raque ponen.encpeligro
sustancias tóxicas
v o mla vida del
Ssca
rg
feto o perjudican
G ue tmail

De Situacionesa u la
índrome de münchausen
en las que uno de los h

o
ingresos a @
P hospitalariosayrexámenes
•
6 . 6 3 la existencia de
progenitores somete al niño a continuos
médicos, especificando
e vo generados activamente
síntomas ficticios
u 3 3 . 8por el propio progenitor a través
a u g
de administración de
1
sustancias
8 . al menor
A p
buso sexual
• Cualquier clase de contacto sexual de un adulto con personas menores de

18 años, desde una posición de poder o autoridad sobre el niño
• Situación en la que las necesidades físicas del niño (alimentación, vestido,
higiene, protección, vigilancia en situaciones de riesgo, educación y/o cui-
dados sanitarios) y cognitivas básicas no son atendidas por ningún miembro
del grupo que convive

Requisitos de identificación
Maltrato físico
• Ha de cumplirse al menos uno:
– Lesiones anormales para la edad y las características evolutivas del niño
– Conocimiento certero del padecimiento de las lesiones del niño por
parte de sus progenitores, pero sin percibirse lesiones
• Es necesario la presencia de 3 factores:
1) La intensidad de la reacción del padre incompatible con la seriedad
o ausencia de la acción del niño.
2) Reacción incontrolada de los padres para finalizar el castigo
3) El niño tiene una tensión emocional no justificada
• Han de darse simultáneamente:
– Claridad para percibirlo
– Las conductas son pertinaces, provocando daño emocional severo,
compromiso en su desarrollo y necesita tratamiento profesional inmediato
Maltrato prenatal
• Conducta descuidada de la madre con su cuerpo y con el feto
2 9 6b
• Consumo de sustancias peligrosas para el feto
4 9 3
53 ,
• Realización de actividad física sin considerar riesgos para el feto
a
S índrome de münchausen
a d a p e z :
r i
Demanda reiterada de atención
•
t o z L o , I P
Consentimientou
•
a inmediato para pruebas
v a r ainvasivas om
g a e del progenitor il.c
c a r
Ausencia
•
Hijo intermediario deG
u
de síntomas en ausencia
m a
los problemas del tprogenitor
DeAs •
l a o
P au ara@h 6.63
buso sexual
Han de darse losv

•
u e tres
3 3 . 85 ó 10 años mayor
g El abusador81
auCoerción:
– Asimetría en la edad. El .
abusador será
p– para beneficiarse
utiliza la fuerza física, el engaño o la presión
– Asimetría de poder: Gran diferencia de roles, edad, fuerza física,

capacidad psicológica, brutalidad, etc.
• Presencia de alguno de los indicadores de forma repetitiva y continua

Existen tres criterios fundamentales para definir el maltrato infantil (5):
 Perspectiva evolutiva.
 Presencia de factores de vulnerabilidad del niño.
 Existencia de daño real o potencial.
En definitiva, un mismo comportamiento puede ser dañino cuando el niño

tiene pocos meses de vida, una enfermedad crónica o un retraso, pero aceptable
cuando es más mayor o no tiene problemas, y sus consecuencias pueden ser
no inmediatas o incluso inexistentes a nivel físico, sin embargo muy patentes a
largo plazo. Es importante considerar la frecuencia, intensidad de la conducta
maltratante, la satisfacción de las necesidades del niño (1), tanto como la
intencionalidad del maltratador.
1.3. Incidencia y prevalencia del maltrato infantil
¿Es frecuente el fenómeno del maltrato? ¿Cuánto y cuándo? Resulta

metodológicamente difícil de concretar (5), por varios factores:
2 9 6b
a) La amplitud de la definición
4 9 3
5 3 como mal o bien
b) Los criterios divergentes para considerar un conducta
a
trato
a d a e z ,
c) Los tipos existentes y lao r iz de ellosa Lo
mezcla
p I P:
u t ren lugar de.cincluir ,
mlos casos co-
d) La inclusión asóloa e v a
de casos investigados l o
c
nocidos,
g
arnotificados y/oG u
confirmados pormlosa
i
profesionales en contacto
s t
ladistintas notificaciones
o en distintos momentos por
Dedirecto
el mismo P
a
con los u
niños,
a @ h
. 6 3
niño.
v a r . 8 6
u e
Sin embargouesgposible hacer una 3 3
. estimación aproximada basada en los
p a 8 1
diferentes estudios realizados en nuestro medio y considerar la tasa de maltrato
infantil entre 0,2% y 1,4% de sujetos menores de 18 años. Las diferencias entre
comunidades no se pueden argumentar desde la existencia de más o menos
maltratadores, sino desde la diferente metodología empleada en los estudios,
la diversidad de fuentes utilizadas para recoger los datos (profesionales, niños
maltratados, etc.).
Las cifras de maltrato (1) reflejan un acercamiento a la realidad, pero la
realidad del maltrato y algunos autores estiman, basándose en los datos con los

que trabajan, que las denuncias suponen el sólo el 10% de los casos estimados
de niños sufridores de maltrato. De cualquier manera y a la vista de los datos,
el tipo de maltrato más frecuente es la negligencia física, seguida del maltrato
psicológico (incluyendo maltrato y abandono emocional), finalizando con el
físico. La baja incidencia en el resto de tipologías no significa que no existan
o tengan tan escasa prevalencia; al contrario, existen pero su detección es más
difícil al existir menos denuncias o ser menos detectables por los profesionales.
En 1995 Félix López y cols. (1) obtuvieron datos de víctimas de abuso sexual a
través de una encuesta a 2.000 personas adultas, de las cuales el 19% contestaron
afirmativamente, el 55,8% sólo lo fueron una vez, 31,4% lo padecieron entre 2
y 10 veces, 3,8% entre 11 y 25 veces y 8% más de 25 veces, indicativo de una
importante prevalencia del abuso.
1.4. Tipos de maltrato
1.4.1. Maltrato físico
Se caracteriza (6) porque las historias de los padres y /o cuidadores son

9 6b
incongruentes con el tipo de lesión y la cantidad de lesiones presentes, en
2
4 93
distintos estadios evolutivos de curación o cicatrización, con extensión, amplitud
53 ,
de zonas y simetría lesional, formas raras y muy delimitadas, reproduciendo la
a
d a e z
forma del objeto, presencia reiterada y en zonas no habituales o no prominentes:
a p :
to r i z Lo , I P
boca, lengua, laterales de la cara, nalgas, espalda, genitales, etc. Lesiones que
a au v a ra .com
son incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y
ca rg G ue tmail
patrón-tipo con la edad del niño y nivel de desarrollo. En el caso de quemaduras
Des Paula a@ho .63

aparece la distribución simétrica en forma de calcetín o de guante, por inmersión
en agua caliente; de imagen en espejo palmas de manos, plantas de pies, con los
va r 86
bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (plancha, cigarros, etc.). Las
.
gu e .3 3
mordeduras son fácilmente reconocibles pues reproducen la forma ovalada de
p a u 8
la arcada dentaria.
1
Es frecuente la asociación de estas lesiones con otros indicadores de
abuso sexual.
1.4.2. Maltrato y abandono emocional
En el caso del maltrato se dan conductas de varios tipos destacando el rechazo,

la violencia doméstica extrema, aterrorizar y aislamiento social del niño.

Respecto al abandono emocional destacan la conducta de ignorar al niño,
con desapego, interacciones obligatorias y ausencia de expresiones de afecto y
cuidados hacia el niño. Y también el rechazo o el retraso a la atención psicológica
cuando el niño tiene un problema emocional o conductual y necesita ayuda
profesional.
1.4.3. Maltrato prenatal
Este maltrato producirá daños en el feto que darán lugar a importantes

consecuencias en el crecimiento, con seguros retrasos en todo el desarrollo
futuro.
1.4.4. Síndrome de Münchausen
Discordancia entre la historia (6) relatada por la madre y las evidencias

encontradas en el niño, quien tiene antecedentes de múltiples ingresos en
distintos hospitales, visitas a distintos médicos con infinitas exploraciones,
con ineficacia o intolerancia a los procedimientos terapéuticos adecuados y
habituales.
2 9 6b
9
Los síntomas sólo se dan en presencia del progenitor y su4comienzo
3 es agudo,
53 obnubilación
destacando: fiebre, exantemas infecciosos, ataxia,aconvulsiones,
, y
estupor, coma, alucinaciones, movimientos d a
anormales, alergiasz
pe úlceras Ibucales,
adiarrea, hematemesis, múltiples, dolor
:
abdominal, pérdida de peso, o
t r i z
vómitos, L o , P
hematuria, hipertensión,acrisis
a a ra .sed
u de apnea,vhiperventilación, c o m
excesiva.
ar95%g de los casos G e l
i quien tiene un rol
ula ejecutora tesmla amadre,
En más
s c del
e de cabeza deu la Es inteligente,h o atenta con conocimientos y/o
D
parental
antecedentes deP
a familia.
a @ . 6 3 mantiene buena
a r
profesión sanitaria usualmente6frustrada,
v Es 3excesivamente . 8 protectora y no quiere
relación con el personal
u e sanitario.
g en el hospital. 3
. su reacción con la enfermedad de
abandonar aa
p suuhijo 8 1Pero
su hijo es paradójica, bien por defecto o por exceso. Su historia personal es
parecida a la del hijo o antecedentes de haber padecido el mismo síndrome en
el 10-25% de los casos.
El padre suele estar ausente o ‘de cuerpo presente’, sin mediar o dejándose
llevar en la situación. En los pocos casos en que es el causante, su perfil no
es atento y protector, como la madre. Son desinteresados, descomprometidos
y pasivos a pesar de la enfermedad de su hijo, emocionalmente lábiles y
mentalmente inestables.

El personal sanitario piensa en la posibilidad de hallarse frente a un caso
nuevo insólito antes de considerar la posibilidad del maltrato, que en todos los
casos es emocional.
Existen varias formas del síndrome y suelen darse de forma simultánea:

 Doctor shopping. Hay un peregrinaje por distintos médicos explicando
síntomas sin evidencias objetivas contrastables, en busca de un diag-
nóstico y disposición para efectuar pruebas diagnósticas cada vez más
complejas e invasivas
 Síndrome de Polle. El síndrome de Münchausen está en uno de los
progenitores quien lo inducirá al niño de manera simultánea.
 Síndrome de Münchausen por poderes o by proxy. Uno de los proge-
nitores provoca algún tipo de somatización en el niño. Se considera un
tipo de maltrato emocional mixto, al iniciarlo los padres y continuarlo
la institución sanitaria.
 Síndrome de Münchausen verdadero. Infrecuente antes de la adoles-
cencia, pues suele ser la continuación de las formas anteriores.
2 9 6b
1.4.5. Abuso sexual 4 9 3
a 53 ,
a d ade actos sexuales
El niño es utilizado (5) para la realización
p e zo como objeto
:
r i
de estimulación sexual, diferenciándose
to z cuatro L o
categorías: incesto, I P
vejaciones,
,
violación y abuso sexual
a a ucontacto físico.
sin
v a ra .com
Incluye a
c rg comportamientos,
distintos G ue diferenciándose
t m a il entre abusos
D escon o sinPcontacto
sexuales
a u la físico. Entrehlosoprimeros
@
están los tocamientos
3
intencionados en zonas sexuales, r con o sin agresión..6
a En el abuso sin contacto
incluye la utilización de e v a 8 6
. prostitución, exhibicionismo,
menores en pornografía,
3
g u . 3
p au
masturbación en presencia del
81
menor y solicitudes indecentes.
Respecto al abuso sexual de menores (1) existen en la sociedad una serie de
creencias erróneas en relación a su ocurrencia (es infrecuente aunque se da más
que antes y casi siempre asociado a violencia física), respecto al menor (lo sufren
sólo las niñas y sólo las que se lo buscan, los niños fantasean o mienten cuando
lo cuentan, los menores pueden evitarlo y por ello son culpables del abuso que
sufren), a los agresores (son enfermos mentales, casi siempre desconocidos
o casi siempre familiares, se encuentran en situaciones socioeconómicas y
culturales especiales) y a su denuncia (la madre los denuncia cuando se entera,

si ocurrieran en nuestro medio nos enteraríamos, no es obligatorio denunciarlo,
es asunto privado y no debe denunciarse, con la denuncia se pierde la buena
relación educativa o terapéutica). Estas creencias hacen caer en la cuenta que
este tipo de abusos puede ser más frecuente de lo que podemos suponer; de
hecho no cabe más que asomarse a las páginas de los diarios para ver las redes
de pedófilos desarticuladas, los madres encubridoras o los padres maltratadores
como ejemplos de la diversidad de posibilidades existentes para infringir
maltrato con los niños.
1.4.6. Abandono o negligencia físico y/o cognitivo
Alimentación. El niño tiene hambre por la deprivación de alimentos, dietas

inadecuadas, malnutrición aguda y/o crónica, obesidad, raquitismo, problemas
de crecimiento, desarrollo y aprendizaje, anemias, déficit de vitaminas y
oligoelementos, palidez, cansancio inapropiado para su edad y apatía permanente.
Higiene y vestido. Mal olor y vestuario sucio e inadecuado, aspecto físico
descuidado, suciedad generalizada con pliegues cutáneos macerados, eccemas,
micosis, eritema de pañal en lactantes.
2 9 6b
Cuidado y supervisión por parte del adulto. Son frecuentes
4 9 3las infecciones
digestivas por ingesta no supervisada de aguas 5 no3 potables, infecciones
respiratorias y crisis asmática por humedad a
d a
ambiental y exposición
z , continuada
a humo de tabaco.
r iza a Lop e P:
t o
uDespreocupación , I
Seguimiento sanitario.
o incompletas,rg a a e v arcon lasdetectables:
il . c o m ausentes
vacunaciones,
c a y por
G u
otros problemas fácilmente
m a estrabismo,
t criptorquidia, etc. Tardanza y
s sordera, a
ambliopía,
D e la luxación dehcadera,
escoliosis,
u o
despreocupaciónP
r a @
en la búsqueda de asistencia en procesos
6 . 6 3graves, negativa para
e v a
aplicación de medidas indispensables para la
3 . 8
vida, se aportan datos insuficientes,
u u
incumplimiento degtratamientos, .3consejos sanitarios y despreocuparse
ignorar
1
p a
ante enfermedades crónicas. 8
Escolarización desastrosa (5) y estimulación cognitiva insuficiente para su
edad así como acorde a las demandas y/o necesidades del niño.
La falta de cobertura de las necesidades del infante se produce por omisión
de ciertos comportamientos de quien es responsable del bienestar del niño y
aquí la obligación se amplía hacia la sociedad (sin relevar a los padres de la
suya), englobando ciertas entidades, e instituciones más allá de la propia familia
y encargadas de la protección del menor.

1.5. Factores asociados
Entre los factores de riesgo para que exista maltrato, podemos citar:
 Antecendentes familiares. Embarazos no deseados e hijos no queridos,

historia de maltrato en los progenitores.
 Problemas sociales. Desempleo o precariedad económica, toxicomanías,
hacinamiento familiar o vivienda inadecuada, excesiva vida social de los
progenitores u horario laboral prolongado, consideración social del niño
como propiedad y del castigo corporal como incentivo para el cambio y
el aprendizaje (Figura 1).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. Las toxicomanías destacan entre los factores
asociados al maltrato infantil.
 Problemas familiares. Padres adolescentes, enfermos mentales o to-

xicómanos, delincuencia, prostitución o violencia familiar, relación de
pareja problemática, baja autoestima de los progenitores, descontrolados
en sus impulsos y hostiles, con baja tolerancia a la frustración y al estrés.

 Problemas propios del niño. Retrasos o enfermedades que exigen ma-
yor atención, aceptación e implicación, tales como prematuridad o bajo
peso al nacer, enfermedades congénitas o malformaciones, minusvalías,
problemas de conducta o trastornos psicológicos, niños de difícil manejo
por su temperamento hipoactivo.
2. CAUSAS DEL MALTRATO Y DEL ABANDONO INFANTIL
Establecer causas (5) para un problema tan complejo, evidentemente resulta

también complejo. Precisamente por los tipos variados de maltrato infantil
existente, por los pocos estudios longitudinales existentes y porque se trabajan
únicamente los casos más graves.
El maltrato es un problema multicausal (4) en el que intervienen
características del agresor, del agredido, del medio ambiente donde se desarrollan
y los estímulos que provocan el maltrato.
En genérico, se han planteado algunos modelos explicativos (5), focalizándose
las primeras hipótesis en la presencia de los padres de alteraciones psiquiátricas,
2 9 6b
argumento suficiente para justificar su incapacidad para desempeñar el rol de
93
padre o madre. Sin embargo los diferentes casos de niños maltratados con
4
53 ,
padres sin problemas psicopatológicos, orienta el enfoque teórico hacia otros
a
a a pe z
derroteros buscando las características psicológicas del funcionamiento de
d :
to r i z Lo
aquellas personas que siendo padres no ejercen su rol. Surgen a partir de la
, I P
a au v a ra .com
década de 1970 la explicación de los factores sociales; ahora serán las carencias
ca rg G ue tmail
económicas y sociales las que explican el estado de estrés que sume en la
incompetencia a estos padres. Pero tampoco este enfoque resulta completo en la
Des Paula a@ho .63
explicación del fenómeno del maltrato, por lo que las explicaciones psicosociales
a r 6
y sociointeraccionales, integradoras de facetas psíquicas, sociales, ambientales y
v . 8
gu e 3
culturales, que indagan en la frustración producida por la ausencia de recursos
.3
a u 8 1
económicos y su efecto sobre la autoestima de la persona en función de la
p
historia de aprendizaje determinante de su bagaje conductual, surgiendo el
modelo ecosistémico a partir de 1980 con el trabajo de Belsky, que se convierte
en referencia obligada en el estudio etiológico del maltrato infantil. En él hace
referencia a las variables de los diferentes niveles del sistema: macrosistema,
exosistema y microsistema, así como las variables relacionadas con la historia
de la crianza de los padres, aprendizaje que condicionará la capacidad para
atender, cuidar y educar adecuadamente a los propios hijos.

Entre las variables del macrosistema cuentan las socioeconómicas (recursos
económicos y su distribución, crisis económicas, etc.), culturales (valores y
actitudes de cada grupo social en cada momento histórico, condicionante de la
forma de educar a los hijos, la satisfacción de las necesidades, la comprensión
del rol de cada uno de los miembros de la familia, etc.) y estructurales
(organización y funcionamiento social que condiciona las posibilidades
individuales de acceso a los recursos asistenciales o protectores a través de
normas y recursos en momentos de crisis o necesidad). Desde esta posición
el infanticidio (1) como tradición cultural, es la forma de maltrato mejor
documentada a lo largo de toda la historia: sacrificios rituales, castigo por
desobediencia, selección eugenésica.
Existen dos factores culturales (7) que parecen fundamentales para llevar
al maltrato infantil: La violencia criminal y la creencia en la eficacia del castigo
físico como motivador del aprendizaje. Son más frecuentes los malos tratos
en aquellos países violentos (Estados Unidos, Colombia, Guatemala) donde
aún los niños son considerados propiedad de los padres y a violencia es
legítima; entre los países con menos tasas de maltrato se encuentran Japón,
China y Tahití.
9
El exosistema (5) incluye variables económicas, tales como relaciones
2 6b
9 3
sociales y ámbito laboral, fundamentalmente lo relacionado con el desempleo.
4
53 ,
La solvencia económica (1) permite a la familia comprar más servicios para
a
a a p e z
enriquecer la gama de actividades disponibles para los miembros de la familia
d :
r i z
así como aumentar su nivel de contactos.
t o L o , I P
El microsistema (5) a
a es u ra las variables
el nivel en quevseaestudian
. co mrelacionadas
a rg
con los comportamientos concretos
G e
u de lostm a
miembrosl
i de la familia y el
s c lapsicológicash(síntomas
o depresivos, trastornos de
Dede las características
efecto
personalidad, P a u
tolerancia al a
estrés, @
etc.) y conductuales
. 6 3(capacidad empática,
a r
v afectiva,
conductas prosociales, proximidad .
etc.) 6
8 de cada uno de los miembros
u e 3 3
que componenu
pa
la g
81. a través de sus interacciones.
familia, manifestado
2.1. Malos tratos físicos y factores relacionados
La red social de amigos y familiares es muy limitada en casos de maltrato

infantil, sobre todo de las madres maltratantes. Parece que la razón está en la
dificultad de afrontamiento a las situaciones estresantes y en la ausencia de
feedback sobre la interacción con los hijos.

Parece que la transmisión intergeneracional del maltrato es un hecho
avalado por distintas teorías que interpretan la realidad, pero no contemplan la
existencia de progenitores maltratados que cuidan bien de sus hijos, aunque es
importante hacer un seguimiento de estas familias, pues la historia de maltrato
es una variable de riesgo para reproducir el problema y parece que los estudios
longitudinales son poco concluyentes por estudiar a un único hijo durante un
breve lapso de tiempo, el primer año o los cinco primeros años, sin considerar
que no todos los hijos de una misma familia son siempre maltratados y en la
distribución por edades, muchos casos aparecen después del primer año o a
partir del sexto.
Entre las variables que hacen a un sujeto maltratado convertirse en
maltratador físico de sus hijos están: la adecuada integración de la historia de
maltrato vivida, presencia de una figura de apoyo en la infancia, participación
en algún tipo de actividad psicoterapéutica, estabilidad y apoyo emocional de
la pareja actual.
Se está detectando entre las características psicológicas de los maltratadores
físicos una mayor presencia de lo que se ha etiquetado como neuroticismo:
depresión, ansiedad, hostilidad y un general estado emocional negativo del
sujeto.
2 9 6b
4 9 3
El modelo cognitivo conductual que explica 5 el 3
maltrato formulado en
1985 por Bauer y Twentyman (5) consta d dea a
4 fases sucesivas: z,
r i z a o p e P :
u t
a) Expectativas inadecuadaso respecto a r a
las L
secuencias de , I
interacción
m del
niño.
g a a e v a il .c o
c a r G u a
tmy las expectativas de los
e s
b) Incoherencia
D progenitores. u l
entrea la conducta deloniño
h
Pa ara@ 6.63
c) Interpretaciónu
v
deela conducta del
3 3 .
niño
8basada en la intencionalidad,
con atribución
p 81.cuando es negativa y externa e inestable
aug interna y estable
cuando la conducta es positiva.
d) Respuestas inadecuadas y agresivas hacia el niño.
En 1993 Milner formula un modelo etiológico basado en la teoría del

procesamiento de la información social, constituyendo ésta un proceso cognitivo
en tres fases que contempla además las distorsiones y los sesgos cognitivos
previos asociados con esquemas cognitivos preexistentes:

a) La percepción de la conducta social, con menor habilidad para reconocer
e identificar el estado afectivo del niño.
b) Las interpretaciones más negativas, evaluaciones extremistas y expecta-
tivas poco realistas que dan significado a la conducta social.
c) La integración de la información y selección de la respuesta. Menor
flexibilidad para entender la conducta del niño y menor habilidad para
generar estrategias adecuadas para el manejo del niño.
Habría una cuarta fase cognitivo-conductual que abarca la implantación y

monitorización de la respuesta, con imposibilidad de los padres para cambiar
la propia conducta y utilizar técnicas alternativas necesarias para modificar el
comportamiento infantil adecuadamente.
Otras hipótesis como la reactividad fisiológica por la percepción amenazante
de estímulos infantiles, tales como el llanto, denotan una inhabilidad para
solucionar problemas.
No existen explicaciones de déficit de factores neuropsicológicos que si se
dan en los modelos generales sobre la agresión humana y deben explorarse
también en el caso del maltrato infantil. 2 9 6b
4 9 3salud el niño,
Entre los factores de vulnerabilidad destacan la poca
a 3 o mala
5tolerancia
sus problemas de conducta o psicológicos y la escasa
d a e z ,
al estrés de los
t o r iza a Lop
padres, hacen una combinación explosiva para que se de el maltrato.
, I P :
La ausencia de habilidades
a a u para el cuidado
v a r los hijos por.cfalta
de
o mde motivación
g
para satisfacerrlas
a necesidades deu
G eniños, supervisarles,
los
a il etc. determina la
c m
t ni motiva comportamiento
Desen los padres,
conducta de abandono físico,la
pues el niño no estimula
a u h oirritación
alguno P quienes
estresantes, las atribuciones ya
no
r a @
manifiestan
distorsiones sobre . 6 3
ante estímulos infantiles
6 conductas de sus hijos son
las
u e v 3 3 . 8
más definitivas provocando
u g un único
1 . patrón de respuestas, independientes
a del niño. En8definitiva, los padres negligentes son menos
p
del comportamiento
respondientes a las situaciones ambientales, con tendencia a la evitación.
Desde la perspectiva del procesamiento de la información de los padres

para el cuidado de sus hijos, se supone que los padres experimentan la
realidad interpretando su significado de manera diferente, seleccionan diversas
respuestas de diversos repertorios y las ponen en funcionamiento bajo diferentes
condiciones:

 Perceptivamente existe un sesgo sistemático que impide detectar las
señales emitidas por el niño de necesidad de atención y cuidado.
 Interpretativamente asignan significados a las señales infantiles para
justificar la evitación o la ignorancia de las mismas.
 Seleccionando las respuestas eligen la indefensión aprendida, creyendo
no poder cambiar las situaciones de los demás eficazmente por lo que
toda respuesta será absurda.
 Poniendo en marcha la conducta estos padres utilizan un sesgo para
establecer prioritarias sus propias necesidades sobre las del niño u otras
sobre las necesidades del niño.
3. VALORACIÓN
Valorar la existencia de maltrato infantil supone identificar qué ha sucedido,

evaluar qué consecuencias ha generado el suceso, analizar la razón por la que
éste se ha producido y establecer lo que es necesario hacer para solucionarlo.
9 6b
Sin embargo llevar a cabo esta valoración no siempre es posible, pues sólo se
2
4 9 3
plantea la intervención cuando hay un daño severo o irreparable en el desarrollo
53 ,
físico, cognitivo, social y emocional del niño, para castigar al culpable del delito
a
o la falta cuando ésta se ha producido.
a d a p e z :su
to
Ante la sospecha de cualquier r i z
tipo de maltratoL o , I P
es necesario confirmar
a udel niño y llegar
v a a al establecimiento
rfinalmente o m
r g a
veracidad, evaluar el estado
u e a il . c de
s a médico. la G
un diagnóstico
c o t m
e
DDeterminar au de amaltrato
la existencia
P @ hresulta complejo 3 o laporque supone
r
establecer culpabilidad de unaprogenitor cuando6
8 6
el.delito falta se comete
u
en un ámbito tan privado e v 3
como la familia,3sin.presencia de testigos, la mayoría
de las vecesa
p sin
g
uevidencias 81. en forma de lesión visible, con los
aparentes
padres negando el hecho y el niño incapaz de manifestarlo. Esta situación
ha de ser verificada, obteniendo información complementaria, contrastada
y objetiva, siendo finalmente comunicada a los padres para contrastar y/o
constatar informaciones concretas y valorando si es o no constitutiva de delito
o falta que conllevan sanciones penales o, si por el contrario, el maltrato es
constitutivo de incapacidad de los padres del tipo que sea para atenderles,
interviniendo ahora los servicios sociales bien como prevención bien como
apoyo.

Existen factores o circunstancias ambientales o del propio niño que
influyen en las consecuencias del maltrato, minimizando o incrementando
su efecto, por lo que se hará una valoración individual inmediata y urgente
del peligro que existe para la salud o para la seguridad del niño en tanto a
lesiones físicas y/o psicológicas, así como si existe riesgo de recidivar el
maltrato.
Los servicios judiciales y sociales se encargarán de hacer la valoración
continuada de la familia, constatando si los progenitores aceptan la
responsabilidad de hacerse cargo del niño de forma continuada, durante su
minoría de edad y valorando la posibilidad de repetición del maltrato, el riesgo
de recidiva así como la gravedad de las secuelas que pueden darse a nivel
psicológico, social y cognitivo.
3.1. Prevención
Hablar de prevención quizás resulte utópico dada la multifactorialidad del

problema, así como el desconocimiento existente sobre el mismo en cuanto a
epidemiología, factores de riesgo e incidencia.
2 9 6b
4 9 3
Estimular o desarrollar la sensibilidad del cuidador puede ser una de las
a 53 ,
metas centrales de los programas de desarrollo social a nivel de microsistema,
objetivando así la promoción en el bienestar del niño y en la prevención de los
maltratos infantiles (8). ad a p e z :
to r i z L o , I P
Buscar activamente (9)ufactores de riesgo
a v a r aa través de entrevista
o m clínica,
a
rg losobservación
encuentros sucesivos,
udelehanvínculo familiar
a c
ilsu.y ineficacia,
de la conducta del
s
niño. En c
estea sentido a G
cuestionarios
l t m
demostrado
o al revelar
e u
D30% de falsosPpositivos.
un a @ 6.63h
a r a
v familias con 8 a fin de reducir la incidencia
Visitar el domicilio de las
u e 3 3 .
riesgo
pau
anteriormente.
g
del maltrato, interviniendo
81. ante situaciones de riesgo citadas
precozmente
Educación sanitaria desde el embarazo incrementando las habilidades de

los padres en el cuidado de los hijos, incidiendo en las relaciones educativas
padres-hijo, en los estilos de crianza de los padres, en el desarrollo físico,
psicológico, afectivo y social en el que intervendrán activamente.
Participación en las escuelas de padres u otros centros comunitarios
promoviendo valores de respeto hacia la infancia, la mujer y la paternidad.

Prevención de embarazos no deseados facilitando recursos de planificación
familiar así como mediante la educación sanitaria en la escuela, educación
sexual a padres y niños en los controles de salud entre los 11 y los 14 años en
las consultas de pediatría.
Intervención psicológica para modificar creencias erróneas y actitudes
inadecuadas respecto a la disciplina y las necesidades psicoafectivas de los
niños, estimulando una relación afectiva entre padres e hijos que favorezca el
desarrollo equilibrado del menor, así como el disfrute del adulto con el niño.
Formación de grupos de autoayuda a fin de compartir experiencias y
dificultades entre los propios padres y madres, contando con niveles educativos
y culturales similares, así como las edades de sus niños. Tales grupos servirán
para ampliar la red de apoyos sociales, orientando sobre las conductas infantiles
aceptables y modificables que pueden resultar estresantes en determinados
momentos.
Enseñar a los propios niños a identificar el abuso sexual, reconociendo las
situaciones abusivas, la forma de rechazarlo y denunciarlo.
4. CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL

2 9 6b
4 9 3
Las investigaciones demuestran la existencia de5
a 3 estrecha relación (4)
una
a d a
entre los diferentes tipos de maltrato y el desarrollo z , del niño,
biopsicosocial
e
o r iz
traduciéndose en problemas escolares, tanto o
cognitivos
L pcomo de P :
interacción
I
t
u conductuales
social, manifestando alteraciones
a a r m ,
a agresivas yoretraimiento. El
abuso sexual se g a v
uede somatización, c
aidell.ansiedad,
miedo, s c ar asocia
rechazo,
con problemas
depresióna G
y desconfianza. m
El tanálisis
hostilidad,
maltrato fetal pone
de e laPrepercusión
Dmanifiesto aul negativa a @ enh
o
3
el vínculo afectivo
. 6 que se establece
entre la madre y el hijo desdeaelrmomento 6
de la gestación.
e v
u considerar 3 . 8
Sin embargou
a esg
importante
8 1.3en los niños maltratados (10) que no
p problemas, ni todos desarrollas los mismos problemas, pues
todos desarrollan
no existen los problemas típicos del maltrato.
A nivel biológico (1) existen consecuencias derivadas del maltrato prenatal,
abuso sexual o maltrato físico y determinadas por la gravedad de las lesiones
sufridas y señaladas en la Tabla 2.
La deprivación emocional tiene como consecuencia el síndrome de talla o
pubertad retrasada, justificado por disfunciones hormonales, sobre todo de la
hormona del crecimiento. La imprevisibilidad de la conducta de la madre para

el niño así como la inhibición emocional ante la conducta del niño, provoca
la aparición de manchas dérmicas, vasculitis, etc., por la sobreactivación del
sistema nervioso simpático.
Durante la primera infancia, aún cuando el niño se encuentre en una situación
dañina o amenazante para él provocada por su figura de apego, buscará la
proximidad con ella, llegando incluso a considerarse merecedor del maltrato
por su forma de comportarse. Este apego dañino provocará secuelas en el
desarrollo personal, cognitivo y social que afectará a su autoestima, seguridad,
resolución de conflictos y problemas e interacciones sociales, manifestándose
fundamentalmente con conducta de desapego y alejamiento, problemas de
comunicación que conducen al aislamiento porque no utilizan el lenguaje como
instrumento de comunicación e interacción social, alteraciones del estado de
ánimo, conductas disruptivas utilizadas para buscar atención negativa. Pero son
necesarios más estudios para poder generalizar estos datos y darlos por buenos.
Un ambiente de falta de atención o abierto rechazo provoca en el niño unas
expectativas de rendimiento muy bajas, baja autoestima, miedo al fracaso o al
rechazo con evitación o grandes dificultades para enfrentarse a nuevas tareas y si
lo hacen sufrirán intensa ansiedad. La privación social determina su dependencia
9 6b
de la aprobación de los demás, determinando una importante y decisiva falta de
2
9 3
habilidades; su estilo motivacional y atribucional internas, estables y globales,
4
53 ,
con sensación de incontrolabilidad de lo negativo que les sucede, entrando en un
a
a a p e z
proceso de indefensión aprendida. Es decir, presentarán sentimientos de culpa
d :
r i z o P
y soledad, autoestima baja, resignación, tristeza, percepción hostil del mundo y
t o L , I
a au v a ra .com
del futuro, con hostilidad, agresividad (auto y hetero para solucionar conflictos),
c a rg G ue tmail
oposicionismo, absentismo escolar, etc. Por el contrario, los sufridores de un
Des Paula a@ho .63

maltrato físico se caracterizan por su externalización, agresividad y conductas
antisociales.
En general, los niñose v ar no han3aprendido
maltratados . 86 a empatizar, presentando
u u llegan 1a maltratar
gincluso
dificultades (a veces .3 al que sufre) a la hora de captar
a 8
p las claves, las cogniciones y las intenciones de los otros,
los sentimientos,
traduciéndose en déficit en cantidad y calidad a la hora de establecer relaciones
interpersonales, solucionar problemas interpersonales. Además de interactuar
menos, cuando lo hacen, lo hacen con menor entusiasmo, imaginación y
capacidad de disfrutar de la relación, con tendencia a interpretar la conducta
de los otros como hostil lo que incrementará el nivel de agresividad en las
relaciones sociales que contribuyen a que estos niños sean percibidos por los
demás de forma negativa.

Los niños maltratados tienen mayor sensibilidad para etiquetar de incorrectas
las transgresiones morales relacionadas con su experiencia, sin embargo las
consideran más permisibles y menos serias sobre todo cuando el daño causado
es importante. Han desarrollado umbrales del dolor más altos que los niños
no maltratados. Por otro lado, resulta paradójica la alta sensibilidad moral que
demuestran con los altos niveles de agresividad que expresan, siendo más
egocéntricos a la hora de justificar su conducta.
El pobre rendimiento académico se justifica por factores indirectos del
maltrato tales como un ambiente familiar empobrecido donde la estimulación
es inadecuada, contexto sociocultural desfavorecido con dificultades para
explorar el medio y desarrollar interés y motivación por aprender, además de
por las lesiones por él directamente producidas.
Respecto al Abuso Sexual cabe destacar las enfermedades de transmisión

sexual, los embarazos no deseados y la tendencia a una mayor victimización
(tendencia a sufrir mayores abusos sexuales), aunque agruparemos los efectos,
tal y como lo hace López (1), según su manifestación temporal, por su aparición
inmediata (corto plazo) y largo plazo cuando los efectos se dan 2 años después
de la agresión:
2 9 6b
Corto plazo 4 9 3

a 3
5desconfianza,
– Hacia el agresor y los familiares:atemor,
d e z , hostilidad,
to r iza del hogar.

conducta antisocial y abandono
L o p
, I P :
a
– Hacia sí mismo:
a v a ra asco,
uvergüenza, estigmatización,
. c o mautoestima y
baja
culpa.rg
a G u e a il
s c la angustia, ansiedad t m
o y depresión.
De– Tonalidad
P a u
afectiva:
a @ h
. 6 3tales como exceso de
a
– Sexualidad: conductas r atípicas para su6edad
v en sus3conductas,. 8 prostitución infantil, etc.
curiosidad,u e
precocidad 3
– p
Otras
g
aualteraciones: en 8
1.
relación con el sueño (pesadillas, despertares
tempranos, insomnio, etc.), trastornos de la conducta alimentaria y
el colegio por las dificultades para concentrarse o incluso atender.
 Largo plazo
– Hacia los familiares: relaciones conflictivas, desconfianza, huida y
conducta antisocial como delincuencia, drogadicción y hostilidad.

– Hacia sí mismo: baja autoestima y menor capacidad para el autocon-
trol.
– Tonalidad afectiva: cuadros depresivos, ideas de suicidio, ansiedad y
angustia.
– Sexualidad: prostitución, miedo a las relaciones sexuales, flash backs,
patrones inadecuados de intimidad, disociación mente-cuerpo, recha-
zo de las relaciones sexuales, agresividad ante las demandas, diversas
disfunciones sexuales, hipersexualidad.
– Otras alteraciones: fracaso escolar.
5. TIPOS DE TRATAMIENTOS
La atención a los niños maltratados o en riesgo de sufrir maltrato consta

de cuatro fases:
a) Detección o diagnóstico en el momento que el niño acude a un centro
sanitario como consecuencia de haberse producido heridas o lesiones y
éstas son sospechosas.
2 9 6b
b) Notificación a los servicios sociales y a veces al juzgado, para que hagan
4 9 3
a 53 ,
las valoraciones oportunas. Ésta es una obligación ética y profesional,
pero además de hacerlo en los casos graves, también en los leves o cuando
a d a
surja la sospecha de riesgo de maltrato. p e z :
t o r i z L o , I P
a v a a el Maltrato oDoméstico,
Existe un Protocolo deuActuación Sanitariarante m del Mi-
a
nisterio Sanidad y Consumo
ue ContratlamViolencia
rgen el Plan deGAcción para unificar los
a c
il. Doméstica.
sistemas de notificación,
c a
enmarcado
es Paporuparte
Dc) Intervención la de los servicios
@ ho sociales,3sanitarios y judiciales,
a raa los menores.8 6 . 6
u e v
con la finalidad de proteger
3 3 .
g 1 .
pauconpediátrico
d) Seguimiento
dinación
con
8tratamiento de las posibles secuelas y coor-
los servicios sociales que supervisará los cambios en las
condiciones familiares, o en su defecto la retirada de la misma.
Se requiere de un tratamiento integral (5) de la familia, considerando a todos
sus miembros como individuos que se relacionan entre sí, siendo el objetivo
de los programas de tratamiento familiar mantener al niño dentro de su familia
de origen, preservando la unidad familiar y un funcionamiento intrafamiliar
efectivo. La separación sólo se contemplará cuando se haya establecido que la
familia es irrecuperable.

Los programas de tratamiento a la familia tienen los siguientes objetivos:
 Reforzar la capacidad familiar para afrontar satisfactoriamente las dife-

rentes fases del ciclo vital, en especial las que incluyen la crianza de los
hijos.
 Mejorar la calidad de las relaciones familiares, incluyendo la conyugal,
paterno-filial, fraternal y familiar.
 Mejorar la calidad de las relaciones de la familia con su entorno, refor-
zando los sistemas de apoyo social.
 Minimizar los factores de estrés que influyen negativamente, o pueden
hacerlo, en la familia, reduciendo su número, su intensidad, su impacto
en la familia.
Es importante considerar las limitaciones familiares:
 Culturales, intelectuales y educativas.

 Motivación e interés dada la ausencia de demanda.
2 9 6b
Déficit económico y social. 4 9 3

a 53 ,
a
Las modalidades de tratamiento incluyen: d a p e z :
to r i z L o , I P
Enseñanza de a a u parentales
habilidades v a ra como el.cautocontrol,
tales o m la dis-

a
ciplina, la
e a l
rgreactividad anteGlasuconductastinfantiles,
i el cuidado físico del
s c a habilidades
levolutivo, m
o de comunicación e interacción
Deniño,
como sonP
u
su desarrollo
a
la demostración a @ h
. 6
de afecto, estimulación3del niño e incremento
a r 8
vverbales con3el3niño.
. 6
e
de las interacciones
u

p
Apoyo ug y tratamiento
adomiciliario 81. individual a través de visitas domici-
liarias y terapia para reforzar el funcionamiento del progenitor, sobre
todo en el control de impulsos, para adquirir habilidades para solucionar
problemas, desarrollar autoestima y empatía, mejorar el funcionamiento
social y el desempeño de los roles que le corresponden, aprender técnicas
adecuadas para manejar determinadas conductas infantiles que pueden
ser estresantes, desarrollar expectativas más realistas y apropiadas hacia
lo que el niño puede o no hacer, modificar pautas las de comportamiento
que son estables e inadecuadas por su ineficacia.

 Terapia familiar dirigida primero a reconocer el problema, establecer una
adecuada comunicación entre quienes la integran, modificar los patrones
conductuales de los padres eliminando las tácticas punitivas o coercitivas
y sustituyéndolas por métodos positivos más efectivos.
 Apoyo grupal (grupos de autoayuda, grupos educativos, grupos de apo-
yo) donde los padres pueden compartir experiencias, preocupaciones,
soluciones e ideas, sin ser culpabilizados ni rechazados y aprenden a
compartir sentimientos, descubrir sus cualidades y habilidades para hacer
cosas, ayudando a otros padres a que se manejen adecuadamente cuando
tienen determinados problemas.
 Tratamiento grupal tiene el problema de conseguir una asistencia regular
y continuada. Resulta adecuado para tratar problemas de aislamiento,
sentimientos de indefensión, desconfianza hacia la autoridad, problemas
interpersonales, déficit de habilidades sociales y del control de impulsos,
baja autoestima y conducta infantil.
 Otros servicios como el de apoyo a la familia con alojamiento en si-
tuaciones de crisis, ayudas económicas que garanticen la cobertura de
2 9 6b
las necesidades básicas, ayuda domiciliaria para mejorar la organización
4 9 3
doméstica y mantener las condiciones de habitabilidad, cuidados a los
53 ,
niños por diversas razones, asistencia legal, etc.
a
Otro servicio es el de tratamiento de
a d a niños incluye
los
p e z
centro de acogida
r iz de día,aresidencias,
de urgencia, cuidado terapéutico
to L I P:
o terapias,, rehabili-
a
tación logopédica,
a u extraescolar,
apoyo
v a rasistencia sanitaria,
co mestimulación
rg
precoz, etc.
a u e a i l .
s c la G t m
o son inmediatas y responden a
D eLos servicios deuintervención
a
P de urgencia
una situación a
en @
en h
crisis,
. 6
la familia, con riesgo 3potencial para la salud
a r
v de los niños. . 6
8 visitadores domiciliarios
u e
y/o para la seguridad
g continuamente, 3 3 Incluyen
. acogimiento del niño con miembros
p a u
que permanecen
8 1
de su familia extensa o en centros de acogida, acogimiento en centros
de padres e hijos, tratamientos urgentes para los padres.
 Programas integrados incluyen en su diseño múltiples recursos y servi-
cios, con una estructura flexible para su aplicación, según las necesidades
concretas y puntuales de cada familia e incluyen: uso del tiempo libre,
técnicas de búsqueda de empleo, manejo de la economía doméstica,
preparación pre y post parto, entrenamiento a los niños en habilidades
básicas como control de esfínteres, aseo personal, etc., entrenamiento

en técnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades parentales,
alimentación y cuidado de la salud, seguridad en el hogar, terapia de
pareja, consejo psicológico, manejo del estrés.
6. POSIBILIDADES Y RECURSOS LEGALES DISPONIBLES

PARA LA PROTECCIÓN DEL MALTRATO
El maltrato infantil es, sin embargo, un concepto social (11) cuyo contenido
ha variado en función del contexto sociocultural en que se enmarque. En
el momento actual, el ámbito de intervención que establece el sistema de
protección infantil restringe el campo de malos tratos al contexto familiar,
actuando sólo en situaciones de riesgo y de desamparo.
Son situaciones de desamparo aquellas en las que se da incumplimiento o
inadecuado ejercicio de los deberes de protección establecidos por la ley, para
la guarda de los menores, quedando éstos privados de la necesaria asistencia.
Son situaciones de riesgo aquellas en las que puede haber un perjuicio para el
menor, pero no tan grave como para justificar la separación de su familia (12).
2 9 6b
La protección social del menor supone un conjunto de actuaciones
4 93
psicosociales que cubran las diferentes áreas de atención, cuándo aquel se
a 53 ,
encuentre en una situación legal minorizada (13). Una vez la entidad pública
competente valore la situación como de riesgo, su intervención se orientará a
ad a pe z :
la eliminación de los factores de riesgo (14); si su valoración es de desamparo
to r i z Lo , I P
(15), asume por imperativo legal la tutela del menor, debiendo adoptar las
a au v a ra .com
medidas necesarias de protección, que incluyen un procedimiento de urgencia
a rg G ue tmail
(16) cuando las circunstancias son tan graves que requieren la intervención
c
Des Paula a@ho .63
inmediata. Al margen de que se tramite el correspondiente expediente, se
va r
procede a la separación del menor del núcleo familiar, suspendiendo la patria
. 86
e 3
potestad (17), y notificándose al Ministerio Fiscal. En ocasiones, la oposición
gu .3
p a u 8 1
de la familia puede ser un serio obstáculo, siendo necesaria la intervención
de la policía para proceder a la separación.
La retirada de la tutela (cuidado de hecho) y de la patria potestad (autoridad
legal sobre los hijos), además de por los servicios sociales competentes, puede
acordarla el Juez en los casos que legalmente proceda. También pueden solicitar
los padres una intervención de la administración, para que la entidad pública
responsable de la protección de menores asuma la guarda durante un tiempo
(por la imposibilidad justificada de asumirla ellos) manteniendo los padres la
patria potestad.

