Dolor

Farmacologa del Dolor
Dr. J. Dr. J.Bruno Bruno Montoro Ronsano Montoro Ronsano

Servicio de Farmacia, Hospital Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Universitario Vall Vall dHebron dHebron, Barcelona , Barcelona
Dolor Dolor: Definicin : Definicin
El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada
con dao potencial o real del tejido, o descrita en trminos de tal dao. El
dolor siempre es subjetivo (IASP)
El dolor es una experiencia somatopsquica
Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe
considerarse en la evaluacin y tratamiento
Una definicin clnica ms prctica es: El dolor es lo que el paciente dice que
es. Es lo que el paciente describe y no lo que los dems piensan que debe ser
Dolor Dolor: Fisiopatologa : Fisiopatologa
El esquema cartesiano:
Estmulo Receptor Transmisin Percepcin
permite explicar los mecanismos involucrados en la fisiologa del dolor
El concepto moderno en nocicepcin y dolor, es el de Neuroplasticidad,
definida como la capacidad plstica del SNC de adaptarse a situaciones
nuevas que el medio ambiente le impone al organismo
Dolor Dolor: Neurofisiologa : Neurofisiologa
Dolor Dolor: Clasificacin, Dolor Agudo : Clasificacin, Dolor Agudo
Lesin o herida aguda bien definida
Inicio definido y su duracin es limitada y predecible
Se acompaa de ansiedad y signos clnicos de sobreactividad simptica:
taquicardia, sudacin, midriasis y palidez
Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen. Esto
ocurre generalmente en el lapso de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un
lmite de tres meses.
Dolor Dolor: Clasificacin, Dolor Crnico : Clasificacin, Dolor Crnico
Proceso patolgico crnico
Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse
ms grave
Los pacientes con dolor crnico presentan cambios de personalidad debido a las
alteraciones progresivas en el estilo de vida y en la capacidad funcional
Duracin de ms de tres meses
Dolor Dolor: Clasificacin, Dolor : Clasificacin, Dolor Nociceptivo Nociceptivo
Estimulacin de receptores sensitivos especficos o nociceptores localizados en
los tejidos
Las vas nerviosas involucradas estn normales e intactas
Puede ser:
Somtico (piel y estructuras superficiales)
Visceral (de las estructuras profundas)
Dolor Dolor: Clasificacin, Dolor : Clasificacin, Dolor Neuroptico Neuroptico
Existe una lesin primaria o disfuncin
en el sistema nervioso
Mecanismos mltiples: Diabetes, intoxicacin por mercurio, infeccin vrica
como el Herpes zooster, o enfermedad de Guillain-Barr
Neuralgia post-herptica, neuralgia del trigmino, dolor del miembro fantasma
Picadura y ardor, o punzante y lacerante. Alteraciones psicolgicas graves
Antiinflamatorios no son tiles. El bloqueo nervioso, con narcticos, ansiolticos,
antidepresivos, anticonvulsivantes, puede ser efectivo
Dolor Dolor: Escalas de medicin : Escalas de medicin
Dolor Dolor: Escalas de medicin : Escalas de medicin
Dolor Dolor: Principios bsicos del Tratamiento : Principios bsicos del Tratamiento
Tres Principios (OMS): Tres Principios (OMS):
Boca, Boca,
Reloj, Reloj,
Escalera Escalera
Dolor Dolor: Principios bsicos del Tratamiento : Principios bsicos del Tratamiento
La O.M.S. propone clasificar a los frmacos en tres grupos:
Grupo 1: Analgsicos de accin perifrica
Grupo 2: Analgsicos centrales dbiles
Grupo 3: Analgsicos centrales fuertes
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Mecanismo de accin Mecanismo de accin
-Inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas: -Inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas: Prostaglandinsintetasa Prostaglandinsintetasa o o
cicloxigenasa cicloxigenasa
-Inhibicin reversible/no reversible -Inhibicin reversible/no reversible
- -Isoformas Isoformas de la de la Cicloxigenasa Cicloxigenasa
( (COX-1 COX-1, constitutiva esencial; , constitutiva esencial; COX-2 COX-2, , inducible inducible) )
