DECLARACIÓN JURADA

FECHA DE CONSULTA_____________________

NOMBRE COMPLETO:__________________________________ C.I:_________________________________

EDAD: _____ GENERO: ________________________ NACIONALIDAD:_______________________________

ACTIVO:

INGRESOS ORDINARIOS: Origen: __________________________ Origen: __________________________

Monto: __________________________ Monto:__________________________

INGRESOS EXTRAORDINARIOS: Origen: ______________________ Origen: ________________________

Monto: ______________________ Monto:________________________

INGRESO POR VIÁTICO (sin rendición) : __________________________

OTROS ACTIVOS, TALES COMO BIENES INMUEBLES, VEHÍCULOS, VALORES, PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES E
INVERSIONES DE CUALQUIER NATURALEZA:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

PASIVO:

__________________________________________________________________________________________

DOMICILIO: _________________________________________ BARRIO: ____________________________

TELÉFONO FIJO: _________________________TELÉFONO CELULAR: _______________________________

GRUPO ASIGNADO : _______________________

N º DE CONSULTA : ________________________

TEMA DE CONSULTA: ________________________________________________________

Art. No. 239 del CÓDIGO PENAL

(Falsificación ideológica por un particular) El que con motivo del otorgamiento o formalización de un documento, ante
un funcionario público presentare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquier otra circunstancia de
hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.-

La firma de la presente declaración conlleva la obligación por parte del consultante de interesarse regularmente en la
tramitación de su consulta, asistir periódicamente a Consultorio Jurídico, informar a este servicio sobre todo cambio
de teléfono o dirección y consultar su casilla de correo donde recibirá las comunicaciones que Consultorio Jurídico
precise hacerle llegar. En caso de no denunciar una casilla de correo electrónico, o no cumplir con cualquier otra de las
obligaciones aquí establecidas, el consultante exonera al Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho de la
Universidad de la República de toda responsabilidad derivada de la falta o imposibilidad de comunicación.

Firma del consultante: ______________________________________________