La protección de los menores es competencia de la Administración, bajo
vigilancia del Fiscal, o del Juzgado de 1ª Instancia en caso de conflicto, cuando se
produce una dejación de obligaciones por parte los padres o quien tuviera la patria
potestad. Con esto se pretenden simplificar los mecanismos de intervención, dando
una amplia capacidad de gestión a la entidad pública competente en el territorio
y ofreciéndose a los profesionales la posibilidad de intervenir con rapidez, algo
imprescindible cuando el bienestar del menor peligra (18).
La Administración tiene amplia discrecionalidad en la tutela del menor:
decide su ingreso en un centro, su entrega en acogimiento, o la separación
definitiva de su familia de origen. La autoridad judicial sólo intervendrá, en el
caso de llegar a la adopción (extinguiendo los vínculos jurídicos entre el menor
adoptado y su familia de origen), o cuando surjan conflictos.
A cambio de esta desjudicialización, el legislador fortalece la figura del fiscal,
quien deberá garantizar en todo caso la correcta actuación de la Administración
en relación al menor.
La obligación de protección al menor se amplia por ley al conjunto de todos
los ciudadanos (19), “tanto las autoridades como las personas físicas, en especial aquellos
2 9 6b
que por su profesión o función detecten una situación de riesgo o de posible desamparo de un
4 9 3
menor, tienen la obligación de comunicarlo a las autoridades competentes o a sus agentes, sin
a 53 ,
perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que necesite; además deberán poner los hechos en
conocimiento de los representantes legales del menor o, cuando sea necesario, del ministerio
ad a p e z :
fiscal”. Esto implica a los trabajadores sanitarios entre otros colectivos en el
to r i z L o , I P
a a u v a ra .com
ámbito de su trabajo para que, en el momento de conocer (o sospechar) la
existencia de malos tratos a menores, lo pongan en conocimiento de los servicios
a rg G ue tmail
sociales municipales, a través de los protocolos establecidos al efecto (20). Los
c
Des Paula a@ho .63
servicios sociales de base son los encargados de:
v a r de sospecha
1) Recibir cualquier notificación . 8 6de situaciones de riesgo o des-
protección. gu e .3 3
a u 8 1
p la situación, remitiendo los casos graves que requieran una ac-
2) Valorar
tuación inmediata (abusos sexuales, maltrato físico, negligencia, etc) a
los servicios sociales territoriales (21).
Para que la Administración pueda conocer y valorar situaciones de maltrato
necesita unos indicadores (Tabla 2). Serán los profesionales de los servicios
sociales, escolares, sanitarios, judiciales o policiales quienes deban estar alerta
de los indicios de incumplimiento o desatención por parte de padres, tutores
o guardadores de los deberes de protección de los menores.

Existe un gran número de leyes de protección contra los malos tratos, tanto
a nivel internacional como nacional y local.
7. APORTACIONES DE LA ENFERMERÍA: ¿QUÉ HACER

FRENTE AL MALTRATO?
a) A la hora de valorar aspectos físicos que pueden confundirse con malos

tratos es preciso una gran sutileza clínica, pues las consecuencias de su
análisis pueden ser muy graves: separación del menor de sus padres,
retirada de la patria potestad, etc., pero debe considerarse siempre esta
posibilidad para poder reconocer sus manifestaciones.
b) Un sólo indicador no prueba la existencia de maltrato, pero la reiteración
de uno o la combinación de varios deben alertar a cualquier profesional.
c) Las situaciones de riesgo (9), maltrato emocional y casos leves de mal-
trato físico deben comunicarse a los servicios sociales para posibilitar la
intervención. Es una obligación legal y profesional (Constitución Espa-
ñola, arts. 20 y 39; Código Civil y Ley de Enjuiciamiento Criminal, art.
2 9 6b
262; Código Penal, arts. 407 y 450; Ley de Protección Jurídica al Menor,
4 9 3
art. 13; Código Deontológico de la Enfermería Española, Cap. II, art.
a 53 ,
5 y Cap. VII, arts. 38, 39 y 42), para lo cual es fundamental sensibilizar
y formar a los profesionales en la detección y prevención del maltrato
infantil. a d a p e z :
t o r i z L o , I P
d) Considerando aspectos
a r a para detectar
u alarmantesvaaobservar o m una situación
de maltrato a
rg(22-23) el faltar a las
uniño, a c
il. acudir
e citas concertadas, sin informes
s c a
hospitalarios tras a
ingreso
l G del t
cambio
o mfrecuente de médicos, acudir
e u
D a consultaPsinamotivo aparente, h
@imposibilidad 3
para recabar datos de la
r a
vida familiar durante laaentrevista, 6
menor de
8 .
3 6
años con lesión física no
u v
e en función
explicada e inexplicable 3 .
3de su edad y sus características de
u g 1 .
8 la historia relatada por los padres y los
pa discordancia entre
desarrollo,
hallazgos encontrados en la exploración, múltiples visitas a urgencias
por traumatismos o intoxicaciones repetidas, disputa familiar durante
el ingreso del niño o acusaciones mutuas de negligencia previa, actitud
temerosa de los padres, demora excesiva desde la producción de la le-
sión hasta la realización de la consulta, signos de abandono o suciedad
en padres y/o hijos, datos que hagan sospechar alcoholismo u otras
dependencias en los progenitores, así como ambiente familiar marginal
o antisocial.

e) Intervenir en las consultas con empatía y prudencia cuando se observen
prácticas de castigo corporal inapropiado en la relación padres e hijos,
tales como azotes, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psíquico
etc., discutiendo métodos alternativos de disciplina, tales como los refuer-
zos positivos a la buena conducta del niño o la extinción de conductas
inadecuadas no atendiéndolas y estableciendo objetivos de reducción de
experiencias de confrontación padres-hijo.
f) Guiarse a cada edad específica por los requerimientos del niño en cuanto
a alimentación, higiene, sueño, rabietas y descontrol emocional, control
de esfínteres, etc., reconociendo la dificultad que entraña cada nuevo
periodo del desarrollo. Brindar orientación practica en el establecimiento
de disciplina constructiva y enseñando a los padres como el niño debe
asumir las consecuencias de su conducta, promover la estimulación
cognitiva del niño, así como su crecimiento emocional estable.
g) Reforzar positivamente a los padres reconociendo su esfuerzo, compe-
tencia y dedicación, identificando sus aspectos positivos, que reforzarán
la autoestima.
h) Recomendar iniciar tratamiento a aquellos padres con problemas de
2 9 6b
dependencia a tóxicos: alcohol u otras drogas.
4 9 3
i) Ante una sospecha de malos tratos detectada a 5por3personal, sanitario, se
d a no mencionar
intentará hospitalizar al menor, procurando
a p e z el término :
t o r
“malos tratos” ante su familia. i z
La ventaja de L o
la hospitalización es
, I Pevitar
que el menor sigaa
a enu a ra y, posibilitar
esa situación desfavorable
v . c o mlos recursos
arg el diagnóstico
para confirmar
G e
u(24). tmai l
s c a fuertehdeoexistencia de maltrato, el objetivo
lsospecha
Dj) eCuando
será evitarP
u
existeauna
la gravedad de rlasa @ 6tratar
consecuencias, . 6 3las secuelas y prevenir
e a
v para lo3que3.se8seguirán algunos pasos:
u
la repetición del maltrato,
1. la confidencialidad y la privacidad.
 aug privada para8asegurar
pEntrevista
 Aceptar la explicación de los padres sin entrar en confrontaciones
dialécticas.
 No juzgar, criticar, ni aconsejar, manteniendo una actitud abierta y
de escucha activa.
 Utilizar un tono bajo, manteniendo el autocontrol para aportar la
información en lenguaje comprensible.

 No preguntar sobre lo que no estén dispuestos a responder.
 Entrevistar al menor procurando que no se sienta culpable y valorando
la repercusión emocional que dicha entrevista pueda tener.
k) En el hospital (22) cuidar las lesiones, las heridas, sus secuelas físicas,
proporcionando apoyo emocional y maternaje.
l) Establecer y aplicar medidas protectoras cuando se sospecha riesgo de
contagio: inmunización tétanos, hepatitis B, tratamiento profiláctico y
medidas protectoras de enfermedades infecto contagiosas o lesiones
físicas, controles serológicos de enfermedades de transmisión sexual.
m) Establecer medidas de prevención de embarazo secundario a agresión
sexual.
n) Seguimiento de la familia y del niño a través de la continuidad de cui-
dados, coordinando el seguimiento domiciliario con el centro de salud
correspondiente para la detección de secuelas, repetición del maltrato y
otros problemas de salud asociados.
ñ) Favorecer la atención del menor en su propia familia, siempre que ello sea
2 9
posible, procurando la participación de los padres y familiares próximos6b
en el proceso de normalización de su vida social. 4 9 3
a 3
5parte
o) Valorar el seguimiento de lo programas a por de las,familias para
z a d
evitar recidivas, fomentar las habilidades parentales, p e z apoyo social
procurar :
to r i L o , I P
y emocional a los progenitores
a a u v a ra .com
implicados en la situación de maltrato.
p) Informarrg
a sobre los recursos
G u e
sociales disponibles
a il en cuanto a ayudas
c t m
Dedaspara afrontar la en situaciónhdeoprecariedad,
económicas a familias grupos de auto ayu-
a u
P el problema, educadores sociales3
@ de apoyo a la familia,
a r a 8 6 . 6
e v
psicoterapeutas familiares que tratan
3 la
. problemática interaccional.
a u gu 8 1 .3
p

RESUMEN
El maltrato infantil es un tema complejo de abordar por múltiples

razones, con raíces culturales, sociales y psicológicas que hacen al niño
tremendamente vulnerable ante los adultos.
La prevención, su detección precoz e intervención temprana son

fundamentales para evitar las graves consecuencias que acarrea. Las señales
de alarma son los indicadores que advierten ya de su existencia.
La evolución en materia de protección al menor ha avanzado desde la

inicial protección caritativa ante el abandono, pasando por una atención al
desprotegido y desembocando en la actual Protección Integral de la Infancia,
reconociéndose el siglo XX como el siglo del Niño al superar la consideración
de objeto de derecho y pasando a ser sujeto del mismo.
Ante la diversidad de definiciones y la falta de consenso entre ellas, tres

9 6b
son los criterios que lo definen: perspectiva evolutiva, presencia de factores de
2
4 9
vulnerabilidad en el niño y existencia de daño real y potencial. 3
a 53 ,
d
Intuimos que la incidencia y prevalencia
a a de este pproblema
e z son altas,
o
aunque se desconocen las cifras r z estimandoLuna
ireales, o tasa alrededorIPdel:
0,2% y hasta el 1,4% a de
t raen nuestro.cpaís.om
umenores de 18vaaños, ,
Esto se debe
r g a
a denuncias,laala G u e i l
a a la notificación e/o
e s c
a las escasas dificultad para detectarlo,
o t m
Dintervención P au por desconocimiento
aleatoria
@ h de la obligatoriedad,
6 3 ausencia
de diagnóstico o inhibicióna
v ra a la.diversidad
profesional,
8 6 . de tipos existentes, a
la desinformacióng u eprejuicios profesionales
y los . 3 3 que favorecen a los padres en
pa
contra de
u 8
los niños y un largo etc.
1
Distinguimos como tipos fundamentales de maltrato el físico, el
abandono o negligencia física y/o cognitiva, el maltrato emocional, el abuso
sexual y un tipo especial de maltrato, el síndrome de Münchausen. Sin
embargo no existe una claridad de los síntomas que ayuden a su detección,
pasando desapercibido muchas veces.

Estudiar las causas del maltrato obliga a recurrir a aspectos estructurales
de aproximación ecológica, superando otras exclusivamente personales,
psicológicas o sociológicas, analizando variables sistémicas.
Antes de poder atender a los niños maltratados es necesario detectarlo

y confirmar su existencia, a fin de identificar qué ha ocurrido, evaluar las
consecuencias que ha generado, analizar las razones por las que se ha producido
y establecer qué es necesario hacer para solucionarlo.
Enfermería a veces puede parecer un convidado de piedra ante este

problema, pero también puede hacer cosas encaminadas a la prevención
primaria, secundaria y terciaria. También es un obligación personal,
profesional, ética y legal de la que no se puede por sí misma excluir.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
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De Pau ara@h 6.63
u e v 3 3 . 8
pau
g 81.

2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Capítulo 3
Problemas de desarrollo humano
Susana Marqués Andrés

Marta Marqués Andrés
1. INTRODUCCIÓN
2 9 6b
4 9 3
Más que centrarse en los problemas concretos
a 53 del desarrollo,
,
el
presente capítulo atenderá al fomento dea los aspectos quez determinan un
a d
iz existenaproblemas. p e
o en losEnaspectos :
y desde enfermería creemosu to r
desarrollo adecuado incluso cuando
que importa r
más
L
incidir m , IPque
este sentido
g a
posibilitan e influyen
aen que la salud
e a sea óptima
vmental il . coque en describir
lo que s c
los
r
a hanladiagnosticado
expertos G u t m a como problemas
concretamente
e o
Ddesarrollo.
de
Pau ara@h 6.63
Por otro lado y visto v
u e 3 3 8 alrededor, insistir en la
lo que ocurre a .nuestro
g ser padres para
a querer
importancia deu . desempeñar un papel responsable,
81poder
dedicado pe implicado en el crecimiento y desarrollo del hijo. No es posible
dejar de ser padre cuando el cansancio desborda, la rutina ahoga y el horario
laboral finaliza, porque la necesidad del hijo es otra.
Desde esta perspectiva preventiva y saludable a partir del nacimiento, es
importante considerar aspectos tales como lo heredado y lo aprendido, el estilo
atribucional y el locus de control, el temperamento y el carácter tanto como
los estilos de crianza.
problemas de desarrollo humano 65

2. EL DESARROLLO NORMAL
Hablar de desarrollo es referirse a las sucesivas transformaciones sufridas por

el óvulo fecundado hasta que se convierte en persona adulta. En este proceso
de cambio (1) se incluye:
 El desarrollo físico y psicomotor inicial, con un potente peso específico

sobre el desarrollo global posterior (Tabla 1) (1, 2, 4).
Tabla 1.
DESARROLLO FÍSICO Y PSICOMOTRIZ INFANTIL
Edad: 1 - 5 meses
Características principales
• Gira la cabeza hacia la mano que le acaricia la mejilla o la boca.
2 9 6b
• Se lleva las manos a la boca.
4 9 3
a
• Mama y toca el pecho de la madre con las manos. 53 ,
• Gira la cabeza en dirección de voces y sonidos familiares.
a d a p e z :
C onsejos a progenitores
o r i z
Contactar con el niño ytamamantarlo L o , I P
•
a u v a a
rrecto.
durante la primera hora
o
tras
m el nacimiento.
Sostener sua
• cabeza
rg acunarle aG e
cuando se le mantiene
u y manejarletm cona
i l . c
s c amasajes,
Darle
• menudo
la (al menoshc/4ohoras) cuidado
De Amamantarle
•
Hablarle,P
a u
con frecuencia
a @ como sea6posible.. 6 3
•
av
a r
leerle y cantarle tan frecuente
. 8
Llevarle al médico
•
u e 3
las 6 semanas del nacimiento.
3
S
p aug
eñales de alarma 81.
Tiene dificultades para mamar o se niega a hacerlo.
•
• Mueve muy poco los brazos y las piernas.
• Escasa reacción ante sonidos fuertes y luces intensas.
• Llora durante largos períodos sin razón aparente.
• Atención a vómitos y diarreas, pueden causar deshidratación.

Edad: 6 meses
• Levanta la cabeza y el pecho cuando está tumbado sobre el estómago.
• Intenta alcanzar objetos colgantes.
• Agarra y agita objetos.
• Se da la vuelta hacia ambos lados.
• Se sienta con apoyo.
• Explorará objetos con las manos y la boca.
• Comienza a imitar sonidos y expresiones faciales.
• Responde a su nombre y a caras conocidas.
Consejos a progenitores
• Colocarle sobre una superficie limpia, plana y segura para que pueda moverse
libremente y alcanzar objetos.
• Sostenerle en una posición que le permita ver lo que ocurre a su alrededor.
• Amamantarle durante el día y la noche si lo pide, y empezar a incorporar otros
alimentos (dos comidas diarias a los 6-8 meses, 3-4 comidas diarias a los 8-12
meses)
• Hablarle, leerle o cantarle con la mayor frecuencia posible.
2 9 6b
Señales de alarma
4 93
a 53 ,
• Rigidez o dificultad para mover las extremidades.
• Movimiento constante de la cabeza (esto puede indicar una infección del oído,
d a
que puede originar sordera si no se trata).
a p e z :
t o r i z L o , I P
• Escasa o nula respuesta a sonidos, caras familiares o el pecho de la madre.
a u
• Rechazo del pecho u otros alimentos.
a v a ra .com
E : 12
dad
c a rg
meses
G ue tmail
DCes Se sentaráPsinaapoyarse.
ula @ho
aracterísticas principales
a . 6 3
•
a r
ven manos y rodillas. . 86
•
u e
Gateará apoyándose
g incorporarse.81. 3 3
•
p a u
Se apoya para
Da algunos pasos apoyándose en algo.
•
• Trata de imitar palabras y sonidos y responde a peticiones simples.
• Disfruta jugando y aplaudiendo.
• Repite sonidos y gestos para llamar la atención.
• Sostiene cosas con el pulgar y otro dedo.
• Comienza a sostener objetos como una cuchara y una taza e intenta comer solo.

• Señalar los objetos y llamarlos por su nombre.
• Hablar y jugar con el niño frecuentemente.
• Aprovechar las comidas para estimular la relación con todos los miembros
de la familia.
• Si el niño se desarrolla con lentitud o tiene una discapacidad física, concentrarse
en sus capacidades y dedicarle mayor estímulo e interacción.
• Cambiarle de posición frecuentemente.
• Procurarle un entorno lo más seguro posible para evitar cualquier accidente.
• Alimentarle con leche materna hasta que sea posible, asegurándose que dispone
de suficientes y variados alimentos.
• Ayudarle a tratar de comer con cuchara y beber de un vaso.
• Asegurar la completa y correcta vacunación, así como de que recibe todas
las dosis recomendadas de suplementos alimenticios (vitaminas).
Señales de alarma
• No emite sonidos en respuesta a otros sonidos.
• No mira hacia los objetos que se mueven.
• No responde a los estímulos de su cuidador.
• No tiene apetito o rechaza la comida.
2 9 6b
Edad: 2 años
4 93
C aracterísticas principales
a 53 ,
Camina, trepa y corre.
•
Señala objetos o imágenes cuandoa d adice su nombrepe z :
•
(por ejemplo: nariz, ojos).or
t i z alguien
L o
, I P
a
Dice varias palabras
a ujuntas (15 meses)vara co m
•
a rgalgunas partes G
Identifica
• de suu e
cuerpo. a il .
s c instruccionesla o t m
De Sigue
•
P a
Hace garabatos
u
si se
simples
le da un
a @
lápiz
h
. 6 3
•
a r
vlos demás 33.8
Disfruta con historias y canciones simples 6
•
g u
Imita la conducta
e de .
pau a comer solo 81
•
Comienza
•
• Leer, cantar o jugar con el niño y elogiar los logros
• Enseñarle a evitar objetos peligrosos.
• Hablarle con normalidad, sin utilizar un lenguaje infantil.
• Añadirle la variedad de alimentos que come la familia.
• Alentarle a comer, pero sin obligarle.
• Imponerle normas simples y establecer expectativas razonables.

Señales de alarma
• Falta de respuesta ante los demás.
• Dificultades de equilibrio mientras camina.
• Lesiones y cambios inexplicables en su comportamiento (especialmente
si otras personas se han ocupado del cuidado del niño).
• Falta de apetito.
Edad: 3 años
• Caminar trepa y corre, da patadas y salta con facilidad.
• Reconoce e identifica objetos e imágenes cotidianos señalándolos.
• Dice frases con dos o tres palabras.
• Identifica ojos, boca, orejas, nariz, manos, brazos, pies y piernas.
• Sabe su propio nombre y su edad.
• Identifica los colores y comprende números.
• Utiliza objetos imaginarios cuando juega.
• Come solo y es capaz de expresar cariño.
• Leer y ver libros con el niño y hablarle sobre las imágenes.
2 9 6b
• Contarle historias y enseñarle rimas y canciones.
4 9 3
a 53 ,
• Darle al niño de comer en su plato, vaso otaza y con su cubierto.
• Alentarle para que coma, dándole todo el tiempo que necesite
a d a
• Enseñarle a vestirse, lavarse y utilizar el WC.
p e z :
t o r i z L o , I P
S
eñales de alarma
a a u v a ra .com
Pérdida de interés
c
•
a
Caídas
•
g
rfrecuentes. en el juego.
G ue tmail
DesDificultad
• para u
a la objetos pequeños.
manipular
P de mensajes a @ h o
. 6 3
Incomprensión
•
a r simples.
v utilizando varias . 8 6
•
u e
Incapacidad para hablar
3 3 palabras.
Poco o ningún
•
Incapacidad
•
1. o nombrar, los elementos de la cara.
g interés por los alimentos.
pau para reconocer,8señalar
Edad: 4 años
• Movimientos coordinados.
• Riqueza verbal: hablar con frases y utilizar muchas palabras diferentes.
• Comprender los contrarios (gordo y delgado, alto y bajo, blanco y negro).
• Juega con iguales y cuenta de 5 a 10 cosas.

• Se viste sin ayuda y se lava las manos.
• Responde a preguntas simples.
• La familia es el centro de su vida y los será hasta que los amigos
tomen importancia, a partir de los 6 años.
• Escucharle y relacionarse con frecuencia con él.
• Si tartamudea, sugerirle hablar más despacio.
• Leerle y contarle historias.
• Alentarle a que juegue y explore su entorno.
• Observarle durante el juego que será más creativo.
• Insistir en la distinción entre derecha e izquierda y en el conocimiento de algunos
conceptos espacio temporales: arriba y abajo, delante y detrás, ayer y mañana.
Señales de alarma
• El miedo, la irritabilidad o las reacciones violentas pueden ser síntomas
de problemas emocionales o de maltrato.
Edad: 6 años
• Salta con pies juntos y hacia atrás.
2 9 6b
• Alterna pies al bajar escaleras.
4 9 3
• Lanza la pelota por encima de sus manos.
• Va en bici y camina con los talones. a 53 ,
a d a p e z :
t o r i z
• Recorta con tijeras y copia figuras sencillas.
L o , I P
C onsejos a progenitores
a a u con iguales.vara c o m
argla definición
Favorecer
• las relaciones
u e i l .
c deG t mde a
s• Potenciar
De o el pie con queu
a la mayor destreza:
muestre
la lateralidad a través
h
ejercicios con la mano
ochutar un balón, lanzar pelota, etc.
P r a @ 6 . 6 3
S eñales de alarma
e a
vde conceptos espacio
3 . 8
•
masadeu
u
lateralidad,
3
1. o de su representación simbólica.
g déficit de8conocimiento
El desconocimiento temporales puede orientar hacia proble-
Edad: 7-12
p años
• Vigorosa actividad física con habilidad muscular y motora especial.
• Marcha en tándem hacia atrás y con ojos cerrados.
• Equilibrio de puntillas con ojos cerrados.
• Amplio desarrollo psicomotor, lanzando pelotas sobre un blanco y cogiendo
pelotas en el aire.

• Estimular el perfeccionamiento del esquema corporal a través de ejercicios
de psicomotricidad: baile, ejercicios de equilibrio, gimnasia, etc.
• Potenciar y ayudarle a realizar tareas lógicas que impli- quen conservación,
ordenamiento y reversibilidad para adquirir completamente las nociones
temporales: trabalenguas, buscar palabras, series numéricas, etc.
Señales de alarma
• La lateralidad mal definida plantea dificultades en la lectura, escritura
y dispraxias, presentando sobre todo los últimos, grandes dificultades
para reproducir estructuras rítmicas.
 El desarrollo cognitivo supone la evolución de los procesos cognos-

citivos (sensación, percepción, atención, memoria, etc.) y las aptitudes
(inteligencia), sorprendente en los dos primeros años de vida (Tabla 2)
(1-13).
Tabla 2.
2 9 6b
4 9 3
DESARROLLO COGNITIVO
a 53 ,
a d a p e z :
1ª (0-2
infancia )
años
t o r i z L o , I P
P ercepción
a uy la voz de suvmadre
a a mes) om
r(1º-2º
•
a r g a
Diferencia los colores
u e a i l .c (1º-2º mes)
e sConcentración
c
•
l a Gy la profundidad
en áreas más pequeñas de
o
los estímulos
m mes)
t(2º-3º visuales
D Se desarrolla
P u
Percibe el objeto completo
•
ala visión binocular @ h 3 para procesar
•
a r a (3º-4º mes)
8 6 . 6
•
u e vy localizar sonidos
Mayor sensibilidad a sonidos
3 3en. el espacio.
lingüísticos aunque con dificultad
información auditiva
p
•
a u
La percepción 1. para asociar información de distintas
g intermodal 8(capacidad
modalidades sensoriales) presente desde el nacimiento: viso-auditiva, óculo-
manual.
Atención
• Involuntaria en el recién nacido; el aprendizaje genera la voluntaria.
• Mayor atención a líneas curvas, patrones visuales complejos,
objetos tridimensionales, nuevos lugares y rostros humanos.
Memoria
• Existe capacidad de recuerdo desde los primeros meses de vida.

Inteligencia
• Basada en los procesos perceptivos propios de esta edad.
Edad preescolar (2-6 años)

Representación y categorización de la realidad
• Organiza las representaciones mentales, requiriendo de los procesos de atención
porque controlan y dirigen el procesamiento de la información para iniciar la
construcción de los primeros conocimientos sobre el mundo.
• La interacción con personas, objetos y acontecimientos genera expectativas y
extrae regularidades situacionales permitiendo construir prototipos semánticos
iniciales y utilizando conceptos.
• La evolución de la organización del conocimiento cotidiano va del nivel taxo-
nómico al temático.
Memoria
• Repetición = No se usa espontáneamente hasta los 6 años, casi limitándose a
los objetos familiares.
• Organización = Agrupa datos dándoles significado; utiliza más la organización
espacial que la semántica
• Elaboración = Crea o comparte significado entre dos o más fragmentos de
antes de los 11 años.

2 9 6b
información que no son miembros de la misma categoría. Su uso es infrecuente
4 9 3
I nteligencia
a
Todavía no son capaces de elaborar juicios precisos
3 los motivos, deseos
5sobre
•
e intenciones de los demás.
a d a e z ,
o
Posibilidad de un razonamiento r i p
zlógico cuando losLproblemas
o I
o conceptos Pson:
•
conocidos.
a u t a ra .com ,
a
rg ) Gue tmail v
E
c a
(6-11
dad escolar años
DMes Empiezan

emoria
a u la
Putilizando elaensayo a @ h o
. 6 3 que recuerdan, pa-
•
sando luego a utilizarv
r repitiendo la información
la organización como.8 6
forma de agrupar la información y
recordarla conu e facilidad. .33
p a
Empiezan
• uga desarrollar la capacidad
mayor
8 1 para usar estrategias de recuperación de la
información almacenada.
• Las diferencias con la edad previa son:
– Uso espontáneo de las estrategias mnémicas,.
– El pensamiento es más rápido y pueden pensar más cosas a la vez.
– Aparición de la metacognición.
• Aumento del procesamiento de la información debido a la mejor maduración
neurológica, apareciendo la atención selectiva.

Inteligencia
• A partir de los 8 años perciben la funcionalidad de los objetos y los iguales
adquieren una importancia fundamental.
• Entre 9 años y medio y 10 años se da un perfeccionamiento somático y mejora
la organización psíquica.
• El rendimiento perceptivo se observa en la diferenciación de cualidades y formas
que junto a la creciente cantidad de experiencias, permite una comprensión más
exacta.
• El desarrollo intelectual es mucho más heterogéneo por las diferencias heredi-
tarias y ambientales.
• Paso de la vida imaginativa a la pensante a través de representaciones mentales
que liga a las percepciones, para más tarde operar sólo con los objetos repre-
sentados.
Razonamiento
• Pensamiento más organizado, estratégico, sistemático y lógico, por la evolución
de la atención y la memoria, mostrando mayor habilidad para procesar y con-
servar información nueva .
 El 6b
desarrollo socio-afectivo es la dimensión estudiada por la psicología
2 9
4 93
evolutiva que hace referencia al proceso de incorporación de la perso-
53 ,
na en la sociedad donde se desenvuelve, formando vínculos afectivos,
a
ad a
desarrollando cogniciones y adoptando normal, valores y conductas
pe z :
to r i z
transmitidas socialmente a través de los agentes básicos de socialización
Lo , I P
(Tabla 3) (1).
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
Tabla 3.
va r . 86
e
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO
gu .3 3
2 p a u
primeros años de vida
8 1
Primeras relaciones: el apego
• Influjo en la personalidad del niño de las características de los padres, del propio
temperamento y del momento evolutivo que se encuentre.
• El adulto posee intencionalidad y función simbólica, haciendo que la relación
con el niño sea cada vez más simétrica, aprendiendo los turnos de interacción:
intercambio vocal, sostener la mirada, sonrisa, ...
• Madre e hijo están implicados en una relación simbiótica.

• Los niños nacen biológicamente preparados, disponiendo de un sistema de
reflejos y señales para comunicar estados emocionales y llamar la atención del
adulto.
• Los adultos evolutivamente preparados para percibir las demandas de los niños,
las interpreta y aporta cuidados como respuesta a ellas.
Desarrollo: etapas
A) 0-3meses: Preferencia por miembros de la propia especie
B) 3-6 meses: Preferencia por la interacción con sus cuidadores pero sin rechazar
a los otros, diferencian a sus figuras de apego: sonrisas, llanto desigual, vocali-
zaciones. Existe un esquema interno de su figura de apego, aunque el apego no
está completamente establecido.
C) 8-16 meses: Apego establecido con vinculación a conocidos y rechazo a desco-
nocidos. Surge la angustia de separación.
A partir de 12 meses adquiere cierta independencia, con ambivalencia entre la
seguridad y los nuevos estímulos. Aparecen los celos ante el nacimiento de un
hermano
Tipos: Seguro, ambivalente, desorganizado y evasivo
Funciones:
– Favorece la supervivencia y proporciona seguridad emocional.
2 9 6b
– Fomenta la salud física y psíquica a través de vínculos afectivos estables y
satisfactorios.
4 9 3
53 ,
– Favorece el desarrollo de la comunicación, cognitivo y social.
a
C
a d a: p e z :
Capacidad y oportunidad
•
t o r i z
onquistar el entorno y hacer nuevas relaciones los padres y los iguales
relacionarse L
con iguales, o ,
ampliando habilidades I P
sociales
a a u v a ra .com
r g
Los padres
•
a u
favorecen el desarrollo
G edel niño fomentando
a il la actividad y el juego
c m
rechazando at los que pelean, riñen o quitan
Desjuguetes. laelamigos, lao
Número reducido de
•
PSe a u
extiende apego fuera deh
@ familia
3
r a con los iguales: 6.6
•
e a
Fases de la interacción social
v y breves3a iguales:3 . 8miradas, sonrisas, vocalizaciones,
u u
– 6 m. respuestas
getc. sencillas
1.
p a
gestos,
8
– 1 a. imitan acciones e intercambian palabras, usan conductas manipula-
tivas para jugar: ofrece, disputa y retira juguetes. No están preparados
para compartir.
– Entre 12 y 24 m. sólo comparten espacio y juguetes
– 18 m. surge juego simbólico o de ficción
– 2-3 a. mayor coordinación, aparece le juego socio-dramático, imitan y
comparten. Predilección por iguales del mismo género por intereses
lúdicos compartidos

Desarrollo emocional
• 1-2 M. los estados afectivos se relacionan con estímulos internos, expresando
su malestar mediante llanto, sonrisa o asco. A los 4 M. aparece la risa y el re-
conocimiento de las emociones. Entre los 5 y 7 M. expresan temor y miedo.
Entre 18 y 24 M. se da el recelo, la empatía y la timidez, y surgirá la vergüenza,
la culpa, el orgullo y el miedo hasta los 36 M.
• 12 M. Surge la referencia social para evaluar un objeto o situación y regular la
conducta y la capacidad de interpretar y responder adecuadamente
• 1 año. Surge la empatía ante el dolor de los demás y diferencian su dolor y el
del otro, identificando a la víctima y haciendo lo que a ellos les aliviaría
• 2 y 3 años se diferencian claramente de los otros.
• La regulación emocional se desarrolla a través de la interacción social. El lenguaje
es una herramienta de expresión y control emocional
3-6 años: 1ª infancia. Preescolar
Conocimiento social
• Incluye el conocimiento de uno mismo, de los otros y de las relaciones que
establecemos con los demás, aprendiendo normas y costumbres sociales
• La comprensión de los demás con capacidad para engañar conscientemente.
2 9 6b
A los 4-5 años anticipan conductas erróneas en los otros. Gran capacidad para
imaginar y simular. Interpretaciones propias basadas en sentimientos y creencias,
mostrando mayor empatía
4 9 3
Avanza en las nociones de amistad y autoridad. Entre5
•
a 3
4-5 reconocen la existencia
de comportamientos incorrectos aunque la
d aautoridad los pacepte.z
e , amigos son
Los
los que entretienen y apoyan enz la a cariño y cosas. :
to r i a L o
adversidad, prestan ayuda,
, IP
R
a u
a de sus padres, va
elaciones familiares y estilos educativos r m
co social y ma-
g
Toleranrlas
acapacidad de autocontrol,
separaciones u e tienen mejora i l .
conocimiento
e s
•
c
yor
l a G disfrutan deolatrelación
m con para sus padres, acatando
D la escuelaPa
normas, valoresuy la dinámica h
familiar.
@ Están capacitados
3 incorporarse en
a raeducativos de.8 6 . 6
•
u
La importancia dee v
los estilos
3 3 los padres
au g 81 .
R
p
elación con los amigos
Se desarrollan nuevas habilidades sociales, cooperación, solidaridad, competi-

•
tividad y agresividad
• Funciones de la amistad: favorece el desarrollo emocional motiva para alcanzar
la integridad del yo, provee afecto e intimidad, propicia aprendizaje, crítica y
estímulo intelectual, desarrolla sociabilidad, compañerismo, lealtad y dispo-
nibilidad, favorece la responsabilidad, estimula la pertenencia al grupo y la
comparación estimulando la autoestima

• Disminuye el juego en solitario. Surge el juego de lucha que mide fuerzas y con-
trola la agresividad, exhiben mayor número de intercambios sociales positivos,
logran acuerdos, hacen turnos, ofrecen ayuda, defienden y cooperan, mostrando
un mayor comportamiento social.
• Se valoran las características personales y los atributos temperamentales, perfi-
lándose redes afiliativas y jerarquías de dominio
• Surgen emociones autoconscientes: miedo, vergüenza, orgullo y culpa, a partir
del creciente sentido del yo, de la adaptación a las normas y de la autoconciencia
de la relación con los demás.
• Es característico que sientan miedo, la cólera se hace más intensa y se expresará
con los amigos.
• La regulación emocional está dirigida a la búsqueda de apoyo social, aunque
también suelen utilizar estrategias de distracción y reestructuración cognitiva
• Avanza la expresión, la regulación y la comprensión emocional, manifestándose
en la ocultación de emociones en determinadas situaciones aprendidas, tanto
para desorientar a los demás como para aceptar las normas establecidas.
7-11 años: infancia intermedia
Comprender más lo social
• Aumenta la comprensión de la conducta del otro.
2 9 6b
9 3
• Periodo de gran conformidad social y sus explicaciones se basan en la obser-
4
vación.
a 53 ,
• Comprenden el conflicto dando la razón sólo a uno.
a d a p e z :
t o r z
• Las descripciones de los demás son más precisas, más abstractas y consideran
i
las características psicológicas L o , I P
a u v a ra .com
• Formulan las descripciones en función de las circunstancias
a
c a rg ue tmail
• Comprenden las relaciones de autoridad relacionada con capacidades, cualidades
G
Des Paula a@ho .63
o conocimientos en un ámbito determinado
• Surgen las primeras críticas y valoraciones personales, preludio de la crisis ado-
lescente
v a r . 8 6
u e
gtiempo 3 3
.escuela,
C
Pasan
•
u
ambios en la relación familiar
p a menos en 8
casa,
1
pues amigos y juego ocupan casi todo su
tiempo, aunque aquella siga siendo la más importante
• La menor necesidad de cuidados físicos lleva a los padres a centrar su tarea en
proporcionar ayuda a sus crecientes obligaciones e intereses, compartiendo
autoridad para desarrollar una autonomía autorregulatoria
Relación con los amigos
• El juego tiene más reglas y absolutas (8 años), luego pueden modificarse según
acuerdos. Mayor interés por conversar con los amigos, pasando de las agresiones
físicas a las verbales.

• Los grupos se forman por afinidad en juegos y amistad, personas habituales
de igual edad y sexo, prestan atención y acceden a peticiones, rechazando a los
que ignoran, agreden o ridiculizan
• La disputa sirve para llegar a acuerdos negociados
• Comprensión de la ambivalencia emocional
• Mayor precisión en el control y regulación emocional, utilizando la distracción
conductual y mejorando la capacidad de reestructuración cognitiva
• Siguen recurriendo a los padres en busca de alivio y consuelo, aunque los amigos
se irán ocupando progresivamente del apoyo y la solidaridad
 El desarrollo moral incluye el juicio o razonamiento moral, la culpabilidad

y otras conductas morales que junto a la interacción, aprendizaje social
y vivencias emocionales son sus fuentes.
El desarrollo implica cambio y continuidad en el tiempo (2), referido a la

9
infancia es el estudio científico de la manera cómo cambian el niño pero cómo
2 6b
sigue siendo el mismo desde la infancia hasta la adolescencia.
4 9 3
En algunos países (3) con escasez económicaa los5
3
parámetros del desarrollo
a
adecuado vienen determinados fundamentalmented a pore
,
laztalla y el peso
o r iz de ala alimentación
L p
o y nutrición I P:de
relacionados con la edad, representativos
a t
umotriz, lenguajea ry persona social.o m ,
los infantes; el desarrollo
r g a u e v a il . c Se fomenta la
participación
s c a social y comunitaria
G optimizando
la con equidad, t m la utilización de recursos
oeficiencia y calidad a la población
Devulnerable,
existentes
más
y se ofrecenu
Plosa servicios
niños hasta a
los@8
h
años. 6
Este primer
. 3nivel de prevención
a r
v deficiencias
posibilita detectar precozmente . 6
8fácilmente subsanables. Pero
u e 3 3
papues
desenvuelven
ugrepercuten
también es importante
81. deenla elrealidad
considerar factores
directamente
familiar en la que se
desarrollo, por ejemplo el
tipo de familia donde se desarrolla, existencia en ella de alguna discapacidad
física, emocional o mental, el apego que se experimenta, influencias de género,
etnia, clase social, religión, etc. Es decir, el desarrollo depende del contexto
en el que se da.
Estos primeros años de vida son fundamentales para su salud, así como
para el desarrollo y crecimiento futuros (4). El aprendizaje en este momento
es muy rápido y se producen grandes cambios, por esto son necesarias grandes

dosis de afecto, atención y dedicación, además de una alimentación correcta y
atención a su estado de salud para poder detectar las variaciones y aportarles los
estímulos físicos, mentales y sociales necesarios y suficientes para desarrollar sus
capacidades innatas. Es fundamental el juego porque favorece el desarrollo del
dominio del lenguaje además de la capacidad de razonar, planificar, organizar
y tomar decisiones. Para jugar no son necesarios juguetes caros, y a veces ni
juguetes; tan sólo materiales simples, que les permita experimentar distintas
sensaciones a través de su manipulación, y personas disponibles para orientar
su aprendizaje.
El aprendizaje se realiza por observación, por imitación y a través de las
consecuencias de la conducta realizada. Los otros, niños y adultos, son potentes
influencias para formar la personalidad y el bagaje conductual del niño. Copian
lo que los demás hacen pero no lo que les dicen que deben hacer. Les atrae mucho
jugar a ser otro y comportarse como éste lo haría, así desarrolla su imaginación,
comprendiendo y aceptando otras formas de hacer.
Es importante conocer los datos que apuntan hacia problemas en el
desarrollo del niño, observando sus progresos sensorial y motriz, para detectar
posibles discapacidades o problemas que requerirán de ayuda para posibilitar
que el niño ensanche todas sus aptitudes.
2 9 6b
4 93
El desarrollo infantil se convierte en disciplina
a 53científica, (2) cuando
evolucionan sus metas e incluye:
ad a p e z :
to r i z L o , I P

a a u
Descripción al establecer los promedios
v a ra .com
de comportamiento para diversas
edades.
c a rg G ue tmail
 s
DeExplicación, a u la las causashqueono cubre el comportamiento.
incluyendo
P a
Predicción del pronóstico r a @ 6.63
del desarrollo posterior.

u e v 3 3 . 8

pau
gde conductas8para
Modificación 1. alcanzar un óptimo desarrollo.
Es decir, se conoce el curso habitual que sigue el desarrollo de un niño,
apreciándose los factores que influyen en su vida, siendo posible predecir su
futuro comportamiento, de manera que si sugieren problemas se puede modificar
a través de tratamientos o entrenamientos concretos y adecuados a cada caso.
El desarrollo normal es un concepto que conlleva flexibilidad (3) al
incluirse en él las diferencias individuales y representar una realidad estadística
proporcional, la norma. Y representa aproximaciones de cada aspecto que han

de situarse después en la realidad individual de cada niña o niño. Los niveles de
adelanto o de retraso vendrán pues establecidos por una evidente desviación de
la norma, pudiendo variar el tiempo incluso en gran medida aunque avanzan
en la misma secuencia de sucesos.
Cuando se habla de desarrollo se hace un desglose de sus factores, diciéndose
físico (peso, estatura, habilidades motrices, capacidades sensoriales, capacidad
cerebral y otros aspectos de la salud física), cognitivo (memoria, razonamiento,
aprendizaje y pensamiento), social (sentido de sí mismo, relaciones
interpersonales e interacción social), psicológico (emociones y sentimientos,
sus reacciones ante ellos). Este desglose sólo tiene finalidad didáctica pues
en realidad están interrelacionados, al punto que la alteración de uno de ellos
repercute en los demás.
2.1. Los enfoques teóricos que explican el desarrollo humano
2.1.1. Enfoques iniciales
2 9 6b
Hasta el siglo XVII (4) los niños son considerados como adultos más
4 93
pequeños, más débiles y menos inteligentes; sin embargo, la crianza de los hijos
a 53 ,
ha sido y sigue siendo el reto más importante, sobre todo para los padres. Ya
en el siglo XVI surgen libros con consejos para la crianza y progresivamente el
ad a pe z :
interés por el desarrollo infantil adquiere un nivel profesional y científico en los
to r i z Lo , I P
siglos XVIII y XIX. Se desvelaron los misterios de la concepción y se investiga el
a au v a ra .com
influjo de la herencia y el ambiente, una vez se han descubierto los gérmenes y la
a rg G ue tmail
técnica de inmunización, alargándose la supervivencia. Los adultos se hacen más
c
Des Paula a@ho .63
responsables de los cambios que se producen en los niños y surgen nuevas leyes
va r
protectoras de la infancia que permiten dedicar más tiempo a su formación. Los
. 86
e 3
aires democráticos (5) establecen la base legislativa e institucional para las políticas
gu .3
p a u 8 1
que hacen a los adultos interesarse más por identificar y satisfacer las necesidades
de los niños y el avance de la psicología orienta hacia el autoaprendizaje por
autoobservación. Surgen los movimientos de protección de la infancia Sin
embargo etapas tan importantes en el desarrollo como la adolescencia no se
consideraba hasta principios del siglo XX.
La convención sobre los Derechos de la Infancia (1989) es un hito histórico
que incrementa el protagonismo de la infancia como un instrumento útil
para fomentar, proteger y respetar los derechos del niño, convirtiéndola en
sujeto de derecho.

2.1.2. Enfoques actuales
Aunque no hay teoría universalmente aceptada sobre el desarrollo infantil,

las diferentes perspectivas se apoyan en diferentes enfoques que influirán en las
preguntas, los métodos de investigación utilizados y la manera de interpretar
los datos. Así unos lo considerarán como la continuidad de fases correlativas
y otros como la discontinuidad de etapas diferentes, unos dan prioridad a la
herencia mientras que otros lo dan al ambiente, aunque la mayoría reconoce
ya la interacción de ambos.
La perspectiva psicoanalítica
Basada en la teoría de Freud (1856-1939), explora las fuerzas inconscientes

rechazadas o no reconocidas por el individuo, que operan bajo los sentimientos
y motivan la conducta. La formación de la personalidad (yo, susperyo y ello) se da
en los primeros años de vida, momento en que el niño experimenta conflictos
entre sus necesidades biológicas innatas, relacionadas con la sexualidad y las
exigencias sociales. Tales conflictos dan lugar a una secuencia invariable de
etapas psicosexuales (oral 12-18 meses de edad, anal hasta los 3 años tras la
2 9 6b
oral, fálica entre 3 y 6 años, latencia hasta los 12 años, y finalmente la genital)de
4 9 3
desarrollo, en las que el placer se focaliza en diferentes partes del cuerpo: boca
a 53 ,
(alimentación), ano (eliminación) y genitales (actividad sexual).
a d aello y su motivación
p e z para la acción:
El recién nacido está gobernado
t o r i zpor el
L o , I P
a a v a ra es necesario
es la satisfacción inmediataude sus deseos, sucumbiendo al principio
. c o m del placer. El
niño no se diferencia
a r g del entorno
uy e
para hacerlo
Gretrasa la satisfacción a il que aparezca la
e s c Es decir,
frustración. cuando se
u la h o tam de sus deseos empieza a
D
notar la diferencia
P a
con su contexto, empezando
@ desarrollar
6 3 el yo que representa
la razón y su funcionamientoasigue
v ralos propósitos. 8 6 . principio de realidad. Con
del
u g ue sociales.
él buscará formas adecuadas
1 . 3 3 sus deseos de una manera más
para satisfacer
adecuada a las
p a exigencias 8 Hacia los 5 ó 6 años el niño desarrollo el
superyo que incluye la conciencia y la prohibición según los valores del niño pero
que son aprobados socialmente.
Dos representantes de la perspectiva psicoanalítica la amplían y la critican;
son Erickson (1902-1994) y Millar (1927). Erickson defiende en su teoría
psicosocial la búsqueda a lo largo de la vida de la identidad, definida como la
continuidad interior dirigida hacia el cambio. Resalta el influjo que ejerce la
sociedad sobre el desarrollo del ego y que éste se da a lo largo de toda la vida,
no sólo en los primeros años de la infancia.

