Dolor torácico

Fernando Domínguez Benito

Cardiología Santa Tecla - Vendrell
Índice
Decisiones:

1) ¿Activo código IAM o no?

2) ¿Lo/a mando a casa o no?

3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?

Índice
Decisiones:

1) ¿Activo código IAM o no?

2) ¿Lo/a mando a casa o no?

3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?

Dolor torácico: ni sólo dolor ni sólo torácico…

Dolor ≈ opresión, quemazón, tirantez, molestia, ahogo, ansia…

Tórax ≈ cuello, espalda, epigastrio, brazos, mandíbula…

≠
 Probabilidad de isquemia

Central Izquierdo Derecho

Localización vaga Localizado a punta de dedo

Opresión/Peso Insidioso/sordo > Punzante

Agarre urente/desgarrador

Relacionado con estrés/esfuerzos Relacionado con postura y

(puede ocurrir en reposo en SCA) respiración

<1h de duración, inicio no súbito Horas de duración Fugaz

Síntomas acompañantes (náuseas,

mareo, disnea, presíncope,
palpitaciones). Más frecuente en ♀,
diabéticos y ancianos.
Algunas apreciaciones subjetivas…
“Gases” + alivio con eructos → 👁 síndrome coronario agudo!

Dolor muy intenso + mal estado general + ECG absolutamente normal → 👁

disección aórtica!

Malestar general desproporcionado al dolor → 👁 síndrome coronario agudo!

Paciente poco atento o “distraído” durante la anamnesis → 👁 síndrome

coronario agudo!
 Anamnesis Exploración física ECG
Dx diferencial
Disección aórtica Dolor súbito Diferencia de pulsos Normal
Máxima intensidad Afectación neurológica

Estenosis Ao severa Síncope Soplo sistólico irradiado a Hipertrofia

Disnea carótidas T negativa lateral
Fenómeno de Gallavardin

Pericarditis Fiebre Roce pericárdico Descenso del PR

Empeora en supino Elevación cóncava ST
TP descendente (Sg
Spodik)

TEP Empeora con inspiración Taquicardia

Disnea BiRDHH
Síncope S1Q3T3

Otras: Neumotórax, neumonía, espasmo esofágico, abdomen agudo

IAM con elevación de ST
 IAM con elevación de ST

Tiempos importantes:
Fibrinolisis casi nunca indicada en nuestro
- ECG interpretado en <10 min
medio.
- ECG - apertura arteria <90 min

>12h de inicio de los síntomas ICP primaria indicada si:

- Inestabilidad HD >12h de inicio de los síntomas
- Arritmias potencialmente mortales fibrinolisis contraindicada
- Persistencia de angina
¡¡En IAM con elevación de ST no
siempre hay elevación de ST!!
Descenso de ST en V1-V3 + angina
persistente → pensar en IAM posterior
Angina persistente
+ inestabilidad hemodinámica
+ descenso de ST anterolateral +/- inferior
+ elevación ST en aVR o V1
→ pensar en oclusión de tronco común
Descenso del punto J en derivaciones anteriores
+ ST ascendente
+ T picuda
= Patrón de De Winter → sugiere enfermedad severa/oclusión de DA proximal
BRIHH “normal”
¡¡No toda elevación de ST es IAM
con elevación de ST!!
 Repolarización precoz… o no!

La onda S sobrepasa la línea isoeléctrica

Si hay elevación de ST anterior pero no ocurre ninguna de estas 3 cosas (distorsión de QRS terminal)
→ pensar en oclusión de DA
 IAM ST

Elevación de ST convexa ↷

IAM ST Punto J es el punto de menor voltaje

pero la elevación de ST es precoz.

Presencia casi fija de imágen

especular.

¡Si ves descenso busca elevación, si

ves elevación busca descenso!