-Inhibicin de la -Inhibicin de la Fosfolipasa Fosfolipasa C, C, Lipoxigenasa Lipoxigenasa
-Otros -Otros
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Efecto farmacolgico Efecto farmacolgico
-Analgsico -Analgsico
- -Antiinflamatorio Antiinflamatorio
-Antipirtico -Antipirtico
- -Antiagregante Antiagregante plaquetario plaquetario
-Inhibidor de la regulacin del flujo vascular -Inhibidor de la regulacin del flujo vascular
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Efectos adversos Efectos adversos
-Intolerancia y ulceracin gastrointestinal -Intolerancia y ulceracin gastrointestinal
-Inhibicin de la agregacin -Inhibicin de la agregacin plaquetaria plaquetaria (inhibidores irreversibles) (inhibidores irreversibles)
-Inhibicin de la motilidad uterina -Inhibicin de la motilidad uterina
-Inhibicin de la funcin renal mediada por PG (flujo renal reducido) -Inhibicin de la funcin renal mediada por PG (flujo renal reducido)
-Hipersensibilidad -Hipersensibilidad
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Efecto y Dosis Efecto y Dosis
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Tipos Tipos
-Salicilatos: AAS, AS Lisina, -Salicilatos: AAS, AS Lisina, Triflusal Triflusal
- -Pirazolonas Pirazolonas: : Metamizol Metamizol
- -Paraminofenol Paraminofenol: Paracetamol : Paracetamol
- -Indoles Indoles: : Indometacina Indometacina, , Sulindac Sulindac
- -Acido Acido Actico Actico: :
- -Arilactico Arilactico: : Diclofenaco Diclofenaco, , Aceclofenaco Aceclofenaco
- -Pirrolactico Pirrolactico: : Ketorolaco Ketorolaco
- -Fenamatos Fenamatos
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Tipos Tipos
- -Acido Acido Propinico Propinico: : Ibuprofeno Ibuprofeno, , Naproxeno Naproxeno, , Flurbiprofeno Flurbiprofeno
- -Oxicamas Oxicamas: : Piroxicam Piroxicam
- -Naftilalcanonas Naftilalcanonas: : Nabumetona Nabumetona
- -Coxibs Coxibs : : Celecoxib Celecoxib, , Etoricoxib Etoricoxib, , Parecoxib Parecoxib, , Valdecoxib Valdecoxib
Salicilatos Salicilatos
Pirazolonas Pirazolonas
Paracetamol Paracetamol
AINEs AINEs
AINEs AINEs Salicilatos Salicilatos
Pirazolonas Pirazolonas
Paracetamol Paracetamol
Salicilatos Salicilatos
Analgsico Analgsico Antiinflamatorio Antiinflamatorio Antipirtico Antipirtico Antiagregante Antiagregante
Analgsicos de Accin Perifrica Analgsicos de Accin Perifrica: : Efecto y Dosis Efecto y Dosis
Dolor Dolor: Tratamiento, Ejemplos : Tratamiento, Ejemplos
Traumatismo menor: Paracetamol (2-4g/24h)
Artrosis:
Dolor Paracetamol (4 g/24h)
Dolor e Inflamacin: Ibuprofeno (1.6-2.4g/24h)
Dismenorrea: Ibuprofeno
Ciruga ortopdica: Metamizol (6g/24h)/Paracetamol +
Opiaceo
Traumatismo interno: Metamizol + Opiaceo
Abdomen agudo (visceral): Metamizol + Meperidina (150-300mg/24h)
Dolor Dolor: Tratamiento, Combinacin : Tratamiento, Combinacin
LOCAL: Acidos dbiles, penetran en las clulas de la mucosa, se
ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesin de clula
parietal
GENERAL: Inhiben la COX (relacionada con la concentracin
plasmtica) La de la sntesis de PGs deteriora mecanismos
citoprotectores gstricos: secrecin de moco y bicarbonato; sintesis
de lipoxigenasa y leucotrienos que favorecen la aparicin de
lesiones ulcerosas
Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I Toxicidad G-I
Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I, Incidencia Toxicidad G-I, Incidencia
Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I, Riesgo Toxicidad G-I, Riesgo
Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I, Edad y Sexo Toxicidad G-I, Edad y Sexo
Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I, Prevencin Toxicidad G-I, Prevencin
Rofecoxib Etodolaco Meloxicam
Celecoxib Diclofenaco Piroxicam
Ibuprofeno Naproxeno AAS
Nabumetona Indometacina
Ketoprofeno Ketorolaco

Principio Activo Dosis Diaria
Recomendada (mg)
Coste tratamiento da
(Euros)
Celecoxib 200-400 1,35-2,7
Rofecoxib 12,5-25 1,31-1,6
Diclofenaco EFG 150 0,26
Naproxeno EFG 1000 0,35
Ibuprofeno EFG 2400 0,43
Diclofenaco/misoprostol 150 /0,6 1,15
Diclofenaco/Omeprazol EFG 150/20 0,66

Antiinflamatorios Antiinflamatorios no no esterioideos esterioideos: : Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo
Antiinflamatorios Antiinflamatorios: : Glucocorticoides Glucocorticoides, , Mecanismo de accin Mecanismo de accin
Macroscpica:
Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y Edema) local
Microscpica:
Lquido, depsito fibrina, dilatacin capilar, migracin de
leucocitos.
Inhibe movilizacin y reclutamiento de macrfagos
La produccin de Ac no se afecta. Solo en dosis altas
Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberacin de histamina
Antiinflamatorios Antiinflamatorios: : Glucocorticoides Glucocorticoides, , Vas de administracin Vas de administracin
Beclometasona Beclometasona
Budesonida Budesonida
Fluticasona Fluticasona
Betametasona
Hidrocortisona
Triamcinolona
Fluocinolona
Flumetasona
Hidrocortisona
Dexametasona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Deflazacort
Va tpica inhalada Va tpica inhalada Va tpica Va tpica Va sistmica Va sistmica
Analgsicos Centrales, Analgsicos Centrales, Opioides Opioides: : Mecanismo de Accin Mecanismo de Accin
-Interaccin con los receptores especficos del SNC: -Interaccin con los receptores especficos del SNC:
Mu Mu: Analgesia : Analgesia supraespinal supraespinal, , miosis miosis, , depresi depresi n respiratoria n respiratoria, , dependencia dependencia
f f sica sica y y euforia euforia. (mu1: analgesia . (mu1: analgesia supraespinal supraespinal; mu2: ; mu2: depresi depresi n respiratoria n respiratoria) )
Kappa Kappa: Analgesia : Analgesia espinal espinal, , ligera ligera depresi depresi n respiratoria n respiratoria, , miosis miosis y y sedaci sedaci n n
Delta Delta: Analgesia : Analgesia supraespinal supraespinal, , actividad sobre m actividad sobre m sculo liso sculo liso gastrointestinal gastrointestinal
Epsilon Epsilon: : A A n n no se no se han descripto han descripto las acciones que desencadena su activaci las acciones que desencadena su activaci n n
Sigma Sigma: : Disforia Disforia, , alucinaciones alucinaciones, , estimulaci estimulaci n respiratoria, y vasomotora n respiratoria, y vasomotora
Analgsicos Centrales, Analgsicos Centrales, Opioides Opioides: : Opiaceos Opiaceos dbiles dbiles
Codena
Derivado de la morfina, menor potencia analgsica, menor
depresora del SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia
Efectos secundarios: Nuseas, vomitos, mareos, vrtigo, somnolencia y
estreimiento
Tratamiento del dolor de moderado a intenso
Codena 30-60 mg vo 4h
Dihidrocodena 60-120 mg vo 6-12h
Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h
Tramadol 50-100 mg vo 6h
Analgsicos Centrales, Analgsicos Centrales, Opioides Opioides: : Opiaceos Opiaceos fuertes fuertes
Morfina
Analgsico opiaceo de referencia
Utilizacin oral/parenteral
Buena absorcin
Comprimidos de liberacin inmediata (c/4h) y prolongada (c/12h)
Individualizar dosis
Morfina
Efectos secundarios:
Estreimiento
Nuseas y vmitos
Sudoracin
Astenia
Confusin con obnubilacion
Depresin respiratoria
Morfina
Equivalencia de dosis:
Intradural 0,02 mg
Epidural 0,2 mg
Intravenosa 1 mg
Subcutanea 1,5 mg
Oral 3 mg
Morfina: 30 mg vo
Tramadol: 100 mg im /iv/ vo
Codena: 180 mg vo
Dihidrocodena: 120 mg vo
Buprenorfina: 0,4 mg sl
Fentanilo: 0,1 mg iv
Petidina: 100 mg sc
Analgsicos Centrales, Analgsicos Centrales, Opioides Opioides: : Opiaceos Opiaceos fuertes, Equivalencia fuertes, Equivalencia

Tolerancia: Descenso del efecto de un frmaco administrado a largo plazo.
Relevancia clnica: Es importante distinguir entre tolerancia a la
analgesia y tolerancia a los efectos secundarios.
Dependencia fsica: Adaptacin fisiolgica del organismo a la presencia de
un opioide. Se relaciona con el desarrollo del sndrome de abstinencia cuando
se discontinan los opioides, se reduce sbitamente la dosis, o se administra un
antagonista (Naloxona) o un agonista-antagonista (Buprenorfina).
Adiccin: la adiccin es el uso compulsivo de drogas sin motivos mdicos, y
se manifiesta por un fuerte deseo de consumir drogas para inducir cambios de
nimo, no el alivio del dolor.
Analgsicos Centrales, Analgsicos Centrales, Opioides Opioides: : Opiaceos Opiaceos fuertes, Coadyuvantes fuertes, Coadyuvantes
Los medicamentos coadyuvantes o adyuvantes son usados para aumentar
la eficacia analgsica de los opioides, tambin permiten adicionar ciertas
drogas que actan sobre el componente psicofsico que concierne al dolor.
Los ms utilizados son los siguientes:
Antidepresivos (Amitriptilina)
Benzodiazepinas (Diazepam, Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam)
Neurolpticos (Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina)
Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitona, Gabapentina)
Corticoides (Prednisona, Dexametasona)
Dolor neuroptico
Antidepresivos tricclicos Dosis oral inicial (mg/da)
Amitriptilina 25-100
Doxepina 25-100
Imipramina 50-100
Dolor por desaferenciacin, lacerante
Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/da)
Carbamacepina 100
Clonacepam 0.5-1
Espasmo mscular Dosis inicial ( mg/horas)
Ciclobenzaprina 10mg cada 8
Baclofeno 5 mg cada 8
Dolor por compresin nerviosa u sea o aumento PIC
Corticoides Dosis (mg/da)
Dexametasona 100 (iv), despus 1-24 (vo)
Prednisona 5-15 (vo)
Metilprednisolona 125-250 (im)

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