Millar (1927) desarrolló la teoría relacional, reaccionando contra la
orientación masculina de las teorías del desarrollo de la personalidad porque
dejan de explicar el desarrollo de las mujeres. Luego va más allá al decir que
tampoco explican el de los hombres. Defiende el crecimiento de la personalidad
con comienzo en la infancia y dentro de conexiones emocionales, surgiere el
concepto de sí mismo desde la interacción dinámica de una persona con otra,
y no desde la individualidad. El bebé se identificará con personas por lo que
hacen, no por quiénes son; es más importante darle de comer que quién lo haga
y responde a las emociones de la otra persona, sintiéndose a gusto con quien está
también a gusto con él, y actúa intentando estrechar las conexiones con ellas.
Freud con su teoría origina el psicoanálisis e influye considerablemente
en la moderna psicoterapia, da a conocer el influjo de las emociones en los
pensamientos inconscientes, la ambivalencia en la relación de padres e hijos
y la presencia de necesidades sexuales desde el nacimiento. Pero desarrolló
su teoría a partir de la observación de adultos neuróticos de clase media alta
sometidos a terapia, sin pararse a valorar las diferencias que existen con los
niños, con otras clases sociales, el influjo de la herencia, la importancia del
aprendizaje y la experiencia posterior. Se centró en exceso en los conflictos
sobre el cuerpo.
2 9 6b
9 3 los factores
Erickson subsana este determinismo biológico al contemplar
4
sociales y culturales, abarcando todo el ciclo de la
a 3 contemplando en
5vida,
a d ay desarrollarse
la persona la posibilidad de crecer, cambiar
e z , toda su
durante
existencia.
o r iz L o p I P :
a
La controversia actual
t a ra saludable
u sobre el vdesarrollo o duda
,
m entre la
a
g de síG
rdesarrollo e
u o la conectividad
a l . c
i (desarrollo a partir de
s c a
individualidad,
la
mismo,
t m
De conPotras
las relaciones
aupersonas). @ ho 3
a r a 8 6 . 6
e v
La perspectiva del aprendizaje
u 3 3 .
p a u g 8 1.
Centrada en la observación objetiva y sistemática de la conducta, antes
que la fuerzas inconscientes. Considera el desarrollo un aspecto cuantitativo y
continuo, pudiendo predecirse una conducta posterior a partir de otra inicial.
Es decir, cómo la experiencia opera sobre la conducta. Destacan como teorías
principales el conductismo y la teoría del aprendizaje social.
El conductismo, busca los factores inmediatos, medibles y observables que
determinan la continuidad de una conducta concreta. Reconocen los límites que
establece la biología, pero consideran más importante la influencia ambiental.

El aprendizaje produce el cambio de conducta y el avance del desarrollo a
partir de reacciones a aspectos ambientales dolorosos. Se centran en dos tipos
de aprendizajes o condicionamientos, el clásico y el operante.
El condicionamiento clásico basado en los experimentos del fisiólogo Ivan
Paulov (1849-1936) relaciona estímulos, denominándose incondicionados o
condicionados. John B. Watson (1878-2958), conductista norteamericano aplicó
las teorías de estímulo y respuesta al estudio del desarrollo infantil, demostrando
que las emociones pueden aprenderse.
El condicionamiento operante basado en las respuestas que operan sobre el
ambiente, tiene a B.F. Skinner (1904-1990) como representante quien defendió
que un niño tiende a repetir la respuesta que se ha reforzado, suprimiéndola
cuando aquella se castiga.
La teoría del aprendizaje social sostiene que los niños aprenden
comportamientos sociales cuando observan e imitan modelos, generalmente
los padres y otros adultos significativos. Albert Bandura (1925) evoluciona el
conductismo hacia el cognoscitivismo y reconoce la influencia del pensamiento
en el aprendizaje de conductas. Así la imitación que hacen los niños de modelos
(padres) es el elemento más importante para demostrar cómo aprenden a
2 9 6b
hablar y usar el lenguaje, manejo de la agresión, desarrollan el sentido moral
4 93
y aprenden comportamientos (autocontrol) y valores socialmente apropiados
(género, etnocentrismo, libertad, hedonismo, etc.). a 53 ,
a d a p e z :
to r i z L o , I P
La perspectiva cognoscitiva
a a u v a ra .com
c a
Interesada rgel desarrollo G
en ueprocesos tdelmpensamiento,
de los a il considera a la
eselementoPactivo
persona
D a u lalugar de reactivoho(construye activamente su mundo),
en
a
enfatizando el cambio cualitativormás @que cuantitativo. en3
6 su manera de pensar a
v a
eelenpensamiento.
distintas edades. Se centra la manera como 3 8 6
.los cambios de conducta quedan
g u . 3
au
reflejados en cambios
p
en
81
Jean Piaget (1896-1980) defiende que en cada etapa del desarrollo se da un
cambio cualitativo de un tipo de pensamiento o comportamiento a otro, siendo
cada etapa el fundamento sobre el que se construye la siguiente. Todas las
personas pasan por las mismas etapas y en el mismo orden, aunque el tiempo
varíe (Tabla 4) (1, 13). A esto lo denominó la secuencia invariable del desarrollo (1).
La teoría piagetiana ha sido modificada ampliada e integrada con la teoría del
procesamiento de información de Robbie Case (1985), que no propone etapas,
a diferencia de Piaget, y defiende que a medida que los niños se desarrollan, su

capacidad de memoria crece en eficiencia. Automatizan destrezas a través de la
práctica repetitiva y aumenta la velocidad de procesamiento de la información
y así se amplía la capacidad de memoria.
Tabla 4.
DESARROLLO INTELECTUAL SEGÚN PIAGET
Periodos del desarrollo piagetianos

Sensorio motor: 0-2 años
Inteligencia eminentemente práctica y prelingüística. Cuenta con 6 subestadíos
• 0-1 mes = Etapa refleja, con repetición de actos motores. No existe conducta
imitativa.
• 1-4 meses = Reacciones circulares primarias: conductas iniciadas por azar, cen-
tradas en el cuerpo y surgidas por repetición, constituyéndose en hábito. P.E.
chuparse el dedo. Sólo existen los objetos que ven. Hay conducta preimitativas.
• 4-8 meses = Reacciones circulares secundarias, a partir de las primarias y orien-
9 6b
tadas hacia las consecuencias de la conducta. P.E. golpear un móvil. Buscan
un objeto que han visto previamente y lo han ocultado. Imitan deliberada y
2
93
sistemáticamente sonidos y movimientos. Conductas limitadas a su cuerpo, de
4
a 53 ,
su repertorio e incluyendo otras que observa.
• 8-12 meses = 1ª conducta intencional para conseguir un fin determinado P.E.
ad a e z
Tirar un juguete para conseguir otro. Buscan un objeto cuando lo han encon-
p :
to r i z Lo , I P
trado varias veces en ese mismo sitio y dejan de buscarlo al cambiarlo de lugar.
a au v a ra .com
Imitan sonidos, gestos y movimientos nuevos.
ca rg G ue tmail
• 12-18 meses = Reacciones circulares terciarias iniciadas de forma intencional por
ensayo y error hasta conseguir su objetivo. Busca un objeto cuando ve dónde
Des Paula a@ho .63

lo han cambiado, si no, no existe. Imitan movimientos invisibles en su cuerpo
y nuevas conductas.
va r . 86
• 18-24 meses = Existe representación mental de tareas e inventa medios para
gu e .3 3
solucionarlas. P.E. Subirse a un banco para alcanzar un objeto lejano. Desarrollan
p a u 8 1
la permanencia del objeto con independencia de su visión. Consiguen imitar a
alguien aunque no esté presente.
Preoperacional: De 2 a 7 años
• Centración = Dos objetos aparentemente distintos con la misma capacidad,
son considerados diferentes.
• Estatismo = Focaliza la atención en los estados presentes y no en las transfor-
maciones que se pueden producir.
• Irreversibilidad = Incapacidad para entender que una acción pueda anularse o
negarse mediante la acción inversa.

• Egocentrismo = Toma el propio punto de vista como único posible.
• Realismo = Atribuyen a lo subjetivo características de lo objetivo.
• Animismo = Asignación de vida y conciencia a los objetos inanimados.
• Artificialismo = Tendencia a considerar las cosas como productos fabricados
por las personas.
• Etapa del realismo moral = Obligaciones y valores determinados por la ley, con
independencia de las intenciones y del contexto.
Operaciones concretas: De 7 a 11 años
• Descentración = Describe cómo otra persona ve un objeto desde una posición
física diferente a la del niño.
• Conservación = Un objeto sigue siendo el mismo a pesar de ciertos cambios
en su apariencia.
• Reversibilidad = Cualquier transformación puede volver a su estado original
invirtiendo el proceso.
• Dominio de las clasificaciones e inclusión jerárquica.
• Cambios importantes en la moral heterónoma = surge la idea de reciprocidad,
los castigos encaminados a entender las consecuencias de la conducta.
Operaciones formales: De 11 en adelante
• Pensamiento más complejo y abstracto, mejora la organización psíquica, dife-
renciando claramente cualidades y formas.
2 9 6b
• Piensa a través de representaciones mentales asociadas a percepciones, operando
9 3
más tarde con los objetos representados y resuelve problemas pensando más
4
que manipulando.
a 53 ,
• Surge la moral autónoma o de cooperación caracterizada por: adoptar la pers-
ad a e z
pectiva del otro, evaluar intención y motivación de conductas, surge la noción
p :
t o r i z L o , I P
de justicia, respeto mutuo, solidaridad y consenso superando la obediencia ciega,
a a u v a ra .com
la equidad, superando la noción de igualdad, considerando en los juicios morales
c a G ue tmail
la motivación y las circunstancias atenuantes.
rg
Des Paula a@ho .63
v a r . 8 6
gu e
La perspectiva etológica
.3 3
a u 8 1
pcon conceptos planteados por el etólogo Konrad Lorenz (1957).
Se inició
Enfatiza la predisposición a cierto tipo de aprendizajes en una etapa temprana
de la vida, que además se harán de manera automática e irreversible y se
denomina impronta.
John Bowlby (1951) convencido de la importancia del nexo madre-hijo
a partir de estudios animales y observación de niños enfermos, reconoció el
papel del bebé en el vínculo y advirtió contra la separación madre-hijo cuando
no hay un buen sustituto.

La perspectiva contextual
Enunciada por el psicólogo ruso Leo Semenovich Vigotsky (1896-1934),

viendo el desarrollo humano dentro de un contexto social, ejerciéndose ambos
mutuo influjo. El concepto principal de Vygotsky es la Zona Proximal del
Desarrollo (ZPD). Los niños aprenden de la interacción social con los adultos,
debiendo estos primero dirigir y organizar el aprendizaje del niño, quien luego,
lo aprenderá e interiorizará.
3. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO

PSICOLÓGICO
Podemos dividir en dos grandes bloques los factores (6) que influyen en
el desarrollo psicológico de las personas. Por un lado los factores biológicos
comprendiendo la carga genética, el sistema nervioso sustrato del desarrollo
psicomotor y el cognitivo; y por último, el temperamento. Los factores
psicosociales constituyen el otro bloque y entre ellos juegan un papel
fundamental los entornos afectivo y sociocultural de la familia, los iguales, la
escuela y la sociedad.
2 9 6b
Factores biológicos. La persona tiene una configuración 4 9 3 genética
exclusiva que condiciona, gran parte del desarrollo. a 53El sistema , nervioso
madura atendiendo una programación biológica
a a
de instintivos p z
universal,eapareciendo en el
: la
r i z
recién nacido unos reflejos involuntarios
t o L o(succión), I
vitales
, P
para
a
supervivencia y otros como
a uel de MorovoaBabinskyra que .desaparecerán
c o m con el
rg dedellossistema
tiempo. La ausencia primeros e
u o la persistencia a del
i los segundos apunta
una e s caanomalía
posible
u l a G nervioso.
h o t m
Existen variables ambientales que
D a
P precoz)
acelerarán (estimulación
a o@disminuirán (entorno
. 6 3 social desfavorable
v
para la estimulación) el ritmoa r
del desarrollo. . 8 6
Una lesión u g u e
o malformación 3 3
en1el. sistema nervioso (parálisis cerebral o
p a 8
espina bífida) frena el desarrollo psicomotor y consecuentemente las posibles
dificultades de movilidad dificultan la relación con el ambiente. Unido a las
enfermedades que suelen padecer su adaptación al medio es más compleja.
El sistema nervioso influye también sobre el desarrollo cognitivo y el bebé
empieza a aprender desde el primer momento a través de los estímulos y las
experiencias que capta con sus sentidos y elabora por medio de las funciones
superiores en continua evolución, atención, memoria, lenguaje, etc., con las
que aprende a enfrentarse a su entorno.

El lenguaje, cuando no hay problemas, permite la comunicación tal y como
lo hacen otras personas, facilitando la adaptación al medio. Hacia los 4 ó 5 años
se poseen las habilidades lingüísticas básicas.
El temperamento parece tener cierta influencia hereditaria, aunque es
modificable por intervención educativa establecida en la relación padres-hijo.
Es el conjunto de disposiciones biológicas (adaptabilidad, nivel de actividad,
distraibilidad) que influyen en el modo de reaccionar ante el ambiente,
mostrando cierta estabilidad en el tiempo y en diferentes situaciones.
Factores psicológicos y sociales. La influencia del entorno afectivo
repercutirá sobre el adecuado o no desarrollo del niño, pues de la relación
con los padres aprende a identificar, comprender o manipular las reacciones
emocionales propias y ajenas. El buen desarrollo afectivo capacita para
establecer buenas relaciones sociales con sus iguales fuera de su entorno familiar.
El niño se desarrolla en un contexto sociocultural que influye con sus
costumbres, valores y cultura. Pero el contexto fundamental durante los
primeros años de vida, es el familiar y siendo el estilo de crianza democrático con
pautas educativas coherentes, alejadas de la sobreprotección, exigente desde las
2 9 6b
capacidades y posibilidades del niño, reconocedoras de los logros adquiridos, un
guión importante para predisponer comportamientos más adecuados que otros
4 9 3
estilos permisivos, dominantes o pasivos. La relación con los padres modela
a 53 ,
la relación con los demás y ésta la sobrepasa al permitir observar referencias
ad a e z
diferentes en habilidades, normas y valores, distintos a los familiares. En la
p :
o r i z L o , I P
escuela con sus iguales es donde pondrá en práctica lo que aprende en su familia
t
a u v a ra .com
y donde estará obligado a desplegar sus capacidades, interiorizar unos valores
a
a rg ue tmail
y normas sociales que mostrará en la sociedad donde se desarrolla y en la que
c G
Des Paula a@ho .63
están inmersos sus contextos inmediato y próximo, la familia y la escuela.
v a
La dificultad para delimitar rlo normal de.lo8patológico
6 obliga a recurrir a
varios criterios: gu e .3 3
p a u 8 1
1) La información de la familia. Es la primera que detecta el problema y
aunque al principio la negación de la evidencia es habitual, la presión social
suele ayudar aunque a veces pueda estigmatizar.
2) La gravedad. Se especifica siguiendo las características enumeradas por
Lang (1979):
a) Brutalidad de aparición.
b) Multiplicidad de signos.

c) Aparatosidad de los síntomas.
d) Índice de gravedad ya acordada en algunos síntomas.
e) Gravedad en la estructura.
f) Evidencia de la descompensación.
g) No integración de algunos síntomas de organización inferiores en otros
superiores y una evidente disarmonía.
De éstas, la brutalidad, la aparatosidad y la evidencia de la descompensación
son de mayor peso para diferenciar la gravedad. La repercusión a largo plazo
de un problema revela su gravedad al poner en riesgo la vida del niño o su
equilibrio psicológico.
3) La profundidad del problema. La experiencia de aprender a vivir a través
de las funciones psíquicas básicas como querer (afectivas), pensar, comu-
nicarse (cognitivas), moverse y controlar su organismo (psicomotoras),
supone un esfuerzo bien por dificultades del organismo, bien por dificul-
tades promovidas por un deficiente aprendizaje social que desencadenará
problemas importantes para adaptarse a las exigencias de su entorno.
4) La propia historia natural evolutiva del problema.
2 9 6b
5) Criterios diagnósticos. Que además de distinguir 3 lo 4 93de lo patoló-
normal
gico, diferencia los problemas de una formaa 5
estadísticamente
, segura.
d a
a Explicitando p sie
z :
r i
6) El concepto de normalidad utilizado.
t o z L o es estadístico, ideal
, I P
este último es elra
a adeluniño.
o funcional. Parece que
v a más adecuado para
c o m valorar las
posibilidadesg
c a r reales
G ue tmail.
D e
Lo s y anormal
normal
a u a una relación
lguarda h ode continuidad en el contenido
de las funcionesP
r a
psíquicas alteradas. @ 6 . 6 3
e v a 3 . 8
u 3
p
4. PROBLEMAS augDE DESARROLLO: 81. EL AUTISMO
Y SU ESPECTRO
Los niños con problemas de desarrollo es posible que tengan también

problemas de aprendizaje y requerirán una educación adecuada a sus capacidades
una vez se han identificado y potenciado al máximo sus fortalezas, definiendo las
debilidades que requieren intervención. Pero establecer qué y cuándo algo es un
problema del desarrollo supone un problema en sí mismo, pues partiendo del
desarrollo normal, todo aquello que de él se desvíe puede ser así considerado.

Sin embargo si tomamos en consideración la gravedad del problema, a lo
mejor resulta que no lo es pues su trascendencia funcional quizás carezca de
importancia. Por ejemplo, si un niño se muerde las uñas es posible que no lo
consideremos demasiado problemático. Sin embargo cuando se las muerde
hasta hacerse sangrar, probablemente empiece la preocupación.
El término trastorno del desarrollo (7) ha tenido una gran evolución en los
últimos años y hace referencia a trastornos severos manifestados desde la
infancia en distintas áreas del desarrollo psicológico, abarcando habilidades
cognitivas, del lenguaje y sociales. Tales trastornos incluyen además del autismo,
el síndrome de Rett, síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo de la
infancia y los trastornos profundos del desarrollo no especificados.
El autismo, estrictamente hablando, es sólo un conjunto de síntomas
definido por la conducta y susceptible de asociarse a diferentes trastornos
neurobiológicos y a niveles intelectuales muy diferentes. Así, muchos retrasos
y alteraciones del desarrollo se acompañan de síntomas autistas sin ser
propiamente cuadros de autismo.
Espectro autista es un concepto desarrollado en 1996 por Lorna Wing, útil
al considerar el autismo como un continuo que presenta diversos grados en
2 9
distintos cuadros del desarrollo, de los cuales el 10% cumple estrictamente las
6b
condiciones típicas del autismo de Kanner. 4 9 3
Los términos trastornos del espectro autista a a 53
y trastornos ,
generalizados del desarrollo
d e z
t o r iza a unaamplio
son utilizados como sinónimos refiriéndose
L p de trastornos
oespectro , I P:
neuroevolutivos.
a a u v a r c o m
aresgun trastorno e
u origen desconocido a l .
i a pesar de ser un
El autismo
s c
e muy investigado G de
lay durante muchas t m
o décadas. Leo Kanner inició su
problema
D a u @
P en 1943,adefiniéndolo h 3 que hoy día sigue
estudio con 11 niños r a . 6
con tal precisión
6
8síntomas que les caracterizaba
e v El conjunto
siendo esencialmente válido.
u 3 3 .
de
aug
eran los siguientes:
p 81.
 La incapacidad para relacionarse con normalidad con otras personas.
 El retraso y las alteraciones en la adquisición y uso del lenguaje y el habla.
 La insistencia obsesiva en mantener el ambiente sin cambios, repitiendo

ritualmente actividades y sesiones de juego repetitivas y estereotipadas.
 En ocasiones aparecen habilidades especiales, relacionadas generalmente
con la memoria mecánica.

 Cognitivamente mantienen un buen potencial, con aspecto físico nor-
mal y fisonomía inteligente y desde el nacimiento aparecen los primeros
síntomas de la alteración.
Esta última característica genera grandes dificultades tanto a la hora de

detectar, y aceptar, el problema por parte de los padres, como a la hora de
diagnosticar el problema. Las destrezas en áreas determinadas hacia pensar la
posibilidad de desarrollar un buen nivel. Aunque posteriormente se ha rechazado
tal posibilidad por las graves deficiencias que coexisten.
Pero cabe distinguir 3 etapas en el estudio del autismo:
1ª. 1943-1963. El problema se produce por un trastorno emocional desencadenado

por factores afectivos inadecuados en la relación del niño con sus figuras de
apego. La terapia dinámica pretende restablecer los vínculos emocionales
entre el niño y sus cuidadores.
2ª. 1963-1983. Empiezan a encontrarse los primeros indicios de trastornos
neurobiológicos en la base del autismo, definiéndose la edad de inicio y la
utilidad de tratamientos basados en técnicas de modificación de conductas.
2 9 6b
3ª. A partir de 1983. Consideración del trastorno desde una perspectiva evo-
4 9 3
lutiva como un trastorno del desarrollo. El esfuerzo investigador va encaminado
a 53 ,
a descubrir la causa explicativa del problema, buscando un déficit cognitivo
a d a e z
único que caracterice el trastorno para poder hacer una aproximación com-
p :
o r i z L o , I P
prensiva y diagnóstica que posibilite la intervención psicoeducativa adecuada.
t
a a u v a ra .com
r g Tras un breve
Síndrome de Rett.
a G u e de tiempoa(alil menos 6 meses) con
periodo
s c
un desarrollo
e normal, sela
u o tmcraneal, hay pérdida en la
decelera el crecimiento
h
D funcional
capacidad P ade las manosa@ y un severo retraso3psicomotor. Es más
6
frecuente en niñas porquevestáa rasociado 8
a fallos6en.un gen concreto ubicado
en el cromosoma g u e aunque.3se3da.también en algunos niños. Se da
X [MECP2],
au severo o profundo,
un retrasopmental 81 importantes dificultades motoras que
pueden incluir escoliosis o pérdida de la deambulación, dificultades respiratorias
y posible asociación con crisis convulsivas. El curso del trastorno es muy
característico y su pronóstico muy pobre.
Síndrome de Asperger. Actualmente existe gran controversia respecto a este
síndrome y su diferenciación con otros trastornos como el autismo de alto nivel
de funcionamiento. El cuadro se caracteriza por la presencia de una alteración
cualitativa en la interacción social pero sin retraso significativo en el lenguaje,

en el desarrollo cognitivo o en la conducta adaptativa, sobre todo en los tres
primeros años de vida. Suelen manifestar gran torpeza motora e intereses
intensos aunque restrictivos.
Trastorno desintegrativo de la infancia. Hay un desarrollo normal durante los 2
primeros años de vida, interrumpiéndose de forma gradual o brusca y dando
lugar a una pérdida de las habilidades adquiridas o un deterioro severo que afecta
a la inteligencia general y pérdida de hábitos de autonomía. Suele asociarse con
anomalías EEG y presencia de crisis convulsivas.
Trastornos profundos del desarrollo no especificados. Denominados también
autismo atípico porque no cumple estrictamente todos los criterios del trastorno
generalizado del desarrollo. Existe riesgo de ansiedad relacionada y aunque
tienen un mejor pronóstico que el autismo, siguen existiendo problemas de
interacción social, comunicación y conducta.
Atendiendo al curso evolutivo del autismo, los 3 años se consideran la
edad límite para la aparición del trastorno aunque lo más frecuente es que
las manifestaciones comiencen a ser inequívocas hacia los 18 meses. En
torno al final del primer año de vida se observan diferencias relacionadas
2 9 6b
con el desarrollo normal, como no adquirir pautas de anticipación, formas
de reconocimiento social, de apego, acciones limitadas e inflexibles en lugar
4 93
de enriquecerse y aumentar su cantidad. Parece que las dificultades van
a 53 ,
relacionadas con déficit en los lóbulos frontal y prefontal, decisivos en el
ad a e z
establecimiento de metas y estrategias de ejecución de las acciones, así como
p :
o r i z Lo , I P
en la modulación de las emociones en función del contexto y la interpretación.
t
au v a ra .com
Desde los 18 meses hasta los 5 años, periodo en el que aprendizaje y desarrollo
a
a rg ue tmail
se estructuran en estrecha relación con los demás y las dificultades que
c G
Des Paula a@ho .63
presenta el niño autista, es el momento de mayor confusión para los padres,
al intentar entender el comportamiento del niño, y el de mayor severidad en
va r . 86
la evolución del cuadro. Desde los 6 a los 14 años se produce generalmente
gu e .3 3
p a u 8 1
mejoría en algunas áreas según la gravedad del trastorno, el nivel de inteligencia
y la calidad de los contextos de desarrollo. En este periodo suelen desarrollar
capacidades funcionales de mayor o menor complejidad, llegando algunos a
desarrollar ciertas pautas de autonomía y patrones simples de comunicación;
otros con mayor capacidad desarrollan el lenguaje y pueden integrarse en la
escuela, desarrollando algunas estrategias de relación. De cualquier modo, la
escolarización y el apoyo psicológico disminuyen la excitación, las alteraciones
de conducta y aumenta la consistencia del comportamiento. Suelen requerir
atención permanente, aunque algunos manifiesten cierta autonomía.

El tratamiento farmacológico no existe específicamente para el trastorno
en sí, aunque es posible tratar los síntomas asociados: ansiedad, agresividad, falta
de atención, hiperactividad, convulsiones, obsesiones, estereotipias, insomnio,
irritabilidad, conductas autolesivas. Su objetivo es mejorar la evolución global
y evitar la presentación de dificultades añadidas en los aprendizajes y en el
deterioro cognitivo.
Los neurolépticos (típicos: haloperidol, tioridazina o clorpromazina; atípicos:
risperidona, tiaprida, olanzapina o clozapina) suelen utilizarse para los problemas
de conducta, pues actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos D2
(mesocorticales y mesolímbicos), proporcionando una acción, cuando no existen
síntomas psicóticos, que se denomina síndrome neuroléptico: quietud emocional,
retraso psicomotor e indiferencia afectiva, mostrándose la persona tranquila
y sosegada, con menor reactividad ante los estímulos. Pero el bloqueo de los
receptores D2 en la sustancia nigroestriada produce efectos extrapiramidales:
distonías agudas, xialorrea, temblor, acatisia y discinesias de retirada y/o tardías.
Además pueden aparecer otros efectos adversos derivados del bloqueo de otros
receptores: sedación, estreñimiento, aumento de peso, alteraciones de la función
hepática, discrasis sanguíneas y síndrome neuroléptico maligno. Todos los efectos
secundarios son menos frecuentes en los neurolépticos atípicos.
2 9 6b
Los antidepresivos por la alteración en el metabolismo 4 de9 3
la serotonina. Los
3
primeros en utilizarse fueron los tricíclicos que actúan5inhibiendo la recaptación
a
de la serotonina, pero además inhiben tambiénd a la recaptaciónz de,monoaminas
r a
izetc.) y sonapoderosos p e
o antagonistas de :los
P
(dopamina, noradrenalina, tiamina,
u to L
r y desagradables , I
m efectos
receptores colinérgicos,
g a a produciendo
e a
importantes
v il . c o
c a r
secundarios: sequedad de boca,
G u
visión borrosa, estreñimiento,
m a retención de orina
t más los inhibidores selectivos
s cognitiva.
y alteración
Dlaerecaptación a
Enllaaactualidad se utilizan
u h oparoxetina,
de P de serotonina
r @
(fluoxetina,
a . 6 3sertralina), aunque en
6la sertralina la más utilizada
niños aún hay poca experiencia
e v a de empleo3siendo. 8
a u gu
y la fluoxetina no ha sido aprobada para
8 1 .3usarla en niños por la Food and Drug
p
Administration americana. La sertralina en los niños autistas disminuye la
ansiedad, los síntomas depresivos y el comportamiento obsesivo-complulsivo,
mejorando los comportamientos rituales y las conductas autolesivas.
Los antiepilépticos típicamente utilizados por la frecuente relación del
autismo con la epilepsia, sobre todo cuando existe un déficit intelectual,
problema motor o ausencia de lenguaje, son los clásicos (valproato sódico y
carbamacepina) y los modernos (lamotrigina y topiramato). Los paroxismos
temporales son los hallazgos electroencefalográficos más frecuentes e implica la

alteración de los lóbulos temporales en el autismo. Los estudios más recientes
efectuados en 2001 por Muñoz-Yunta y Maldonado inciden en la presentación
de una alteración de la actividad bioeléctrica cerebral en prácticamente todos los
niños autistas, sea en sueño o en vigilia, razón por la cual el tratamiento precoz
con fármacos antiepilépticos previene la aparición de la enfermedad. Por otro
lado, esa alteración de la actividad bioeléctrica cerebral es la responsable de la
producción del daño cerebral progresivo que en definitiva produce finalmente
las crisis convulsivas. Estas teorías requieren ser contrastadas a través de estudios
más amplios, para poder llegar a constatarlas.
El tratamiento psicoeducativo ha de orientarse al desarrollo lingüístico
y comunicativo, pues estas dificultades afectan a la adquisición del lenguaje
tanto como a las pautas comunicativas prelingüísticas que implican compartir
la propia experiencia con la de los demás. Además la gama y severidad de las
alteraciones comunicativas varían mucho según la gravedad del trastorno,
desde el mutismo sin compensación gestual, pasando por la emisión de frases
o palabras aisladas, ecolálicas y con función de petición, hasta el desarrollo
de un lenguaje estructuralmente correcto con alteraciones pragmáticas. Las
intervenciones han de dirigirse hacia la enseñanza de habilidades comunicativas
2 9 6b
eficientes, con el objetivo de construir conductas comunicativas satisfactorias
para el niño y el entorno donde se desarrolla:
4 9 3
53 , con una es-
La comunicación espontánea en distintosagrupos sociales,

a d
tructura variada, flexible y motivadora.
a p e z :
to r i z L o , I P
 Adquisición de medios
a a ramanifestar
u de controlvasocial: c o m
desagrado, elegir,
c a G ue etc. tmail.
rg rechazar peticiones,
pedir ayuda,
DeUso
 s de sistemas
a u la
alternativos oque resulten significativos para
al habla
h
P
la persona.
r a @ 6 . 6 3
ev a 3 . 8en los niños con autismo, pero
El juego es un g u
área especialmente
1. 3
deficitaria
es de vitalp au y ha de 8
importancia aprovecharse como actividad de enseñanza y
aprendizaje en el diseño de intervenciones adecuadas a su nivel de desarrollo,
pues los niños sólo son capaces de aprender y generalizar actividades de juego
apropiadas a su nivel de desarrollo, debiendo determinarse éste de forma
individual. Con el juego se favorece el contacto entre iguales que mejorará
muchos aspectos del lenguaje, sobre todo no verbal. El juego es un importante
motivador sobre todo cuando se elige en función de los gustos del niño a quien
se dirige, posibilitando la generalización a otros contextos de aplicación.

Las conductas desafiantes parece que guardan relación directa con el
entorno en el que se producen, requiriendo modificarlas. La intervención irá
dirigida a valorar la funcionalidad ambiental de tales conductas: obtener refuerzo,
carecer de habilidades comunicativas o medios para expresar necesidades,
entornos impredecibles que no permiten planificar, etc.
Se diferencian tres tipos de conductas desafiantes, a veces autoestimulatorias:
1) Suponen daño físico o riesgo de padecerlo a quien las realiza, a otras

personas u objetos de su entorno.
2) Interfieren con actividades educativas o rehabilitadoras.
3) Impiden el acceso de la persona a entornos más normalizados.
La conducta desafiante en su forma (autolesiones) es inadecuada, pero

en su función (comunicación de necesidades) puede ser necesaria y positiva
(establecer comunicación). El objetivo se encaminará pues a cambiar la
forma de manifestarla ante un contexto incapaz de dar respuesta adecuada
a las necesidades de la persona, siendo los métodos positivos y ambientes
gratificantes los que consiguen mejores resultados que los aversivos. 2 9 6b
4 9 3familiares con
respecto al estrés, cambios en la vida familiar y ena
53 , la necesidad
Es necesario hacer un análisis de necesidades y demandas
las rutinas diarias,
a d a el modelo
de apoyo ante la nueva experiencia dezpaternidad, p e z :
de afrontamiento y
r i
to y otrosafactores
responsabilidad ante los problemas a L o I P
de ayuda como el, conflicto
a u v
entre hermanos o laanecesidad de información.
r c o m
arg la Gu otmai e l .
s c
e DEPLOS
DCAUSAS
5. auPROBLEMAS a @ hDEL DESARROLLO
. 6 3
a r 6
8son de tres tipos: Biológicas,
losu ev del desarrollo3 3 .
Las causas de g
u
pay Sociales.
Psicológicas
problemas
81.
Múltiples y variables a lo largo de la evolución del niño, así como de un
niño a otro, lo cual dificulta establecer los orígenes del problema. Hacer una
clasificación exhaustiva de las causas por la complejidad de indagar en las
mismas sería reduccionista, existiendo consenso sobre de una interactividad
de diversos factores influyentes en el mismo. Dado el origen heterogéneo (8)
del trastorno, el nivel biológico, cognitivo y la teoría de la mente configuran
los sistemas de explicación.

Por un lado las causas predominantemente biológicas (6) incluyen las
alteraciones genéticas, bien por alteraciones cromosómicas bien por la alteración
de un gen. Pero también la participación del sistema nervioso central en
cualquier momento del desarrollo, puede producir problemas psicológicos
aunque a veces no desencadenan psicopatología. Las anomalías congénitas
de este sistema, tienen interés especial en el desarrollo de retrasos mentales;
también las disfunciones cerebrales desencadenan alteraciones específicas del
lóbulo temporal o frontal y alteraciones psicomotoras. Finalmente la inmadurez
cerebral puede causar problemas psicopatológicos expresados generalmente en
la escuela por déficit en el aprendizaje escolar, trastornos en el desarrollo del
lenguaje y alteraciones en la psicomotricidad, alteraciones del comportamiento,
conductas emocionales, cognitivas y de adaptación, etc. Todas ellas subrayan la
importancia de la predisposición hereditaria en la causa de las enfermedades,
sin embargo considerando que los factores del entorno donde se desarrolla
pueden ejercer protección lo mismo que el camino específico de cada niño
resulta imprevisible y la imprevisibilidad en la ruta seguida específicamente
por cada niño.
Por otro lado, las causas ambientales varían según la intensidad de la
2 9 6b
vivencia, el valor y significado que tiene la misma para el niño, el momento
4 93
evolutivo en que se encuentre el niño y todas las circunstancias que preceden
a 53 ,
o siguen a la experiencia. Es de importancia clave en todas estas experiencias la
participación familiar, escolar, económica y geográfica. Así pues la familia puede
ad a pe z :
ser protectora, pero también generadora de riesgo, por ejemplo, discusiones y
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
peleas familiares, superprotección, cambios continuados de domicilio, maltrato,
desempleo, segundas parejas de los padres, nacimiento de nuevos hermanos,
a rg G ue tmail
etc. De igual forma, en la escuela el niño se ve sometido a los compañeros,
c
Des Paula a@ho .63
unas veces gratificantes, pero también exigentes y a veces crueles, junto al estilo
va r
utilizado por el profesorado, puede influir en el desarrollo de problemas. La
. 86
e 3
sociedad también puede presionar hacia una alteración con el estilo cultural
gu .3
p a u 8 1
imperante, la falta de elementos necesarios para el desarrollo (déficit económico,
carencia de material educativo, ambientes de estricta supervivencia, etc.) el
grado de coherencia social, el tipo de organización y los medios de los medios
de comunicación utilizados.
Desde el nivel cognitivo se explica el autismo como la existencia de
un único déficit, suficiente y necesario para explicar las alteraciones en la
socialización, comunicación e imaginación, convirtiendo tales capacidades
en un bloque único.

Por su parte, la teoría de la mente pretende explicar la existencia de unas
características universales y específicas para el autismo, desde la incapacidad
básica humana para leer la mente.
6. DETECCIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO
Los síntomas de alarma más discriminativos del autismo empiezan a hacerse

patentes hacia el final del primer año de vida (7), con el desarrollo limitado de
nuevas formas de relación sociocomunicativa. Los niños con autismo no buscan
información en la cara de los demás, mostrando afectivamente desapegados
de sus compañeros de interacción cuyas expresiones emocionales no parecen
leerse como intencionales y carecen de la función reguladora que ejercen sobre
la conducta del propio niño y de la relación con los demás (ver Tabla 1).
La similitud de síntomas (8) puede confundir el trastorno autista con

otras alteraciones, siendo un criterio fiable la observación de lo referido en el
desarrollo normal, existiendo una serie de síntomas precoces y otros indicadores
a los que atender, citados a continuación:
 Falta 2 9 6b
de respuesta a llamadas e indicaciones, que a veces puede confun-
dirse con una sordera. 4 9 3
a 53a las personas
,

d a
Tendencia a no mirar a los ojos, tampoco miran
e z o lo que
o
interesan o extrañanuytpasa
zadelante
ripor
hacen, ni a los referentes adultos para comprender
L o p situacionesIP
,
que: le
a a r a
de las personas
vinteraccionesaicon o como
m si no es-
a no suele iniciar
tuvieran. Además
a r g u e l .clos adultos.
e s
No ccomparte focos la G con ola mirada.
de atención tm

u
D Presenta movimientos
Pa aestereotipados, h
@ juego 3 o rituales para

r a 8 6 . 6
repetitivo
ordenar.
u e v 3 3 .
aua cambios
Se resiste
.
g de ropa,81alimentación, situaciones o itinerarios, alte-

p
rándose mucho en aquellas situaciones que no conoce o son inesperadas,
porque las novedades le disgustan y enrabietándose en situaciones de
cambio.
 Atiende obsesivamente a las mismas películas de video.
 Carece de lenguaje y si lo tiene es muy poco diverso y funcional, em-
pleándolo de forma ecolálica.

 Resulta difícil compartir acciones con ellos.
 No señala con el dedo para compartir experiencias o para pedir, sino
que toma la mano del adulto y le lleva hasta lo que quiere conseguir.
 Parece que no comprende o que tiene una comprensión selectiva única-
mente por aquello que le interesa.
 Tiende a ignorar completamente a sus iguales, sin jugar con ellos.
 Para comunicarse con él hay que hacer gestos muy claros y directivos
ante su cara.
 No realiza juegos de ficción ni da la impresión de complicidad interna
con las personas que le rodean, aunque sienta afecto por ellos.
A continuación se enumeran los signos de alarma, organizados por grupos

de edad, que el profesional de enfermería debe conocer para poder realizar una
detección y valoración precoces:
Tabla 5.
2 9 6b
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON
4 93
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN ATENCIÓN PRIMARIA
a 53 ,
ad a pe z :
0-12 meses:
to r i z Lo , I P
au ra .com
• Poca frecuencia en el uso de la mirada dirigida a personas.
a v a
ca rg G ue tmail
• No muestra anticipación cuando va a ser cogido en brazos.
Des Paula a@ho .63

• Falta de interés en juegos interactivos simples.
• Falta de sonrisa social.
a r 6
• Falta de ansiedad ante extraños (a partir de los 9 meses).
v . 8
gu e
12-18 meses:
.3 3
p a u 8 1
• Menor uso del contacto ocular.
• No responde a su nombre.
• No señala el objeto para pedir algo.
• No muestra objetos.
• Respuesta inusual ante estímulos auditivos.
• No mira hacia donde otros señalan.
• Ausencia de imitación espontánea.
• Ausencia de balbuceo social/comunicativo como si conversara con el adulto.

18-24 meses:
• No señala con el dedo para compartir un interés.
• Dificultades para seguir la mirada del adulto.
• Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo.
• Falta de juego funcional con juguetes.
• Presencia de formas repetitivas de juego con objetos.
• Ausencia de juego simbólico.
• Falta de interés en otros niños o hermanos.
• Pocas expresiones para compartir afecto positivo.
• Regresión en el lenguaje.
A partir de los 36 meses:

Comunicación:
• Uso estereotipado o repetitivo del lenguaje (ecolalia, referirse a sí mismo en segu-
nda o tercera persona…)
• Pobre respuesta a su nombre.
• Déficit en la comunicación no verbal.
• Fracaso en la sonrisa social.
• Antes usaba palabras pero ahora no.
de desarrollo.
2 9 6b
• Ausencia de juegos de representación o imitación social variados y apropiados al nivel
4 93
Interacción social:
a 53 ,
• Imitación limitada (ejemplo: aplaudir).
ad a e z
• Falta de interés o acercamientos extraños a los niños de su edad.
p :
o r i z Lo , I P
• Escaso reconocimiento o respuesta a la felicidad o tristeza de otras personas.
t
a au v a ra .com
• Preferencia por actividades solitarias.
ca rg G ue tmail
• Relaciones extrañas con adultos, desde una excesiva intensidad o una llamativa
Des Paula a@ho .63

indiferencia.
• Escasa utilización social de la mirada.
va r . 86
Intereses, actividades y conductas:
gu e .3 3
• Insistencia en rutinas, o resistencia a cambios en situaciones poco estructuradas.
a u 8 1
• Juegos repetitivos con juguetes.
p
• Apego inusual a algún juguete u objeto que siempre lleva consigo, que interfiere en su
vida cotidiana.
• Hipersensibilidad a los sonidos, al tacto y ciertas texturas.
• Respuesta inusual al dolor.
• Respuesta inusual ante estímulos sensoriales (auditivos, olfativos, visuales, táctiles
y del gusto).
• Patrones posturales extraños. Estereotipias o manierismos motores.

A partir de los 5 años:
Alteraciones de la comunicación:
• Desarrollo deficiente del lenguaje, que puede incluir mutismo, entonación rara o
inapropiada, ecolalia, vocabulario inusual para su edad o grupo social.
• En los casos en que no hay deficiencias en el desarrollo del lenguaje, existirá uso
limitado del lenguaje para comunicarse y tendencia a hablar espontáneamente
sólo sobre temas específicos de su interés (lenguaje fluido pero poco adecuado
al contexto).
Alteraciones sociales:
• Dificultad para unirse al juego de los otros niños o intentos inapropiados de jugar
conjuntamente.
• Limitada habilidad para apreciar las normas culturales (en el vestir, estilo del habla,
intereses, etc).
• Los estímulos sociales le producen confusión o desagrado.
• Relación con adultos inapropiada (demasiado intensa o inexistente).
• Muestra reacciones extremas ante la invasión de su espacio personal o mental
(resistencia intensa cuando se le presiona con consignas distintas a su foco de
interés).
Limitación de intereses, actividades y conductas:
• Ausencia de flexibilidad y juego imaginativo cooperativo, aunque suela crear solo
2 9 6b
ciertos escenarios imaginarios (copiados de los vídeos o dibujos animados).
4 93
• Dificultad de organización en espacios poco estructurados.
53 ,
• Falta de habilidad para desenvolverse en los cambios o situaciones poco estruc-
turadas, incluso en aquellas en las que los niños disfrutan, como excursiones del
a a z
colegio, cuando falta una profesora, etc…
d
i z a o pe P :
• Acumula datos sobre ciertos temas de su interés de forma restrictiva y estereoti-
r
pada.
u to L
ra .com , I
a a v a
Otros rasgos:
ca rg G ue tmail
• Perfil inusual de habilidades y puntos débiles (por ejemplo, habilidades sociales y
Des Paula a@ho .63

motoras escasamente desarrolladas, torpeza motora gruesa).
• El conocimiento general, la lectura o el vocabulario pueden estar por encima de la
va r 86
edad cronológica o mental).
.
gu e .3 3
• Ciertas áreas de conocimientos pueden estar especialmente desarrolladas, mos-
p a u 8 1
trando habilidades sorprendentes en áreas como matemáticas, mecánica, música,
pintura, escultura…
Fuente: Cueto Pérez M. Papel de la enfermera de Atención Primaria en la detección precoz del niño con
Trastorno del Espectro Autista y Síndrome de Asperger.

