Código

Revisión N° Fecha:
REPORTE DE ACCIDENTE LABORAL 1

Página 1 de 1

DECLARACION DEL ACCIDENTADO

DATOS DEL TRABAJADOR:

Apellidos: Nombres: Cédula de Identidad:
BUJANDA LINARES JEAN CARLOS 27.726.974

Fecha de nacimiento: Fecha de ingreso: Teléfono de casa/celular:

25-03-1999 17-01-2021 0412-455-9046
Estado civil: Hijos: Nivel educativo:
SOLTERO 01 BACHILLER
Dirección de domicilio: AVENIDA ARANZAZU URB. Ciudad: Estado:
LOMAS DE FUNVAL MANZ 9 CALLA 2 CASA N2 VALENCIA CARABOBO
Departamento: LINEA FINAL Código : 11368 Edad:
23
Horario de trabajo: 08:00 AM / 04:30 PM Cargo: OPERARIO Fecha de accidente:
10-03-2023
Lugar del accidente: LINEA FINAL -ACCESORIOS Hora del accidente: 09:00 Día: JUEVES
AM
Empresa Fuera de empresa Correo: Salario mensual:
X 5,00
Describa todos los detalles de cómo ocurrió el accidente (incluyendo lo sucedido inmediatamente antes
del accidente):

EL TRABAJADOR REFIERE QUE ESTABA COLOCANDO UNA PLETINA DE REFUERZOQUE LLEVA UNA
GOMA SE AFINCO CON MUCHA FUERZA DOBLANDO DEDO PULGAR MANO IZQUIERDA

Describa la lesión corporal que sufrió (sea especifico de acuerdo a las partes del cuerpo afectadas):

MANO IZQUIERDA DEDO PULGAR

¿REQUIRIO ATENCION MEDICA? SI NO ¿Quién lo atendió?

X
DR. MANUAL MARQUEZ
DATOS DEL TRABAJADOR:
Nombre y apellido: Cedula: Firma:
LUIS BARRETO 20.969.421
RECIBIDO POR INSPECTOR DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
NOYRALIZ ESPINOZA FIRMA: ________________