CONTRATO No 2023 – 002

Construcción de las diferentes líneas, conexiones, nuevas GDN-ABBA-CO-F-028-1

derivaciones y reparaciones durante 2022 y 2023 en el
departamento de Piura con disponibilidad de atención inmediata
y suministro de accesorios incluyendo montaje mecánico
utilizando técnica de Hot Tap sobre líneas de 6”, 8” y 10”.
Fecha de emisión
REGISTRO DE CORTE Y ROTURA DE CALZADAS, BERMAS, VEREDAS Y OTROS 18-MARZ-2024
Versión: 0 Pág1 de2

DERIVACION: Nº CORRELATIVO:

UBICACIÓN: FECHA DE INSPECCION:

PLANOS DE REFERENCIA:

TIPO DE PAVIMENTO Y/O ESTRUCTURA A INTERVENIR PERMISOS/DOCUMENTOS QUE AUTORIZAN EL CORTE,

COMPROMISO Y CALIDAD DE REPOSICION:

Pavimento Flexible (Asfalto). • _______________________________________________

_______________________________________________
Pavimento Rígido (Concreto).
• _______________________________________________

Otro (Especificar)___________________________________ • _______________________________________________

Dimensiones del corte y/o rotura:

FECHA ESTIMADA DE REPOSICION: ___________________________
• Longitud(m)_____________________________________
Progresivas:
• Ancho(m)_______________________________________ • Progresiva inicial (PKo): ___________________________

• Espesor y/o Altura(m)_____________________________ • Progresiva final (PKf): _____________________________

• Volumen (m3) ___________________________________

NO
MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS A IMPLEMENTAR SI
APLICA
• Personal calificado
• Elaboración de ATs/Pts.
Identificación de válvulas y/o llaves de control de instalaciones existentes.
• Uso de EPP’s.
• Check list de pre-uso de equipo
• Certificado de operatividad de equipo.
• Delimitación de seguridad/instalación de señalética
• Inspección previa de zona a intervenir / entorno de influencia/identificación de servicios existentes /válvulas
de control.
EQUIPOS A UTILIZAR:

Comentarios:

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha: Fecha:
 CONTRATO No 2023 – 002
Construcción de las diferentes líneas, conexiones, nuevas GDN-ABBA-CO-F-028-1
derivaciones y reparaciones durante 2022 y 2023 en el
departamento de Piura con disponibilidad de atención inmediata
y suministro de accesorios incluyendo montaje mecánico
utilizando técnica de Hot Tap sobre líneas de 6”, 8” y 10”.
Fecha de emisión
REGISTRO DE CORTE Y ROTURA DE CALZADAS, BERMAS, VEREDAS Y OTROS 18-MARZ-2024
Versión: 0 Pág2 de2

ESQUEMA DE REFERENCIA:

PANEL FOTOGRAFICO:

FOTO 01: FOTO 02:

FOTO 03: FOTO 04: