Cód.

: CTG-FO-M-TD-010-GA
ACTA DE PRUEBA DE RESISTENCIA Y
Rev.: 00 – 08/05/12
HERMETICIDAD EN REDES DE ACERO Página 1 de 1

En el distrito de _______________________, a los ___ días del mes ________ del año _____, el Señor
__________________________________________ en representación de Contugas SAC, el
Señor(a)________________________________en representación de _______________________. (Contratista) y
el Sr(a) ____________________________________ en representación de QA/QC de __________________
(Contratista), levantan la presente ACTA DE PRUEBA DE RESISTENCIA Y HERMETICIDAD correspondiente al
proyecto _________________________________________________ perteneciente al “Sistema de Distribución de
Gas Natural”.

Esta prueba se realizó en un todo de acuerdo al procedimiento para la prueba de resistencia y hermeticidad de
tuberías, indicado en el manual de construcción, y cuyo detalle es el siguiente:

TUBERÍA UTILIZADA

Norma: __________________ Presión Mín. de Prueba. (Bar): ____________

De Prog. ________________Km a Prog. ________________km

Longitud (m)
Diámetro
Elemento Total (m)
30" 24" 20" 16" 14" 12" 10" 8" 6" 4" 3" 2 ½"
Troncal /
Ramal /
Derivación

Espesor
(mm)

Designación
de Tubería

RESULTADO : _________________

En prueba de conformidad, firman la presente los arriba mencionados, en dos ejemplares de un mismo tenor y a un
sólo efecto.

Supervisor Contratista: QA/QC Contratista: Contugas SAC:

Firma: ………………………….. Firma: ..…………………………… Firma: ..…………………………….

Nombre: ……………………….. Nombre: …..……………………… Nombre: …..……………………….