PERICARDITIS
 Contraindicaciones:
Prasugrel
Pre-tratamiento IAM ST - AVC/AIT previo
- >75 años
AAS - carga 300mg (I) - <60 kg

Inhibidor P2Y12 Prasugrel y Ticagrelor

- Hemorragia IntCraneal previa
- Prasugrel - carga 60 mg (I) - Ins hepática mod-severa
- Ticagrelor - carga 180 mg (I) - Anticoagulación concurrente
- Clopidogrel - carga 600 mg (I)

Anticoagulación - Probablemente mejor administrar en sala de hemodinámica

- Heparina NF (bolo 100 U/kg iv) (I)
- Enoxaparina (bolo 0.5mg/kg iv) (IIa)
- > bivalirudina (IIa)
- Fondaparinux NO indicado (III)
Índice
Decisiones:

1) ¿Activo código IAM o no?

2) ¿Lo/a mando a casa o no?

3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?

Ya he descartado IAM-ST, ¿ahora qué?

ECG seriado Rx tórax

¿Cuándo?

- < 10 min si persiste angina

- Si cambios clínicos
- Tras resultado de Tn I hs Troponina I hs
positivo
A la llegada a urgencias y 1-3h (según
- Previo al alta protocolo)

NO pedir CK-MB ni mioglobina

 Dolor torácico AGUDO

Posiblemente
No isquémico isquémico

Duración del dolor >3h

Troponina I hs
+ Tn I hs (0h) muy baja
(0h)
¿10 ng/L?

Clasificación del riesgo

Algoritmo de decisión clínica > juicio clínico Riesgo Riesgo alto o
Riesgo bajo
individual moderado SCA

Alta sin Valorar test de

EDACS <16 pts Coronariografía
pruebas imágen/isquemia
ECG sin cambios
Tn I hs (0h) y (2h) negativas Dolor típico y recurrente / Tn I hs positiva Δ≥20% / Edad
100% sensibilidad para MACE 30 días avanzada / FRCV +++ / Descenso ST significativo / FEVI <40%
¿Daño miocárdico agudo vs crónico?¿IAM tipo 1 vs 2? 🤔
Troponina positiva Troponina positiva
Troponina negativa
+ Δ<20% + Δ≥20%

NO síntomas/signos de
∅ Daño miocárdico crónico Daño miocárdico agudo
isquemia

Síntomas/signos de Infarto agudo de

Angina inestable Angina inestable
isquemia miocardio
Índice
Decisiones:

1) ¿Activo código IAM o no?

2) ¿Lo/a mando a casa o no?

3) Si lo/a ingreso ¿qué prueba le pido?

 Dolor torácico
AGUDO
RIESGO MODERADO

¿Estudio previo?

Sí No
 Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO

TC coronario Test de isquemia

 Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO

TC coronario Test de isquemia

 Ergometría

Eco-esfuerzo

etría
pirom
Er go-es
rio
o r ona
RMN / SPECT TCc
Comparativa pruebas (en síndrome coronario crónico)

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Ergometría-ECG 68% 77%

SPECT 88% 77%

Eco-estrés 76% 88%

RMN cardíaca 83-89% 85-86%

Coronariografía no invasiva
95-99% 64-83%
(TC)
¿Pero cuál uso?
VENTAJAS LIMITACIONES

Poco sensible y específico

Ergometría-ECG Barato, rápido, disponibilidad
Participación exigente

SPECT Localiza isquemia y valora extensión/severidad Irradiación, coste

Localiza isquemia
Eco-estrés Relativamente barato, rápido, disponibilidad Ventana acústica
Valora otras estructuras

Irradiación
Valora otras estructuras
TC Taquicardia, FA, obesidad
Mayor VPN
Mala imagen si hay stents <3 mm

Valora otras estructuras Coste, disponibilidad, duración

RMN Caracterización tisular (miocarditis, IAM embólico) No permite estrés físico
Viabilidad Taquicardia, FA, obesidad
CO
NTR
AIN
DIC
ACIO
NE
S
 Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO SIN estudio previo
RIESGO MODERADO

