Cód.

: CTG-FO-M-TD-014-GA
ACTA DE EJECUCIÓN DE LIMPIEZA DE Rev.: 00 – 08/05/12
TUBERÍAS Y ACCESORIOS DE ACERO Página 1 de 1

ACTA DE EJECUCIÓN DE LIMPIEZA DE TUBERÍAS Y ACCESORIOS DE ACERO

En el distrito de _______________________, a los ___ días del mes ________ del año ____, el Señor
_______________________________________________ en representación de Contugas SAC, el
Señor(a) ________________________________________________en representación de
_________________________________________. (Contratista), y el Sr(a)
______________________________________ en representación de QA/QC
_____________________________ (Contratista), validan la actividad de EJECUCIÓN DE LIMPIEZA
correspondiente al proyecto _____________________________________________________________
perteneciente al “Sistema de Distribución de Gas Natural”.

Esta actividad se realizó de acuerdo al procedimiento de ejecución de limpieza, indicado en el manual de

construcción, y cuyo detalle es el siguiente:

ESPECIFICACIÓN DE LA TUBERÍA UTILIZADA: __________________________

De Prog. ________________Km a Prog. ________________km

Longitud (m)

Diámetro
Elemento Total (m)
30" 24" 20" 16" 14" 12" 10" 8" 6" 4" 3" 2 ½"
Troncal /
Ramal /
Centro
Operacional
Espesor
(mm)

Designación
de Tubería

Designación
de Accesorio

RESULTADO: _________________

En prueba de conformidad, firman y aprueban la ejecución de la limpieza los mencionados, en dos

ejemplares de un mismo tenor y a un sólo efecto.

Supervisor Contratista: QA/QC Contratista: Contugas SAC:

Firma: ………………………….. Firma: ..…………………………… Firma: ..…………………………….

Nombre: ……………………….. Nombre: …..……………………… Nombre: …..……………………….