7. CUIDADOS ENFERMEROS: LO QUE SE PUEDE HACER
CON, POR Y PARA ELLOS
Atender la reacción de los padres cuando conocen la discapacidad de su hijo

requiere un proceso de adaptación a la nueva situación que genera un importante
choque emocional caracterizado por sentimientos de conmoción y desconcierto
o incredulidad instintiva, dolor emocional, incapacidad e incertidumbre,
enfado y hostilidad. Tras este periodo de shock, Zulueta en 1992 describió la
aparición de una fase de desconcierto, duelo por la pérdida del hijo deseado,
negación de la situación, reacciones agresivas y sentimientos de invalidez con
pérdida de confianza en sí mismos, ansiedad por su salud y preocupación por
el futuro, temor a no poder querer a su hijo, deseos inconscientes de muerte y
culpabilidad consiguiente.
Por otro lado, la información a los padres sobre la atención temprana ofrece
una alternativa de solución contra las fantasías sobre el niño, ayudando a generar
expectativas más realistas, acordes a las posibilidades del niño y encaminadas
a la prevención tanto como a la detección precoz de complicaciones u otros
déficit y a la implementación de programas de atención general a los niños con
esta problemática, desde el nacimiento hasta los 6 años.
2 9 6b
4 9 3de motivación
y de respuesta interpersonal, potenciando a la vez a las
3 sociales, gran
Estimular y entrenar las habilidades sociales, habilidades
5relaciones
déficit de los niños con autismo. Esto a d
puede
, maneras (9)
aconseguirsepdeevarias
z
en los contextos escolares: tori
z L o I P :
a u a ra .com ,
Enseñarrag a v
ue de intervención:
los iguales a ser agentes a il Consiste en enseñar

c a G
sotros niñosa(sinulalteraciones
a o m
t o con ligeras discapacida-
Deades) P para comprometer
habilidades
a
del desarrollo
h
@ a sus 6compañeros
. 6 3 con autismo en
v
interacciones positivas. a r
Este . 8
procedimiento basa su fortaleza en la po-
g e 3
u que ejercen1los.3niños sobre la conducta de sus iguales
derosa influencia
a u 8
y enpel papel clave que desempeñan las relaciones entre compañeros
para el desarrollo natural de las competencias sociales y comunicativas,
consiguiendo superar las limitaciones asociadas a la intervención de los
adultos.
 El uso de contingencias orientadas al grupo: Se utilizan contingencias
estandarizadas dependientes e interdependientes orientadas por el
funcionamiento del grupo. El refuerzo se aplica a toda la clase en las
contingencias grupales estandarizadas. Las contingencias grupales de-

pendientes aplican el refuerzo al grupo por las mejoras de algunos, no de
todos. En las contingencias grupales interdependientes, el refuerzo para
cualquier niño depende parcialmente de la conducta de los compañeros,
consiguiéndose de este modo el apoyo de unos niños a otros, habiendo
demostrado ser muy efectivas en el mantenimiento y generalización de
las conductas adquiridas.
Fomentar el apoyo social ya que mejora el estrés y repercute en la salud;

las amistades aportan la oportunidad para desarrollar, practicar y mantener
habilidades comunicativas variadas, además de apoyo concreto a la persona. Y
la falta de amistades guarda relación con el desarrollo de problemas de ajuste
personal, tanto en la adolescencia como en la madurez. Precisamente por las
dificultades sociales de las personas con trastornos del desarrollo, suelen tener
un ámbito social muy restrictivo, lo que incrementa aún más sus dificultades
al no tener contacto con otras personas diferentes a los profesionales que le
proporcionan apoyo y a los padres o las personas con las que conviven.
Recomendar la necesidad de tomar la medicación recetada para controlar los
problemas psíquicos, incrementando la adherencia terapéutica al tratamiento
farmacológico, indagando en los problemas, temores y dudas que pueden
surgir, explicando los efectos secundarios y proponiendo alternativas a las 2 9 6b
dificultades. 4 9 3
a 5se3puede emplear
,
El tratamiento dietético es una alternativa
muy discutida y en muchos casosiz d a que
a porLejemplo, e z
p por la Academia
aunque
:
t o r rechazada, o , I P
Americana de Pediatría. Sin
a aqueulasembargo v a ra de investigación
es una línea
. c o m abierta cuya
hipótesis inicial g
a r afirma
u e
alteraciones endorfínicas
G realizadasoportm a i l
pueden causar el autismo. Se
e s c dede lalasdegradación
sabe, a partir investigaciones
u l a h
Land (10), que dos productos
D
intermedios
P a enzimática
a @ del gluten
.
y la caseína son opiáceos:
6 3
la glutenmorfina y la beta-casomorfina.
a r
v intestinal33producido
. 6
Partiendo de que existen problemas
8 por algunos colorantes
de permeabilidad enulaepared
a ug salicilatos,8levaduras,
artificiales, aditivos,
p 1. hongos y azúcar, ayudan a que
aquellas sustancias lleguen al cerebro y desencadenen las conductas autistas.
Existe evidencia (11, 12) de casos en los que la administración de fármacos
que bloquean la acción opioide puede mejorar algunas conductas del espectro
autista, pero no siempre. Una dieta libre de gluten y caseína puede parecer
una vía de solución para un problema tan desconocido en cuanto a causa y
tratamiento. Pero también puede abrirse la vía de las falsas esperanzas a unos
padres deseosos de solucionar la problemática de sus hijos. La prudencia exige
calma a la hora de aconsejar.

La intervención para controlar las conductas desafiantes se encaminará a
construir o fortalecer conductas alternativas o incompatibles con ellas más que
ir en contra de ellas. Es importante desarrollar la intervención en el domicilio,
garantizando su mantenimiento y generalización, siendo necesaria la implicación
responsable de todas las personas que allí convivan, enfatizando mucho en
el desarrollo de habilidades de planificación, flexibilidad, autorregulación y
comunicación.
8. LAS NORMAS COMO PROTECCIÓN AL DESFAVORECIDO
Atender a las personas que por su situación de vulnerabilidad necesitan

apoyos para ejercer sus derechos de ciudadanía es uno de los grandes retos de
todos los países desarrollados. En España los cambios demográficos y sociales
están produciendo un incremento progresivo de la población en situación
de dependencia, además de por envejecimiento, por razones de enfermedad
y otras causas de discapacidad o limitación también incrementadas en los
últimos tiempos: mayor supervivencia en determinadas enfermedades crónicas,
alteraciones congénitas, siniestralidad vial y laboral. Hasta ahora han sido las
2 9 6b
familias, en especial las mujeres, quienes tradicionalmente han asumido su
4 93
cuidado constituyendo el apoyo informal, cuyo perfil es reflejo de la estructura
a 53 ,
de la familia tradicional española que asigna a la mujer la responsabilidad de los
cuidados del hogar, y entre éstos está la atención a las personas dependientes
ad a pe z :
to r i z
(14, 15). Por esta razón la ausencia de ayuda a las familias de personas con
Lo , I P
a au v a ra .com
algún tipo de dependencia ha afectado negativamente, en especial a las mujeres
de esas familias, reflejándose en el estudio de las desigualdades de salud en
ca rg G ue tmail
España (15) del Ministerio de Sanidad y Consumo (1996), siendo tres veces
Des Paula a@ho .63
más las enfermedades debidas al estrés en las mujeres de 35 a 55 años que en
va r
los hombres, consecuencia de la sobrecarga (16) experimentada por cuidar,
. 86
e 3
casi en exclusiva, de niños, jóvenes que viven en casa hasta un promedio de 32
gu .3
u 8 1
años, ancianos, personas con discapacidades y, en un 50% además, trabajar en
p a
el mercado laboral (17): el 32% de mujeres que cuidan a personas dependientes
sufren depresión; el 30% tiene la salud deteriorada; el 45% dejan de tener
vacaciones; el 40% ha dejado de frecuentar amistades; etc.
Los cambios en el modelo de familia (18), y la incorporación progresiva
de la mujer al mercado de trabajo y la falta de participación del hombre en
tareas reproductivas, introducen nuevos factores que hacen imprescindible una
revisión del sistema tradicional de atención que asegure la adecuada prestación
de cuidados a las personas que los necesiten. Estos cambios generados en

la estructura familiar española no difieren de los producidos en otros países
occidentales, sin embargo, aquí se han producido de forma tan rápida que han
provocado roturas en el tejido social, lo que dificulta la acomodación entre la
estructura social y los recursos existentes.
El estado de Bienestar supone la intervención del Estado, a nivel estatal,
autonómico o local, encaminada a mejorar el bienestar y calidad de vida de
los ciudadanos (19). La dimensión del estado de bienestar que está menos
desarrollada en España es la de los servicios de dependencia que atienden a las
personas con discapacidad. En los últimos años, para conseguir el equilibrio
presupuestario que exigía la convergencia con Europa se hizo reduciendo el
crecimiento del gasto público por habitante (respecto al promedio de la Unión
Europea) en protección social.
La Constitución de 1978 (artículos 49 y 50) habla de la atención a personas
con discapacidad y personas mayores, así como de un sistema de servicios
sociales promovido por los poderes públicos para el bienestar de los ciudadanos.
Desde 1978, el desarrollo social del país ha colocado en un nivel de importancia
fundamental, a los servicios sociales desarrollados principalmente por las
Comunidades Autónomas para la atención de las situaciones de dependencia.
2 9 6b
Hasta ahora, las necesidades de los afectados por situaciones de dependencia
4 93
se atendían desde los ámbitos, autonómico y local, dentro del marco del Plan
a 53 ,
Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales, en el que también
ad a e z
participaba la Administración General del Estado. También la Seguridad Social
p :
o r i z Lo , I P
ha venido asumiendo algunos elementos de atención (gran invalidez, prestación
t
au v a ra .com
por hijo a cargo con discapacidad, algunas prestaciones de servicios sociales en
a
a rg ue tmail
materia de reeducación, rehabilitación de personas con discapacidad y, asistencia
c G
Des Paula a@ho .63
a personas mayores). Pero hace falta un marco estable de recursos y servicios
para atender a la dependencia, y esto hace que el Estado intervenga en este
va r . 86
ámbito, ampliando y complementando la acción protectora del Estado y del
gu e .3 3
p a u 8 1
sistema de Seguridad Social. La Ley de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las personas en situación de dependencia, se inscribe en el modelo
de estado social consignado por la Constitución, potenciando los servicios
sociales como cuarto pilar del estado del bienestar (19).
Con esta Ley (21) se crea un Sistema Nacional de Dependencia para
garantizar las condiciones básicas, y prevenir los niveles de protección. En su
artículo 2 define dependencia como: “estado de carácter permanente en que se
encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o
la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental,

intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas
importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las
personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para
su autonomía personal”.
Los requisitos para ser titular de tales derechos son:
1) Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados esta-

blecidos.
2) Tener 3 ó más años.
3) Residir en territorio español y haberlo hecho durante 5 años (dos in-
mediatamente anteriores a la fecha de la presentación de la solicitud).
Para los menores de 5 años, esta exigencia recaerá sobre quien ejerza su
guardia y custodia.
Las personas que reuniendo los requisitos anteriores carezcan de nacionalidad

española (22) se regirán por: lo establecido en la L.O. 4/2000 (sobre derechos
y libertades de extranjeros en España), en los Tratados Internacionales, y en
los Convenios establecidos con el país de origen.
2 9 6b
Los Grados de dependencia regulados en el artículo3 264se9
3
establecen como:
a 5 ,ayuda para las
Grado I. Dependencia moderada.
a d a e
La persona necesita
p z
P:

r
actividades de vida diaria una
to izvez al día.a Lo , I
a a u severa.vLaaayuda r es requerida co mo tres veces
dos
 Grado II. Dependencia
rgno necesita G
apero
al día,
e
u permanente
presencia a l .
dei cuidador.
s c a t m
DeGrado III.PGran
 auldependencia.a @
o presencia indispensable y
hNecesita
. 6 3
a r
permanente de otra persona.
v . 8 6
u e 3 3
a
En conclusión,
p 1.
uglos servicios de8dependencia que atienden a las personas con
discapacidad han sido definidos como cuarto pilar del Estado de Bienestar (19-20).
Su universalización como derecho de ciudadanía es una necesidad que debe
ser abordada cuanto antes, fruto de los cambios demográficos y de la nueva
estructura familiar y laboral. Invertir en los servicios de ayuda a las familias
facilitaría la incorporación de la mujer al mercado laboral, lo que incrementaría
los fondos del Estado con los impuestos y cotizaciones sociales de estas nuevas
trabajadoras. Además, dando cobertura a todas las personas en situación de
dependencia, se crearían gran número de puestos de trabajo.

RESUMEN
Desarrollo normal es un concepto flexible sugerente de transformaciones

sucesivas y abarca factores biológicos, psicomotrices, cognitivos, socioafectivos
y de moral, siendo los primeros años de la vida fundamentales en este proceso
para mantener la salud, propiciar el desarrollo y el crecimiento de la persona
y convirtiéndose el aprendizaje en un modulador clave.
Varios son los enfoques explicativos del desarrollo humano que

perfeccionan su interpretación y amplían su conocimiento. Para establecer el
límite entre normalidad y anormalidad se recurre a múltiples criterios, pero
los problemas típicamente etiquetados son los englobados en el espectro autista,
aún muy desconocido a pesar de lo mucho que se ha estudiado. Su abordaje
terapéutico se dirige fundamentalmente al tratamiento de los síntomas o
2 9 6b
problemas paralelos, por ellos es prioritaria la detección precoz del trastorno
9 3
para poder iniciar la estimulación psicoeducatica temprana, incidiendo en el
4
53 ,
proceso de comunicación. Tan importante como esto es atender a la reacción
a
d a e z
de los padres, proporcionándoles información amplia y apoyo psicológico.
a p :
to r i z L o , I P
a a
Por su parte la sociedad
v a ra los servicios
u requiere universalizar c de m
o dependencia
c a G ue tym
que atiendenraglas personas con discapacidad a il.como cuarto pilar
definidos
s de Bienestar
eEstado
Ddel a u la(19-20), pues eshuna
o necesidad fruto de los cambios
demográficos P r a @
y de la nueva estructura 6 3 Invertir en los
familiar y.laboral.
6
servicios de ayuda u e
a las
a
v facilitaría
familias 3 la8incorporación de la mujer al
.
3
81. los fondos del Estado con los impuestos
auglo que incrementaría
mercado laboral,
p
y cotizaciones sociales de estas nuevas trabajadoras. Además, dando cobertura
a todas las personas en situación de dependencia, se crearían gran número
de puestos de trabajo.

9. REFERENCIAS
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evolutivos e intervención psicopedagógica. Madrid: Biblioteca Nueva; 2004.
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r , I P:
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D a u h
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M. Papel de la enfermera . 6 Primaria
precoz del niño cone v a
Trastorno 3 .
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6
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[Internet] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_462_Au-
tismo_Lain_Entr_compl.pdf

Capítulo 4
Trastornos afectivos en la adolescencia
Miriam Hume
1. INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo abordaremos los aspectos más significativos de

algunos de los trastornos producidos en el adolescente por una afectividad
2 9 6b
psicopatológicamente alterada, las repercusiones que ello tiene en importantes
4 93
áreas de su vida, las formas de evaluación y las estrategias de intervención.
Las enfermedades producidas por alteraciones 5 del3estado de ánimo han
d
sido descritas desde hace siglos y en diferentes
a z , solamente
aculturas, sinpembargo
r
desde hace tres décadas aproximadamente a
iz ha aadquirido e
o especial relevancia
P : el
estudio de cómo éstas a t o
u a los adolescentes
afectan
L
r y de qué.cmaneram , I
interfieren
a v a o
en su desarrollo
c a ue tmail
rgy posterior vidaGadulta.
D e
Los sdos trastornosaemocionales
u la más comunes h o en general y de la adolescencia
r @ 6 6 3
en particular sonPla ansiedad y laadepresión. Estas.enfermedades se pueden
diferenciar conceptual e v a
y clínicamente, .
aunque
3 8también comparten aspectos
u 3
comunes. Sin embargo,
paadultos.
como en los 81. no es tan clara en los adolescentes
ug esa diferenciación
Los trastornos del humor o del estado de ánimo en los adolescentes se
manifiestan de modo similar al de los adultos, aunque con las peculiaridades
propias del estadio evolutivo por el que éstos atraviesan. No siempre es
fácil diferenciar a estas edades los distintos trastornos ya que muchas veces
determinados síntomas se dan conjuntamente en varias enfermedades, por lo
que es difícil establecer con acierto el diagnóstico para poner en práctica la
intervención más idónea.
trastornos afectivos en la adolescencia 107

Es un hecho que casi todas las personas en algún momento a lo largo de su
vida han experimentado algunos síntomas de ansiedad y depresión, aunque no
los síndromes completos, es decir, las enfermedades. Revisando en la literatura
especializada las diferencias entre síntomas patológicos y no patológicos de
los trastornos emocionales más comunes encontramos que existen emociones
negativas transitorias que están dentro de lo normal y otras que presentan una
alteración patológica.
Algunos autores como Sandín y Chorot señalan un criterio para diferenciar
entre la ansiedad normal y la patológica, que se refiere a su función biológico-
adaptativa. La ansiedad posee un valor funcional importante cuando anticipa un
peligro o amenaza para la integridad física o psicológica del individuo. Cuando
el individuo percibe una situación que considera amenazante se dispara su nivel
de ansiedad, en tal caso es útil y positiva. La ansiedad es desadaptativa cuando
no cumple esa función biológica y se manifiesta sin que exista un peligro real
para el sujeto (1).
Otros autores como Rojas establecen una segunda diferencia dentro de la
ansiedad: la ansiedad positiva y la negativa. La primera está relacionada con
la motivación intrínseca hacia el conocimiento y el aprendizaje. El aspecto
9 6b
positivo de la ansiedad se refleja en un estado de ánimo presidido por el interés, la
2
9 3
curiosidad, el afán de conocer y ahondar en tantas cosas atractivas y sugerentes como tiene la
4
53 ,
vida. La ansiedad negativa, por el contrario, es una enfermedad psiquiátrica con
a
a a p e z
una sintomatología definida que perturba la actividad normal de la persona y
d :
r i z o P
que es conveniente tratar. Se considera patológica a la ansiedad excesivamente
t o L , I
a a u v a ra .com
fuerte y persistente que surge en situaciones inofensivas o se manifiesta sin
causa real (2).
c a rg G ue tmail
D e
Con srespecto a laadepresión
u la también hpodemos o diferenciar entre la tristeza
P
normal y la patológica. La a
tristeza
r @ es una emoción
6 . 6 3básica, normalmente
proporcional a los estímulos,
e a
vmás o menos . 8 y sin mayores repercusiones
pasajera
3
u
g La tristeza 3
. constituye uno de los síntomas
en la vida de la u
persona.
pa de la depresión.
más característicos 81patológica
La tristeza en la enfermedad depresiva es
cualitativa y cuantitativamente distinta de la tristeza que puede experimentar
cualquiera en un momento dado de su existencia y afecta de modo importante
a todas las áreas de la vida de la persona.
Examinando la epidemiología de los trastornos afectivos más comunes
encontramos que se estima que aproximadamente un 5% de los adolescentes
padecerá un episodio depresivo antes de los 18 años. Con anterioridad a la

pubertad la depresión afecta de igual modo a chicos y chicas, pero después de
la pubertad la depresión es más frecuente en las chicas y habría que añadir que
éstas tienen riesgo de sufrir más de un episodio.
Por lo que respecta a la ansiedad actualmente se sabe que los trastornos de
ansiedad son más frecuentes incluso que los trastornos depresivos. No citaremos
porcentajes pero, de hecho, la ansiedad suele ser una de las principales causas
por las que los adolescentes acuden a los servicios de urgencia de hospitales
y clínicas.
2. LA ANSIEDAD
Se han postulado cuatro modelos diferentes para explicar la génesis y

mantenimiento del trastorno de ansiedad.
1) Modelo psicodinámico. En 1894 Freud sostuvo en un primer escrito

que la ansiedad era la reacción de la memoria inconsciente ante peligros
reales e imaginarios asociados frecuentemente con deseos infantiles.
2 9 6b
Desde un punto de vista neurofisiológico, la ansiedad provenía de la
4 9 3
trasformación y acumulación de la libido no descargada. En un primer
a 53 ,
momento para Freud la ansiedad era un estado, no un rasgo y su origen era
más biológico que psicológico, pero posteriormente en 1926 reformuló
a d a p e z :
su teoría incluyendo los aspectos psicológicos, según la cual la ansiedad
t o r i z L o
era una reacción mental a la anticipación del peligro. , I P
a a u v a ra .com
g
2) Modelorconductista.
a u e con el modelo
De acuerdo
G a ilde los dos factores de
c m
t condiciona de forma clásica y
DelasconductaPdeahuida
u ao1947,
Mowrer postuladolen o
la ansiedad se
evitación h
@fóbica sigue 3Bandurainstrumental
el paradigma u
a r a 6 . 6
8 del sujeto con el estímulo
u e vsólo la experiencia
operante. Otro modelo, el de aprendizaje
3 3 . social de propuesto en
g condicionar81la .fobia, sino también la observación del
1969, sugiere
aupodrá
que no directa
p
aversivo
comportamiento de otra persona en la situación temida o la información
recibida sobre reacciones de miedo de los demás.
3) Modelo cognitivo. La respuesta ansiosa se debe a la utilización inade-
cuada de etiquetas para calificar las manifestaciones emocionales y a las
verbalizaciones autodestructivas utilizadas por un sujeto en presencia o
en relación con el estímulo y que dan lugar a la ansiedad.

4) Modelo biológico. La ansiedad tiene base biológica y se manifiesta de
forma particular con la alteración o incremento de una o varias respuestas
fisiológicas presentes en el organismo.
En el trastorno de ansiedad están implicadas respuestas psicofisiológicas,

conductuales y cognitivas anómalas, susceptibles de ser modificadas mediante
la intervención bio-psico-social conjunta.
La evaluación se realiza a través de entrevistas estructuradas o

semiestructuradas y mediante la valoración psicométrica. Los instrumentos
de evaluación, seguimiento y registro de las conductas ansiosas son múltiples.
En toda evaluación es preciso valorar componentes fisiológicos, motores y
cognitivos. Algunos de los instrumentos más conocidos y empleados pueden
encontrarse en la Tabla 1.
Tabla 1.
FORMAS DE EVALUACIÓN DE ALGUNOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2 9 6b
4 9 3
Trastornos de ansiedad
Entrevistas estructuradas y semiestructuradas a

53 ,
•
Inventario multifásico de personalidadaded
a p e zy McKinley :
•
(MMPI-A)
t o r i z Minnesota de Hathaway
L o , IP
a
Manifest Anxiety Scale u
(MAS) de Taylor r a
va ail.co m
•
r g a
a de ansiedadlrasgo-estado
16PF de Cattell u e
e
•
s c a G de Spielberger
o tm(STAIC)
D Inventario
•
u
Pa ara@ 6.63 h
Trastorno de ansiedad social o fobia social
u e vy semiestructuradas
Entrevistas estructuradas
•
3 3 . 8
a
Observación
•
p 1. natural
udegla conducta en8el medio
Autorregistros
•
• Uso de diarios
• Medidas psicofisiológicas
• Chequeo médico

• Pruebas psicológicas. Los autoinformes específicos para medir la ansiedad social
son:
a) Escala de miedo a la evaluación negativa, Fear of Negative Evaluation Scale (FNE).
Existe una versión española en Comeneche y cols., 1995.
b) Escala de Evitación y Malestar Social, Social Avoidance and Distress Scale (SAD)
de Watson y Friend, 1969, existe versión española de Girado (1980) recogida
en Comeneche, Díaz y Vallejo (1995).
c) Inventario de ansiedad y fobia social, Social Phobia Anxiety Inventory (SPAI), de
Turner et al., 1989.
d) Escala de Fobia Social, Social Phobia Scale (SPS) y Escala de Ansiedad ante la
interacción social, Social Interaction Anxiety Scale (SIAS) de Mattick y Clarke, 1998.
e) Escala de Ansiedad Social para Adolescentes de entre 13 y 18 años, Social Anxiety
Scale for Adolescents (SAS-A) de La Greca, 1999.
f) Escala para la detección de la ansiedad social (EDAS) de Olivares y García-
López, 1998.
g) Escala de Ansiedad Social de Liebowitz para niños y adolescentes, Liebowitz
Anxiety Scale for Children and Adolescents (LSAS-CA), Masia-Warner, Klein y
Liebowitz, 2002.
h) Test de Autoafirmaciones en Interacciones Sociales, Social Interaction Self-Statement
Test (SISST), Glass, Merluzzi, Biever y Larsen, 1982. Existe la versión española
de Caballo, 1993.
2 9 6b
i) Escala Breve de Fobia Social de Davidson, Davidson Brief Social Phobia Scale
(BSPS), 1991.
4 9 3
53 ,
j) Escala de Ansiedad de Interacción, Interaction Anxiousness Scale (IAS) y Escala
a
a a p e z
de Ansiedad ante el público, Audience Anxiousness Scale (AAS), de Leary, 1983.
d :
t o r i z L o
k) Inventario de Fobia Social de Davidson, The Social Phobia Inventory (SPIN), 1991.
, I P
a u v a ra .com
l) Cuestionario de Confianza para Hablar en Público, Personal Report of Confidence
a
as a Speaker (PRCS), Gilkinson, 1942, Paul, 1966 y Bados, 1986.
•
c a rg G ue tmail
Prueba de personalidad Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota para
Des Paula a@ho .63

Adolescentes, Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A). Butcher
et al., 1992.
Trastorno de pánico
v a r . 8 6
gu
Entrevista estructurada
• e .3 3
a u 8 la1
•
p
Entrevista semiestructurada para ansiedad y diagnósticos comórbidos Diagnostic
Interview for Children and Adolescents-revised (DICA-R)
• Cuestionario de Ataque de Pánico en niños y adolescentes (CAPN) Sandín y Chorot
• Autorregistros
• Pruebas de laboratorio para inducir pánico
Trastorno mixto ansioso-depresivo
• Entrevistas
• Cuestionarios

Existen varios tipos de intervención, una es la intervención farmacológica
en base a la administración de benzodiacepinas, otra es la psicológica mediante
diferentes enfoques de psicoterapia, aunque principalmente se utilizan las de corte
cognitivo-conductual. Ambas intervenciones pueden combinarse dando lugar a
la estrategia mixta: el empleo de fármacos y de psicoterapia conjuntamente.
2.1. El trastorno de ansiedad social o fobia social
2.1.1. Descripción
La fobia social es un tipo especial de miedo que se caracteriza por una

excesiva ansiedad en situaciones de evaluación y escrutinio público. Es uno de
los trastornos más frecuentes en la adolescencia. Esta etapa evolutiva es crítica
en el desarrollo social del individuo. El adolescente se preocupa de su identidad
y autoimagen, ocupándose de una serie de aspectos como la imagen física y
la atracción personal, las relaciones con sus iguales o competencia social y el
miedo a la evaluación negativa y rechazo de los demás. Albano sostiene que
el incremento de miedos y preocupaciones de tipo social-evaluativo es algo
2 9 6b
intrínseco a la adolescencia. A pesar de que no existe consenso en la edad de
4 9 3
aparición de la fobia social, algunos autores la sitúan en torno a la infancia
53 ,
tardía o la primera adolescencia. Otros, alrededor de los 12 años en población
a
a d a
clínica y entre los 14 y 16 años en población no clínica. Podría considerarse
p e z :
to r i z
especialmente vulnerable a la aparición y desarrollo de la fobia social el período
L o , I P
a a u
comprendido entre los 12 y 17 años (3).
v a ra .com
a r g que padecen
Los adolescentes
G u efobia social noaison
l “problemáticos”,
suelen s
e c
ser retraídos y nola
u h o
reciben la atención m
t que necesitan para lograr un
D
buen funcionamiento a
P en el medio. a @ 3 ydequequesela supera
Existe la falsa creencia
. 6 ansiedad
v
social es un fenómeno normal a r durante la 8 6
adolescencia
. o
u e 3
aug con el tiempo. 81.3Al parecer el curso natural de ésta es
desaparece espontáneamente. No existe evidencia de que la fobia social se
reduzca op desaparezca
que se cronifique, lo que explica que el adulto ha adquirido la fobia en fases
evolutivas previas.
Se suelen distinguir dos tipos de fobia social: la fobia social generalizada y la
fobia social específica o circunscrita. Al parecer la primera es menos frecuente
y consiste en que el individuo manifiesta miedo frente a la mayoría de las
situaciones sociales. La segunda es la fobia social limitada a una situación social
concreta. La ansiedad social generalizada se asocia con más frecuencia que la

específica con problemas clínicos, presentando una elevada comorbilidad con
otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
La fobia social generalizada se diferencia de la fobia social limitada, además
de por la cantidad de situaciones temidas, por el mayor déficit de habilidades
sociales, el grado de deterioro personal y la concurrencia de otros trastornos,
como el de personalidad de evitación y el de ansiedad generalizada. La fobia
social limitada se distingue por la mayor ansiedad anticipatoria acompañada de
un incremento de la activación cardiaca que manifiesta la persona al confrontarse
con el estímulo social temido. Se han considerado subtipo de fobia social
específica la ansiedad ante pruebas y evaluaciones y la ansiedad a hablar en
público. La primera se da en contextos académicos y posteriormente laborales
y la segunda se manifiesta entre los 13 y 20 años. La fobia a hablar en público
se considera cercana a la ansiedad ante pruebas o evaluaciones y presenta
síntomas como temblores, enrojecimiento, sudoración, miedo a quedarse en
blanco, miedo a hacer o decir algo embarazoso, miedo a no tener capacidad
de seguir hablando y decir cosas incoherentes.
Las personas con sólo un miedo, experimentan menos deterioro que las
que tienen formas generalizadas del trastorno. A algunas personas les generan
9 6b
miedo las situaciones sociales relativas a la actuación personal (no generalizado)
2
93
mientras que a otras les preocupan las situaciones sociales que tienen que
4
53 ,
ver con el trato social (generalizado). Unos temen a una sola actividad como
a
a a pe z
puede ser hablar en público y otros en cambio manifiestan miedo a un gran
d :
r i z o P
número de situaciones interpersonales. Las situaciones sociales temidas por los
to L , I
a au v a ra .com
fóbicos sociales son, además de hablar en público y el miedo a los exámenes,
ca rg G ue tmail
la interacción con compañeros, reunirse con desconocidos, ser centro de
Des Paula a@ho .63

atención, comer o beber en público y citarse con alguien. La situación más
temida por la mayoría de los fóbicos sociales adolescentes es a situaciones
a r 6
escolares como leer en voz alta o exponer un tema y en general a hablar en
v . 8
gu e .3 3
público y en mayor grado ante una situación formal que ante una situación
a u 8 1
informal. Otras situaciones temidas por los adolescentes son el miedo a
p
ruborizarse, a hablar con personas que ostentan autoridad, a las muchedumbres,
a comer o beber frente a otros, a asistir a fiestas y reuniones, a vestirse frente
a otros y a usar los aseos públicos.
La evitación continua de las situaciones sociales incrementa el déficit de
habilidades sociales y la competencia social en un período fundamental como
la adolescencia para desarrollar esas habilidades y generar lazos de amistad con
sus iguales. Este debilitamiento de habilidades interpersonales asociado a una

pobre actuación y competencia social, fomentan el desarrollo de expectativas
y atribuciones negativas sobre futuras actuaciones que ayudarán a mantener
la fobia social.
2.1.2. Etiología
Las causas de la fobia social se fundamentan en factores tanto constitucionales

como ambientales. Las variables personales de origen genético que parecen jugar
un papel importante en el origen de la fobia social son la excesiva timidez en la
niñez, el elevado rasgo de ansiedad, la inhibición conductual y la sensibilidad a la
evaluación social o sensibilidad a la evaluación negativa. Pueden también influir
en su origen y mantenimiento las pautas de aprendizaje e información que los
padres fomentan en sus hijos y las experiencias directas de padecimiento social
estresante o humillante del individuo. Los padres pueden contribuir a estimular en
sus hijos la sensibilidad a la evaluación social negativa a través de una educación
errónea que fomente el aislamiento y la tendencia a fijarse y a criticar la actuación
en público de los demás, lo que llevaría también a éste a focalizar la atención
y realizar una crítica negativa de sus propias actuaciones. Esta sensibilidad a la
evaluación social incrementa la probabilidad de que el adolescente reaccione
2 9 6b
4 9 3
ansiosamente debido al malestar y sufrimiento que le generan esas situaciones
de tipo socio-evaluativo y desee escapar y aislarse.
a 53 ,
A partir de los años ochenta diversos d
a a
investigadores hane
p z explicar
intentado
:
el fenómeno de la fobia social.
to r i z
Podemos englobar L o I P
los modelos explicativos
,
a
en cuatro: a) conductuales;
a u b) cognitivos;
v a rac) cognitivo-conductuales;
. c o m
arg Integrador
y d) Modelo Cognitivo
G e
ude Botella ytcols.
a il
(4):
e s c u laSegún la revisión
h m
obibliográfica realizada por Zubei-
a)D P a
Modelos conductuales. @ 3 de Barlow, 1988
a r
dat en 2005, se incluyen dentroa 6
de estos modelos . 6
el modelo
8 por Öst y Hugdahl, 1981;
u e v 3 3 .
y los modelos de
p
Townsley, ug Echeburúa,81993,
a1992; 1. 1995; Salaberría y Echeburúa, 1998;
condicionamiento, propuestos
Hygge y Öhman, 1978; Öst y Hugadhl, 1981; Olivares y Caballo, 2003 y Kim,
2005. En el origen de la fobia social pueden existir estímulos que condicio-
narían un miedo relacionado con algún fracaso social o con alguna experien-
cia humillante como haber sido objeto de risa o crítica por parte de otros.
Existen distintos tipos de condicionamiento, uno es, el condicionamiento
traumático directo donde las personas con fobia social suelen recordar sus
propias experiencias negativas y otro es el condicionamiento vicario, donde
el sujeto ha observado y ha aprendido a manifestar un comportamiento in-

hibido frente a situaciones sociales. A esto habría que añadir los factores de
vulnerabilidad biológica y psicológica ante la interacción social, un contexto
social, familiar y académico negativo y determinadas situaciones de estrés
en las que el sujeto presentaría una respuesta inadecuada de falsa alarma
en forma de un ataque de pánico inesperado ante una situación social que
posteriormente generalizaría a otras situaciones sociales similares.
b) Modelos cognitivos. Éstos se basan en el paradigma del procesamiento
de la información y sostienen que en la adquisición y mantenimiento de la
fobia social se hallan ciertos factores que dificultan la modificación de los
pensamientos negativos en situaciones sociales. Desde este modelo se seña-
lan como factores explicativos de la fobia social la vulnerabilidad a sufrir el
trastorno, los mecanismos que contribuyen a su mantenimiento, los ciclos
de retroalimentación y los tipos de procesamiento que dan lugar a la auto-
percepción y auto-focalización de la atención del sujeto. El individuo con
fobia social mantendría un fuerte deseo de impresionar favorablemente a
los demás, mostrando al mismo tiempo índices bajos de seguridad en sus
propias habilidades para lograrlo. Los fóbicos sociales suelen desviar su
atención hacia detalles que les hace observar a sí mismos como un objeto
2 9 6b
social, ignorando la información procedente del exterior. Tienden a sobrees-
9 3
timar la probabilidad de ocurrencia de resultados negativos en las situaciones
4
53 ,
sociales y de exagerar los costes y las consecuencias de los mismos. Como
a
a d a
representantes de este enfoque explicativo podemos citar a Clark y Wells,
p e z :
to r i z
1995; Wells y Clark, 1997 (véase Zubeidat, 2005).
L o , I P
a u
c) Modelos cognitivo-conductuales.
a v a raafirman .quecolosmprocesos de
Éstos
c a
evaluación rg y las reacciones
negativa
G ueemocionales m a il mantenidos por
negativas
t en el origen y mantenimiento
e s
Ddeterminados tiposu
a a
delcondicionamiento,
h oestán
Psocial. El modelo
de la ansiedad
r a @ 6 3 entre cuyos repre-
cognitivo-conductual,
6 .
sentantes podemos e a
v a Schlenker
mencionar
3 . 8y Leary, 1982; Rapee y Heim-
u 3
ha g
berg, 1997, u
81en.abanico
barajado un amplio
pasocial como los déficits
ansiedad
de posibles explicaciones de la
habilidades sociales, autoevaluaciones
negativas, condicionamiento clásico, necesidad de aprobación social, entre
otras, según explica Zubeidat.
d) Modelo cognitivo integrador de Botella y cols. Se fundamenta en los
planteamientos más actuales de Clark y Wells y Rapee y Heimberg, además
de los de Marks, 1987, Barlow, 1988, Schlenker y Leary, 1982; Trower y
Gilbert, 1989 y Kanfer y Hagerman, 1981. Los autores de este modelo
apoyan la propuesta de Rapee y Heimberg relativa a considerar la existencia

de un continuo entre la timidez, fobia social y el trastorno de personalidad
por evitación. La vulnerabilidad biológica, psicológica y social constituye el
elemento central en el origen y mantenimiento de la fobia social. También
habría que considerar: a) ciertos esquemas cognitivos que almacenan el
significado y la implicación de las situaciones sociales, la manera en la que
se perciben a sí mismos y el modo de procesamiento de la información
asociada a la interacción y ejecución en los encuentros sociales; b) algunos
rasgos de personalidad y c) si el sujeto ha aprendido o no determinadas
habilidades de afrontamiento y patrones de comportamiento. La totalidad de
estos elementos llevaría al individuo a evaluar las situaciones sociales como
amenazantes y peligrosas. Sus procesos de pensamiento actuarían mediante
un marco defensivo, focalizando la atención en los daños que se pueden
derivar, esto hace que dude de su capacidad para ser aceptado y estimado por
los miembros de su grupo, valorándose como inferior a las demás personas.
El sujeto se sitúa como un objeto social y se percibe como un observador
externo, utilizando información interoceptiva para estimar la impresión
que puede provocar en los otros. Al mismo tiempo rastrea las posibles
amenazas externas mediante un proceso de focalización de la atención que
2 9 6b
lo lleva a encontrar señales de evaluación externa negativa, lo que le genera
la respuesta de ansiedad en sus tres componentes: fisiológico, cognitivo y
4 9 3
comportamental. Para paliar el peligro temido, el sujeto emplea estrategias
53 ,
de protección, de evitación o determinadas conductas de seguridad. La
a
d a e z
anticipación de la evaluación social negativa y de las repercusiones catas-
a p :
to r i z L o , I P
tróficas que ello conlleva, moviliza el deseo de apartarse de las situaciones
a a u v a ra .com
sociales y de evadir la gente, pudiendo provocar mayores niveles de miedo
c a rg G ue tmail
e inseguridad ante las mismas. Finalmente como consecuencia de todo este
Des Paula a@ho .63

proceso la persona queda atrapada en un círculo vicioso incapacitante en el
plano social (5).
v a r . 8 6
g u
Los fóbicos sociales enormalmente . 3 3
poseen un deterioro importante en el
u 1
pa académico, social8y de salud. En los adolescentes la perturbación
funcionamiento
académica, social y de salud puede ser muy significativa. En cuanto a lo académico
estos sujetos suelen rehuir la participación en clases, la presentación de trabajos
ante sus compañeros, preguntar dudas al profesor tanto en público como en
privado. Con respecto a lo segundo, al escapar de situaciones sociales, no reciben
reforzadores sociales lo cual puede conducirlos a la depresión y al suicidio. En
cuanto a los problemas de salud, existe riesgo de que se inicien en el consumo
de drogas para intentar controlar su elevada ansiedad.

Sandín explica que el problema más grave para estos individuos es la
perturbación de las relaciones sociales con sus compañeros o iguales. Este hecho va a
impedir que el adolescente adquiera habilidades interpersonales y desarrolle
competencia social que le permita establecer amistades (6).
La fobia social es el tercer trastorno con mayor frecuencia de ocurrencia,
después de la depresión mayor y la dependencia del consumo de alcohol. Los
datos arrojados por la investigación realizada por Olivares y colaboradores desde
la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia, sobre una muestra de casi
16.000 alumnos, indican que la fobia social afecta a más del 8% de la población
adolescente comprendida entre los 14 y los 17 años (7). Otros estudios fuera
de España arrojan incluso porcentajes más elevados, como por ejemplo la
investigación de Albano, DiBartolo, Heimberg y Barlow. Éstos señalan que un
14,1% de los adolescentes de entre 13 y 17 años que precisan tratamiento reciben
el diagnóstico de fobia social (8). De acuerdo con los resultados de estudios
epidemiológicos llevados a cabo en la década de los noventa, en la población
general la fobia social tiende a ser más frecuentes entre el género femenino,
sin embargo en pacientes clínicos no se observa predominancia en las chicas.
2.1.3. Formas de evaluación

2 9 6b
4 9 3plurimetódica.
La evaluación actual de la fobia social es multimodal
Pueden emplearse distintas medidas indirectas ya
53 y
directas a través,de entrevistas
a d a También
estructuradas o semiestructuradas yzautoinformes. p e z suelen utilizar
se :
otros procedimientos como tlos o r i L o , I P
a a
del sujeto en situaciones
ureales o simuladas
v a ryalos registros
autorregistros, la observación
. c o
de
m la conducta
psicofisiológicos.
arg evaluarlala gravedad
Además es preciso G e
u del trastorno. ai l
s c t m
ohabitual de evaluación y su objetivo
DLaeentrevista clínica
P a use considera el@
a modo h
. 6 3 que consta de una
es recabar información sobrea el r
paciente. 6
Es un instrumento
u e
serie de preguntas ordenadas
v y que cubren3 3las. 8siguientes áreas: descripción del
problema, historia
p 81. mentales anteriores, historial médico,
augy evolución, problemas
historia personal, antecedentes familiares y personalidad. Los autoinformes
junto con la entrevista son las técnicas más usadas en la práctica clínica. Con
el autoinforme se pretende averiguar los diferentes componentes del trastorno,
así como sobre los síntomas asociados. La mayoría de los autoinformes ofrece
información sobre la intensidad y la gravedad de los síntomas, cuantificando su
evolución y el cambio producido al término del tratamiento. Los autoinformes
específicos para medir la ansiedad social pueden encontrarse en la Tabla 1. Según
Olivares y cols., la eficiencia del diagnóstico de la fobia social se incrementa

cuando se emplea la SAS-A junto al SPAI, resultando una combinación idónea
como herramienta de muestreo o selección de adolescentes con fobia social
en muestras comunitarias (9).
También se dispone de otros procedimientos de evaluación, como
por ejemplo, los autorregistros o uso de diarios. Como explica Albano
el procedimiento consiste en que el adolescente anote en el diario sus
pensamientos, acciones y sensaciones físicas sentidas en diversas situaciones
sociales por las que pasa diariamente, además de la hora, día y lugar en que
ocurren, con objeto de observar el incremento de su ansiedad social. El
autorregistro proporciona información que ayuda no sólo a llevar a cabo el
análisis funcional de la conducta, sino también a controlar las tareas que el
paciente debe realizar durante el tratamiento.
Otros procedimientos utilizados son los basados en la observación de la
conducta tanto en el medio natural como artificial pero aunque son objetivos,
resultan difíciles de llevar a cabo por lo que se suele preferir el empleo de tests
estandarizados de observación o de aproximación conductual y el role-playing.
También se han empleado las medidas psicofisiológicas de la tasa cardiaca,
2 9 6b
presión sanguínea, actividad electrotérmica, entre otras, para la evaluación de la
ansiedad y fobia social de los adolescentes. Los inconvenientes que presentan
4 9 3
estas medidas son, por una parte, que a veces no es posible detectar diferencias
a 53 ,
entre individuos con fobia social y otros sujetos, y por otra, que el uso de los
a d a e z
registros psicofisiológicos necesita de equipos costosos y personal técnico
p :
especializado. to r i z L o , I P
asea
u
debe olvidar e v a ramédico para . c o m
Y, por último, no
rgtrastorno, debido
au otro G
el chequeo
ua que muchas a l descartar alguna
i el adolescente expresa
enfermedad
s c
e a través t
la vagas e inespecíficas
deuquejas h m veces
o como jaquecas o dolores
D
sus miedos a
P es necesaria a @ . 6 3
de estómago. También
a r 6
la evaluación del medio familiar, escolar
vde pares, por3ser3un.8factor fundamental en la fobia
u e
y la relación con el grupo
pamás
social, incluso 1. de ansiedad.
ugque en otros8trastornos
2.1.4. Estrategias de intervención
Farmacológica. Las benzodiacepinas y los inhibidores selectivos de

la recaptación de serotonina (ISRS), tales como fluoxetina, sertralina y
paroxetina, son agentes terapéuticos usados para la fobia social. La intervención
farmacológica consiste en un tratamiento combinado similar al del trastorno
de pánico.

Psicológica. Los procedimientos de intervención psicoterapéutica a través
de técnicas de la terapia cognitivo-comportamental que se pueden emplear en
la fobia social son: exposición, manejo de contingencias, modelado y estrategias
cognitivas. Las diferentes formas de exposición en vivo o mediante imaginación
de forma gradual y prolongada resultan útiles. Las técnicas de desensibilización
sistemática y de inundación han sido empleadas con cierto éxito para tratar
problemas de ansiedad social como la ansiedad de evaluación y la ansiedad a
hablar en público. La relajación en situaciones ansiógenas actuaría inhibiendo
la respuesta de ansiedad. El objetivo de la desensibilización sistemática es
que el paciente adquiera la capacidad de controlar su reacción frente a la
representación imaginaria de la situación perturbadora. El establecimiento de
este condicionamiento dará paso después de la generalización, a su aplicación
en situaciones reales.
La inundación consiste en una exposición prolongada a los estímulos
fóbicos. El fin de esta técnica es el enfrentamiento del sujeto a la situación
real que le provoca la fobia con la consecuente extinción de la ansiedad. Se
realiza con la intervención del terapeuta para impedir la conducta de huida.
Los pacientes se ven obligados a soportar niveles de ansiedad muy altos, pero
si no huyen esta reacción disminuirá hasta extinguirse. El sujeto experimenta
2 9 6b
4 9 3
así el descenso de la ansiedad y puede comprobar que no ocurre ninguna de
a 53 ,
las catástrofes que imaginaba. Algunos autores sostienen que la técnica de la
inundación es superior en eficacia a las técnicas de exposición gradual.
a d ade contingencias
p e zse han aplicado
:
Los procedimientos operantes de
t o r i zmanejo
L o , I P
a u proporcionando
al manejo de éstas en los ambientes
v a a con objeto
escolar yrfamiliar
o m de potenciar
la interacción social
r g a apropiada,
u e l . c
reforzamiento.
a i Se parte de
la hipótesis
s a
cpara G fóbico social
de que el adolescente
l a o m
tsido
posee las habilidades sociales
D e
necesarias la
P a u
interacción social, pero
@ h
no ha reforzado adecuadamente
3De lo que se trataría
r a
para la puesta en práctica de conductas
a 6 . 6
sociales adecuadas.
8
u e
es de suministrarle refuerzos v positivos3cada3 . vez que tuviera o se acercara a
mostrar una a g
u habilidosa en8alguna
actitud .
1 interacción social.
p
La utilización de la técnica del modelado aporta información correctora de
las expectativas y creencias erróneas relacionadas con la interacción social, lo
que permite al adolescente mejorar su déficit de habilidades sociales, reducir sus
síntomas de ansiedad y potenciar conductas de interacción social. El modelado
es una técnica basada en la teoría del aprendizaje social y consiste en que el
sujeto observe la conducta de un modelo y sus consecuencias y la imite con el
fin de adquirir, facilitar o fortalecer, según sea el caso, respuestas habilidosas
en el área social.

Para el tratamiento de la fobia social se han utilizado también estrategias
cognitivas con vista a reducir o corregir las expectativas, atribuciones y
pensamientos negativos o desadaptativos. En concreto, se han empleado:
la reestructuración cognitiva, la solución de problemas y el entrenamiento
en autoinstrucciones. Mediante la técnica de la reestructuración cognitiva
se pretende identificar y modificar las cogniciones desadaptativas del sujeto,
poniendo de relieve su impacto negativo sobre la conducta y las emociones. El
trabajo psicoterapéutico consiste en retar y reorganizar los pensamientos irreales
y las expectativas catastróficas que poseen. El entrenamiento en solución de
problemas intenta enseñar al sujeto un método sistemático para la resolución
de sus problemas. A través de la técnica de las autoinstrucciones el sujeto se
da a sí mismo una serie de órdenes o instrucciones que le serán útiles para el
automanejo de su conducta durante una actuación determinada.
Dada la importancia que desempeña la carencia de habilidades sociales en
los pacientes fóbicos se ha puesto énfasis en la aplicación de programas de
entrenamiento en habilidades sociales. Las técnicas cognitivo-conductuales
en un encuadre de grupo pueden constituir una buena intervención psicosocial
para los adolescentes con fobia social. Las técnicas de relajación, respiración y
distracción podrían ser aconsejables, aunque son algo difíciles de aplicar a los
2 9 6b
fóbicos sociales.
4 9 3
Intervención combinada. Algunos autores diseñan
a 53programas ,
completos
de tratamiento en el que incluyen la exposición,
a d a la terapia p e z cognitiva y el
:
entrenamiento en habilidades sociales.
to r iz Un ejemplo de o
L P
programa de tratamiento
, I
para la fobia social, esa
a
elu
v a ra Su programa
de Botella y Gallardo.
c o mconsta de un
. y los conceptos
rdegla fobiaen elsocial.
componente educativo
a cual se u
G e las líneas dealailterapia
explican
e s c
fundamentales
u l a En éste aplican
h o t m
las técnicas de reestructuración
D exposición
cognitiva,
P ay ensayos deaconducta @ en sesión.3
. 6 Emplean también los
componentes de abandono de r conductas de 6
va ylasprevención . 8 seguridad, entrenamiento en
g e
el cambio del foco deuatención . 3 3 de recaídas. Utilizan grabaciones
en vídeo p de a u
los ensayos en sesión, 1
8 para proporcionar feedback al paciente
sobre su ejecución. Abordan el trabajo con el autoconcepto y la autoestima en
pacientes que lo requieren y también realizan un entrenamiento en habilidades
sociales en grupo (5).
En los casos más severos de fobia social generalizada se pueden obtener
mejores resultados aún con una intervención combinada, es decir, una
intervención farmacológica y psicoterapéutica conjunta.

2.2. El trastorno de pánico
2.2.1. Descripción
Está caracterizado por ataques de pánico inesperados posiblemente ligados a

anomalías en los neurotransmisores norepinefrina, GABA, o en la sensibilidad
de los receptores benzodiacepínicos, o incluso en la sensibilidad del cerebro al
dióxido de carbono (10). El ataque de pánico consiste en la aparición brusca
y repentina de intenso miedo o terror. El ataque de pánico, como tal, puede
estar presente en otros trastornos de ansiedad o incluso ocurrir en la población
general. Sin embargo, en el trastorno de pánico, el ataque de pánico es una
característica esencial. Las señales disparadoras del ataque de pánico son de
índole interoceptivo.
Se caracterizan por cuatro de los siguientes síntomas: palpitaciones o ritmo
cardiaco acelerado, sudoración, temblor o sacudidas musculares, sensación de
respiración dificultosa o ahogo, sensación de atragantarse, dolor o molestias en
el pecho, náuseas o malestar abdominal, sensaciones de vértigos, inestabilidad,
2 9 6b
mareo o desmayo, desrealización, despersonalización, miedo a perder el control
o a volverse loco, miedo a morir, sensaciones de adormecimiento y escalofríos o
4 9 3
sofocos. Los ataques de pánico normalmente suelen durar entre varios minutos y
a 53 ,
más de una hora, alcanzando su máxima intensidad en los primeros diez minutos.
Se ha demostrado que la apariciónzdea d a de pánicopocurre
ataques e z en momentos :
to i
unrexceso de sucesos L o , I P
de elevado estrés personal y por
de forma amenazadoraa a u
por el sujeto. v
ra .cotipos
vitales
Seadiferencian tres
negativos percibidos
mde ataques
rg
ainesperados,
de pánico:ca) noG
e
u a desencadenantes
asociados a l
i situacionales; b)
s
e quePsuceden
situacionales uldeaforma inmediatah t m
otras la presentación o anticipación
D a a @ . 6 3 que ocurren con
a r
del estímulo fóbico; y c) predispuestos situacionalmente,
6
8 situaciones, pero no está
vla exposición33a .ciertas
e
bastante probabilidad tras
u
p a ug a la señal
asociado necesariamente 8 1ni.ocurre justo después de la exposición.
El primer ataque de pánico puede ser totalmente inesperado para el sujeto,
pero los siguientes ataques, aún sin ser limitados situacionalmente, pueden ser
provocados por estímulos condicionados internos.
Tipos de trastorno de pánico. El trastorno de pánico puede darse con o sin
agorafobia. Cuando los ataques de pánico recurrentes e inesperados se asocian
a estímulos externos (lugares públicos), dan lugar al trastorno de pánico con
agorafobia. También puede darse la agorafobia sin historia de ataques de pánico,
aunque es poco frecuente y sus mecanismos todavía no se conocen bien.

La agorafobia es el trastorno más estresante, perturbador e incapacitante de
los trastornos de ansiedad. Consiste en reacciones de miedo a estar en lugares
públicos o situaciones donde suele ser difícil escapar, o no es posible recibir
ayuda en caso de que ocurra un ataque de pánico. El individuo tiende a evitar
estas situaciones o las tolera con extrema ansiedad o con la ayuda de algún
conocido. La agorafobia puede llegar a producir que el individuo sea incapaz
de salir de su casa.
Desde hace pocos años se ha descubierto que el pánico puede darse en la
población adolescente e incluso en preadolescente. Se piensa que el trastorno de
pánico suele afectar a los adolescentes ya que éstos poseen suficiente capacidad
cognitiva para interpretar como peligrosas las típicas sensaciones súbitas del
ataque de pánico y establecer atribuciones de muerte, pérdida de control o
temor a volverse loco. Pero no existe consenso entre los investigadores de que
se necesite un desarrollo estrictamente cognitivo para captar esos síntomas, tal
vez es suficiente el desarrollo emocional del niño y preadolescente.
Como señala Sandín la frecuencia con que los adolescentes experimentan los
síntomas del ataque de pánico es la siguiente: a) percepción de palpitaciones y
taquicardia el 80%; b) escalofríos o sofocos, temblor, sudoración, disnea, vértigos
9
o mareos y náuseas, el 60%; y c) menos frecuentes en los adolescentes que en
2 6b
9 3
los adultos son los síntomas cognitivos como miedo a volverse loco o a perder
4
53 ,
el control, miedo a morir y sensaciones de despersonalización o irrealidad.
a
En 1997 Kearney y colaboradoresa d a las situaciones
enumeran
p e z más evitadas
:
o
por los adolescentes con trastorno
t r i z o
de pánico conLagorafobia. Son , I
porPeste
orden: los restaurantesa
a u del vcentro
y cafeterías a raescolar, las.caglomeraciones,
o m las
r g
habitacionesapequeñas, u e
los ascensores,
G i
los teatros,alosl parques, los centros
e s c y las tiendas.
comerciales u l a h o tm
DLa prevalenciaPdela trastorno ade@ . 6 3 según advierten
a r
v aunque se3cree . 6
pánico en adolescentes
8 en población no clínica es de
u
Ollendick y cols. no estáeclara, 3 que
a
aproximadamente
p ugdel 1%. En muestras
8 1. clínicas de adolescentes la prevalencia
es más alta, estimándose entre el 10 y el 15 por ciento (11).
Tampoco hay consenso en la edad de comienzo ya que mientras algunos
autores la sitúan entre los 15 y 19 años, otros señalan que la edad de comienzo
podría ser alrededor de los seis años o incluso antes.
Se han descritos varios problemas asociados al trastorno de pánico, unos son
el desarrollo de otros trastornos mentales secundarios al pánico y la agorafobia,
tales como la depresión, el abuso de sustancias, la ansiedad crónica y las quejas

y conductas hipocondríacas. Y otros son los problemas mentales secundarios
como la perturbación de la vida personal y social del paciente. También puede
ser un factor de riesgo de la conducta suicida.
2.2.2. Etiología
Modelo biológico y genético. No se conoce aún con exactitud la

contribución genética en el trastorno de pánico, debido a los pocos estudios
y a sus conclusiones poco consistentes. Los estudios de gemelos sugieren
una influencia de los factores genéticos. Una teoría sobre la base biológica
del trastorno de pánico sostiene que existe un exceso de norepinefrina,
lo que produce una regulación a la baja de los receptores adrenérgicos
postsinápticos, alteración de la función serotoninérgica, alteración en el receptor
benzodiacepínico y complejo GABA.
Modelo ambiental. En estudios con adolescentes se observa que la madre
podría actuar como el principal transmisor familiar.
Modelo psicológico. Pretende explicar la génesis y mantenimiento del
pánico y la agorafobia a través de la sensibilidad a la ansiedad en general y
2 9 6b
4 9 3
en particular a la ansiedad de separación, el condicionamiento pavloviano e
hipótesis cognitivistas.
a 53 ,
Modelo mixto. Se acepta la intervencióna tanto de factores zbiológicos como
iz a d o p e :
ambientales.
to r L , I P
a) La sensibilidada a laa
u v a
ansiedad es el miedo raaciertas sensaciones
. c o mcorporales,
que no sea rg necesariamente
producen G e
u por ansiedad. a l
Lai sensibilidad a la ansie-
s c
e consiste Pen unau la h t m
o las sensaciones corporales
Ddad a predisposición
a @
a interpretar
. 6 3
v a r
como peligrosas. Dicha sensibilidad facilita el condicionamiento
. 8 6 pavloviano
g u e de miedo
de miedo a las sensaciones
. 3 3
corporales, la interpretación catastrófica de éstas
p au
y el condicionamiento
81 a las situaciones agorafóbicas.
b) El condicionamiento pavloviano interoceptivo explica la génesis y
mantenimiento del pánico y la agorafobia en base al condicionamiento a
las sensaciones corporales de la hiperventilación y pánico. El “miedo al
miedo” se puede interpretar pavlovianamente en el sentido de que ciertas
sensaciones corporales como por ejemplo la taquicardia funcionarían como
estímulo condicionado que conducen al ataque de pánico o respuesta con-
dicionada.

El primer ataque de pánico, según demuestran Wolpe y Rowan en 1988,
es una respuesta incondicionada a un conjunto perturbador de eventos
fisiológicos causados por hiperventilación y el trastorno de pánico es debi-
do al condicionamiento a los estímulos internos contiguos. Al parecer las
respuestas de miedo a las sensaciones corporales quedarían condicionadas
tras una sola experiencia asociativa durante el primer ataque de pánico, las
cuales constituirían los posteriores ataques o respuesta condicionada. Una
vez condicionadas las sensaciones corporales difusas, inducidas por un nivel
moderado de hiperventilación, podrían ser la causa de muchos de los ataques
de pánico espontáneos y aparentemente sin hiperventilación (12).
Los ataques de pánico pueden también asociarse pavlovianamente a señales
externas como situaciones agorafóbicas, que adquieren también la propiedad
de elicitar los síntomas del pánico. Se ha criticado esta explicación ya que
el problema de la contigüidad es más aparente que real, pues actualmente
no se concibe el condicionamiento pavloviano estrictamente en términos
de contigüidad física, sino más bien en el marco del neocondicionamiento
incluyendo las relaciones de información y de expectativas y no sólo rela-
ciones entre estímulos físicos.
2 9 6b
c) El cognitivismo. Según esta orientación el componente central es la in-
4 9 3
terpretación catastrófica de ciertas sensaciones corporales. En 1986 Clark
53 ,
sostuvo que los pacientes con trastorno de pánico perciben erróneamente
a
d a e z
las sensaciones corporales como peligrosas y las interpretan como señal de
a p :
t o r i z L o , I P
algo grave. De esta manera perciben, por ejemplo, la taquicardia y palpi-
a a u v a ra .com
taciones como señales de un inminente ataque cardiaco, las disneas como
c a rg G ue tmail
indicador de muerte y la sensación de mareo o inestabilidad como un inicio
D es Paula @ho
de la pérdida de control (13).
3 catastróficas
r a
Esta explicación presenta dificultades
a 6 6
ya que las.atribuciones
8en el trastorno de pánico, no
e
a pesar de cumplir una
u vimportante3función
3 .
ugni suficientes para
son necesarias
a 8 . ocurra el ataque de pánico. Tampoco
1que
p
explican el final del ataque, los ataques durante el sueño ni las reacciones
de miedo no conscientes.
Los procedimientos de evaluación que se pueden utilizar son la entrevista

estructurada, los autoinformes, los autorregistros y las pruebas de laboratorio
(ver Tabla 1).

La entrevista estructurada es un método necesario que se utiliza para poder
establecer con cierta precisión los diferentes diagnósticos psicopatológicos.
A través de la entrevista se recaba información de padres, paciente y otros
informadores. Es útil también aplicar una entrevista semiestructurada para la
ansiedad y diagnósticos comórbidos. Además de los autoinformes de ataque
de pánicos para adolescentes que permiten obtener diversos indicadores
relativos a las características, naturaleza y perfil sintomatológico del ataque
de pánico, suele ser de utilidad el empleo de autorregistros en los cuales
el paciente, previa instrucción, va anotando diariamente cada ataque de
pánico sufrido y sus características concretas. Las pruebas de laboratorio
de inducción de pánico pueden ser: a) la hiperventilación voluntaria,
respirando profundamente 30 respiraciones por minuto durante 3 minutos;
b) la inhalación de CO2 (35%); y c) la infusión de lactato sódico, cafeína,
yohimbina, CCK, fenfluramina o flumazenil. Estas pruebas deben aplicarse
con mucha cautela y están desaconsejadas si el individuo posee problemas
cardiovasculares o pulmonares.

2 9 6b
Farmacológica. En la intervención farmacológica 4 9
se
3recomienda la
a
ingesta de benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, 53clonazepam) , y varios
antidepresivos como los antidepresivos d a
a coexistenLodepresión
tricíclicos, los e
ISRS,
p z
como paroxetina
:de
y sertralina, dado que en muchos
t o r i z
pacientes , I P
y trastorno
a
pánico. Otros antidepresivos
a u como losvIMAO a ratambién.han c o m ser
demostrado
a rg de los trastornos
útiles en el tratamiento
G e
u de pánico, a
pero l
isu uso queda relegado a
s c a antidepresivos;
lotros t m
odebido a los efectos secundarios
De
cuando
que
no funcionan los
P
pueden ocasionar.a u
a @ h
. 6 3
a r
v benzodiacepinas . 6
8es el rápido alivio de la ansiedad
u
La principal ventaja e
de usar
3 3
a
y de los ataques
p udegpánico. Entre8las1.desventajas se encuentra la sedación, la
obnubilación cognitiva, la interacción con el alcohol, la dependencia fisiológica
y la posibilidad de un síndrome de abstinencia.
Psicológica. Desde el enfoque cognitivo-conductual se aplican técnicas
de modificación de conducta con dos objetivos fundamentales: uno, que el
paciente logre controlar su elevado nivel de ansiedad y otro, que sustituya sus
interpretaciones catastróficas acerca de determinadas sensaciones corporales
que experimenta.

Terapia combinada. Puede combinarse la terapia farmacológica con la
terapia cognitivo-conductual, o bien combinar varios fármacos. Está indicada
cuando los pacientes están tan ansiosos o tan deprimidos que son incapaces de
participar en las sesiones de psicoterapia hasta que sus síntomas mejoren con
el tratamiento farmacológico. Respecto a terapias farmacológicas combinadas
se pueden utilizar una benzodiacepina más un antidepresivo.
2.3. El trastorno mixto ansioso-depresivo
2.3.1. Descripción
El síndrome es definido como una mezcla de síntomas ansiosos y depresivos

de similar importancia, como irritabilidad, preocupación, llanto, sentimientos
de inferioridad, culpa, y baja autoestima, asociados con algunos síntomas
autonómicos, como temblor, palpitaciones, insomnio, fatiga y molestias
gástricas. El síndrome mixto de ansiedad-depresión se asocia a la presencia
de los síntomas vinculados al “alto afecto negativo” que, aunque aparecen en
la ansiedad y depresión, tiende a ser más característico de la primera; y a la
9 6b
indefensión, que es más característico de la segunda. Este síndrome presenta
2
9 3
gravedad, deterioro psicosocial, incidencia de alcoholismo, abuso de otras
4
substancias y riesgo suicida.
a 53 ,
Como ya se ha mencionado aspectos a d a a la pansiedad
comunes e z y depresión :
t o
en el área afectiva son el afector i z L o
negativo, la irritabilidad , I
y el llanto. P
En el
plano conductual son a
a la u
baja energía v a ra desorganización,
y actividad,
. co m déficits
a
y pobres habilidades e
rg sociales.GEnuel cognitivotm l
sonalai indefensión, la pobre
e s c
concentración, u la negativa,hlaobaja autoconfianza y autoestima
la autoevaluación
D
y la rumiación. Y a
Pen lo que arespecta
a @a lo somático . la 3
6 agitación, inquietud e
insomnio. v r . 8 6
g u e . 3 3
u y la depresión
Aunque laaansiedad
p 8 1constituyen síndromes puros, a menudo
se solapan, de manera que no es infrecuente hallar depresiones con una gran
carga de ansiedad o cuadros de ansiedad acompañados de sintomatología
depresiva. Según las conclusiones de diversos estudios durante la adolescencia
la ansiedad y la depresión tienden a darse de forma conjunta. Suele producirse
un solapamiento de síntomas ansioso-depresivos tanto en adolescentes como en
niños. La coexistencia de síntomas ansioso-depresivos es tal que resulta difícil
determinar cuál es el cuadro primario y cuál el secundario. En concreto en los

problemas académicos que presentan algunos adolescentes se ha detectado
una comorbilidad sintomática de ansiedad y de depresión que dificulta muchas
veces el diagnóstico diferencial.
Para establecer el diagnóstico es necesario comprobar a través de entrevistas

y cuestionarios la presencia de los siguientes síntomas comunes en los
trastornos de ansiedad y depresión: alteraciones del sueño y del apetito, quejas
cardiopulmonares y gastroinstestinales inespecíficas, fatigabilidad, falta de
energía, dificultad de concentración e irritabilidad. Estos síntomas deben ser
no suficientemente intensos para poder cumplir con los criterios diagnósticos
del trastorno depresivo o del trastorno de ansiedad.
En el trastorno mixto ansioso-depresivo no es aconsejable utilizar

benzodiacepinas como tratamiento único, siendo los antidepresivos ISRS,
en concreto la fluoxetina el tratamiento farmacológico recomendado. Esta
2 9 6b
4 9 3
intervención se puede combinar con una estrategia psicoterapéutica de terapia
53 ,
cognitivo-conductual como se ha visto en los otros trastornos.
a
a d a p e z :
3. LA DEPRESIÓN
to r i z L o , I P
a a u v a ra .com
La tristeza
a e
resguna emociónGqueuexperimentamos a il en determinadas
todos
e c
s peroauquelapor sí sola nohodefine
circunstancias, m
t la enfermedad depresiva
D
melancólica. La P tristeza vital del a
depresivo
. 6 3 diferente de la
@ es cualitativamente
tristeza ordinaria que puedev a r . 6
8 La tristeza vital melancólica
sentir cualquier persona.
g
emerge de forma difusa, u e
fisiógena y . 3 3
corporalizada, desde la estructura psicofísica
a u 8 1
y profundapdel individuo. El individuo con un estado de ánimo depresivo pierde
el interés y la capacidad de goce por casi todas o todas las actividades, perdiendo
incluso el deseo de vivir. Es el estado conocido como anhedonia.
La tristeza patológica en el síndrome depresivo se caracteriza por un estado
de ánimo deprimido y/o irritable en caso de los adolescentes que dura la
mayor parte del día acompañado de sentimientos de inutilidad o culpa y de
fatiga o pérdida de energía. Además se observan cambios en el apetito o peso

e insomnio o hipersomnia. También se hallan alteradas las áreas cognitiva,
el individuo no puede concentrarse y motora, se aprecia enlentecimiento o
agitación. Este tipo de trastorno suele no ser reactivo al medio, persistente,
no modificable voluntariamente y está desvinculado del desencadenante, aun
cuando el primer episodio puede aparecer en un 50% de casos en relación a
eventos desencadenantes. Es psicofísico, ya que si bien se expresa a través de
síntomas afectivos, como la tristeza y la desesperanza, se acompaña también
de trastornos biológicos como alteraciones psicomotoras, del sueño y del
apetito, anomalías en los marcadores biológicos, baja activación simpática,
apagamiento global del tono psicofísico y tendencias suicidas.
3.1. El trastorno depresivo mayor
3.1.1. Descripción
En los adolescentes que padecen depresión mayor ésta suele ser frecuente y
recurrente. La sintomatología que manifiestan es falta de interés, aburrimiento,
apatía y falta de atención hacia sus actividades corrientes. Refieren sentirse no
9 6b
queridos y estar solos. Tienden a tener pocos amigos, a aislarse y a poseer una
2
4 93
autoestima baja y negativa. Normalmente está asociada a otras enfermedades
53 ,
psiquiátricas como el trastorno disocial, el trastorno de ansiedad y el trastorno
a
d a e z
bipolar. Estos individuos presentan riesgo de abuso de drogas y de suicidio. Se
a p :
to r i z L o
estima que el suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes.
, I P
a a
El trastorno depresivo v a ra de distinta
umayor suele manifestarse
. co mmanera en los
r g u
adolescentes.aLos resultados obtenidos
G e i l
por Kashaniay colaboradores en 1989
e s
concluyen
cque los u la
adolescentes de 12 añosh o tmpresentar síntomas negativos
suelen
D
relacionados conP
a a @ . 6 3 quejas somáticas
a r
el pesimismo acerca del futuro y frecuentes
v sentimientos . 6
8de culpa, conductas de riesgo e
Alg
ideación suicida.u
e
y que los de 17 años manifiestan
u
parecer a medida1 3 3
. aumenta la edad desaparecen las quejas
que
p a 8
somáticas, pero aumenta la anhedonia, la desesperanza, el retardo psicomotor,
la hipersomnia, el abuso de drogas y los delirios.
Algunos autores han hallado diferencias entre sexos en relación con la forma
en que experimentan los adolescentes los diversos síntomas depresivos. Así
Ostrov y colaboradores encontraron que las chicas tienden a referir síntomas
de depresión y ansiedad más interiorizados y los chicos refieren conductas
problemáticas como escapadas, robos y abuso de drogas. Las chicas con

trastornos depresivos refieren más encontrarse tristes mientras que los chicos
manifiestan una mayor irritabilidad (14).
Castells y Silber señalan además otras diferencias en la actitud depresiva de
los chicos y de las chicas. Los adolescentes manifiestan comportamiento activo-
agitado, rebeldía, irritabilidad, miedos, tendencia al aislamiento e inseguridad y
agresividad en las relaciones sociales mientras que las adolescentes presentan
un comportamiento pasivo-inhibido, tristeza, excesiva obediencia, inhibición
en las relaciones sociales y son más discretas y tranquilas (15).
Se pueden distinguir distintos tipos de episodio depresivo mayor: leve,
moderado, grave sin síntomas psicóticos y grave con síntomas psicóticos.
Algunos autores señalan el precoz inicio de cuadros depresivos psicóticos
en adolescentes. Se sospecha que esos casos, aunque poco frecuentes, son
importantes y pueden corresponder a esquizofrenias mal diagnosticadas. De
ahí la importancia de discriminar entre un trastorno y otro.
Para esos cuadros clínicos se recomienda la terapia farmacológica
combinada con antidepresivos y neurolépticos. La combinación de haloperidol
más amitriptilina o imipramina, constituye una buena intervención inicial.
2 9 6b
Cuando remiten los delirios se retiran los antipsicóticos de forma gradual y se
mantienen las dosis de antidepresivos. Si fracasa esta estrategia terapéutica de
4 9 3
mantenimiento se plantea la posibilidad de emplear una estrategia con terapia
a 53 ,
electroconvulsiva para tratar la depresión psicótica o delirante. Aunque no
ad a e z
está del todo claro como opera la terapia electroconvulsiva, se cree que está
p :
o r i z L o , I P
relacionada con la probable movilización de neurotransmisores causada por las
t
a u v a ra .com
convulsiones. Los problemas asociados a este tipo de terapia son las pérdidas
a
a rg ue tmail
de memoria y el estigma social.
c G
D es Paula @ho 3
3.1.2. Etiología
a r a 8 6 . 6
u e v 3 3 .
a
Autores como
p 1. han intentado explicar la etiología
ugAkiskal y McKinney
8
de la depresión basándose en cinco modelos: psicoanalítico, conductual,
sociológico, existencial y biológico. Dentro del primero se contemplan a
su vez cuatro puntos de vista: a) la agresión interiorizada o conversión del
instinto agresivo en un estado de ánimo depresivo, según lo postulado por
Abraham y Freud en la década de los 50; b) la pérdida de la autoestima e
indefensión que, según Bibring, experimenta el paciente al intentar alcanzar
los objetivos del ideal del yo; c) la separación y ruptura de un lazo afectivo

postulado por Spitz en los años 40 y Robertson y Bowlby en los 60; d) la
distorsión cognitiva como mecanismo central de la depresión, hipótesis
defendida por Beck en 1967, implica una tríada cognitiva que incluye un
autoconcepto negativo, una interpretación negativa de la propia experiencia
y una visión negativa del futuro que conduce a la indefensión, desesperanza
y depresión (16).
Dentro del segundo modelo se contemplan dos teorías explicativas de la
génesis de la depresión: a) la teoría de la indefensión aprendida y b) la pérdida
de reforzamiento. En la primera Seligman construye su teoría teniendo en
cuenta los resultados de sus investigaciones con perros a los que les aplicó
estimulación aversiva no controlable. Define la desesperanza aprendida como
un estado conductual que aparece cuando el individuo no puede reconocer
la relación entre su propia respuesta y la terminación de hechos aversivos.
En la otra, la pérdida de reforzamiento conduce a una frustración crónica y
actúa como estresor psicosocial. Estos factores predisponen al individuo a
desarrollar una depresión.
En el tercer modelo hallamos la escuela sociológica, representada por autores
como Bart, quien defiende que la pérdida del estatus, papel o rol desempeña
un papel importante en el surgimiento de la depresión.
2 9 6b
Dentro del cuarto modelo podemos situar la escuela 4 9 3pensamiento
de
existencial liderada por Becker, que afirma queala 5
3
pérdida del sentido de la
existencia constituye un factor etiológico a d a
relevante. e z ,
riz ra yLgenético. p
o La noradrenalina,
I P:
Y por último, el quintou es telo
modelo biológico ,
a a v a . co m un papel
serotonina y acetilcolina
arlagregulaciónladelG e
son las aminas biogénicas
u y que se thallan que ldesempeñan
i en la depresión.
aalteradas
importante
e s c en
u
ánimo
h m
ofactor genético en la etiología de la
D
Los a
estudios en gemelos apoyan el papel del
P es preciso a @ . 6 3
depresión. Sin embargo,
a r aclarar que lo6
v por3tanto . que se hereda realmente es la
8 necesarios ciertos estresores
vulnerabilidad frenteua laedepresión, 3 son
ambientales a
p para g se manifieste
uque 81el .trastorno.
Akiskal y McKinney a finales de los ochenta integraron los diversos modelos
explicativos y concluyen que como mínimo cuatro grandes áreas predisponen
al desarrollo de la depresión: los factores genéticos, estresores fisiológicos,
estresores psicosociales y factores evolutivos (17).
Existe prevalencia familiar del trastorno depresivo debido a factores
genéticos y/o ambientales. Así, se suelen hallar antecedentes de depresión,

manía, alcoholismo y suicidio en padres y/o parientes del adolescente. El
trastorno depresivo en los padres posee un gran impacto en los adolescentes.
Las madres deprimidas demuestran poco afecto a sus hijos, este menoscabo
maternal provoca una comunicación deteriorada, sentimientos de culpabilidad,
de resentimiento y conduce al adolescente a desarrollar un sentimiento de
ambivalencia afectiva hacia su madre. Algunos adolescentes reaccionan
manifestando un rol de cuidador, otros comportamientos huidizos, de
aislamiento o incluso agresivos.
Entre los factores desencadenantes de la depresión se hallan los factores
psicosociales. Al parecer acontecimientos vitales, estresores crónicos y la pérdida
de soporte social adecuado facilitarían el inicio y evolución de los trastornos
depresivos.
Observación. La observación del comportamiento del adolescente en

situaciones naturales y artificiales puede ser de utilidad, pero el inconveniente
de estos procedimientos estandarizados es que son costosos, puesto que el
entrenamiento de los observadores y la cumplimentación de los registros
2 9 6b
consumen tiempo y recursos.
4 9 3
Entrevista. Las entrevistas para evaluar la a 53 se clasifican
depresión
, según
a d
el grado de especificidad y de estructuración. a Recogen
p e zdatos sobre
: el
o i
funcionamiento del sujeto en numerosas
t z
r áreasrcon elL o , IP del
fin de detectar síntomas
trastorno depresivo. Ena u a
vseasuelen emplear
la práctica clínica m
o las entrevistas
más
r g a u e a il . c
s c a
directivas semiestructuradas
la
que
G las estructuradas.
o t m
D e
Cuestionarios
P a
de u
autoinformes.
@ Se h
dispone de numerosos autoinformes
3 en la Tabla 2.
r
para evaluar la depresión, algunos
a a 6
de ellos pueden . 6
encontrarse
u e v durante 3toda3la.8fase de tratamiento para valorar
aug la mejoría y8como
Autorregistros.
p
de forma continuada
Se utilizan
1.herramienta terapéutica para promover
los cambios deseados.
Pruebas psicobiológicas y exámenes médicos. Los registros
psicobiológicos y los análisis bioquímicos se usan como medida complementaria
en los casos más graves, debido a su elevado coste y a su pobre poder
diagnóstico. Es conveniente también realizar un chequeo médico con el fin de
descartar otras enfermedades y/o detectar comorbilidad.

Tabla 2.
FORMAS DE EVALUACIÓN DE ALGUNOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno depresivo mayor

• Observación en situaciones naturales y artificiales
• Entrevista
• Inventario de depresión de Beck (Short-Beck Depression Inventory)
• Escala de evaluación para la depresión de Milton (Milton Rating Scale for Depression)
• Escala de evaluación de la depresión de Del Barrio y cols.
• Reynolds Adolescent Depression Scale
• Cuestionario español de depresión infantil – II (CEDI-II) para niños y adoles-
centes de 11 a 16 años
• Autorregistros
• Pruebas psicobiológicas
• Chequeo médico
Trastorno distímico
• Entrevistas
• Pruebas psicológicas
• Cuestionarios
2 9 6b
• Pruebas de laboratorio
4 93
• Estudio del sueño
a 5 3
T rastorno bipolar
a d a e z ,
•
o r i
Observación en ambiente naturalz L o p I P :
Entrevistas al paciente
•
a t
u y a su familiavara o m ,
a e l . c
argde laboratorio i
Cuestionarios
c
•
G u t m a
sPruebas
•
De ExamenPmédico la
aucompleto ho
•
r a @ 6 . 6 3
e v a 3 . 8
u 3
pau
g 81.
La mayoría de los adolescentes acuden a terapia no por quejas de depresión

sino debido a bajo rendimiento escolar, abuso de sustancias, desafío a las figuras
de autoridad y conducta sexual precoz. La intervención puede ser farmacológica,
psicológica, familiar y de apoyo social.

Farmacológica. Existen tres modalidades de tratamiento: agudo, de
continuación y de mantenimiento. Para ello se pueden utilizar algunos de los
fármacos englobados dentro de las principales clases de antidepresivos como
los inhibidores de la monoamina-oxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíclicos
(ADT) y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
que funcionan restableciendo la regulación de un sistema de neurotransmisores
cerebrales alterados en la depresión. Los posibles riesgos cardiovasculares
de los antidepresivos tricíclicos y el riesgo de no cumplimiento de una dieta
sin tiramina en el tratamiento con IMAO, hacen más recomendables en
adolescentes la utilización de los ISRS debido a su buena tolerancia y menos
efectos adversos.
Psicológica. La intervención puede llevarse a cabo a través de terapias
cognitivas, conductuales, psicodinámicas, de grupo y de familia. Las terapias
de corte cognitivo para la depresión surgieron a partir de los trabajos de Beck
y colaboradores a finales de los setenta y de los de Ellis y Bernard a comienzo
de los ochenta. La terapia cognitiva es un tratamiento activo centrado en
problemas concretos que intenta identificar y cambiar creencias, actitudes
y conductas que provocan desadaptación y que contribuyen al sufrimiento
emocional. Explican el desarrollo y mantenimiento de los trastornos
2 9 6b
4 9 3
depresivos en base a determinados factores como por ejemplo, las expectativas
a 53 ,
negativas respecto a sí mismo, los otros y el futuro, las actitudes o creencias
disfuncionales, el sesgos en la atención, las distorsiones cognitivas, el déficit
a d a p e z :
to r i z
en la resolución de problemas, la carencia de habilidades sociales y el estilo
L o , I P
atribucional negativo.
a a u v a ra .com
c a r
Las terapias gconductualesGdeuela depresión m a enil adolescentes están
es enP
fundamentadas
Daprendizaje. auesas oent la depresión
lateoríasdelinfluirían
los principios condicionamiento
h operante y de la teoría
del Según
r a @ . 6 3 del adolescente
6 contingencias aversivas
el entorno pobre en refuerzos
e v apositivos, las3excesivas
. 8
ude habilidades1.para
aug de conductas 8 3molestas para los demás.
del medio, la carencia obtener refuerzos positivos de los
otros y la p
manifestación
La terapia cognitivo-conductual se ha considerado efectiva en el tratamiento
de adolescentes deprimidos con síntomas disfóricos. En la década de los 90
diferentes investigadores han encontrado que la terapia cognitivo conductual
resulta útil para reducir la disforia, que los beneficios del tratamiento perduran
en el tiempo y que muestra ventajas respecto a otras técnicas psicoterapéuticas
como la terapia sistémico-familiar o la terapia de apoyo no directiva.

La psicoterapia dinámica destaca la importancia de las pérdidas objetales y
de las representaciones autocríticas internalizadas. La psicoterapia psicoanalítica
pretende disminuir el uso de mecanismos de defensa que provoquen
desadaptación, la resolución de traumas psicológicos antiguos y la aceptación
realista de las limitaciones de la familia y de las habilidades propias. El objetivo de
la psicoterapia psicoanalítica no es sólo aliviar los síntomas de la depresión, sino
asegurar el mantenimiento de la mejoría y la prevención de recaídas mediante
modificaciones del estilo adaptativo del individuo y de la organización de su
personalidad.
La psicoterapia interpersonal está enmarcada dentro de la terapia
psicodinámica y consiste en un tratamiento para mejorar los síntomas mediante
la resolución de problemas interpersonales que se asocian con el inicio de la
depresión. Se diferencia de la psicoterapia psicoanalítica tradicional por que
ésta es breve y focalizada en la adaptación social actual del individuo. Apunta
al trabajo en cinco áreas: déficits interpersonales, conflictos en los roles
interpersonales, duelo patológico, dificultades con los cambios de rol y familias
monoparentales.
La terapia de grupo. Por los años noventa algunos autores como Clarke,
9 6b
Lewinsohn y otros sostienen que la terapia de grupo es el tratamiento idóneo
2
93
para los adolescentes depresivos. Las terapias breves de grupo pueden ser
4
53 ,
de dos tipos: a) terapias de apoyo en las cuales los adolescentes comparten
a
a a pe z
problemas comunes, desarrollan nuevos modos de enfrentarse a situaciones
d :
r i z o P
estresantes y se proporcionan apoyo mutuo, y b) terapias de entrenamiento en
to L , I
a au v a ra .com
habilidades sociales, en las que los adolescentes aprenden habilidades específicas
ca rg G ue tmail
como la asertividad, las habilidades para la conversación, el reconocimiento de
Des Paula a@ho .63

sentimientos, el manejo de las reacciones positivas y negativas tanto propias
como ajenas, la resolución de problemas sociales y la negociación para resolver
a r 6
los conflictos. El curso “Adolescentes enfrentándose a la depresión” (Adolescent
v . 8
gu e .3 3
Coping with Depressión), es otro tipo de intervención grupal donde se les enseña
a u 8 1
a los adolescentes métodos para controlar su estado de ánimo deprimido
p
mediante habilidades diversas.
Terapia familiar y apoyo social. La terapia familiar constituye un aspecto
importante en el tratamiento de la depresión del adolescente. Un tipo de terapia
familiar es la terapia familiar estructural que focaliza su trabajo en la relación
entre disfunciones familiares y la depresión del adolescente. En concreto
se centra en la comprensión del sentido o la función de los síntomas de la
enfermedad dentro del contexto familiar. Minuchin en la década de los setenta

describió las intrincadas relaciones entre padres e hijos que podían perpetuar
el estado de ánimo disfórico. La terapia familiar investiga sobre los distintos
aspectos del sistema que apoyan o refuerzan la depresión y trabaja con cada
uno de ellos. Con respecto al apoyo social es de gran ayuda para el depresivo
contar con una buena red de apoyo social.
Combinada. Por último se recomienda la estrategia combinada consistente
en la ingesta de fármacos junto con un tratamiento psicoterapéutico.
3.2. El trastorno distímico
3.2.1. Descripción
Es un trastorno afectivo crónico que presenta una sintomatología leve,

caracterizada por estados de ánimo bajos, no extremos, no afectando del
todo el funcionamiento social del individuo. Para diagnosticar el trastorno
distímico en la adolescencia se requiere que haya ánimo deprimido, pesimista o
irritable persistente durante al menos dos años la mayoría de los días, además
de otros síntomas como falta de energía o fatiga, baja autoestima, retraimiento
9 6b
social, pérdida de interés, dificultad para concentrarse o tomar decisiones,
2
4 9 3
sentimientos de desesperanza y en menor grado alteraciones en el apetito y el
53 ,
sueño. Como bien explican Kashani y cols. las personas que tienen un trastorno
a
d a e z
distímico presentan con menor frecuencia anhedonia y síntomas vegetativos
a p :
to r i z L o , I
que las que padecen depresiones mayores. Algunos adolescentes con trastornoP
a a u v a ra .com
distímico pueden presentar déficits académicos, sociales y psicológicos, incluida
c a rg G ue tmail
la desesperanza y baja autoestima (18).
D s distímico
Elehumor
a u a a los acontecimientos
eslreactivo h o del medio y por tanto
es susceptible deP r
mejorar o empeorar @
a según la situación.
6 . 3
6Esta reactividad explica
v a 3 . 8
las variaciones del cuadroey la amalgama ansiedad-depresión que frecuentemente
g u . 3
au
se produce en estos
p
pacientes.
81
Se estima que la duración media del trastorno distímico de inicio temprano
es de 4 años y se asocia a un aumento del riesgo de presentar posteriormente
depresión mayor, trastorno de personalidad, trastorno bipolar y abuso de
sustancias. Para Kovacs y colaboradores el trastorno distímico es una de
las puertas de entrada al desarrollo de trastornos del ánimo recurrentes. La
comorbilidad de la distimia es bastante elevada, se asocia entre el 65 y el 100%
con otros trastornos. La asociación de trastorno distímico y trastorno depresivo
mayor es elevada (19).

La denominada depresión doble surge cuando después del año se superponen
episodios depresivos mayores al trastorno distímico. El trastorno distímico
se inicia a una edad más temprana que el trastorno depresivo mayor y es un
marcador temprano de enfermedad afectiva recurrente. Aunque algunas personas
se recuperan completamente, otros continúan teniendo síntomas a pesar del
tratamiento. Es posible que se requiera medicación y terapia de mantenimiento.
3.2.2. Etiología
Se desconoce la causa exacta del trastorno. Aunque la sintomatología no

es tan severa como la de las otras formas de depresión, las personas afectadas
se deben enfrentar casi a diario con los síntomas de bajo nivel de auto-estima,
depresión y desesperanza.
Como en todas las formas de depresión, la distimia es más frecuente en
mujeres que en hombres y afecta a un 5% de la población general. La distimia
puede ocurrir sola, conjuntamente con una depresión más severa, o con otros
trastornos psiquiátricos.
3.2.3. Formas de evaluación 2 9 6b

4 9 3
a 53 cuestionarios
Psicológica. Mediante entrevistas, pruebas psicológicas,
, para
detectar síntomas y chequeo médico. Se d a
a de la salud
efectúa una z
e de los últimos
cuidadosa
p historia clínica
:
t o
sobre el estado de ánimo y otros r i z
síntomas L o mental , I P
meses.
a a u v a ra .com
a g de los aspectos
rUno G umáse estudiadosahailsido la latencia REM,
e c
Biológica.
s u la h o m Otro son los estudios
treducida.
D
que en las personas
hormonales y enP
a
con depresión se
de@
a
encuentra
. 6 3
v a r
concreto el test supresión a 6
. 8 la dexametasona ha sido uno
de los más estudiados,
g u e
hallando
. 3 3
porcentajes de no supresores similar al de
upero más bajo 8que1el de los que tienen trastornos depresivos
paresultados
sujetos normales
mayores. Los de estudios de neuroimagen en la distimia sugieren
que no existe actualmente una alteración identificable.
Farmacológica. Como en las otras formas de depresión, existe una variedad

de opciones para el tratamiento de las personas con distimia. El tratamiento

farmacológico recomendado es la administración de antidepresivos del grupo
de los ISRS, por su buena tolerancia, aunque no hay que descartar a los IMAO
para casos concretos. Sin embargo, si el trastorno se da conjuntamente con un
trastorno de personalidad es refractario a la farmacología.
Psicológica. La psicoterapia en el trastorno distímico adquiere relevancia
si consideramos que la mitad de los pacientes no responden a la terapia
farmacológica. Se aconsejan las terapias cognitiva e interpersonal, cuya
efectividad está probada en el tratamiento de las depresiones no melancólicas.
En este trastorno la mejoría clínica se relaciona con una objetiva mejoría en el
funcionamiento social.
Combinada. Algunas evidencias sugieren que la combinación de
medicamentos y psicoterapias puede brindar resultados más satisfactorios
que los fármacos o la psicoterapia en exclusiva. El tratamiento conjunto de
psicofármacos y psicoterapia parece beneficiar a este tipo de pacientes ya que los
fármacos hacen remitir los síntomas y contención de recaídas y la psicoterapia
les ayuda en su aprendizaje y crecimiento personal que los conduce a efectuar
los reajustes necesarios para afrontar de manera más saludable sus relaciones
interpersonales y resolver sus problemas en otros ámbitos de su vida.
2 9 6b
4 9 3
3.3. El trastorno bipolar
a 53 ,
a d a p e z :
3.3.1. Descripción
to r i z L o , I P
a
El trastorno bipolar a u v a
es una enfermedad
racrónica y.crecurrente.
o m En los
rg se origina
acuando G e
utempranamente, a il
s c
adolescentes
e y responde u la al tratamiento.
h t m la enfermedad es más
o No se conoce exactamente la
D
prolongada
prevalencia de este
a menos
a @
P trastornoaenradolescentes 3 que actualmente
pero .se6estima
e
afecta a un porcentaje mayor 3 . 6
8 La incidencia de trastornos
v de lo que se3pensaba.
u
ug ha aumentado
afectivos en general . en las últimas décadas. Existe
1bastante
p a 8
cierta tendencia a infradiagnosticar trastornos bipolares en pacientes jóvenes
y a confundir este trastorno con esquizofrenia, especialmente en pacientes
bipolares durante un episodio maníaco grave y en los que manifiestan síntomas
psicóticos (20).
Se diferencian el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno
ciclotímico y otros trastornos del espectro bipolar, como el que han propuesto
varios autores. El trastorno bipolar I requiere la existencia de un episodio

maníaco o mixto. En el episodio maníaco el estado de ánimo es anormalmente
elevado, expansivo o irritable. En el episodio mixto el estado de ánimo oscila
presentando tanto síntomas del episodio maníaco como del episodio depresivo
mayor. La duración de la alteración del estado de ánimo debe ser mínimo de
una semana. Suele ser grave, requerir hospitalización, provocar una importante
alteración en el funcionamiento o presentar rasgos psicóticos. Durante la
alteración del estado de ánimo el individuo manifiesta una autoestima exagerada
o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas
o pensamiento acelerado, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada
o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con
conducta de riesgo.
El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o más episodios depresivos y
al menos un episodio hipomaníaco. En el episodio hipomaníaco el estado de
ánimo se halla elevado, expansivo o irritable, como mínimo durante 4 días. El
episodio hipomaníaco no es tan grave como el episodio maníaco, no requiere
hospitalización y no provoca deterioros importantes en el ámbito social y de
funcionamiento personal. Pero habría que tener en cuenta que este trastorno
podría ser el precursor del trastorno bipolar I en los adolescentes.
9
El trastorno ciclotímico es también un trastorno del ánimo crónico y
2 6b
9 3
fluctuante que se inicia en la adolescencia o en la edad adulta temprana. En
4
53 ,
este trastorno el individuo manifiesta numerosos períodos con síntomas
a
a a p e z
hipomaníacos y con síntomas depresivos, no suficientemente graves, duraderos
d :
r i z o P
ni persistentes. En adolescentes, estos síntomas deben estar presentes durante
t o L , I
a a u v a ra .com
un año. Es un trastorno crónico, pero menos grave (Figura 1).
c a rg dentroGdel
Se han considerado ueespectrotm a
bipolaril a los pacientes con
e s familiares
antecedentes
D a u lade trastornohbipolar
o que presentan episodios
P
depresivos e hipomanías a
únicamente
r @ durante 6 3 antidepresivo, a
el tratamiento
6 .
los con temperamento e a
v que3presentan
hipertímico
3 . 8 episodios depresivos cuyas
u . más al espectro bipolar que al
unipolar yp auquegpresentan trastornos
características psicobiológicas
a los
los 1
8 acercarían
esquizoafectivos y psicosis cicloides.
También se han diferenciado subtipos dentro del trastorno afectivo bipolar:
episodio mixto, ciclaje rápido y manía confusional. En el episodio mixto se
presentan simultáneamente síntomas maníacos y depresivos. Los pacientes
con ciclaje rápido manifiestan más de cuatro episodios afectivos al año, que se
caracterizan por una pobre respuesta al tratamiento con litio. Esta forma de
evolución aparece en el 10-20% de las personas con trastorno bipolar y es más

frecuente en mujeres. Se han descrito casos de pacientes con ciclaje ultrarrápido
que manifiestan un viraje de una fase depresiva a una hipomaníaca/maníaca
o viceversa en el transcurso de días y casos con ciclaje ultra-ultrarrápido que
pasan de una fase a otra en cuestión de horas o incluso minutos. La manía
confusional es una de las variaciones más atípicas del trastorno en la cual el
paciente manifiesta síntomas afectivos y motores junto con desorientación
temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas no secundarias a factores
tóxicos o metabólicos.
El diagnóstico de trastorno bipolar en la adolescencia puede constituir una
tarea difícil debido a lo siguiente: a) que con frecuencia el primer episodio no
es un episodio maníaco y b) es normal que en los adolescentes la manía tenga
una presentación clínica atípica, manifestando éste una serie de problemas
conductuales que enmascaran el trastorno bipolar.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. La labilidad emocional es característica

del trastorno bipolar adolescente.