TC coronario Test de isquemia

No concluyente

Estenosis <50% Estenosis >50%

Negativo Isquemia
Isquemia leve moderada-severa

Lesión TCI >50% / >70% de 3

vasos / angina frecuente

Coronariografía
Alta
 Dolor torácico Tratamiento médico óptimo a todos
AGUDO CON estudio previo reciente
RIESGO MODERADO

Resultado reciente negativo Resultado reciente (<1a) no Resultado reciente (< 1a) con
Coronariografía/TC sin placas ni lesiones < 2 años concluyente o con isquemia leve isquemia moderada-severa
Test funcional (con stress adecuado) < 1 año

Alta sin pruebas TC coronario Coronariografía

Estenosis <50% No concluyente Estenosis >50%

Test de isquemia Lesión TCI >50% / >70% de

3 vasos / angina frecuente

Negativo
Isquemia moderada-severa
Isquemia leve

Alta Coronariografía
Tratamiento IAM no ST y angina inestable
AAS - carga 300 mg ⇒ 100 mg cada 24h

Inhibidor P2Y12

- Ticagrelor - carga 180 mg ⇒ 90 mg cada 12h

- Clopidogrel - carga 300 mg ⇒ 75 mg cada 24h
- Prasugrel solo si ICP, no pretratamiento - carga 60 mg ⇒ 10 mg cada 24h

No pretratamiento P2Y12 si se planea coronariografía precoz.

Si ICP prasugrel > Ticagrelor

Contraindicaciones:
Anticoagulación Prasugrel
- AVC/AIT previo
- Fondaparinux 2.5mg s.c cada 24h - >75 años
- Heparina NF (bolo 100 U/kg iv intraKT) - <60 kg
- Enoxaparina sc (1mg/kg cada 12h) si ya recibían tto con ella
Prasugrel y Ticagrelor
Suspender tras ICP.
- Hemorragia IntCraneal previa
- Ins hepática mod-severa
- Anticoagulación concurrente
Conclusiones

Dolor torácico: ni siempre dolor ni siempre
torácico.
Reflejar anamnesis en informe.
ECG < 10 min, siempre repetir.
Si ves elevación busca descenso, si ves
descenso busca elevación.
Usar algoritmos de decisión clínica para
identificar pacientes de bajo riesgo de
SCA.
No usar DAPT de forma sistemática en
todos los SCASEST.
Uso racional de pruebas diagnósticas.
Pacientes candidatos a ergometría convencional precoz (< 1 semana)

Deben reunir TODAS las siguientes características

1) Riesgo intermedio
2) Sin contraindicación para ergometría
3) Sin cardiopatía isquémica conocida
4) Sin dificultad previsible para adaptarse a tapiz rodante
5) Capacidad funcional presumiblemente normal
6) ECG basal y seriado absolutamente normal
Ergometría convencional
CONTRAINDICACIONES
IAM <3 días
Angina no estabilizada
Arritmia con deterioro hemodinámico
Estenosis aórtica severa sintomática
Insuficiencia cardíaca descompensada
Pericarditis aguda
HTA severa (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg)
CRITERIOS DE FINALIZACIÓN
Petición del paciente/mareo/síncope
Angina progresiva
Descenso o falta de ascenso de TA
Arritmias severa
Signos de mala perfusión
Registro ECG ilegible

UTILIDAD PRONÓSTICA
ECG NO VALORABLE Clase funcional estimada (METs estimados)
Estimulación ventricular Índice de Duke (desviación ST máx, angina, duración)
BRIHH Índice recuperación FC (FC pico-FC 60 seg ≥ 12)
Tto con digoxina Índice respuesta cronotrópica (uso FC reserva [FCMT-FC
Descenso de ST basal basal] >80%)
Probabilidad pre-test de enfermedad coronaria obstructiva en dolor estable

Typical

Si el riesgo estimado es <15% no es imprescindible realizar test.

European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2019)20,1198–1207
 n = 4.131

n = 28.664
RMN cardíaca
6-15% de IAM no tienen lesiones
coronarias obstructivas.