En los adolescentes es más común la irritabilidad y el estado de ánimo
impredecible y lábil más que la euforia. El inicio temprano indica un curso
más grave de la sintomatología. En casos más severos de trastorno bipolar los
episodios mixtos y los síntomas psicóticos son más comunes.
Los adolescentes con trastorno bipolar con inicio temprano más prolongado
responden menos al tratamiento, esto se explica debido a que éstos presentan
a menudo rasgos mixtos, síntomas psicóticos, alteraciones conductuales y/o
abuso de sustancias de forma comórbida, lo que predice una respuesta más
refractaria al litio. Además pueden presentar un riesgo mayor de suicidio que
adolescentes con otros trastornos psiquiátricos.
La alteración del funcionamiento psicosocial es una consecuencia grave de la
enfermedad bipolar y se manifiesta en el hogar en el deterioro de las relaciones
con los padres y hermanos, en el barrio en las peores relaciones con los amigos,
en la escuela en las malas relaciones con sus compañeros y en la peor calidad
global de vida.
En el pasado a menudo se diagnosticaba equivocadamente de esquizofrenia a
los pacientes con trastorno bipolar. Esto podría deberse según algunos autores
2 9 6b
a que el trastorno bipolar y la manía tienen una presentación atípica y una
historia confusa que puede consistir en conductas perturbadoras, inmanejables
4 9 3
y explosivas. La diferencia estriba en que la esquizofrenia es una enfermedad de
a 53 ,
inicio gradual, no posee la capacidad de captar la atención que tiene la manía y
a d a e z
hay menos probabilidad de tener una historia familiar de manía (21).
p :
to i z
r podría confundirse
L o , I P
El trastorno bipolar u
a también
a r
v con aa con
o el
m TDAH y el
a a que losuadolescentes
trastorno disocial, debido
r g e l . c y trastornos
hiperactividad
i
s a
c suelen
conductuales G y contar ohistorias
fanfarronear
la tm seexageradas que también
D e
pueden hacerles
P a u
parecer grandiosos.
@ Sinhembargo, diferencian
3 ya que los
ra conductuales
adolescentes que presentan trastornos
a 8 6 6
. tienen un curso crónico
con una edad de iniciou e v
generalmente 3 .
anterior
3 a los 6 años, mientras que los
que presentana maníag
u generalmente 8 .
1tienen un curso episódico que se inicia a
p
una edad más tardía. Además en el TDAH no se aprecia un estado de ánimo
elevado, pero sí podría haber un trastorno disocial comórbido en un gran
porcentaje de pacientes jóvenes con trastorno bipolar, lo que puede confundir
y explicar los errores en el diagnóstico.
Por último, para el diagnóstico tanto de los trastornos depresivos como
bipolares, es preciso tener en cuenta: a) las enfermedades médicas, b) la
exposición a fármacos, c) el abuso de alcohol y otras drogas, y d) la existencia
de otros trastornos psiquiátricos.

3.3.2. Etiología
Factores biológicos. Entre los factores biológicos del trastorno, según Jonhson
y Leahy está la des-regulación de la homeostasis de ciertos neurotransmisores
como serotonina, dopamina y adrenalina y de sistemas moduladores de la
neurotransmisión como son el GABA y las proteínas g. En las fases de manía
aparecería una activación frontal, mientras que en fases depresivas se darían
cambios en la amígdala, córtex prefrontal, y cíngulo anterior durante tareas con
implicación emocional (22).
Factores genéticos. El trastorno bipolar puede ser el que posee el
componente genético más fuerte de los trastornos mentales. Los estudios
familiares de trastorno bipolar con inicio en la adolescencia llevados a cabo por
diferentes investigadores a finales de los ochenta y comienzo de los noventa, han
demostrado mayores tasas de trastorno bipolar entre sus familiares. Además,
el inicio temprano indica una mayor presencia de la enfermedad entre los
miembros de la familia.
Factores ambientales. Al parecer las diferencias en cómo los progenitores
tratan a cada uno de sus hijos tienen un impacto fundamental en el desarrollo
9 6b
del trastorno. Los individuos con mayor riesgo son más sensibles a los efectos
2
del ambiente adverso que los individuos con menor riesgo.
4 9 3
Factores psicológicos. En 1995 Gabbard a 53 cómo, las teorías
explica
psicodinámicas del trastorno bipolara sed a centrado pprincipalmente
han e z en la
:
t o
manía como una reacción defensiva r i z
a la depresión. L o
Otra explicación ,
de I
laPmanía
es la consideración de a
a u maníacavacomo
la euforia ra una reacción
. co m
compensadora
a
a una profunda rgdepresión o G e
a unudeseo inconsciente a l
i de satisfacción de las
e s c
aspiraciones u
narcisistas. laestilo grandiosoho
El t m
y expansivo del individuo maníaco
D a
P compensadora
se ve como una reacción a @ .
a sentimientos6 3 de una autoestima
reales
extremadamente baja. ev a r . 8 6
u
g biológicos81 . 3 3
p a
Aunque los u
factores son los más importantes en la etiología del
trastorno bipolar, los factores psicológicos y ambientales también desempeñan
un papel en el desencadenamiento de los episodios de manía y depresión.
Se puede llevar a cabo a través de la observación del comportamiento y del

estado de ánimo del sujeto. En la entrevista personal se recaban datos sobre
los síntomas y aspectos interpersonales de los episodios iniciales, sobre todo

los del último episodio y de los factores que irrumpieron en la estabilidad
y la rutina diaria del paciente y en su ritmo social. Es preciso reconstruir la
evolución longitudinal de la enfermedad, incluyendo el número de episodios,
tratamientos recibidos, duración de los mismos, eventos estresantes asociados,
precipitantes, etc. También se obtienen datos sobre posibles trastornos
en algún familiar, problemas médicos que tenga y medicamentos que está
tomando.
La entrevista a la familia con el fin de obtener información acerca del
comportamiento del paciente en su casa. Se hace también necesario un examen
médico completo para identificar o descartar causas físicas y solicitar pruebas
de laboratorio para comprobar la existencia de posibles problemas de tiroides
o niveles de drogas.
Además el sujeto puede responder un cuestionario, donde se revisan las
relaciones interpersonales pasadas más significativas, así como la naturaleza,
los factores positivos y negativos y la persistencia de éstas en el episodio más
reciente. Por último, se identifican los problemas interpersonales susceptibles
de tratamiento.
3.3.4. Estrategias de intervención 2 9 6b

4 9 3
La intervención debe ir encaminada no sóloa a la5
3
remisión de los síntomas
sino a intentar recuperar funcionalmentea d aenfermo. Para
al e z , es necesario
ello
o rseiz L o p I P :
aplicar un tratamiento en el que
psicoterapéutico con ela
t combine los fármacos
finude mejorar losa ra .com
resultados.
,
con el tratamiento
a
rgEl tratamiento u e v a il esencial para el
c a
Farmacológica. G con medicaciónm se considera
ot diversos estabilizadores del
D esde los episodios
manejo a u a Se han utilizado
lagudos. h
@ en adolescentes. 3 Uno de los que más
ánimo para tratarP a
los trastornosrbipolares 6 . 6
se ha empleado con u e a
v ha sido
adolescentes 3 8 obteniendo porcentajes de
el.litio,
uga los que se obtienen
8 3
1. en adultos. También se ha utilizado la
p a
respuesta similares
carbamazepina y el valproato, especialmente cuando existen contraindicaciones
para el litio o intolerancia al mismo. Pero es preciso tener en cuenta que la
carbamazepina produce efectos adversos como sensación de mareo, pérdida
de coordinación y vértigo, además de los efectos adversos potenciales como
efectos hematológicos, dermatológicos, hepáticos y pancreáticos. Y el ácido
valproico es un estabilizador del ánimo eficaz en adolescentes y ha sido usado
en el tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno bipolar, incluyendo
manía aguda, manía mixta y de ciclos rápidos. También posee efectos adversos

como sedación, vómitos, náuseas, aumento del apetito y de peso, temblor,
hepatotoxicidad, hiperamoniemia, discrasias sanguíneas, alopecia, disminución
de la carnitina sérica, defectos del tubo neural, pancreatitis, hiperglucemia
y alteraciones menstruales. Actualmente existe la preocupación acerca de
que el ácido valproico puede inducir un síndrome metabólico caracterizado
por obesidad, hiperinsulinemia, alteraciones lipídicas, ovario poliquístico e
hiperandrogenismo en mujeres jóvenes.
Otros fármacos utilizados son la lamotriginia y la gabapentina que
presentan efectos moderados o importantes como estabilizadores del ánimo.
También se han empleado antipsicóticos como la clozapina, olanzapina y la
risperidona. Este último puede ser eficaz en el tratamiento de la agresividad
disfórica de los maníacos.
Se ha usado también la terapia electroconvulsiva (TEC) con resultados
favorables en adolescentes. Pero a pesar de que se observa remisión de
síntomas en adolescentes después de la TEC, existe una serie de efectos
adversos como deterioro cognitivo leve, efectos transitorios sobre la
memoria a corto plazo, reacciones de ansiedad, desinhibición y alteración
del umbral epileptógeno.
2 9 6b
Psicológica y socioambiental. Las investigaciones recientes han demostrado
4 9 3
que la psicoterapia es útil como tratamiento adyuvante al tratamiento
a 53 ,
farmacológico del trastorno bipolar. La psicoterapia reduce los síntomas
a d a e z
agudos, previene nuevos episodios, aumenta el cumplimiento terapéutico con
p :
o r i z L o ,
la medicación y disminuye los índices de hospitalización. Por otro lado, el
t I P
a u v a ra .com
tratamiento psicológico ayuda al paciente a adquirir estrategias que le permiten
a
a rg ue tmail
manejar los acontecimientos estresantes de la vida diaria, incrementar su red
c G
Des Paula a@ho .63
de apoyo social, regularizar el ritmo sueño-vigilia, e identificar y controlar
aquellos mecanismos psicológicos que pueden precipitar la aparición de un
episodio agudo. v a r . 8 6
e
gupsicoterapéuticas 3
.3 que se recomiendan son la terapia
a u
Las intervenciones 8 1
cognitivo p
conductual, la terapia interpersonal y la terapia familiar, sin descuidar
los factores psicoeducativos como enseñar al paciente y a su familia aspectos
sobre la enfermedad, el tratamiento y la prevención de recaídas. En concreto
sería conveniente promover en el tratamiento de adolescentes con trastorno
bipolar lo siguiente: a) el control del cumplimiento terapéutico, b) la vigilancia
de la conducta y el estado de ánimo del paciente, c) la comprensión de los
factores de riesgo que pueden precipitar una reaparición, d) la información
y educación sobre el trastorno bipolar, e) la regulación y adecuación de

la toma de medicación, f) patrones regulares de actividad y sueño, g) el
aprendizaje del manejo de situaciones estresantes de la vida diaria, h) la
integración y la adaptación a los efectos psicosociales del trastorno bipolar, i)
el reconocimiento precoz de los signos de recaída, j) la reducción al mínimo
de la morbilidad y consecuencias académicas, sociales e interpersonales
adversas, k) la identificación de factores protectores, y l) la implicación de la
familia. El tratamiento psicosocial se considera imprescindible en la terapia
interepisódica para reducir la morbilidad y prevenir recaídas.
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ca rg G ue tmail
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gu e .3 3
p a u 8 1

RESUMEN
En este capítulo se han abordado algunos de los trastornos afectivos

más comunes en la adolescencia. Se han descrito las características de cada
síndrome clínico, se han expuesto las explicaciones dadas desde diversos
enfoques psicológicos sobre sus orígenes, así como las distintas hipótesis que se
barajan sobre su mantenimiento. En todos los casos se exponen las diferentes
formas de evaluación de los trastornos basadas comúnmente en entrevistas,
observación en ambientes natural y artificial, cuestionarios, autoinformes,
autorregistros, exámenes médicos y psiquiátricos, registros psicofisiológicos y
pruebas de laboratorio. Por último, teniendo en cuenta que toda evaluación
debe ir siempre seguida de una oportuna intervención, se presentan las
diferentes estrategias de intervención farmacológica, psicológica y combinada,
que son más útiles y eficaces para el tratamiento de cada trastorno.
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2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
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ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Capítulo 5
Trastornos del comportamiento
en la adolescencia
Miriam Hume
1. INTRODUCCIÓN
2 9 6b
Los trastornos de conductas corresponderían a la dimensión exteriorizante
4 9 3
de algunos de los trastornos afectivos que hemos visto en el capítulo anterior.
a 53 ,
Se estima que los trastornos de la conducta, como categoría, son la causa más
común de derivación a los servicios de salud mental para niños y adolescentes.
a d a p e z
No hay consenso entre los diversos autores que citan porcentajes que van :
to r i z L o , I P
desde el 6 al 15 por ciento de niños y adolescentes de la población general. Los
a a u v a ra .com
resultados de las investigaciones apuntan a que estos trastornos se presentan
a rg G ue tmail
con una frecuencia mayor en varones que en mujeres.
c
es P
DActualmente aulacon preocupación
se observa
@ ho el incremento
3 de los trastornos
a
de conducta en los adolescentes,r a
que están 6 . 6
representando
8 más de un tercio de
las derivaciones a losu
v
e de salud.3mental.
servicios 3 .
u g 1
pa el riesgo 8de trastornos del comportamiento es mayor
En la adolescencia
debido a que los padres van perdiendo importancia progresivamente y la
autorregulación interna asume mayor importancia. El hecho de afrontar
el desarrollo corporal, la sexualidad, mantener lazos de amistad con otros,
el desarrollo de habilidades, la asunción de riesgos y hallarse en niveles
académicos superiores, junto con la rápida expansión de los repertorios
conductuales y cognitivos en estas edades puede llevar a aumentar la gravedad
del trastorno y hacerse más complejo y agravado por la comorbilidad.
trastornos del comportamiento en la adolescencia 149

2. EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
2.1. Descripción
Es una forma moderadamente grave de problema de comportamiento que

surge en la infancia y adolescencia temprana. Es un trastorno conductual que
se caracteriza por conductas no cooperativas, desafiantes, negativas, irritables,
beligerantes y fastidiosas hacia los padres, compañeros, maestros y otras figuras
de autoridad. La angustia y la preocupación que los niños y adolescentes
con trastorno negativista desafiante provocan en los demás, llegan a ser más
acuciantes que las que ellos mismos experimentan.
Entre sus principales síntomas se encuentran la desobediencia, la discusión con
los padres y el desafío a la autoridad. A veces, la desobediencia va acompañada
de conductas agresivas y en otros casos las acciones son más pasivas, como
ignorar las instrucciones recibidas por los adultos, constituyendo siempre una
oposición a las normas e instrucciones establecidas por los padres y adultos en
general. Algunos adolescentes suelen presentar esos síntomas, pero en los que
padecen el trastorno de conducta negativista desafiante, los síntomas de oposición
9 6b
provocativa se presentan de forma más frecuente e interfieren con el aprendizaje,
2
93
la adaptación en la escuela y, algunas veces, con sus relaciones personales (1).
4
Otros síntomas que a menudo presenta el adolescente a 53son molestar
, adrede a
d a z
pe no cumplirlas,
mostrarse colérico, resentido,to r izasuso vengativo
otros, en especial a los padres, discutiendo
rencoroso
normas e intentando
L o I P
y acusar a los,demás
:de
a
sus errores o mala conducta.
a uCon frecuencia v a racomportamiento
este
. co mdesafiante se
a
mantiene aunque rgsea en su propioG e
uperjuicio, es tdecir a l
i salir perdiendo a
prefieren
e
ceder, s c
y supone enfadosu la riñas frecuentes
explosivos, h m
o con adultos debido al desafío
D
persistente de lasP a
reglas y normasa @
sociales. Este tipo.de 6 3
comportamiento no es
un problema esporádicoecomo v a r
los que suelen.8 6
presentar muchos adolescentes,
g u 1 . 3 3
pa u
sino que es un comportamiento regular
8 y sostenido en el tiempo.
En el trastorno negativista desafiante el problema principal es que el
adolescente no emite comportamientos contingentes a las instrucciones de los
padres. Este tipo de comportamiento fue siempre entendido como el producto
de un déficit en el control y manejo de contingencias por parte de los padres
y, en algunos casos, un problema de falta de repertorio en el sujeto para seguir
instrucciones. Los adolescentes se niegan verbal o no verbalmente a seguir las
directrices que les dan sus padres, profesores o figuras de autoridad. Este tipo
de comportamiento genera deterioro en las interacciones padre-hijo. Los padres

comienzan a utilizar métodos de control aversivos y coercitivos para obligar
al hijo a obedecer. El deterioro en la interacción traerá como consecuencia
otras interacciones disfuncionales en el hijo como trastornos en el sueño, en la
alimentación, conflicto con los hermanos, bajo rendimiento escolar, entre otros.
De modo orientativo se pueden observar los siguientes criterios en el
adolescente: rehúsa cumplir con sus obligaciones, desafía abiertamente a los
adultos, se muestra muy susceptible o irritable, se encoleriza a menudo e incurre
en pataletas y discusiones, molesta deliberadamente a otras personas, acusa a otros
de sus errores o comportamiento, se muestra resentido, rencoroso y vengativo.
Es importante tener en cuenta que todos los adolescentes presentan estos
criterios en algún momento, por lo que la clave está en que para sospechar
trastorno negativista desafiante, éstos deben presentarse con una intensidad o
una frecuencia superiores a los considerados normales en otros adolescentes.
Se estima que aproximadamente algo más del 3% de los adolescentes
presentan este trastorno, siendo más frecuente en varones que en mujeres. Los
síntomas del trastorno de conducta negativista y desafiante pueden parecerse a
los de otros cuadros clínicos o problemas de la conducta, por ejemplo a los del
2 9 6b
trastorno disocial o a los del trastorno antisocial de personalidad. Y también
puede existir comorbilidad con trastornos de ansiedad, trastorno disocial y con
4 9 3
el trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Un porcentaje no reducido
a 53 ,
de pacientes con trastorno negativista desafiante desarrollan posteriormente
a d a e z
trastorno disocial, especialmente aquellos con menor nivel intelectual, historia
p :
o r i z L o
de muchas peleas y gran resistencia a la disciplina paterna.
t , I P
a a u v a ra .com
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
2.2. Etiología
a r la causa.8de6este trastorno, existen dos

Aunque no se sabe exactamente
v
u
hipótesis explicativas.
g e es la teoría.3del3 desarrollo, que sostiene que los
Una,
u
a cuando el8niño
problemas comienzan
p 1 tiene entre uno y dos años y medio de
edad. Los niños y adolescentes que desarrollan trastorno negativista desafiante
pueden experimentar dificultades para aprender a volverse autónomos y
separarse de la principal persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente.
Las “actitudes negativas” características de este trastorno se consideran una
continuación de las cuestiones normales del desarrollo que no se resolvieron
de forma adecuada durante los primeros años de vida. Y otra, es la teoría
del aprendizaje que apunta en la línea de que las características negativas del
trastorno de conducta negativista desafiante son actitudes aprendidas que

reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los
padres y figuras de autoridad (2).
Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres
incrementa la frecuencia y la intensidad de este tipo de conducta en el adolescente,
quien de este modo logra atraer la atención, el tiempo, la preocupación y la
interacción que desea obtener de los padres o las figuras de autoridad.
2.3. Formas de evaluación
Existen diversas formas de evaluación. Se puede efectuar una primera

evaluación a través de la observación de la conducta del adolescente, pero son
imprescindibles las entrevistas a padres, profesores y al propio sujeto. También
es necesario someterlo a una serie de exámenes psicológicos para precisar bien
el diagnóstico. En éstos se estudia la enfermedad actual y el estado mental
del adolescente, su proceso evolutivo y de desarrollo psicológico, así como el
contexto socio-económico-cultural y familiar en el que se halla inmerso.
2.4. Estrategias de intervención

2 9 6b
4
Podemos diferenciar entre el modelo tradicional de intervención 9 3 y el actual.
El primero se basaba exclusivamente en el análisis a 53funcional,de conducta
para determinar métodos de intervención a d a en los
paralelos
p e z se incluía: el
cuales
to
entrenamiento a padres en el manejo i z
r de principios o
L básicasm
y técnicas IP
de aprendizaje
,
u r a
r g
y ofrece unaavisión
amása amplia yumultidimensional
y modificación de conducta. El segundo
e va adeil.lacproblemática
plantea una o
intervención interconductual
que
s c
e laslosfunciones
presentan sujetos con
G
latrastorno negativista t m
o desafiante. Se aboca a estudiar
Dsólo P a u @ h 3 sino también
no de respuesta
a r a y las funciones
6 . 6
de estímulo,
los factores disposicionales
u e vcontenidos3en3las.8micro y macro contingencias de
a u g
interacción. En esta línea Vásquez
8 y1 . proponen una intervención que abarca
cols.
p las conductas del sujeto, el comportamiento de los padres y la
tres dimensiones:
interacción sujeto-ambiente. La forma de trabajo se organiza en módulos. Éstos
son unidades de análisis y de trabajo y se conforman con todos los elementos que
intervienen en la interacción del sujeto con el campo conductual, permitiendo
estudiar a éste desde una perspectiva multidimensional y no centrándose sólo
en el estudio de eventos conductuales aislados.
Algunas vías de intervención que se llevan a cabo separada o conjuntamente
son las que se mencionan a continuación.

Farmacológica. La intervención farmacológica no suele considerarse eficaz
para el tratamiento del trastorno negativista desafiante. Se recurre al empleo de
benzodiacepinas sólo si existe comorbilidad con otros trastornos, por ejemplo
con trastornos de ansiedad.
Psico-educativa y familiar. Para el tratamiento de este trastorno es
fundamental la intervención psicoterapéutica individual y familiar. La individual
a través de psicoterapia de corte cognitivo-conductual con el fin de lograr que el
adolescente consiga controlar sus emociones, resolver sus problemas y desarrollar
sus habilidades sociales. La familiar mediante terapia sistémica, empleando
técnicas psicodramáticas de cambio de rol, externalización, redefinición positiva,
alternativas funcionales a las dificultades de la sintomatología, con objeto de
definir la ubicación del adolescente dentro del sistema familiar y producir
cambios centrados en la interacción, en los vínculos, en la comunicación intra
e interpersonal y en el consiguiente mejoramiento de las relaciones humanas.
También son objetivos de la intervención la detección y modificación de
conductas negativas familiares y sociales que pudieran favorecer la secuencia de
experiencias que llevan a conductas más negativas y desafiantes en el adolescente.
El trabajo se focaliza en el desarrollo de habilidades más efectivas de
9 6b
comunicación, de crianza, de resolución de conflictos y de control de la ira
2
93
con el fin de cambiar el patrón de comportamientos negativos y disminuir
4
53 ,
la interferencia del comportamiento negativista y desafiante en las relaciones
a
ad a pe z
interpersonales con adultos y compañeros dentro de los ámbitos familiar, escolar,
:
to r i z o , I P
y social. Desde el enfoque sistémico las intervenciones se llevan a cabo respetando
L
a au v a ra .com
el estilo del sistema familiar, sus valores e ideología y manteniendo una actitud
c a rg G ue tmail
neutral ante todos los miembros. La terapia familiar pretende introducir cambios
Des Paula a@ho .63

en la familia como la mejora de la capacidad de comunicación, el fomento de la
interacción entre los miembros de la familia y el manejo de emociones.
va r . 86
e
gu DISOCIAL .3 3
a u
3. EL TRASTORNO
p 8 1
3.1. Descripción
En la década de los cuarenta se pensaba que existían influencias hereditarias

y ambientales en el desarrollo del trastorno disocial. A comienzo de los años
50 Thomas y colaboradores introdujeron la noción de temperamento difícil, que
explicaba parcialmente los problemas de comportamiento de algunos chicos.
El temperamento difícil puede ser un factor de riesgo, debido a que provoca la

ira de los padres, de los compañeros y de las figuras de autoridad. El término
diagnóstico surge por los años 80 y establece que el trastorno disocial, al margen
de las clasificaciones de delincuencia, es un estado clínico en el que se manifiesta
un patrón de comportamiento antisocial sin implicaciones judiciales.
El trastorno disocial se caracteriza por un comportamiento agresivo
antisocial, donde el sujeto vulnera continuamente los derechos de otras
personas, las normas y reglas. Entre los comportamientos antisociales
podemos señalar la irresponsabilidad, el comportamiento transgresor (como
las ausencias escolares o el escaparse), la violación de los derechos ajenos
(robo, por ejemplo), la agresión física hacia otras personas o animales (asalto
o violación) y la destrucción de la propiedad. Estos comportamientos a veces
se presentan juntos, pero puede suceder que aparezca uno o varios de ellos sin
estar acompañados por ninguno de los demás.
Este trastorno es una forma grave y compleja de psicopatología, que se
manifiesta con múltiples déficits en muchas áreas de funcionamiento. Suele
provocar deterioro ostensible de la actividad social, familiar y académica en
los adolescentes. El trastorno disocial a menudo se halla asociado con otros
trastornos psiquiátricos que pueden contribuir al desarrollo de éste. En las
9 6b
últimas décadas, se ha notado un aumento considerable de este tipo de trastorno
2
9 3
de conducta en los adolescentes, posiblemente debido a que han mejorado los
4
métodos diagnósticos para la identificación de casos.
a 53 ,
a
Este trastorno de la conducta se iniciad a
primordialmente
p en z
e la infancia tardía
:
(después de los 10 años) y entlao r i z
etapa L o
inicial de la adolescencia, ,
aunqueI P
puede
a
darse desde la etapa infantil
a v a ra tardía..Secoconsidera
u hasta la adolescencia m una de
a
las formas más g de trastornos
rseveras G e
u del comportamiento.
a l
i Es difícil de tratar,
s c t m
la complejo hy penetrante.
o
Deena laqueadolescencia
debido
darse P a u
es un trastorno
en a
sujetos@que de niños . 6
han3
Frecuentemente suele
presentado trastorno
a r
v comorbilidad
negativista desafiante. Existe .
con 6
8 los trastornos de déficit de
g u e 3 3
. de personalidad, depresivo, ansioso,
pau disociativos,81convulsivos, límite de personalidad, abuso
atención con hiperactividad, antisocial
estrés postraumático,
de sustancias, traumatismos craneales y retraso mental. La relación entre el
trastorno de déficit de atención con hiperactividad y el trastorno disocial es
sólida en varones y no tanto en mujeres. Le sigue la asociación con el trastorno
negativista desafiante. En la adolescencia se añade el abuso de sustancias, lo que
potencia la conducta violenta en varones. Las adolescentes presentan mayor
riesgo que los chicos de desarrollar trastorno disocial si manifiestan trastorno
de déficit de atención con hiperactividad. En ambos, el trastorno negativista

desafiante parece desempeñar un papel importante para la progresión desde
problemas simples del comportamiento hasta manifestar un trastorno disocial.
Según indican Tomàs y Gastaminza casi el 40% de los menores con trastorno
disocial desarrollan la variante más grave del espectro de personalidad que es el
trastorno antisocial de personalidad, pero después de los 30 años la conducta
delictiva tiende a disminuir en cantidad y calidad.
Los adolescentes con este tipo de trastorno contravienen normas sociales
importantes para la convivencia, pasando por alto los derechos de los demás
hasta llegar a la realización de actos delictivos. Suelen actuar en grupos o
pandillas o en solitario y ejercer actos violentos planeados o impulsivos como
respuesta a erróneas interpretaciones de provocaciones por parte de los demás.
Existe mayor proporción de varones que de mujeres afectados en todas las
edades, pero a medida que aumenta la edad y el nivel de maduración hallamos
menor distancia entre chicos y chicas. Los varones presentan una tendencia
a mostrar mayor agresividad mientras que las mujeres tienden a cometer más
delitos enmascarados y se implican en la prostitución (3).
La incidencia del trastorno disocial aumenta con la edad durante los años
2 9 6b
adolescentes, reflejando el amplio repertorio conductual conflictivo del
adolescente. Los hallazgos empíricos han demostrado que el inicio infantil
4 93
del trastorno disocial tiene un perfil de comorbilidad diferente que el de inicio
a 53 ,
adolescente. Los niños que manifiestan el trastorno suelen presentan trastornos
ad a e z
neuropsiquiátricos, bajo cociente intelectual, trastorno de déficit de atención
p :
o r i z Lo , I P
con hiperactividad ó conducta agresiva. Existe elevada probabilidad de que un
t
au v a ra .com
paciente con trastorno disocial de inicio infantil desarrolle posteriormente en
a
a rg ue tmail
la fase adulta un trastorno de personalidad antisocial. El trastorno disocial de
c G
Des Paula a@ho .63
inicio infantil se diferencia del de inicio adolescente por el historial delictivo
precoz, las peleas frecuentes, el absentismo escolar, el abuso de sustancias, los
va r . 86
robos, las fugas de casa y la mayor agresividad. El trastorno disocial de inicio
gu e .3 3
p a u 8 1
tardío por lo general no suele presentar alteraciones intensas en tantas áreas,
aunque existen excepciones. Muchos pacientes con trastorno disocial de inicio
adolescente presentan un curso complicado y una tasa elevada de recaídas.
Por lo general primero manifiestan conductas delictivas poco importantes que
posteriormente se van agravando de manera progresiva.
Algunos autores como Tomàs y Gastaminza indican la existencia de ciertas
características no manifiestas y que no están dentro de las que se consideran
para realizar el diagnóstico de trastorno disocial, pero que sin embargo influyen
en éste, como la falta de empatía o interés hacia los demás, percepciones

erróneas de la intención de los demás en situaciones sociales ambiguas, la falta
de culpa o de remordimiento, la imprudencia, la impulsividad, la irritabilidad,
las explosiones de genio, la baja tolerancia a la frustración y la baja autoestima.
Se han descritos subtipos clínicamente significativos dependiendo de la edad
de inicio, los problemas manifiestos o encubiertos del comportamiento y los
niveles de limitación bajo estrés. Según la gravedad se clasifican en leve cuando
los problemas que presenta el individuo no sobrepasan los que se exigen para
establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento apenas causan
daños a otros, moderado cuando los problemas de comportamiento y sus
repercusiones sobre los demás no son muy importantes y grave cuando existen
varios problemas de comportamiento que superan los exigidos para establecer
el diagnóstico o los problemas de comportamiento provocan efectos negativos
apreciables a otras personas.
Algunos investigadores como Loeber han diferenciado dos áreas de la
conducta delictiva en las relaciones con figuras de autoridad: a) conflicto
encubierto con la autoridad, por ejemplo mediante el robo y b) conflicto
manifiesto con la autoridad a través de comportamientos violentos. Esta
distinción es útil de cara a la prevención e intervención de este grupo
9 6b
heterogéneo de pacientes. Otra distinción es la de delincuentes socializados
2
93
e infrasocializados, que aún se sigue debatiendo debido a la existencia de
4
53 ,
comportamientos delictivos determinados por circunstancias socio-ambientales
a
a a pe z
(influencia negativa del grupo), y de otros determinados por déficits internos
d :
r i z o P
para seguir las normas sociales (incapacidad biológica). Se ha efectuado también
to L , I
a au v a ra .com
otra diferenciación entre delincuentes sobrecontenidos e infracontenidos. Los primeros
ca rg G ue tmail
cometen menos actos delictivos que los segundos, aunque más violentos contra
Des Paula a@ho .63

las personas, son de mayor edad, poseen habilidades prosociales y parecen
sobresocializados. Comúnmente su actividad académica no está deteriorada
a r 6
y dan la impresión de pseudomadurez. Poseen incapacidad para atender a las
v . 8
gu e .3 3
emociones. Sus tasas de recaídas son inferiores a las de los infracontenidos,
a u 8 1
aunque no irrelevantes.
p
De acuerdo por lo referido por Tomàs y Gastaminza en los adolescentes
es difícil establecer el diagnóstico primario ya que la manifestación de los
síntomas conductuales de otros trastornos complican los del trastorno disocial.
Los siguientes síndromes pueden confundirse o coexistir con el trastorno
disocial: trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno explosivo
intermitente, trastorno por consumo de sustancias, trastornos del estado de
ánimo (bipolar y depresivo), trastorno de estrés postraumático, trastornos

disociativos, trastorno límite de la personalidad, trastorno de somatización,
trastorno adaptativo, trastorno cerebral orgánico y trastorno convulsivo,
parafilias, trastorno narcisista de la personalidad, trastornos específicos del
desarrollo (discapacidades del aprendizaje), retraso mental y esquizofrenia.
En la actualidad no sólo se conocen los factores de riesgo en la aparición
del trastorno disocial, sino también se han descrito una serie de factores
protectores que interaccionan con los de riesgo, como por ejemplo, poseer un
cociente intelectual elevado, temperamento fácil, capacidad para relacionarse
asertivamente con los demás, adecuada selección de amistades, poseer estrategias
de estudio y buenos hábitos académicos, ser disciplinado y responsable, y tener
una buena relación con al menos uno de los padres u otro adulto relevante.
Todos estos factores protegen al adolescente contra comportamientos
antisociales y delictivos en presencia de otros factores socio-ambientales y
familiares de riesgo, aunque son necesarias más investigaciones en el sentido de
potenciarlos clínica y experimentalmente y observar así los resultados tanto en
sujetos con riesgo como en los que ya presentan síntomas de trastorno disocial.
Se estima que los factores de riesgo y resiliencia comienzan a actuar
prematuramente o incluso, antes de su nacimiento e influyen en el desarrollo
9 6b
desadaptativo del niño. El modelo riesgo-resiliencia explica que variables como
2
93
la pobreza, el temperamento, el desarrollo del apego inseguro, la toxicidad
4
53 ,
familiar, las relaciones parentales conflictivas y el funcionamiento académico
a
a a pe z
desadaptado influyen en la aparición del trastorno en el niño. En el adolescente
d :
r i z o P
se incrementan esos factores de riesgo al añadirse otros específicamente en
to L , I
a au v a ra .com
el ámbito social, como por ejemplo, las relaciones conflictivas que establece
ca rg G ue tmail
con compañeros, amigos y con el sexo opuesto, la dificultad de relacionarse
Des Paula a@ho .63

adecuadamente con figuras de autoridad y la falta de apoyo psicosocial. Si no se
interviene tempranamente, a medida que el niño crece se hace preciso adoptar
a r 6
mayor protección para compensar el riesgo. La intervención se debe dirigir a
v . 8
gu e .3 3
la reducción del riesgo y a la inducción de resiliencia, estimulando los factores
a u 8 1
protectores que posibilitarían el cambio positivo.
p
3.2. Etiología
Factores genéticos y biológicos. De acuerdo con los resultados de

exámenes neuropsicológicos al parecer los sujetos que padecen el trastorno
disocial tendrían afectado el lóbulo frontal de su cerebro, que entorpecería
su capacidad para planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias

negativas. Autores como Cloninger y cols. han especificado dos rasgos
biológicos heredables presentes en el trastorno disocial que son la elevada
búsqueda de novedad y la baja evitación del daño. Desde hace una década
que se han descrito alteraciones en los sistemas con actividad noradrenérgica
y dopaminérgica y más recientemente se ha inplicado la serotonina en los
adolescentes agresivos, aunque es preciso señalar que estos hallazgos no son
todavía muy consistentes, ya que presentan solapamiento con el estrés ambiental
y traumas emocionales padecidos por el sujeto. En esta línea de investigación
se han hallado implicaciones biológicas de los maltratos a niños, entre las que
se encuentran asociaciones entre una reducción en el tamaño del hipocampo
y el abuso físico o sexual intenso y grave, trastornos disociativos y trastorno
por estrés postraumático; bajo cortisol y embotamiento emocional; elevado
cortisol y flash-backs y falta de reactividad autónoma.
Factores ambientales. Los factores ambientales como pautas familiares
erróneas de crianza, experiencias traumáticas, fracaso escolar, relaciones
problemáticas con compañeros pueden hacer aflorar el trastorno. Las prácticas
abusivas y perjudiciales de los padres son los factores de riesgo más importantes.
El maltrato de los niños es un factor de riesgo elevado de desarrollar un
2 9 6b
trastorno disocial. Los adolescentes que provienen de hogares en desventaja,
4 9 3
disfuncionales o desorganizados tienen mayor probabilidad de desarrollar este
a 53 ,
tipo de trastornos. Se sabe que los problemas familiares e interpersonales como
el rechazo por parte de sus compañeros contribuyen a la delincuencia. Al parecer
ad a p e z :
existe también una relación entre el bajo nivel socioeconómico y los trastornos
t o r i z L o , I P
a a u v a ra .com
de conducta. La acumulación de factores de riesgo y su pronta aparición eleva el
peligro de los adolescentes de manifestar conductas delictivas. Así, determinados
a rg G ue tmail
factores del sujeto interaccionan con los factores disfuncionales de la familia
c
Des Paula a@ho .63
que generan a su vez agresividad en el adolescente, lo cual provoca rechazo
v a r
por parte del grupo de pares y nuevas interacciones negativas por parte de éste.
. 8 6
e 3
Se puede sostener que existen múltiples bucles interaccionales en la génesis y
gu .3
p a u 8 1
mantenimiento del trastorno disocial.
Factores combinados. Se abre paso la hipótesis genético-biológico-
ambiental que explica el problema en base a la susceptibilidad genética y
al posible daño cerebral que sumados a un ambiente psicosocial tóxico o
disfuncional, harían aflorar el trastorno. Por los años 90 las conclusiones del
estudio de Raine y colaboradores, apoyan la hipótesis de la combinación de
factores para el desencadenamiento de un trastorno disocial. En su investigación
demuestran que la presencia de complicaciones en el nacimiento junto con el
rechazo materno predecía la criminalidad violenta a los 18 años.

Todos los adolescentes que presentan problemas significativos del

comportamiento requieren una evaluación diagnóstica rigurosa. Como los
problemas asociados al trastorno disocial se manifiestan en varias áreas
de funcionamiento es necesario utilizar un método multidimensional de
evaluación. Es preciso que actúen muchos informadores para una completa
evaluación del síndrome. Por un lado, la información se puede recabar a través
de la observación del comportamiento en ambientes naturales y entrevistas
al paciente, a sus padres, a otros miembros de la familia, así como mediante
contactos con los servicios sociales y con el sistema judicial de menores. Por otro
lado, a través de la aplicación de una serie de escalas, cuestionarios e inventarios.
También es preciso efectuar exámenes psicológicos y médicos para detectar
posible comorbilidad con otros trastornos psicológicos y descartar probables
enfermedades físicas. Los instrumentos psicométricos que se pueden emplear
figuran en la Tabla 1.
Tabla 1.
2 9 6b
FORMAS DE EVALUACIÓN DE ALGUNOS TRASTORNOS 93
5 3 4
DEL COMPORTAMIENTO
d a a z ,
r iz
a o p e P :
T
to
rastorno negativista desafiante
u del comportamiento ra .comL , I

•
a a
Observación y registro
g al paciente, aG v a
e y profesores ail
•
c a r
Entrevistas u
sus padres
tm
e s •
u l a
Exámenes psicológicos
h o
D EvaluaciónPdelacontexto socio-económico-cultural
•
r a @ 6 . 3
y familiar
6
T
e v a 3 . 8
u
rastorno disocial
3
1. profesores y a otros miembros de la familia
gy registro del comportamiento
pau al paciente, a sus8padres,
Observación
•
Entrevistas
•
• Contactos con los servicios sociales y con el sistema judicial de menores
• Examen psicológico
• Instrumentos psicométricos: las Escalas de Evaluación de Padres y Profesor de
Conners (Conners Parent-Teacher Rating Scales), el Jessness Inventory, el Carlson Survey,
y el Hare Psychopathy Checklist y el Weinberger Adjustment Inventory.
• Exámenes médicos
• Valoración del contexto socioeconómico-cultural y familiar

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
• Observación y registro del comportamiento en el medio natural
• Entrevista clínica Barkley
• Escala de Conners
• Cuestionario SDQ (Strengths and Dificulties Questionnaire)
• Escala ADHD-IV Rating Scales
• Exámenes físico, neurológico y psiquiátrico
Trastorno de adaptación
• Observación y registro del comportamiento en el medio natural
• Entrevistas a padres y profesores
• Pruebas psicométricas
• Cuestionarios

2 9 6b
Farmacológica. Para los trastornos del comportamiento
4 9 3 no se suele
indicar medicación, salvo para tratar los síntomas5
a 3 y en casos de que
diana
exista comorbilidad con trastornos ansiosos
a d a o depresivos. e z , tales casos
En
o r
los psicofármacos se utilizan como p
izauxiliaresaen elLtratamiento
o P
no agravado
I :
a t
con otros cuadros clínicosuy pueden ser útiles
a r en el manejo dem
o ,
las crisis y en
a
intervenciones agcorto plazo. Los v
e de comorbilidades
usíntomas
r labilidadGemocional a c
il. puedenespecíficas
como las c a
agresividad,
la e
o t m
impulsividad, tratarse
con e
D psicofármacos.
P u
aSe han administrado
@ h 3
antidepresivos, carbonato de litio,
r a
anticonvulsivos y propanolol,aaunque no existen 6
8 . 6
estudios científicos rigurosos
u e
que demuestren su eficacia.
vLos 3 3
neurolépticos. disminuyen la conducta agresiva,
pero sus p u g 1 .
a secundarios a8largo plazo no los hacen aconsejables. Los
efectos
estimulantes que se prescriben para el control de los síntomas comórbidos del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tampoco son convenientes
teniendo en cuenta los problemas de abuso de sustancias en los pacientes con
trastorno disocial.
Psicológica. El tratamiento puede llevarse a cabo a través de psicoterapia.
No se sugiere la psicoterapia psicodinámica en estos casos. Pero sí podría
resultar útil un planteamiento basado en el apego o un planteamiento

exploratorio clásico en al menos un subgrupo del trastorno, en concreto en
los sobrecontenidos. Está indicada la psicoterapia de corte cognitivo-conductual.
Puede ser psicoterapia individual y/o grupal. En esta línea psicoterapéutica
se pueden utilizar varias técnicas de modificación de conducta para ayudarles
a controlar sus impulsos y emociones, a inhibir su conducta agresiva, a ser
conscientes de sus emociones y a atender a ellas para diferenciarlas, a cambiar
sus creencias y actitudes erróneas, a aprender a ser más habilidosos en el ámbito
social, a aprender a ser responsables, y a ser capaz de resolver sus problemas
de manera más adaptada.
Familiar. A través de terapia familiar con objeto de identificar y trabajar los
roles paternal y maternal para que aprendan a establecer consecuencias positivas
y negativas consistentes y expectativas y reglas bien definidas. Se entrena a los
padres del paciente en conocimientos básicos sobre la psicoterapia y las técnicas
de modificación de conducta que se llevarán a cabo, se pretende así conseguir su
colaboración para introducir cambios en las pautas erróneas de educación que
han practicado hasta ese momento, que se operen cambios en las atribuciones
familiares en relación con los síntomas de su hijo, en la comunicación y en las
relaciones entre los miembros de la familia.
Psicosocial y educativa. Son aconsejables también otro tipo de
2 9 6b
9 3
intervenciones psicosociales como la intervención con los amigos y
4
53 ,
compañeros para promover una red social adecuada, la derivación a servicios
a
a a p e z
sociales para que la familia pueda tener acceso a los recursos disponibles
d :
r i z o
para estos casos y otras alternativas recomendables como ubicación fuera
to L , I P
a a u v a ra .com
del hogar si fuera necesario. También se recomienda la intervención escolar
c a rg G ue tmail
para lograr una mejor adaptación. Ésta puede incluir educación especial y
es Multisistémica
entrenamiento laboral.
DTerapia P a u la
@ h o
3que los adolescentes
de
a r a
Henggeler
6 6
(TM). Dado
.
8padres para la generación de
u e v
se apoyan más en los compañeros que en .
3 3 los
g deberán
auhace
valores, las intervenciones
81UU. .
focalizarse tanto en compañeros como en
la familia. p
Desde años en EE. y otros países se ha puesto en práctica
el denominado Programa de Terapia Multisistémica de Henggeler, que ofrece
un tratamiento intensivo basado en la familia para tratar los determinantes de
conductas antisociales críticas en adolescentes y sus familias. Sus objetivos
son reducir las tasas de conducta antisocial y la ubicación en lugares fuera del
hogar, además de capacitar a las familias para resolver las dificultades futuras.
Para alcanzar esos fines es indispensable la implicación y colaboración activa
de la familia.

Las intervenciones para ser satisfactorias deberán estar bien coordinadas y
abarcar todas las áreas de disfunción. Un tratamiento efectivo deberá atender
a todos los aspectos del trastorno y llevarse a cabo durante largos períodos de
tiempo. El tratamiento temprano y la prevención parecen más eficaces que la
intervención tardía.
Los fundamentos teóricos de la Terapia Multisistémica (TM) se apoyan
en los correlatos de las conductas antisociales y en la teoría social-ecológica
de Bronfenbrenner. Esta teoría concibe al individuo y a su comunidad como
sistemas interconectados con influencias dinámicas y recíprocas. La TM se
orienta a la identificación de los problemas del adolescente y su familia en el
contexto comunitario y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural.
Pretende enriquecer a los padres con recursos y habilidades para hacer frente
a la crianza de su hijo/a adolescente con trastorno disocial, entrenar a los
adolescentes para que desarrollen habilidades de afrontamiento y de resolución
de problemas familiares y extrafamiliares.
La TM utiliza diferentes estrategias familiares e individuales y farmacológicas
para ayudar al adolescente, las intervenciones son individualizadas y altamente
flexibles. Las acciones están apoyadas en la participación directa de los padres.
9 6b
Esta terapia implica a un profesional altamente capacitado disponible para la
2
9 3
familia. Las intervenciones familiares inicialmente pueden ser diarias y llegar a
4
53 ,
ser semanales durante tres a cinco meses. Se dispone de un equipo de apoyo y
a
monitoreo continuo de los objetivos.
a d a p e z :
to r i z L o , I P
En la TM se plantean
a a u principios
nueve
v a ra .com
básicos:
a r g G u e a il
c m
t los problemas identificados
Deysel contexto
1) La evaluación buscala o
la correspondencia entre
a u
P sistémico.ara@ 6.63 h
e v enfatizan
2) Los contactos terapéuticos 3la.8fortaleza del abordaje sistémico
g u . 3
auel cambio. 81
para lograr
p
3) Las intervenciones están diseñadas para promover las conductas respon-
sables y disminuir las irresponsables entre los miembros de la familia.
4) Las intervenciones están enfocadas al presente orientadas a la acción
sobre problemas específicos y bien definidos.
5) Las intervenciones están orientadas secuencialmente hacia los diferentes
sistemas que mantienen el problema.

6) Las intervenciones están orientadas al desarrollo y llenan las necesidades
de desarrollo del adolescente.
7) Las intervenciones están diseñadas para contar con esfuerzo diario o
semanal de la familia.
8) La efectividad de las intervenciones se evalúa constantemente desde
diferentes perspectivas lo que permite superar barreras.
9) Las intervenciones están diseñadas para promover la generalización del
tratamiento y para mantener los cambios terapéuticos a largo plazo,
reforzando a los cuidadores a atender las necesidades de los miembros
de la familia en los diferentes contextos del sistema.
Según lo referido por De la Peña se ha demostrado la efectividad de la TM

en menores infractores, observándose la disminución de los problemas de
conducta en adolescentes, la disminución de la asociación de los adolescentes
con otros infractores y en la mejora de las relaciones familiares, en especial la
comunicación y el afecto. A nivel de los agresores violentos o crónicos la TM ha
mostrado superioridad sobre las intervenciones convencionales o individuales
con menos re-arrestos, días de encarcelamiento, abandonos y dinero gastado
2
tanto en el corto como en el largo plazo (seguimiento a 4 años). La TM9 6b
4 9 3
a 53 ,
disminuye más el número de detenciones por consumo de drogas y el uso de
drogas “ligeras” que el tratamiento convencional. La TM es dinámica y está en
a d a e z
constante innovación, mostrando también su utilidad en agresores sexuales (4).
p :
t o r i z L o , I P
Al parecer el éxito de u
a v a a multifocal
la TM radica en suratención
o m orientada a
r g a
los agentes relacionados con la e
criminalidad.
u El il
contexto
a .
decintervención de la
a
c y no creado
TM es natural
s la G de readaptación
en centro
o t m o tutoriales. La TM busca
e
D a largo plazo,
cambios u h
Pa por lo aqueresanecesario
@ un seguimiento 3 más prolongado.
8 6 . 6
e v 3 .
a
4. EL TRASTORNOu gu DE DÉFICIT 8 1 .3DE ATENCIÓN CON O SIN
p
HIPERACTIVIDAD (TDAH)
4.1. Descripción
El TDAH es un trastorno del comportamiento que se caracteriza por la

distraibilidad (falta de atención), impulsividad y, en algunos casos, hiperactividad.
Estos síntomas normalmente se presentan conjuntamente, aunque en algunos
casos unos pueden ocurrir sin los otros.

La distraibilidad se evidencia en la dificultad para prestar y mantener la
atención, el problema para escuchar a los demás, las limitaciones para seguir
instrucciones, el descuido en las actividades y la deficiente capacidad organizativa
y de estudio con respecto a su edad.
La impulsividad se manifiesta en la frecuente interrupción a los demás, en
las dificultades que tiene para esperar su turno, en la tendencia a responder
impulsivamente y en que actúa con precipitación sin pensar antes.
La hiperactividad se hace patente a través del excesivo movimiento de
manos o pies, la dificultad para permanecer sentado y llevar a cabo actividades
tranquilas, el hablar excesivamente y ser incapaz de centrarse en la tarea,
cambiando constantemente de una actividad a otra sin llegar a terminar ninguna.
Los síntomas de excesivo movimiento e impulsividad se manifiestan muy
pronto y el de la falta de atención un poco después cuando el niño acude a
la escuela, aunque siempre antes de los 7 años. Un factor fundamental para
establecer el diagnóstico es que los síntomas perjudiquen notablemente la
capacidad de adaptación en la escuela y en el hogar.
En los primeros años de la adolescencia el movimiento excesivo e incontrolado
2 9 6b
es menos común, pero el sujeto comienza a evidenciar una mayor intranquilidad.
4 9 3
Con frecuencia, durante la adolescencia, se incrementan las conductas impulsivas,
53 ,
las transgresiones a las reglas y los problemas para relacionarse.
a
Se han descrito cuatro tipos diferentes
a d ade TDAH.pEleprimero,
z el tipo :
to i z
combinado que se caracteriza porrcomportamientos L o
impulsivos I P
e hiperactivos
,
a
y desatención; el segundo
a v a ra .coen m
utipo es el impulsivo-hiperactivo el cual se dan
argpor
comportamientos e
u sinpero
impulsivos e hiperactivos,
G noadel
i desatención; el tercer
tipo ses
e c
distingue l a
la falta
u de atención
h o t m
comportamientos hiperactivos-
D a 3 hiperactividad no
impulsivos; y elP
especificado, se da cuandovel a ra@
cuarto tipo es el déficit
sujeto
de atención con
presenta
. 8 6 . 6
síntomas de desatención o de
g e
u pero no1cumple
hiperactividad-impulsividad, . 3
3 con otros criterios. Probablemente
un mayorp a u 8
número de adolescentes padezca el TDAH combinado, es decir,
inatento-hiperactivo-impulsivo. Pero en la adolescencia un número significativo
de estos pacientes manifiesta TDAH inatento, pues la hiperactividad y la
impulsividad disminuyen de manera clínicamente significativa, lo que hace del
padecimiento un TDAH en remisión parcial, según el DSM-5 esto se produce
cuando previamente se cumplían todos los criterios diagnósticos, y en la
actualidad no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses.
En la adolescencia además se añaden los déficits en habilidades y estrategias
para resolver problemas sociales (5).

Características clínicas del TDAH en adolescentes. A partir de los 12
años los síntomas producen un evidente menoscabo en el funcionamiento del
adolescente, debido a que a esa edad inicia la Enseñanza Secundaria Obligatoria,
lo que supone un mayor nivel de exigencias haciéndose más patente el deterioro,
trayendo como resultado un bajo rendimiento académico, problemas afectivos
y sociales. Puede presentarse comorbilidad con trastornos depresivos, ansiosos,
problemas de conducta disocial y problemas de consumo de drogas.
Al igual que en cualquier otra edad las manifestaciones clínicas se componen
de una tríada sintomatológica: la inatención, la impulsividad y la hiperactividad.
La importancia y gravedad del TDAH no se debe sólo a sus manifestaciones
conocidas, sino a su contribución para acentuar la vulnerabilidad del que lo
padece hacia otros problemas y dificultades. Los adolescentes con TDAH
manifiestan la enfermedad como una patología crónica, donde existe no
sólo el deterioro escolar, familiar, social desde la infancia sino el desgaste
de múltiples evaluaciones y tratamientos que en muchas ocasiones han sido
infructuosos. Las áreas psicosociales afectadas en adolescentes con TDAH
son cuatro: a) área familiar. Las tensiones del adolescente con sus padres y
las innumerables quejas por parte de éstos de que no escucha cuando se le
2 9 6b
habla, es distraído, es desorganizado, es impulsivo, entre otras; b) área social.
4 93
Los problemas que presenta en la relación con el grupo de pares y el rechazo
a 53 ,
de éstos hacia la sintomatología que manifiesta; c) área de las relaciones
amorosas. Los adolescentes con este trastorno pueden tener problemas para
a d a pe z :
t o r i z
el reconocimiento tanto de sus propias emociones como de las de los demás lo
Lo , I P
a a v a ra .com
que limita el contacto íntimo y las relaciones de noviazgo; y d) área académica.
u
c a G ue tmail
Es común encontrar adolescentes con fracaso escolar, abandono de estudios,
rg
y sentimientos de incapacidad e inadecuación en el plano educativo (6).
Des Paula a@ho .63
va r . 86
4.2. Etiología
gu e .3 3
p a u 8 1
4.2.1. Factores genéticos y biológicos
La evidencia disponible sugiere que el TDAH es genético. En los

adolescentes que padecen TDAH, se encuentran niveles bajos de dopamina,
que es un neurotransmisor (un tipo de sustancia química del cerebro). Los
estudios por imágenes del cerebro que utilizan tomografías PET (tomografía
por emisión de positrones; una forma de creación de imágenes del cerebro que
hace posible observar el cerebro humano en funcionamiento) muestran que el

metabolismo cerebral en los adolescentes que tienen TDAH es más bajo en las
zonas del cerebro que controlan la atención, el juicio social y el movimiento.
Esa alteración afecta el sistema cognitivo-ejecutivo, la memoria de trabajo, la
autorregulación de la motivación y del afecto, la internalización del lenguaje y
los procesos de análisis y síntesis, entre otros.
Es transmitido por padres que a su vez experimentaron síntomas de TDAH
en su niñez. El TDAH suele encontrarse frecuentemente en varios miembros
de la misma familia. Los padres suelen llevar a sus hijos a consulta cuando los
síntomas comienzan a interferir en el aprendizaje y rendimiento escolar.
Factores ambientales. El adolescente por aprendizaje observacional o vicario
puede interiorizar interacciones anómalas que ocurren en su familia, influyendo
negativamente en éste, en el sentido de suscitar, mantener e incrementar la
impulsividad, distraibilidad, nerviosismo, excesivo movimiento, etc.
Factores combinados. Existe consenso en que es difícil identificar una única
causa o mecanismo explicativo del TDAH y se baraja la existencia de múltiples
causas. Este trastorno se caracteriza por una heterogeneidad conductual,
variación sintomatológica, etiología multifactorial y naturaleza crónica.
2 9 6b
Según ciertas estimaciones el 4.1 por ciento de sujetos entre 9 y 17 años
4 9 3
podrían tener TDAH, siendo los chicos los que tienen una probabilidad de
53 ,
entre dos a tres veces mayor que las chicas de tener TDAH, aunque algunos
a
a d a
autores cuestionan que se dé esa proporción, argumentando que los chicos
p e z :
to r i z L o
por su propia naturaleza son más hiperactivos, por lo que el trastorno es más
, I P
a a u v a ra .com
evidente en ellos que en las chicas, diagnosticándoseles más a menudo.
c a rg G ue tmail
4.3.e s de evaluación
D Formas a u la h o
P r a @ 6 . 6 3
e
Observación y registro a 3 . 8 en el medio natural. La
v del comportamiento
u 3
observación la u
apueden
ppara
especialista 81.detallada
g realizar padres
elaborar una historia
y profesores, quienes colaboran con el
de la conducta del adolescente.
Interesan los datos sobre comportamiento, relaciones con sus compañeros,
amigos, familia y rendimiento académico.
Entrevista clínica diseñada por Barkley con el fin de recabar información
sobre el motivo de consulta, historial médico, social y escolar, desarrollo,
composición, estructura e historial familiar, y antecedentes de TDAH en
familiares. También se obtienen datos sobre los métodos de manejo y control
que adoptan los padres para manejar los comportamientos disruptivos de su

hijo, e incluye los síntomas descritos en el DSM-5 (7). Algunas de las escalas
y cuestionarios que se utilizan para recoger información no sólo de síntomas
de hiperactividad sino también de síntomas emocionales, conductuales y de
relación aparecen en la Tabla 2.
Tabla 2.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN ALGUNOS TRASTORNOS

DEL COMPORTAMIENTO
Trastorno negativista desafiante

• Estrategia farmacológica. Administración de benzodiacepinas sólo si existe
comorbilidad con otros trastornos como ansiedad y depresión.
• Estrategia psicológica. A través de psicoterapia cognitivo-conductual y terapia
sistémico-familiar
• Estrategia combinada. Intervención conjunta de fármacos y psicotera-
pia.
Trastorno disocial
otros trastornos ansiosos o depresivos 2 9 6b

• Estrategia farmacológica. Se administran fármacos en caso de comorbilidad con
4 9 3
• Estrategia psicológica. A través de psicoterapia cognitivo-conductual, terapia
sistémico-familiar y terapia multisistémica
a 53 ,
a a p e z
• Estrategia combinada. Intervención conjunta de fármacos y psicotera-
d :
pia.
to r i z L o , I P
T
a a u Administración v a rdeapsicoestimulantes
rastorno de déficit de atención con hiperactividad
. c o m
Estrategia farmacológica.
•
a r
fenidato, g G u e
dextroanfetamina, pemolina a il
magnésica, combinación
como metil-
de anfetamina
sycdextroanfetaminala o t m prescribirse imipramina y
e
D bupropión.Pa u y atomoxetina. También
@ h puede
3
a
Estrategia psicológica. A r a
través de psicoterapia6
8 . 6
cognitivo-conductual y terapia
•
familiar.
ue v 3 .
3de profesores y padres en la puesta en
u
Estrategia
• g 1 .
8 de conducta confeccionado por el terapeuta.
psicoeducativa. Colaboración
a del plan de modificación
p
marcha
Estrategia combinada. Intervención conjunta de fármacos y psicotera-
•
pia.
Trastorno de adaptación
• Estrategia farmacológica. Administración de fármacos durante breves períodos
si existen síntomas específicos muy intensos.
• Estrategia psicológica. A través de psicoterapia cognitivo-conductual, terapia
familiar y terapia de grupo.
• Estrategia combinada. Intervención conjunta de fármacos y de psicoterapia.

Evaluación médica. Es preciso realizar diversas evaluaciones física,
neurológica y psiquiátrica. Pueden utilizarse determinados exámenes para
descartar otros trastornos, para determinar la existencia de comorbilidad y para
evaluar la inteligencia y otras habilidades.
El conjunto de los datos procedentes de la observación, entrevistas, escalas,
cuestionarios y exámenes médicos, psicológicos y psiquiátricos se tendrán en
cuenta para la realización de un diagnóstico más preciso de TDAH, así como
para su monitorización y seguimiento. Un diagnóstico precoz y una intervención
oportuna pueden paliar las consecuencias negativas de los síntomas del TDAH
en el aprendizaje y rendimiento escolar del sujeto, favorecer su proceso normal
de desarrollo y mejorar su comportamiento e integración social.
En cuanto a las perspectivas de investigación en intervenciones

psicosociales en adolescentes con TDAH, De la Peña señala: a) que es
necesario desarrollar nuevas vías de intervención en subgrupos específicos
de adolescentes con TDAH; b) que se deben probar estrategias cognitivo-
conductuales y de psicoeducación para adolescentes con TDAH y depresión-
2 9 6b
9 3
ansiedad; c) que es preciso estandarizar la participación de padres y maestros
4
53 ,
y probar los hallazgos de estudios internacionales; y d) que debe ensayarse
a
a d a p e z
un modelo de intervención multisistémico para adolescentes con TDAH y
:
problemas graves de conducta.
t o r i z L o , I P
a u que se llevan
Algunas vías de intervención
a v a ra acabo separada
. c o m
o conjuntamente
rg a continuación.
amencionan
son las que se G u e a il
e s c u t m
a utilizarhpsicoestimulantes
lsuelen o
D Farmacológica.
P a Se
@ 6 3 tales como el
a ra pemolina.8magnésica,
metilfenidato, la dextroanfetamina,
v 6 . una combinación
u g ue eficaz1yen la
de anfetamina y dextroanfetamina
. 3
la3atomoxetina. El tratamiento con un
p a
psicoestimulante es altamente 8 mayoría de los niños y adolescentes
con TDAH. Se utilizan para equilibrar aquellas sustancias químicas del cerebro
que no permiten que el adolescente mantenga la atención o controle los
impulsos.
Los psicoestimulantes algunas veces provocan efectos adversos como
insomnio, disminución del apetito, dolor de estómago, dolores de cabeza,
inquietud y activación por rebote, es decir, cuando desaparece el efecto del
estimulante, la conducta impulsiva e hiperactiva puede aumentar durante un

breve período de tiempo. Pero no hay que alarmarse ya que esos efectos son
leves, disminuyen con el uso regular y se puede ajustar la dosis con objeto de
que éstos remitan (8).
En los casos en los que el metilfenidato fracasa o no ha podido ser utilizado
pueden administrarse antidepresivos tricíclicos como imipramina para ayudarles
a mejorar la atención y al mismo tiempo disminuir la agresividad, la ansiedad
y/o depresión. El bupropión se indica en adolescentes con consumo de tóxicos.
Y más recientemente se prescribe la administración de atomoxetina, que es un
inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.
Psicológica. Mediante la aplicación de un gran abanico de técnicas de
modificación de conducta como las autoinstrucciones, autocontrol, refuerzo
social, economía de fichas, coste de respuesta, extinción, reforzamiento
diferencial de conductas adaptadas, contrato de conducta con reforzadores,
role-playing, entre otras, se pretende que el sujeto logre concentrarse en sus
tareas, disminuya el porcentaje de error en ejercicios y actividades que requieren
atención sostenida, mejore su ejecución y fomente el empleo de estrategias
cognitivas de solución de problemas.
2 9 6b
Familiar y psicoeducativa. Para el tratamiento de los adolescentes que
padecen TDAH es fundamental contar con el apoyo de los padres y que éstos
4 93
colaboren activamente en el plan de modificación de conducta que ponga en
a 53 ,
marcha el psicoterapeuta. Los padres deben asimismo desarrollar estrategias para
ad a e z
afrontar el estrés familiar provocado por el adolescente. También es conveniente
p :
o r i z Lo , I P
realizar una labor conjunta entre psicoterapeuta, padres y profesores, orientada a
t
a u v a ra .com
crear un ambiente adecuado que posibilite la puesta en marcha del tratamiento,
a
a rg ue tmail
así como su evaluación y seguimiento.
c G
Des Paula a@ho .63
5. EL TRASTORNOe v a r . 86
gu
DE ADAPTACIÓN
1 .3 3
p a u 8
5.1. Descripción
El trastorno de la adaptación es una reacción emocional o del comportamiento

ante un evento desencadenante identificable que provoca estrés o un cambio en
la vida al cual el individuo no se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna
forma constituye una respuesta no saludable ante esa situación o al cambio.

Las fuentes de estrés son muy numerosas e incluyen aquellos eventos que
suponen un cambio importante para el individuo. Pueden resultar estresantes
no sólo los cambios problemáticos y/o no deseados, sino también cambios
agradables y/o buscados por el sujeto. Además del evento estresante, es preciso
tener en cuenta cómo el sujeto percibe y evalúa esa realidad ambiental o personal.
Las condiciones biológicas del organismo y los repertorios básicos de conducta
como las habilidades de enfrentamiento, la capacidad de tomar decisiones y de
relajarse son variables relevantes en las respuestas de estrés.
Para diagnosticar un trastorno de la adaptación la reacción debe producirse
en un lapso de tres meses posteriores al suceso o al cambio que provoca el
estrés. Existen muchos eventos o situaciones que pueden provocar estrés, en
los adolescentes podemos señalar por ejemplo, el divorcio de sus padres, el
nuevo matrimonio de sus padres, el cambio de casa y/o de colegio, la pérdida
de los amigos, entre otros.
En todos los trastornos de la adaptación, la reacción emocional desadaptativa
se prolonga más allá del evento y confiere al trastorno un carácter patológico,
interfiriendo significativamente con el transcurso normal de las actividades
personales, académicas y sociales del adolescente.
2 9 6b
La respuesta de estrés es el resultado de la relación entre factores
4 93
ambientales (demandas excesivas del medio y carencia de apoyos sociales)
a 53 ,
y factores personales (experiencia previas en situaciones estresantes,
ad a e z
características generales del sujeto y habilidades de enfrentamiento). Cuando
p :
o r i z Lo , I P
se produce un desequilibrio entre el individuo y su entorno, debido a que las
t
au v a ra .com
demandas desbordan o amenazan sus recursos poniendo en peligro su salud
a
a rg ue tmail
y ajuste, se dice que ese sujeto se encuentra bajo estrés. Las respuestas de
c G
Des Paula a@ho .63
estrés varían mucho de un sujeto a otro, es decir, existen notables diferencias
individuales en la forma de reaccionar al estrés. Se pueden diferenciar distintos
va r . 86
niveles (cognitivo, fisiológico, comportamental, afectivo) y diversas fases:
gu e .3 3
p a u 8 1
de alarma, de resistencia y de agotamiento de las respuestas de estrés. Las
consecuencias de la exposición a situaciones estresantes no son negativas en
sí mismas. Para algunos las crisis vitales proporcionan a algunas personas
la ocasión de adquirir y desarrollar habilidades de enfrentamiento ante los
estresores. En el caso del trastorno de la adaptación la respuesta de estrés
del adolescente es negativa (9).

5.2. Etiología
Los trastornos de la adaptación son una respuesta al estrés. No hay un solo

vínculo directo entre el suceso estresante y la reacción a éste. Los niños y los
adolescentes tienen diversos temperamentos, experiencias distintas, un diferente
grado de vulnerabilidad y diferentes formas de confrontar los eventos difíciles.
Su etapa de desarrollo y la capacidad de su sistema de apoyo de satisfacer sus
necesidades específicas relacionadas con el estrés son factores que pueden
contribuir a las reacciones que tengan ante una situación estresante determinada.
Los factores que causan estrés pueden también variar en su duración, intensidad
y efectos. No hay evidencia de que un determinado factor biológico cause los
trastornos de la adaptación.
Los trastornos de la adaptación son bastante frecuentes en los niños
y adolescentes. Afectan por igual a varones y mujeres. Pueden surgir a
cualquier edad, aunque en niños y adolescentes éstos se producen con ciertas
peculiaridades diferenciales con respecto a los de los adultos. Estas diferencias
se observan en la naturaleza de los síntomas, en su gravedad, en su duración
y en los resultados. Los adolescentes suelen presentar más síntomas en el
comportamiento, como por ejemplo expresar impulsos reprimidos, mientras
2 9 6b
que los adultos exhiben más síntomas depresivos.
4 9 3
53de estrés, y no pueden
Algunos adolescentes son vulnerables a los factores
a
sobreponerse con facilidad, manifestando
a d a respuestas
unas
p e z
exageradas que no
:
t o r
se adaptan a las reacciones normales izo esperables. LEnoestos adolescentes
, I P con
trastorno de adaptacióna
a
seu
v a raen el funcionamiento
observan dificultades
c o m social y
g
académico. Losrsíntomas
a u eson excesivosay inol.se corresponden con
que presentan
G
e s c
la situación. Las causas dela
u tmpueden ser únicas, como en
estrés en el adolescente
h o
Druptura sentimental,
una P a o múltiples a @ como dificultades 3
. 6 de integración escolar
y en los problemas de relación
v r
acon los padres . 6
y hermanos.
8
e
u adaptativo.
gtrastorno 3
.3 Se pueden diferenciar seis subtipos
Clasificaciónu
a del
8 1
p de adaptación basados en la clase de síntomas principales
del trastorno
experimentados. El trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo,
con ansiedad, mixto, con trastorno de comportamiento, con alteración mixta
de las emociones y del comportamiento y no especificado.
El trastorno de adaptación con depresión puede incluir un estado de ánimo
deprimido, tendencia al llanto y sentimientos de desesperanza. Los síntomas del
trastorno de adaptación con ansiedad son nerviosismo, preocupación, inquietud
y temor a la separación de personas importantes en su vida. El trastorno de

la adaptación con ansiedad y estado depresivo es una combinación de los
síntomas anteriores (estado depresivo y ansiedad). El trastorno de adaptación
con alteración de la conducta incluye violación de los derechos de los demás,
violación de las normas y reglas sociales (faltar a la escuela, destrucción de la
propiedad, conducción temeraria, peleas), el trastorno de la adaptación con
perturbación de las emociones y del comportamiento es una combinación de
síntomas ansioso-depresivos y del comportamiento y por último, el trastorno
de la adaptación no específico implica una serie de reacciones ante sucesos que
provocan estrés que no pueden clasificarse en ninguno de los tipos descritos
anteriormente. Puede tratarse de comportamientos tales como aislamiento social
o inhibiciones ante actividades académicas normales. También puede ser que
el adolescente presente predominantemente síntomas físicos como cansancio,
dolor de cabeza, dolores de espalda u otras molestias.
Estos trastornos adaptativos ante un determinado tipo de estrés identificado
por el adolescente y su entorno, suelen presentarse dentro de los tres
meses siguientes a su aparición. Normalmente, al intervenir en los factores
desencadenantes se consigue limitar la escalada de los síntomas. La mayoría
de estos casos evolucionan favorablemente, pero algunos desarrollan otras
2 9 6b
patologías como son los trastornos de personalidad, los trastornos del estado
de ánimo (episodio depresivo mayor) y la esquizofrenia.
4 9 3
a 53 ,
ad a p e z :
t o r i z L o , I P
a u pruebas
Se realiza a través de entrevistas,
v a r a
psicométricas m
y cuestionarios
o con
a
rgyvisión
el fin de tener una ueasídelcomo
del desarrollo c
. los sucesos vitales,
adolescente,ilde
a
s c a
de sus emociones a G
comportamientos,
l o t mdel evento desencadenante y
laD e
duración de éste.a
P u h
@ 6.63
va r a 8
u e 3 3 .
5.4. Estrategias
pau 81.
gde intervención
Las estrategias de intervención que se pueden poner en práctica son las
que siguen:
Farmacológica. Si bien los medicamentos tienen una importancia muy

limitada en el tratamiento de los trastornos de la adaptación, es posible utilizarlos
durante períodos breves si algún síntoma específico es muy intenso y responde
al medicamento, y si existe comorbilidad con otros trastornos depresivos o
ansiosos.

Psicológica. Puede efectuarse mediante distintos tipos de psicoterapia. Se
suelen utilizar tres: la terapia de corte cognitivo-conductual, la terapia familiar y
la terapia de grupo. En la psicoterapia cognitivo-conductual, se emplean técnicas
como la inoculación de estrés, el modelado encubierto, las autoinstrucciones,
la desensibilización sistemática, la autoobservación, el autorregistro, el control
de estímulos, el autorrefuerzo, la reestructuración cognitiva, la detención del
pensamiento, las aproximaciones sucesivas y las técnicas de respiración y
de relajación. Su objetivo es mejorar la capacidad de resolver problemas, la
capacidad de comunicación, el control de los impulsos, la capacidad de dominar
la ira, conseguir estados de relajación, desechar cogniciones inadecuadas y
aprender a controlar el estrés. La terapia familiar pretende introducir cambios
en la familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicación y
fomentar la interacción entre los miembros de la familia, así como aumentar
el apoyo mutuo. El objetivo de la terapia de grupo es aprender y desarrollar
habilidades sociales.
Combinada. La utilización conjunta de terapias psicológicas y fármacos para
reducir la ansiedad o los estados depresivos y poder desarrollar habilidades de
afrontamiento al estrés, eliminando sus efectos perjudiciales.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1

RESUMEN
En este capítulo se han tratado algunos de los trastornos del

comportamiento con mayor prevalencia en la adolescencia. Se han descrito
las características de cada síndrome, las posibles explicaciones sobre su génesis
aportadas por diversos enfoques psicológicos, así como las distintas hipótesis
que se barajan sobre su mantenimiento.
En todos los casos se exponen las diferentes formas de evaluación

de los trastornos basadas comúnmente en entrevistas, observación en el
medio natural, cuestionarios, autoinformes, escalas, autorregistros del
comportamiento, exámenes médicos, neurológicos y psiquiátricos y evaluación
del contexto socio-económico-cultural y familiar.
Por último, teniendo en cuenta que toda evaluación debe ir siempre

2 9 6b
seguida de una oportuna intervención, se presentan las diferentes estrategias
4 93
53 ,
de intervención farmacológica, psicológica, familiar, socio-educativa y
a
ad a
combinada más útiles y eficaces para el tratamiento de cada trastorno.
pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1

6. REFERENCIAS
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casos. Madrid: Pirámide; 1994. p. 335-348.
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a 3 de atención e hipe-
déficit
d a
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coordinadores.
e z Madrid:
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6. Moreno I. El niño a u Madrid:
hiperactivo. v a ra .com
Pirámide; 2005.
c a rg G ue tmail
es Madrid:
7. Servera
Dinfantil. M. coord.u
P a la
Intervención
@
en losotrastornos del comportamiento
h 3
Pirámide;
a r a
2002.
6 . 6
8en niños y adolescentes. Pam-
u e vy enfermedad3bipolar
3 .
g 81.
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plona: p au2005.
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9. Sandín B. El estrés. En Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopa-

tología. Madrid: McGraw-Hill; 1995. p. 3-52.

2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Capítulo 6
Trastornos de la conducta alimentaria
Elena Clari Hidalgo
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) están aumentando de

2 9 6b
9 3
forma alarmante en los últimos años, siendo motivo de gran preocupación para
4
53 ,
los profesionales sanitarios, para la sociedad en general y para las familias que
a
a a p e z
padecen sus consecuencias, en particular. Es un grave problema de salud que
d :
r i z o P
justifica el actual despliegue de recursos y esfuerzos por parte de las Autoridades
to L , I
a a u v a ra .com
Sanitarias, a fin de poder desarrollar procedimientos terapéuticos pertinentes
c a rg G ue tmail
y adecuados, y potenciar las formas de prevención.
D e
Los sTCA están constituidos
a u la por graveshanormalidades
o que se dan en relación
a las conductas dePcomer y cuya a @
característica
r principal
6 . 6se3centra en la afectación
v a
a nivel psicológico, de los comportamientos
e 3 . 8 Se incluyen dentro de
adoptados.
u 3
. y la bulimia nerviosa (BN), algunas
formas dep a g la vigorexia,
esta categoría lauanorexia
obesidad,
nerviosa1 (AN)
8ortorexia, la ingesta compulsiva, etc. En este
capítulo nos centraremos específicamente en la AN y la BN por la importancia
y repercusión que suponen para nuestra sociedad occidental como problema
grave de salud, que está afectando a muchos adolescentes y adultos jóvenes.
En los últimos tiempos hemos sido víctimas y testigos del cambio espectacular
de los patrones de belleza femeninos y masculinos, reflejado sobre todo en los/
las modelos. Los ojos de los niños y niñas que los admiran han dejado de tener
como referencia cuerpos normales de hombre/mujer, con los que sí podrían
trastornos de la conducta alimentaria 177

identificarse, para encontrarse con un ideal de delgadez inalcanzable incluso
para los propios modelos. Esto se traduce en una insatisfacción permanente
con la imagen corporal, especialmente para los adolescentes y jóvenes, tan
sensibles a los mensajes mediáticos.
Ellos y ellas personas vulnerables, tremendamente preocupados/as por el
peso y la figura, por la alimentación biológica sana, productos light y alimentos
funcionales (ortorexia), son víctimas de constantes presiones sociales y
publicitarias. Al no poder alcanzar los objetivos que se marcan, sencillamente
porque no son realistas, acaban derrotados, insatisfechos, con la autoestima
por los suelos y sintiéndose culpables de haber fracasado.
El futuro paciente es aquella persona que, por no haber desplegado los
recursos psíquicos suficientes, adopta una posición de sumisión ante los mensajes
mediáticos y normas de grupo a la que pertenece, imitando comportamientos
externos sin tener en cuenta sus propias necesidades y deseos.
1.1. Alteración de la conducta alimentaria
Existen elementos comunes a todos los trastornos de alimentación que

2 9 6b
son la obsesión por el peso y figura corporal y las prácticas inadecuadas para
controlarlo. 4 9 3
La dieta restrictiva comienza con el fin dea sera
53 , con la
más popular o atractiva,
alod e
porpser
z
en principio lógica y sana,u t o
puede
rdesembocarraen unL grave trastorno,, IsiPno:se
i z
finalidad de sentirse más integrada; pero que empiezao una preocupación
a a parae v a . c o m
tienen los mecanismos
arg lalo G
adecuados
u procesar l
adecuadamente estas demandas.
ai de mujeres, están por
s c
El peso y la figura, por m
general y paraolatmayoría
De del pesoPidealaupropuesto apor@
encima los h 3 dedellas comercio
dictámenes sociales
. 6 de
la moda. Esta sería la causa v a
de r
la persistente
. 6
8 a realizar dietas de manera
insatisfacción mujeres con
u e 3 3
crónica enp laa ugmayoría de ellas.81La.culpa, la ansiedad, la pérdida de control
relación a sus dimensiones
gran
corporales y la compulsión
sobre la alimentación por el hecho de no poder eliminar esos kilos de más o por
saltarse el régimen autoimpuesto, en vez de hacer desistir a la persona del intento,
aún la refuerza más a probar sistemática y compulsivamente otras dietas que
den mejores resultados, y así se pone en marcha un circuito de dietas, ayunos,
actitudes y creencias extrañas acerca de la comida y el acto de comer, que rondan
en la obsesión e incapacitan a la persona que ha entrado en este círculo a llevar
una vida y alimentación adecuada (1).

Podemos considerar los TCA como un amplio espectro de cuadros variados,
que va desde la anorexia restrictiva pura, a anorexia con ataques de bulimia,
bulimia pura, etc. Siendo este un camino de comportamientos desajustados,
acompañados en ocasiones de otros trastornos psiquiátricos en comorbilidad,
de complicado abordaje terapéutico (2).
1.2. La adolescencia como etapa de cambio
Durante el periodo de la pubertad, se producen grandes cambios fisiológicos

y emocionales, que culminan y alcanzan su máximo afloramiento en la etapa
de la adolescencia, siendo ésta una etapa de la vida en la que casi todo aquello
que estaba organizado en la persona, empieza a ser motivo de cuestionamiento
y conflicto. El adolescente siente la necesidad de pertenencia a un grupo de
iguales y empieza a formar su propio e “incuestionable” grupo de amigos.
Con frecuencia el adolescente desarrolla una marcada sensibilidad hacia
dictados de la moda imperante, con la ropa que hay que llevar, o la figura
corporal que hay que tener, siendo especialmente vulnerable a comentarios de
sus compañeros relacionados con la imagen. El adolescente puede desarrollar
2 9 6b
en este proceso, una alteración de la autoimagen, que con frecuencia, no suele
4 9 3
corresponderse con la realidad y hace aparición una preocupación excesiva
53 ,
por defectos físicos imaginados, en este caso en una gordura inexistente o
a
a d a
sobredimensionada. Los sentimientos de baja autoestima consiguientes les
p e z :
to r i z
impiden sentirse realizados (3). También es habitual encontrar una historia de
L o , I P
a a u v a ra .com
obesidad previa al trastorno, que en muchos casos se convierte en el factor
c a G ue tmail
desencadenante. El adolescente está muy pendiente de comentarios que se
rg
refieran a sus cualidades físicas, sobre todo a la confirmación o indicios de
Des Paula a@ho .63
gordura, desarrollando un temor exagerado a engordar e iniciándose así un
proceso de trastorno alimentario.
v a r . 86
Las bases sobreglas e
uque se asientan 3
.la3personalidad de los adolescentes son
p
la tenacidad ay u
la constancia. Se 8 1
imponen el cumplimiento de aquello que se
proponen, ya sea conseguir el móvil de última generación del mercado, realizar
una actividad deseada, o perder peso. Acostumbran a ocultar sus problemas
con la comida bajo engaños y mentiras. Difícilmente se comprueba que no
comen, se llega a observar y deducir, por la pérdida evidente de peso. Niegan
el adelgazamiento evidente cuando los familiares y amigos se lo hacen notar,
se enfadan por ello. Cualquier intento para hablar del asunto por parte de sus
allegados, es rechazado con energía por la persona y es interpretado como una
intromisión en su intimidad.

2. ANOREXIA NERVIOSA
La AN es un trastorno relativamente reciente. De esta enfermedad no

empieza a hablarse hasta la segunda mitad del siglo XIX, con el médico inglés
Gull (1874) y el francés Lessègue (1873), que por caminos distintos la estudian.
Hasta entonces se entendía más como un síntoma (pérdida de apetito o cuando
aparecía desnutrición autoinducida sin causas orgánicas aparentes), que como
síndrome psicopatológico tal y como está considerado en la actualidad.
Posiblemente, siempre hayan existido estos cuadros, pero al no disponer de
sistemas de referencia clasificatorios, se hayan diagnosticado con otros nombres.
Con toda probabilidad, muchas santas, monjas y ascetas, o quizá algún poeta
romántico, en épocas pasadas haya muerto por AN o BN, buscando en los
ayunos y en los estados de inanición la inspiración divina, o bien la manera de
expiar las culpas. Lógicamente en épocas anteriores, la presión sociológica causal
del trastorno, la tendríamos que buscar en significados religiosos que premiaban
estos tipos de conductas donde los ideales ascéticos estaban centrados en el
ayuno y el rechazo del cuerpo como instrumento de pecado.
En la actualidad serían otras las motivaciones, específicamente la delgadez
9 6b
como estilo de vida, donde el miedo a la obesidad es un factor moderno en
2
9 3
la psicopatología de la enfermedad. Sin embargo, hay muchas similitudes en
4
53 ,
la clínica de estas enfermas, independientemente de la época en que se han
a
descrito y producido.
ad a p e z :
t o r i z L o , I P
2.1. Definición a a
u v a ra .com
c a rg G ue tmail
D s es unaucuadro
eanorexia
La la clínico quehseocaracteriza por el rechazo de la
P un pesoacorporal
persona a mantener r a @dentro de6.los63límites normales para
su edad y constitución e v Las personas
física. 3 .lo8desencadenan por restricción
u
ugprovocados,8ingesta
alimentaria, vómitos 3
1. de anorexígenos, laxantes o diuréticos,
p a
o practicando ejercicio de forma excesiva. La motivación básica de este tipo de
comportamientos es el temor intenso a aumentar de peso y una fuerte preferencia
por la delgadez. Se acompaña de una distorsión importante del esquema corporal.
Sobreestiman el tamaño de todo su cuerpo o partes del mismo, por ejemplo
abdomen, caderas, nalgas y muslos, siendo muy sensibles a pequeñas oscilaciones
de peso, lo que las conduce a verse gordas aún estando manifiestamente delgadas
y demacradas. Existe fobia a la gordura y muestran una desmesurada alegría a
perder peso y preocupación excesiva por la propia imagen. Niegan su delgadez

y relacionan su bajo peso con la autoestima. En la mujer que haya tenido la
menarquía, se produce amenorrea de, al menos, tres meses. Además, surgen
síntomas psíquicos como ansiedad elevada, alteración del ánimo con tendencia
a la depresión, irritabilidad, disminución de los rendimientos intelectuales y
fatiga. También síntomas físicos como hipotensión, bradicardia, hipotermia y
lanugo, entre otros.
Actualmente se diferencia entre las formas de presentarse el trastorno con

características de conducta restrictivas en cuanto a la alimentación y aquellas
que presentan conductas bulímicas y purgativas. Cuanto más crónica es la
enfermedad, más posibilidad existe de esta evolución.
 Forma restrictiva. Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

no recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del vómito
o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
 Forma compulsiva/purgativa. Durante el episodio de anorexia nerviosa,
el individuo recurre regularmente a atracones o purgas, aun ingiriendo
pequeñas cantidades de comida.
2 9 6b
2.2. Síntomas que pueden indicar la sospecha de padecer
4 9 3
anorexia nerviosa
a 53 ,
Los síntomas característicos de la a d a son: pintensae z preocupación
por el peso y la figura, deseosto
i z enfermedad
de restar delgada,a L
humoro , I P:
depresivo, irritabilidad,
a
decaimiento, disminución a ude la libido, retraimiento
v a r social,.conductas
c o m obsesivas
y problemasa dergconcentraciónG
e
u posiblemente
secundarios a l
i a las rumiaciones y
s c
e obsesivos
pensamientos u a de la hcomida,
lalrededor t m
o peso y silueta (Tabla 1). Lo
D a
Pse tenga concienciaa @ . 6 y3vivencian la creencia
habitual es que no
a r de enfermedad
vde todo razonamiento. 6
8 lógico.
e
de encontrarse gordas fuera
u 3 3
audegla restricción,8suelen
Al principio
p 1. estar pendientes de evitar y rechazar el
consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono y grasas, pero al final las
restricciones son también cuantitativas (se come a deshoras y se saltan comidas);
las comidas resultan largas y eternas. Las personas con anorexia suelen realizar
rituales de selección y troceo de alimentos. Suelen escoger y llevarse a la boca
pequeñas porciones de comida (por ejemplo, los guisantes de uno en uno), y
realizar excesivas masticaciones. Como las comidas son tan prolongadas, se
creen o quieren hacer creer que han comido suficiente.

Tabla 1.
CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN INDICAR LA SOSPECHA DE PADECER

ANOREXIA NERVIOSA
• Sexo: femenino.
• Edad: adolescencia o adultez temprana.
• Antecedentes personales de sobrepeso u obesidad en la infancia.
• Obesidad materna o familiar con miedo morboso a estar igual.
• Pérdida de peso significativo, provocado por la propia persona.
• Amenorrea primaria o fallo en la menstruación, inexplicables.
• Realización de ejercicio físico excesivo.
• Fobia a la obesidad. Ideación centrada en la alimentación.
• Reducción voluntaria cualitativa y cuantitativa de alimentos.
• Pérdida de placer por comer.
• Preferencia por comer sola y a deshoras.
• Tendencia a rituales de troceo y desmenuce de comida.
• Trastorno de la percepción de la propia imagen corporal.
• Miedo a engordar (ponderofobia).
Rasgos de introversión / inestabilidad emocional. 2 9 6b
•
4 9 3
•
•
Aislamiento progresivo. Irritabilidad.
a 53 ,
Personalidad obsesiva. Rigidez de comportamiento.
Baja autoestima. a d a p e z :
•
to r i z L o , I P
a a u v a ra .com
Nota: No necesariamente deben presentarse de forma simultánea
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
Al principio de la e v ar existe3un.8buen
enfermedad
6 rendimiento escolar e
u guun buen ritmo
intelectual, marcando
a 8 1 .3esfuerzo, pero a medida que avanza el
de
trastorno,pla propia debilidad y las rumiaciones relacionadas con el tema de la
alimentación, peso y figura, hace que abandonen las actividades académicas o
laborales, porque no se pueden concentrar en ellas.
En algunos casos son conscientes de su delgadez y no se gustan, por lo que
sienten la necesidad de ponerse ropas holgadas para disimular su físico. A pesar
de ello se niegan a comer por su temor a no ser capaces de parar, y a engordar
desmesuradamente. El apetito, al principio no está alterado, pero se niegan a
comer; después sí diminuye y desaparece la sensación de hambre.

2.3. Valoración física de la anorexia nerviosa
La mayoría de las conductas y síntomas físicos de la AN son consecuencia

del estado de inanición a que se somete la persona. El efecto a corto plazo
del ayuno prolongado es la reducción de la sensación de hambre, por ello la
persona anoréxica puede consumir cantidades muy pequeñas de alimento,
manteniendo el tono vital “alto”, lo cual a su vez, le refuerza en sus sentimientos
de autocontrol sobre ella misma y le reduce el temor a ganar peso (4).
Resulta sorprendente que muchas personas con anorexia y con historia
larga de malnutrición, presenten en general pocas complicaciones físicas, pero
hay que considerar que cuando éstas se manifiestan, aparecen bruscamente y
suelen ser graves (Figura 1).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1
Figura 1. Las complicaciones físicas en casos graves ponen en peligro

la vida del paciente.

Las complicaciones físicas propias de la Aorexia Nerviosa (AN) serían:
 Gasto energético disminuido. El metabolismo basal disminuye conside-

rablemente para economizar consumo energético.
 Aumento de la sensibilidad al frío al perder tejido adiposo subcutáneo.
Manos y pies están fríos y cianóticos. La piel seca, caída de cabello,
aparece vello en cara, espalda y/o brazos (lanugo). Las uñas se vuelven
quebradizas.
 Desciende la tensión arterial y se genera una bradicardia a veces alarmante.
 Disminuye la motilidad intestinal, lo que unido a la poca ingesta favorece

el estreñimiento.
 Se produce una dilatación intestinal, con sensación de hinchazón abdomi-
nal y plenitud. Enlentecimiento gástrico, saciedad precoz e intolerancias
a alimentos.
 Pueden presentarse edemas por déficits proteicos o por la supresión de
los diuréticos que se autoadministraba.
 Pueden aparecer alteraciones electrolíticas relacionadas con la ingesta
2 9 6b
pobre o excesiva de agua (en función de los pensamientos irracionales
4 9 3
que se tengan sobre ella) y sobre todo si existen conductas purgativas de
53 ,
vómitos, abuso de laxantes y/o diuréticos. Puede haber deshidratación
a
a d a
con niveles bajos de sodio, potasio o cloro. Esto se asocia a debilidad
p e z :
t o r i z
muscular, arritmia, síntomas cardíacos, así como problemas renales.
L o , I P

a a u hematológicas:
Pueden existir alteraciones
v a ra anemia,.cleucopenia,
o m linfo-
a r g
citosis, debido a déficits
G u e
vitamínicos y de i l
minerales
a (zinc, ácido fólico,
c
s etc.). aula
hierro, ot m
DeAlteraciones
Phormonales: a
h
@ en el6metabolismo
alteraciones
. 6 3 de las hormo-

a r
v de la hormona
nas tiroideas, aumento . 8 crecimiento (GH), cortisol y
del
u e 3 3
pa de niveles basales
disminución
1de. estrógenosEny enmujeres,
glas hormonas8reproductivas.
alteraciónude amenorrea con
el hombre, disminución
de la testosterona y descenso de la libido.
 Alteraciones óseas: osteopenia y osteoporosis, secundaria a la restricción
alimentaria y disminución de los estrógenos.
Ante una restricción alimentaria, la afectación física es mayor cuanto menor

es la edad y grado de madurez de la persona. Muchas de las manifestaciones
secundarias a la delgadez, se solucionan al recuperar peso.

2.4. Epidemiología de la anorexia nerviosa
Los trastornos de la alimentación son patologías que han incrementado

en mayor medida su incidencia en los últimos años. Existen problemas
metodológicos muy importantes para determinar la prevalencia de la
enfermedad. Podemos encontrar personas que hacen dieta de vez en cuando,
otras que la hacen más a menudo intensamente, otras de forma claramente
patológica. Entre lo que se podría considerar “normal” con claro componente
de preocupación y lo evidentemente “anormal” existe un punto de corte que
es difícil de determinar.
Puede decirse que por término medio, la incidencia (número de casos
nuevos) de la AN viene a ser en la actualidad, de 30 mujeres menores de
25 años por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia del 0,5-1%, para
cuadros clínicos estrictos. Los varones representan un 5-10% del total
(5). Los síndromes parciales (que no cumplen todos los criterios) tienen una
incidencia y prevalencia altas entre la población adolescente. Es más frecuente
encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo.
La incidencia se está presentando cada vez más en grupos de población
9 6b
donde eran bastante excepcionales, como en culturas orientales, países de
2
9 3
Europa del Este, etc., a medida que estos países adquieren e imitan el estilo
4
53 ,
de vida de países más industrializados. Además están apareciendo casos cada
a
a d a p e z
vez más precoces, aceptándose para la AN, un rango de edad de inicio más
:
r i z o P
frecuente entre los 13 y los 18 años. Es poco común, aunque existen, casos
to L , I
a a u v a ra .com
nuevos de menores de 10 años y mayores de 30 años.
a
La relación
c g hombres G
rentre ue vienetam
y mujeres dei1l hombre por cada 10
sera
e
casos.
D s casi todosalosulestudios
En a se vienehaoratificar que el 90% de los casos
P
afectados, son mujeres.
a r a @ 6.63
u e v con una mayor
El trastorno se presenta 3 3 . 8frecuencia entre determinados
a ug como 8bailarinas,
colectivos profesionales
p 1. modelos, gimnastas y jockeys. Al
igual que las mujeres, un grupo significativo de hombres son víctimas de la
presión social y llegan a desarrollar el trastorno ante la obligación de mantener
un peso o figura específicos por sus requerimientos personales o profesionales;
aunque el objetivo de los hombres suele estar más relacionado con mejorar
las condiciones físicas o modelar ciertas desproporciones corporales (por
ejemplo, perder grasa de perímetro abdominal, o muscular ciertas partes del
cuerpo).

Hasta hace poco se asociaba la AN a clases sociales medias altas,
pero actualmente aparecen en un espectro socioeconómico más amplio,
extendiéndose a todo tipo de categorías. Aparece en el medio urbano antes
que en el rural. Aproximadamente más de la mitad de las personas que han
debutado con un trastorno alimentario tipo AN, evolucionan con el tiempo
hacia una BN.
2.5. Curso y pronóstico de la anorexia nerviosa
La evolución y el pronóstico de la AN varían según los autores y difiere según

los estudios. Dependerá básicamente del diagnóstico, tratamiento precoz, de
la gravedad de la clínica, tipo de personalidad del paciente, patología asociada,
del ambiente familiar en el que se vea inmerso el paciente, etc.
Existe el problema de falta de homogeneización de los criterios empleados
para definir lo que se puede entender por mejoría o remisión total del
trastorno, así como problemas a la hora de realizar los seguimientos, ya que
estamos hablando de un proceso de tratamiento y seguimiento que dura
varios años. Se trata de una enfermedad de larga evolución y se habla de
9 6b
entre 2 y 4 años de tratamiento psicoterapéutico (Tabla 2). El cumplimiento
2
9 3
de las indicaciones terapéuticas (adhesión), es muy baja. Solo lo siguen bien
4
un tercio de los casos.
a 53 ,
a d
Se consideran signos de buen pronóstico: amantener unppesoe zaceptable, tener
:
r i z
la menstruación, llevar una vidaosocial
t normalizada L o I P
y seguir una dieta,suficiente,
variada y equilibrada. au
a v a ra .com
c a rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
v a r . 8 6
Tabla 2.
gu e .3 3
VARIABLES
a u 8 1
p PRONOSTICAS DE ANOREXIA NERVIOSA EN ESTUDIOS
REALIZADOS EN CINCO AÑOS DE EVOLUCIÓN
• 40% de los casos curación

• 30% mejoran significativamente, pero con secuelas
• 15-20% quedan estables pero con AN crónica
• 10% mueren por causas variadas (complicaciones, suicidio)

3. BULIMIA NERVIOSA
Hasta hace relativamente poco tiempo, la BN ha sido considerada un

trastorno secundario a la AN, debido a que una gran proporción de personas
que desarrollan BN tienen historia previa de AN. El cuestionamiento de si la
BN es una entidad independiente o si aparece siempre en el contexto de una
AN es en realidad, un motivo de polémica y discusión para muchos autores.
La palabra bulimia deriva del griego y la traducción a nuestro idioma es “comer
como un buey”. Russell, en 1979 define y clasifica el cuadro, por primera vez,
como síndrome independiente de la AN, y lo distingue más por comer y purgar,
que por querer ayunar con momentos de descontrol. Las personas con AN y las
personas con BN comparten muchos de los síntomas propios de lo que sería un
trastorno alimentario, pero en la BN tiene sus especificidades. Las características
definitorias son claras al inicio de la enfermedad, pero a medida que ésta avanza,
los síntomas pueden solaparse y quedar difuminados los perfiles diferenciales,
aunque lo definitorio persiste siempre.
Hay que diferenciar para el correcto diagnóstico, lo que es una conducta
de comer compulsivo, una conducta bulímica y una bulimia propiamente
9
dicha con atracones y conductas compensatorias específicas. Muchos cuadros
2 6b
9 3
suelen quedar “indefinidos” y ocultos hasta que la enfermedad no avanza
4
ostensiblemente.
a 53 ,
a d a p e z :
3.1. Definición t o r i z L o , I P
a a u v a ra .com
a
La bulimia
c resguna compulsiónG uaeingerir grandes
t m a l
icantidades de comida
durantes
Dunetrastorno u
un corto periodo
a ldeatiempo, normalmente
h o dos horas o menos. Se trata
de P
caracterizado a
por
r @
episodios 6
repetidos
6 . 3de ingesta excesiva de
alimentos y una preocupación
e a
v casi obsesiva 3 . 8 el control de peso corporal,
por
u
g a adoptar medidas 3
. drásticas para evitar el aumento
pa por la ingesta8de1comida, como son la provocación de los
lo que lleva a laupersona
de peso producido
vómitos y la utilización de laxantes y diuréticos.
Loa atracones se realizan por lo general a escondidas, o lo más
disimuladamente posible. Pueden prolongarse hasta que el individuo ya no
pueda más, y a pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones
suele ser variada, generalmente se trata de alimentos de alto contenido calórico,
considerados como “prohibidos” por el propio individuo. Se pierde el placer
de comer, degustar y saborear, se hace de una manera sucia y desordenada y

puede llegar a realizarse de forma “salvaje”. Ellos y ellas saben diferenciar entre
lo que es un atracón y lo que es comer mucho.
Los estados de ánimo disfóricos, las situaciones personales estresantes, el
hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con
el peso, la silueta y los alimentos, pueden desencadenar este tipo de conducta.
La tríada clásica es: atracón + purgas + preocupación por el esquema corporal.
El peso suele mantenerse normal o ligeramente alto. Las mujeres no suelen
tener irregularidades menstruales relacionadas con su problema de alimentación
y suelen presentar manifestaciones de otras alteraciones de los impulsos en
general y de la afectividad. Poseen una conciencia de su enfermedad mucho
más clara que las personas con anorexia.
La persona bulímica intenta controlar su alimentación para conseguir un

cuerpo perfecto y produce un caos alimentario que desemboca en atracones y
conductas purgativas altamente peligrosas. Hay que especificar el tipo purgativo
del no purgativo.
 Tipo purgativo. Durante el periodo de BN, el individuo se provoca
2 9 6b
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
4 9 3
Los criterios diagnósticos definitorios hablan de un promedio de dos
episodios de vómitos a la semana.
a 53 ,
Tipo no purgativo. Durante el episodio

a d a de BNpemplea e z otro tipo de
:no
conductas inadecuadas como
t o r izel ayuno ao elLejercicio
o P
intenso, pero
, I
recurre regularmente
a a ua conductasvpurgativas.
a r co m
arg ldeala G
Lo másccaracterístico BNu
e ai l .
s es:
o t m
DeEl atracón,Pqueauconsiste enala @ h
. 6 3 en un periodo

a r ingesta masiva de
v2-3 horas de3manera. 6 alimentos,
8sucia y sin control. Las canti-
e
relativo de tiempo,
u 3
p a g variables, 8
dades sonumuy 1. entre las 1.500 y las 20.000 calorías
oscilando
o más. Los atracones suelen empezar particularmente, con preferencia
de hora o día concreto (habitualmente los fines de semana cuando se
está a solas), y suelen estar planificados (la persona se dedica a acumular
alimentos para ese momento). Con el tiempo, cuando el cuadro está más
avanzado, pueden presentarse a cualquier día y a cualquier hora, incluso
varias veces al día. La persona sabe perfectamente identificar lo que es
un atracón por las características de la ingesta.

 El vómito, que viene a continuación y se presenta en el 80% de los
casos. Los vómitos autoinducidos se pueden provocar metiéndose los
dedos, o tomando eméticos (a veces bebiendo grandes cantidades de
agua). A medida que se avanza en la enfermedad, basta con una peque-
ña contracción abdominal para que salga todo afuera. El vómito es un
factor de mantenimiento del trastorno. La persona realiza el “atracón”
con la seguridad anticipatoria de que va a poder vomitar y éste adquiere
la consideración, en muchas ocasiones de conducta adictiva.
3.2. Síntomas que pueden indicar la sospecha de padecer

bulimia nerviosa
Los síntomas característicos de la BN y que comparte con el resto de los

trastornos alimentarios son: intensa preocupación por el peso y la figura y las
conductas inadecuadas y perjudiciales para el organismo, que la persona realiza
para conseguir el objetivo de “estar delgada” (Tabla 3).
Tabla 3.
2 9 6b
4 9 3
CARACTERÍSTICAS QUE PUEDEN INDICAR LA SOSPECHA
BULIMIA NERVIOSA a 53 , DE PADECER
a d a p e z :
Mujer
•
to r i z L o , I P
Edad: media 20 añosu
•
a a v a ra .com
•
c a g
rpreocupación
Predominio de padres obesos
porG
ue tm a il
DesMujeres la
Intensa
• el peso y la imagen corporal
a
jóvenesu h
después de haber realizadoo una dieta restrictiva
•
Panterior ara
Sobrepeso
•
@ 6 . 6 3
u e
Fijación de un peso
• videal, por debajo3de3las.8necesidades reales, por lo que el
g de la voluntad de.ayuno le lleva a comer de forma compulsiva
paude laxantes, enemas 8y/o1diuréticos
incumplimiento
Abuso
•
• Realización de ejercicios vigorosos
• Baja autoestima
• Insatisfacción de la imagen corporal
• Posible trastorno de la personalidad o de control de impulsos
• Pérdida de interés por los estudios
• Posible consumo de drogas y/o estimulantes
Nota: No necesariamente deben presentarse de forma simultánea

Los cuadros de BN se suelen descubrir tarde, incluso después de varios años
de inicio del trastorno. Hay una proporción en mujeres de 10 a 1 varones, al igual
que la AN. La edad de inicio de la enfermedad se suele situar sobre los 20 años
y es raro que se de en mayores de 25 años. Suele predominar en clase sociales
medias o medias-altas, con tendencia al cambio hacia todo tipo de estratos.
Las personas con bulimia nerviosa presentan una clara alteración de la
imagen corporal. Se ven más gordas y deformadas de lo que en realidad están y
tienen obsesión con evolucionar hacia la obesidad, recurriendo así a conductas
compulsivas de compensar la ingesta con las purgas y los vómitos.
3.3. Valoración física de la bulimia nerviosa
El área biomédica tiene como objetivo explorar las consecuencias negativas

para la salud física de las conductas purgativas. Los problemas de salud más
frecuentes que presentan los pacientes con bulimia están relacionados con el
abuso de laxantes, diuréticos y la provocación del vómito.
Las complicaciones físicas propias de la BN se detallan a continuación.

2 9 6b
Al nivel de aparato digestivo son frecuentes:
4 9 3
a
Las hernias de hiato, reflujo gastrointestinal y5
3
las úlceras digestivas.

a d ay submaxilares e z ,vómitos).

o r z
Hipertrofia de las glándulas parótidas
i L o p (por
I P :
u t
Dolor abdominal, diarreas/estreñimiento,

a a ra vaciado.gástrico
o ,
mlento.
r
Esofagitis a
gy erosiones orofaríngeasv
ue por lostm a
esfuerzos c
il y por la introducción

c a
slos dedos au objetos G
la en la boca, hparaopoder vomitar.
DedeErosión en
u @ y pérdida
Pel esmalte dearlosadientes . 6
de 3
piezas dentales por los

ácidos y reflujos e v
gástricos. 3 . 8 6
g u . 3
A nivelp au
cardiovascular 81presentar:
se pueden
 Alteraciones en el ECG, por hipopotasemia (debida a los vómitos y toma
de laxantes).
 Arritmias, taquicardia y bradicardia. Hipotensión ortostática.
 Hemorragias conjuntivales por los esfuerzos en vomitar.
 Edemas.

A nivel neurológico:
 Miopatías secundarias a la hipopotasemia.

 Neuropatías debidas al déficit de vitaminas.
 Alteraciones ECG y crisis epilépticas por alteraciones electrolíticas.
A nivel endocrino:
 Alteraciones propias de las irregularidades menstruales, si las hubiere.
Complicaciones psíquicas:
 Depresión, ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño, trastornos de

pánico, consumo de psicofármacos, consumo de alcohol, alteraciones
de la personalidad, cleptomanía, etc.
Otros:
 Problemas renales, lesiones en el dorso de las manos (por la introducción
9 6b
de los dedos para vomitar), alteraciones sanguíneas (con amilasemia,
2
93
hipercolesterinemia, alteraciones de las enzimas hepáticas, etc.).
4
a 53 ,
a d a p e z :
3.4. Epidemiología de la bulimia
t o r i z nerviosa
L o , I P
a
La BN es un trastornoa urelativamentev a ra y existen
reciente . co m
pocos estudios
argsignificativos, G e
u adquiriótm a l
i diagnóstica en 1979.
s c
epidemiológicos
ecifras de incidencia
u
pues entidad
lay prevalencia hdeola enfermedad no siempre son
D
Las a
P a la falta a @ 6en.cuanto 6 3 a las condiciones
concordantes, debido
a rde uniformidad
v de inclusión . 8casos en las muestras. Aún así,
u e
de los estudios y los criterios
3 3 de
. de casos nuevos diagnosticados
se ha comprobado
p a ugun aumento8del1número
de BN en los últimos 30 años, en parte por la mejora de instrumentos de
diagnóstico, y en parte por la presión social hacia las mujeres, que ha hecho
que, realmente, se disparen los casos. La prevalencia de la BN entre las
adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente (varía según estudios),
entre el 1 y el 3% de la población en general. Se habla de una incidencia de
13 casos nuevos por año por 100.000 habitantes en población de jóvenes
y adolescentes; teniendo en cuenta que estas cifras están cambiando en los
últimos años.

La BN se detecta más en personas de raza blanca, con tendencia al
cambio hacia otras razas, cuando emigran hacia países occidentales y están
integradas en la nueva cultura. Parece ser que la BN, al igual que el resto de
los trastornos alimentarios, es propia de las sociedades industrializadas, y
aunque están comenzando en el mundo oriental, no afecta por igual a mujeres
de otras culturas. Se da con mayor frecuencia en mujeres adolescentes, entre
los 18 y 20 años, con pesos algo superiores a la media. Generalmente de
un nivel socioeconómico medio-alto y con mayor preferencia habitan en
centros urbanos.
Posiblemente entre un tercio y la mitad de las personas con bulimia, tienen
rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnósticos para uno o más
trastornos de la personalidad (la mayoría trastorno límite de la personalidad) (6).
3.5. Curso y pronóstico de la bulimia nerviosa
Realmente no existen predictores exactos típicos del curso y pronóstico

de la BN, dado que no se han realizado grandes estudios de seguimiento y los
realizados han dado resultados variables. Los seguimientos deben de hacerse
2 9 6b
en periodos largos de tiempo y precisarse bien los términos en los cuales se
4 93
debe considerar lo que es una mejoría y lo que no, cosa que también resulta
complicada (Tabla 4).
a 53 ,
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
a a u v a ra .com
c
Tabla 4. a rg G ue tmail
DesY PRONÓSTICO
CURSO
P a u lDEa LA BULIMIAhNERVIOSA
a @
o
. 6 3
a r
v a lo largo 8 6
Curso crónicou e 3de.los años
•
g e intermitente
3
81.mayor tiempo de tratamiento
p auco-morbilidad,
Si existe
• se necesita
Si historia previa de AN, se reacciona más lentamente
•
• El pronóstico es mejor si se reacciona en los primeros meses
• Si edad de comienzo temprana, peor pronóstico
• Puede que alrededor del 40% se cure
• 20-30% de las BN se cronifican
• El 70-80% de las AN desarrollan BN

Se consideran signos de mejor pronóstico:
 Las personas que buscan ayuda antes de los 20 años.

 Las que tienen buen apoyo familiar.
 Si no hay graves problemas de patología asociada.
 Las que no presentan consumo de sustancias tóxicas, alcohol y/o drogas.
 Aquellas que presentan conductas purgativas menos radicales.
4. TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

NO ESPECÍFICO
Llamamos así al trastorno de la conducta alimentaria que no cumple de forma

estricta los criterios diagnósticos de AN o BN, pero que puede ser igualmente
grave. Es posible y se puede dar el caso que:
 Cumpliendo los criterios diagnósticos de AN y estando en bajo peso,

mantenga las menstruaciones (sin anovulatorios orales).
2 9 6b
 Cumpliendo
3
los criterios diagnósticos para BN los atracones no lleguen
4 9
a 5 3
a dos por semana, o durante un periodo inferior a tres meses.
Cumpliendo los criterios diagnósticos

a d apara AN y/o e z
BN, ,no exista dis-
iz
torsión de la imagen corporal.
o r L o p I P :
Existan conductasa t
u después
purgativas a raingerir pequeñas
de om ,
cantidades de

a e v l . c
s c a g enlaun peso
comida, restando
G unormal. tmai
ono trague, cantidades importantes
DeLade comida.

P a u
persona mastique
a @ h
y expulse, pero
. 6 3
a r
v recurrentes . 6
8sin conductas compensatorias
La persona g u eatracones
realice . 3 3
paupor atracón). 81

(trastorno
5. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

ALIMENTARIOS
El origen del trastorno es multicausal, siguiendo el modelo biopsicosocial. Se

considera que el TCA es consecuencia de la interacción de factores individuales
(biológicos y psicológicos) junto con otros de tipo cultural, social y familiar.

Existen diferentes factores que inciden y convergen para que, finalmente
alguien padezca un “trastorno de alimentación”, pero que ninguno de ellos es
en sí suficiente, adquiriendo características particulares en cada caso. Asimismo,
la multicausalidad implica un abordaje terapéutico iterdisciplinar, precisando
de un equipo de profesionales: nutricionista, endocrino, psiquiatra, psicólogo,
personal de enfermería, etc., que hace posible el abordaje de las diversas áreas
implicadas.
Atendiéndonos al modelo biopsicosocial, podemos identificar en la génesis
y mantenimiento del trastorno, la acción conjunta de factores en forma de
predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.
5.1. Factores predisponentes
Los factores predisponentes se refieren a las características individuales

de la persona o de su familia, que junto a una serie de presiones de carácter
sociocultural, preparan el ánimo de ésta de tal manera, que puede prosperar
más fácilmente la idea de instaurarse el trastorno.
La conjunción de factores socioculturales, familiares, biológicos y
2 9 6b
4 9 3
psicológicos, hará que una persona y no otra, sea la que inicie una dieta
enfermando. a 53 ,
inflexible o una actividad física imparable y que, irremediablemente acabe
a d a p e z :
t o r i z L o , I P
a u
5.1.1. Factores individuales
a v a ra .com
a r g G u e a il
s c
Vulnerabilidad laen gemelos
biológica, tanto heredada m
otcomo adquirida. Estudios gené-
Deticos u h

P
llevadosaa cabo
a @ han demostrado
. 6 3
una concordancia entre
gemelos homocigóticosv r . 8 6 a dicigóticos relacionado
asuperior, con3respecto
con la presencia e
gumayor .3queSeenheredaría
de la enfermedad. cierta vulnerabilidad y
p a u
predisposición, en 8
la
1
AN la BN (ésta última parece obe-
decer más a factores ambientales).
 Se han descrito también alteraciones en la actividad o concentración de
determinados neurotransmisores (serotonina, dopamina y noradrenali-
na); alteraciones a nivel del eje hipotálamo- hipofisario- gonadal (no se
sabe si primaria o secundaria a la malnutrición y al bajo peso) y también
se encuentra una proporción mayor de trastornos afectivos entre los
familiares de las personas con TCA.

 Características psicológicas:
– Problemas con la autonomía. Dificultad que tienen algunas personas

para funcionar de forma independiente de la familia, que han dificulta-
do la maduración psicológica efectiva en el tránsito de la adolescencia
a la edad adulta.
– Personas con tendencia al perfeccionismo, a la obediencia y a la su-
misión, con búsqueda de ideales elevados.
– Personas con baja autoestima. Su alta capacidad competitiva para
alcanzar metas y retos personales en donde la persona se autoexige
cada vez más, junto a una imagen corporal distorsionada, hacen que
cada vez se sientan más inseguras, más irascibles y más aisladas so-
cialmente.
– Distorsiones cognitivas. Se ha observado un tipo de pensamiento
tremendista, dicotómico, selectivo, propio y típico de una inflexi-
bilidad de carácter y personalidad, que les hace perseverar en sus
propósitos.
2 9 6b
4 9 3
5.1.2. Factores familiares
a 53 ,
a d
Se ha identificado un aumento significativo
a de trastornos
p e z afectivos :en
t
familiares de pacientes con TCA.o r i z L o , IP
a u r a
va aporil.lacalimentación
o m
a r g
Antecedentes
a de TCA y u
elevada epreocupación en los

s c G
a dan una excesiva
Las familiaslque t m
o importancia
Depadres. P a
pueden provocar
u reaccionesa @
y
h
conflictos 6
graves
. 3
en
a la apariencia física
sus hijos, la mayoría
v a r
de las veces sin ser conscientes .
de su estilo6
8 de expresión y actitudes.
u e 3 3
 a ugnos encontramos
En ocasiones
p 81.con familias sobreprotectoras y estrictas
donde se dificulta la autonomía de la paciente. Se crean a veces relaciones
dependientes y enfermizas. Con la sobreprotección, los padres calman
sus miedos y ansiedades, pero a los hijos se les incapacita para enfrentarse
a la vida.
 Alteración en las relaciones primeras madre- hijo y en las relaciones de
nutrición del niño, que se van a manifestar en una etapa determinada
de la vida, en un rechazo a la comida y/o miedo a engordar. Sobre todo

cuando el niño se alimenta de forma desordenada y no aprende a dis-
criminar el hambre correctamente ni a diferenciarlos de otros estados
emocionales.
 A menudo nos encontramos con la existencia de graves conflictos fa-
miliares en proceso de duelo o separación de los padres, afectando de
lleno a los hijos.
5.1.3. Factores socioculturales
El TCA, como ya se ha comentado anteriormente, se presenta como un

trastorno asociado a valores sociales y culturales. El estar delgado se internaliza
como un valor positivo, asociándolo con modernidad, salud, bienestar,
desarrollo y éxito en la vida adulta. Es muy importante tener en cuenta el poder
mimético en la adolescencia, donde existen conductas de imitación hacia otras
personas consideradas como “referentes” válidos y próximos, como los amigos,
hermanos, modelos, etc. Se crea una excesiva preocupación por la opinión de
los demás hacia ellos y tienden a juzgar a los otros por su aspecto exterior más
que por sus valías.
2 9 6b
5.2. Factores precipitantes 4 9 3
a 53 ,
Son aquellos factores que hacen que
a d aproduzcapo eacelere
se z el proceso :
de desarrollar el trastorno en una
to r i zpersona con L o
predisposición
, I P
a padecer
la enfermedad, y ponen
a a a ra Los factores
uen marcha lavclínica.
. co mprecipitantes
suponen una r
a g
amenaza para el
G u e
autocontrol, la il
autoestima
a o el equilibrio
s
emocional.c la ot m
DEsefrecuente P a u
a
h
@ haber iniciado
que el pacienterrecuerde . 6 3el trastorno a raíz de
la realización de dietas e v a
adelgazantes, tras3 .
haber 6
8 sido víctima de comentarios
peyorativos con u u
grelación a su8cuerpo,
1 3
. marginación en competiciones a
p a
causa del físico o comentarios obscenos con relación a éste. Lo que en
ocasiones comienza como una preocupación normal, acaba en un cuadro
en que la persona pierde el control. Se empieza por restringir alimentos de
forma cualitativa, “el pan y los helados porque engordan”, luego se pasa
a saltarse comidas, mientras tanto, se realiza ejercicio físico excesivo con
la idea de acelerar el proceso de adelgazamiento; pueden existir conductas
de purga o no.

Otro aspecto a tener en cuenta es el temor a crecer y a asumir las
responsabilidades que ello comporta, conservando un pensamiento infantil que
se mueve entre los extremos de bueno / malo, todo o nada, obeso / delgado.
5.3. Factores perpetuantes o de mantenimiento
Los factores de mantenimiento del trastorno hacen que una vez iniciado el
proceso de enfermedad, este se desarrolle, perdure y lo retroalimenta. Este es
un círculo en el que es difícil salir.
Las relaciones familiares se vuelven tremendamente difíciles, lo que en muchas
ocasiones constituye un factor de mantenimiento de la enfermedad, ya que la
actitud del paciente se convierte en el centro de atención y conflicto familiar.
Los factores de mantenimiento del trastorno son:
 La realización de una dieta restrictiva.

 El seguir manteniendo conductas purgativas (vómitos, toma de laxantes,
anorexígenos, etc.).
2 9 6b
 La
3
hiperactividad. Realización de ejercicio físico exagerado con la fina-
4 9
lidad de perder peso.
a 5 3
 Las consecuencias del propio proceso
a d ade desnutrición.
e z ,
Los propios pensamientoso r iz
irracionales con L o p
relación I P :
al peso y figura.

a t
uPérdida de vinterés
a o m ,
rasocial y retraimiento.
a
El aislamiento social. e l . c
argconductas u que tcomporten i

s c G m a
Las propias
Dea situaciones

a u la de evitación,
h o rechazo a afrontarse
P de comer.
a r a @ 6.63
u e v 3 3 . 8
6. ABORDAJE
p a ugTERAPÉUTICO 81.DE LOS TRASTORNOS
DE CONDUCTA ALIMENTARIA
La mayor dificultad en el tratamiento de los TCA es en cierta manera, la

resistencia de la persona a ser tratada como enferma. La paciente anoréxica
piensa que estar delgado es normal y que comer poca cantidad y “ligero” es
síntoma de buena salud. La persona bulímica cree que la purga es la única
manera de evitar a toda costa el aumento de peso que tanta ansiedad le provoca.

Para los casos de AN, generalmente son los padres los que consultan y
solicitan la ayuda de especialistas, por eso la colaboración de la familia va a
resultar básica e imprescindible en el proceso de recuperación y el trabajo ha
de ser en equipo.
No se ha demostrado que ninguna orientación psicológica sea más
eficaz que otra para tratar, o dé mejores resultados realmente contrastables.
Independientemente del enfoque terapéutico adoptado (Psicoanálisis, Terapia
de orientación cognitivo-conductual, tratamiento sistémico o familiar, etc.) en
la fase de tratamiento, la mayoría de autores están de acuerdo en la necesidad
de llevar a cabo dos intervenciones diferenciadas, básicas y previas, que
serían (7):
1ª Fase
 Recuperación de peso hasta índices normales para la AN.

 Normalización de hábitos alimentarios y eliminación de conductas
purgativas para la BN.
2ª Fase
2 9 6b
Mantenimiento de peso para AN. 4 9 3

a 53 de,logros y pre-
 Tratamiento psicoterapéutico para
a d a mantenimiento
p e z :
to r z
vención de recaídas paraiambos.
L o , I P
a u
deacuración son v a raen un diagnóstico
. c o m temprano
Las posibilidades
g
arespecialmente G e
u quetmmayores
no a
il
s c
del trastorno,
e dietéticas u a en pacientes
ylla pérdida de peso
h
llevan más de un año de
ono es superior al 10%. Cuanto
D
restricciones a
Pque transcurre a @ . 6 al3tratamiento, mayores
mayor es el tiempo
a r desde el diagnóstico
v que agravan . 6
8el pronóstico de la enfermedad.
son las complicaciones u e
asociadas,
3 3
. centradas en la terapia nutricional,
p aug terapéuticas81estarán
Las intervenciones
la psicoterapia, la terapia familiar y la farmacoterapia.
6.1. Terapia nutricional
La clave de la recuperación está en la normalización de la alimentación,

que conlleva en sí mismo el restablecimiento de las disfunciones orgánicas y
anímicas. La intervención en este sentido y al principio del tratamiento, será

la de diseñar un plan específico adecuado de alimentación, que comprenda
las características individuales y necesidades de la persona para el cual
está diseñado. Para la recuperación de un peso adecuado se precisa de la
participación de personal especialista en nutrición, a corto y largo plazo de
tratamiento.
En la BN, y cuando lo permite la situación del paciente, la mayoría de autores
están de acuerdo en que lo prioritario es normalizar el patrón alimentario y
suprimir los atracones y las purgas.
La persona con TCA debe delegar en el nutricionista el control de
peso. En las sesiones iniciales de tratamiento, es de suma importancia
que el paciente realice un registro alimentario diario, que permita ofrecer
información al profesional y al mismo paciente (que toma realmente
conciencia de ello), sobre el patrón alimentario. Esta estrategia será muy
útil para ambos, ya que se podrán objetivar mejor las conductas y los
progresos (Tabla 5).
Tabla 5.
2 9 6b
4 9 3
AUTORREGISTRO DE ALIMENTACIÓN DIARIO
a 53 ,
A ( da e z P
H L
ora S
ugar C
ituación
i z a
omida
r ( ra
) P
atracón
L o p :
ensamientos
IP
ensamientos
V
a u to (V ) ómito
,
antes
m
después
I/A

r ga u e va) ail.co
intención
de atracón
s
I/Vca la G ( otm
D e
u
Pa ara@ 6.63 h )
intención
de vómito
u e v 3 3 . 8
pau
g 81.
El objetivo del tratamiento será alcanzar y/o mantener un peso adecuado
para su edad y características constitucionales, pero la persona enferma no
está en condiciones de regular nada de todo esto, por el nivel de distorsión
sobre la percepción de sus necesidades nutricionales. Para saber cuál es el peso
corporal teórico y poder hablar de recuperación, se utiliza uno de estos tres
procedimientos, aunque el más extendido y empleado es el tercero (índice de
masa corporal):

 Tablasestándares de edad-peso- altura de Metropolitan Life Insurance
Company, 1983)
 Índice de broca: altura - 100 – 15%
 Índice de Masa Corporal (IMC)= peso (Kg)/ altura en m2
Los resultados del IMC nos orientaran en la determinación de la situación

de partida y en el proceso de recuperación de peso. Este peso teórico se expresa
como un rango posible, que en general abarca más o menos hasta unos 5 kilos.
6.2. Psicoterapia
Ninguna técnica de intervención u orientación psicológica, se ha

demostrado claramente superior a otra en el tratamiento del TCA.
Asimismo, en las unidades de tratamiento específicas de trastornos
alimentarios, parece que están más estandarizados, los tratamientos de
orientación cognitivo-conductual. Este tipo de enfoque, como su nombre
indica, trata aspectos cognitivos y conductuales de los pacientes en el
proceso de intervención.
2 9 6b
Las terapias conductuales están dirigidas a lograr un4 9 3 positivo en
cambio
la calidad de vida del paciente, procurando corregir a 5la3preocupación
, intensa
por la comida, evitando el mantenimiento a d a de las e
conductas
p z purgativas
: y
o
consiguiendo una buena elaboración
t i z
r del esquema o IP En
Lcorporal distorsionado.
,
a u r a
vlaacomida, elapeso, m
cuanto a los aspectos cognitivos,
r g
e ideas irracionales
a
hacia aspectos
los
u
pacientes
e
como
con TCA
il claoimagen corporal
presentan
. cogniciones
s c arazonamientosla G o tm que marcan una fuerte

e
y otro tipo
D al cambio de u
Pa de actitudes
obsesivos e inflexibles,
@ h
favorecedoras.6Si3estas cogniciones y
resistencia
creencias son autocriticadas va r a
y rechazadas por.8 6 . entonces los miedos
la persona,
g e
uexageradas . 3 3el peso y figura, se superarán. El
y las preocupaciones
terapeuta payuda
u 1sobre
a a la persona con8estos pensamientos equivocados a aclararlos
y contrarrestarlos.
El tratamiento conductual incide en aspectos problemáticos de la
conducta de los pacientes relacionados con los hábitos alimentarios (peso,
alimentación, conductas purgativas, etc.). Para ello se establece una serie de
contratos con la persona, basados en un programa de retirada o adquisición
de “privilegios” en función de su conducta. Con los privilegios (refuerzos

positivos contingentes a una conducta adecuada) se promueven conductas
positivas para la normalización de hábitos; con la retirada de dichos privilegios
se hace entender a la persona que no está haciendo lo correcto.
Los efectos de los reforzadores y su uso contingente deben ser conocidos
de antemano para prever su aplicación o retirada. Con este tipo de terapia se
favorece la intervención grupal y los aprendizajes se pueden retroalimentar
dentro del grupo; son de eficacia práctica y permiten la elaboración de
protocolos de actuación, que cohesionan y unifican las actuaciones de los
diversos profesionales que intervienen en el proceso conjuntamente. Se
preocupan y actúan en el “aquí” y “ahora”.
6.3. Terapia familiar
El apoyo de la familia y del círculo de amigos es muy importante en la

recuperación. Es imprescindible que la familia comprenda el trastorno en su
totalidad y se implique en el tratamiento. Durante el proceso de terapia, sobre
todo al principio, se pide a la familia que colabore con el equipo terapéutico
2 9 6b
y que ejerza una función activa de control de las conductas del paciente. Esto
4 9 3
implica que no la dejen sola en determinados momentos, y que colaboren en la
durante y posterior a las comidas. a 53 ,

elaboración del menú de manera adecuada y cumplan con el acompañamiento
a d a p e z y grupales :
to r
Los padres o tutores participani z en reuniones
L o
individuales
, I P
a v a a orientaciónom
programadas por el equipouterapéutico, para recibir
r y para resolver
a
rgderelacionadas
aquellas situaciones cone . c
ilmismos
el manejo de la problemática
u terapéuticos a familiar. A
s
veces los c a
grupos a
padres
l G
resultan
o t men sí por la ayuda,
e u
D y apoyoPqueareciben entrea@
consejos h
ellos mismos. 3
a r 8 6 . 6
u e v 3 3 .
pau
g
6.4. Farmacoterapia 81.
Pasaremos de manera breve sobre este punto, puesto que no existe una
evidencia fehaciente ni unánime, en cuanto a que la prescripción de fármacos
cure por sí misma o ayude en los trastornos de alimentación, a no ser que se
detecten síntomas de co-morbilidad en otros aspectos afectivos y psiquiátricos.
Existen muchos prejuicios sobre la medicación psiquiátrica, algunos infundados
y otros no.

No hay evidencia de un medicamento específico que mejore la AN, y en
general los síntomas ansiosos y depresivos mejoran con el aumento de peso.
La prescripción de un fármaco depende del cuadro y es individual para cada
persona, así como las dosis recomendadas, cuyas competencias son únicas y
exclusivamente del médico-psiquiatra. En ocasiones, el exceso de medicación
perjudica el proceso de recuperación al deformar la actitud de la persona y la
familia, que sobrevaloran el éxito del tratamiento por el efecto del fármaco,
obviando los cambios y progresos personales y actitudinales.
Cada Unidad específica de tratamiento para los TCA, contará con su
propia organización; diseñará sus actividades y protocolos en función de sus
necesidades y recursos, aunque lógicamente, las terapias incluirán todos aquellos
elementos de tratamiento anteriormente mencionados.
Por lo general, el tratamiento se debe realizar como primera opción, de
forma ambulatoria; sin embargo, en algunos casos será necesario recurrir a la
hospitalización cuando existen alteraciones orgánicas importantes en el paciente,
que hacen peligrar su estado de salud de forma grave. También es aconsejable
el ingreso cuando la persona presenta estado de ánimo deprimido, con ideas
de muerte y suicidio.
2 9 6b
4 9 3
7. ACTIVIDADES ENFERMERAS EN EL PROCESO
a 53 ,
TERAPÉUTICO DE UNA PERSONA
a d a CON pez :
TRASTORNO DE CONDUCTA
to r iz ALIMENTARIA L o , I P
a a u v a ra .com
g paciente con
La relaciónrdel la e
u enfermera es a il
fundamental para lograr
s c a
el compromiso l G m
a avanzar enhoel tproceso de recuperación del
que permite
D e a u
P su disponibilidad
trastorno y es necesaria @ 3en miedos
para superar los que genera
a r a 8 6 . 6
u e v
el propio proceso de enfermedad, en especial
3 . los casos los que se requiere
hospitalización. Lagenfermera:
a u 8 1 .3

p
Lleva a cabo las actividades asistenciales propias de su competencia,
con las particularidades derivadas de la especificidad del trato a estas
pacientes, además, de otras de carácter psicoeducativo y lúdico.
 Realiza las funciones de monitorización y control de dietas, pesos, normas
y hábitos alimentarios y aspectos psicoeducativos que intervienen en el
proceso de tratamiento.

 La enfermera es una persona cercana, que acompaña al paciente y apoya
emocionalmente durante todo el proceso de recuperación.
 La enfermera participa de forma activa y pluridisciplinar, de todas las
decisiones y proyectos del equipo terapéutico.
Las actividades enfermeras a realizar dentro del equipo pluridisciplinar, se

van a definir desde cada centro o institución asistencial y será específica según
las particularidades de cada Unidad o Servicio. Dentro de los diferentes aspectos
entre los cuales enfermería debe y puede colaborar en función de su nivel y
competencia profesional, podríamos destacar:
 Psicoeducación nutricional. El primer paso y el comienzo del tra-

tamiento para la recuperación de un trastorno alimentario, es ofrecer
información sobre la naturaleza del trastorno. Es de gran valor, y ayuda
mucho al paciente y la familia, el asesoramiento facilitado sobre los dife-
rentes aspectos relacionados con la enfermedad. Esta es la razón por la
cual desde el primer contacto con la paciente, la enfermera va ofreciendo
información relevante que permite entender determinados mecanismos
disfuncionales y colaborar en su modificación.
2 9 6b
4 9 3 (indivi-
Los temas tratados en las sesiones de psicoeducación

duales o preferentemente en grupo), estarán a 53 , en función
nutricional
protocolizados
de las características y necesidadesa d
de
a p e
la persona o grupo. zLos contenidos
:
o
versarán básicamente tsobre: r i z
alimentación yL o
nutrición, dieta , I P
promedio,
a
balance calórico a u a ra Paralelamente,
diario y normasvalimentarias. . c o m también
arg temaslamásG
se abordarán
e
u contm
relacionados los a
l
i cognitivos y con-
aspectos
s c ho
Deductuales P au
del trastorno.
a @ . 6 3
a r
v corporal.33Gran . 6
8 parte de la información que

u e
Talleres sobre imagen
u
reciben los
p a gpacientes durante
8 1las. sesiones de psicoeducación referentes
a dieta, peso, figura corporal, etc., suele ser contraria a la que les ha
llegado desde los medios de comunicación y mensajes sociales. Por eso
es importante tomar el desafío de enjuiciar (mejor en grupo), mediante
artículos y recortes de prensa, así como por testimonios y experiencias
personales este tipo de creencias para someterlas a debate, preferente-
mente en situación de grupo. Se trabajan los cambios fisiológicos y los
problemas típicos de los jóvenes en esta edad.

Más allá de la figura o la imagen corporal, se debate la propia dificultad
del adolescente o joven por mantener una personalidad propia, diferente
a la presión del grupo y que le está causando problemas serios de salud.
 Técnicas de relajación y autocontrol emocional. El entrenamiento en

técnicas de relajación intenta crear en la persona, un estado psico-fisio-
lógico de agradable bienestar. Se pueden utilizar y combinar diferentes
técnicas, en función de las características y necesidades de la persona o
grupo de personas al que se desea instruir. Se trata de dar las habilidades
necesarias al paciente para que maneje y mejore la percepción de control
del propio cuerpo, tema crucial en este trastorno y de por sí fuente de
estrés y conflicto (9, 10).
2 9 6b
4 93
a 53 ,
ad a pe z :
to r i z Lo , I P
a au v a ra .com
ca rg G ue tmail
Des Paula a@ho .63
va r . 86
gu e .3 3
p a u 8 1

RESUMEN
La sociedad comunica claramente que el papel más importante de

la mujer es ser atractiva físicamente, y las mujeres se sienten fracasadas
y culpables por no poder responder a las expectativas del estereotipo que
supuestamente, se le exige. La dieta surge como una idea feliz y mágica, que
le abrirá las puertas del éxito (personal, social y laboral), con la finalidad de
ser más atractiva, más popular y sentirse más segura, pero todo esto, llevado
a un extremo difícil de controlar, puede desembocar en un serio y grave
trastorno psicológico. La mayoría de las personas que desarrollan un trastorno
alimentario, como consecuencia de perseguir un objetivo en sí inalcanzable,
“un peso y figura ideal” (por debajo de lo saludable), recurren a prácticas de
restricción alimentaria severa, ejercicio físico exagerado, o utilizan recursos de
purga (vómitos, toma de laxantes, diuréticos y anorexígenos), para compensar
y deshacerse de aquellos kilos o gramos de más que piensan haber adquirido
2 9 6b
4 9 3
por el sólo hecho de alimentarse. Estas personas son susceptibles a cualquier
53 ,
indicio (real o imaginario) de lo que puede ser la gordura.
a
La anorexia y bulimia nerviosas, a sonalos trastornos
d p e z con:
alimentarios
o
más incidencia y a la vez lostque
i z
restán causando o
L alarma social, , IP
u
a y joveneactual, r a mayor
va especialmente m dentro
o las chicas.
de la población a
r g adolescente
u a il . cpara
Las s c a sanitarias
autoridades
la G
están t
poniendo mucho
o m esfuerzo y empeño en la
e u
Dprevención y tratamiento
Pa deaesta h
@ por6muchos,
considerada 3 epidemia social.
r a . 6
8 de tratamiento, donde se
Se están creando cada vezvmás unidades específicas
u e 3 3 .
precisa de un u
p a amplio
8 1. (psicólogo, nutricionista, médico-
g equipo pluridisciplinar
psiquiatra, personal de enfermería, etc.) que abarque y comprenda la totalidad
de aspectos implicados en el trastorno. Esta es una labor, sin embargo, difícil
en sí misma porque intervienen muchos factores individuales, familiares, y
sobre todo sociales en la adquisición y mantenimiento de la enfermedad, todos
ellos difíciles y complicados de controlar.

Una vez instaurado en el trastorno, el camino de vuelta es largo,
penoso y complicado. Lo que parecía apuntar a la felicidad, más se aleja
de la misma, todo se difumina y todo parece que se vuelve en contra. Hay
mucho sufrimiento en las personas afectadas y en su círculo familiar, que
requieren de intervenciones rápidas, eficaces y efectivas. Corregir hábitos
muy arraigados es difícil y requiere de mucho esfuerzo personal y ayuda
especializada. La recuperación de peso, la normalización de hábitos
alimentarios y la intervención psicológica, son altamente eficaces en el
tratamiento y recuperación de estos trastornos.
2 9 6b
4 93
a 53 ,
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Problemas de salud

Cuidados de práctica avanzada

Problemas emocionales y conductuales

Marta Bedmar Noguerol

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 3

4 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

 Quiebra del desarrollo. También llamado “hospitalismo” “depresión

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 5

2.2. Papel de la Enfermería

Asociado al tratamiento farmacológico, social o psicoterapéutico determinado

La palabra procede del griego y aproximadamente significa “hacer agua”.

6 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

El tratamiento depende del contexto. Consiste en:

 Medidas generales: corregir medidas educativas nefastas, excesivamente

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 7

8 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

Aunque no exista clasificación definida sobre estos trastornos podemos

 Trastorno adaptativo del sueño. Forma de insomnio que aparece en

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 9

El tratamiento general de los trastornos puede incluir psicoterapia o

La ansiedad y la angustia son experiencias humanas que están presentes en

Tiene diferentes formas de expresión (Tabla 1) y en ella intervienen

10 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA:

Síntomas de expresión somática

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 11

 Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0-CIE

CRITERIOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

A. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas

Des Paula a@ho .63

E. Duración de al menos cuatro semanas

12 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 13

Ha de ser multimodal. Se pueden realizar distintos enfoques, incluyendo

6. TRASTORNOS POR CONDUCTA PERTURBADORA

No siempre indican psicopatología. Es frecuente que exista un problema de

14 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 15

El tratamiento en general de los trastornos de conducta requiere abordaje

7. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA INFANCIA:

Aunque en las clasificaciones internacionales la incluye dentro de la

Síntomas característicos generales

16 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

Síntomas característicos por edad

 Menores de 7 años: ansiedad, irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado,

Recoger la información necesaria en una historia clínica general, y en

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 17

Los cuidados de enfermería estarán orientados a:

 Fomentar las relaciones interpersonales.

18 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

La infancia es un periodo de la vida muy importante que determinará

Al hacer el análisis de la sintomatología ha de tenerse siempre en

El papel de enfermería en estos casos, además del general de toda la

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 19

1. Rodriguez Sacristán J. Prólogo al libro “Gravedad en la infancia”. Madrid:

20 problemas de salud mental de la infancia y la adultez

problemas emocionales y conductuales de inicio en la infancia 21

Susana Marqués Andrés

El niño maltratado hoy

problemas de maltrato y abandono 23

 Un deber por parte del Estado de atender a determinadas situaciones

En el caso de los menores, la Ley sitúa a los padres como primeros