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Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 1 Síndrome Diarreico

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá.

1) Principios Generales de la Motilidad Gastrointestinal

1.1) El musculo liso intestinal

Es un Sincitio Funcional: Las señales eléctricas nacidas en una fibra muscular lisa
se propagan generalmente de una fibra a otra, esto porque cerca del 12% de sus
superficies se fusionan con membranas de fibras adyacentes creando como un nexo,
y a nivel de estos nexos el transporte iónico demuestra muy baja resistencia a
estímulos eléctricos

1.2) Actividad Eléctrica

Se presenta de forma casi continua mediante 2 tipos de ondas:

Ondas Lentas: Representan la oscilación básica continua. Poseen una

frecuencia de 3 a 12 por minuto y no son potenciales de acción “todo o nada”.
Generalmente hace oscilar al potencial de membrana en reposo entre valores
de -50 a -40.

Espigas: Aparecen ante estímulos como la distensión de la pared visceral o la

estimulación parasimpática, que vuelven aún menos negativo a la onda lenta
de reposo, ubicándose en los máximos de las ondas lentas.

Una estimulación tan potente que lleve al PMR por encima de los -20mv puede llevar al músculo a una
contracción sostenida desapareciendo cualquier indicio de onda.

1.3) La contracción intestinal

La mayor parte de la contracción del intestino ocurre como respuesta a los

potenciales en espiga, los cuales son comparables a los potenciales de acción en el
músculo esquelético.

La contracción depende básicamente en la entrada de calcio al interior del músculo

liso.

Las contracciones tónicas o sostenidas, que pueden durar desde minutos hasta horas, dependen básicamente
del nivel de despolarización que se encuentre, ya que por encima de los -20mv el músculo entra en un estado
de tetania. Generalmente se evidencia esto a nivel de los esfínteres pilórico, ileocecal y anal.

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1.4) Inervación intestinal

1.4.1) Sistema Nervioso Intrínseco.

El tubo digestivo lo posee desde el inicio del esófago hasta el ano. Esta compuesto por dos capas de neuronas
y fibras de conexión:

 el plexo de Auerbach ubicado entre las capas

musculares longitudinal y circular, y se encarga de
controlar los movimientos gastrointestinales;
Los efectos sobre la motilidad de este plexo son:
 Aumento de la contracción tónica y rítmica.
 Aumento de la frecuencia de la contracción
rítmica.
 Aumento de la velocidad de conducción de las
ondas excitatorias
 el plexo de Meissner que se encuentra en la submucosa y se encarga principalmente de las funcione
secretorias.

1.4.2) Sistema Nervioso Autónomo.

 Innervación Parasimpática.: Dado tanto por pares craneales como el vago que inerva sectores altos
del tubo digestivo, y el por parasimpáticos de los segmentos sacros de la medula que inervan
principalmente asa sigmoidea, recto y ano. Esta estimulación tiene carácter excitatorio provocando
aumento general de la actividad motora.
 Innervación Simpática: Tiene su origen en los segmentos D8 a L3. Las fibras posganglionares nacen
a nivel de los ganglios celiacos o mesentéricos, y se distribuyen preferentemente a niveles iniciales y
distales del tubo digestivo. Esta estimulación tiene carácter inhibitorio.

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1.5) Hormonas con acción sobre el sistema gastrointestinal

 Gastrina: Aumenta la motilidad gástrica y contracción del esfínter esofágico bajo.

 Colecistocinina: Aumenta la contractibilidad de la vesícula biliar.
 Secretina: Inhibe levemente la motilidad en la mayor parte del tubo digestivo.
 Péptido inhibidor gástrico: Disminuye la actividad motora del estomago

1.6) Movimientos intestinales

Movimientos de Mezcla: aseguran un amasado del contenido. Dependen de las

contracciones peristálticas o de contracciones rítmicas localizadas de secciones
pequeñas de la pared intestinal.

Movimientos de Propulsión: Obligan a los alimentos a progresar hacia delante

a velocidad compatible con la digestión y absorción. El estimulo mas común
para que aparezca este peristaltismo es la distensión; si así sucede aparece
2cm por arriba del sitio de origen un anillo de contracción que se mueve hacia
delante desplazando el contenido.

La ausencia del plexo mientérico originado por cualquier causa (generalmente

congénito) deprime en gran proporción la capacidad peristáltica de la sección del tubo afectado, a pesar que
aun exista innervación parasimpática.

a) motilidad del colon

Las contracciones del colon suelen ser perezosas, aunque dentro de esa lentitud conservan sus
características, de esta forma podemos subdividir los movimientos en:

 Movimientos Mezcladores: Haustras.

El intestino grueso presenta grandes constricciones circulares y acortamiento de la longitud de la pared,

esto ultimo por contracción de las bandas longitudinales musculares (tenias). Esta contracción múltiple
circular u longitudinal hacen que se formen abombamientos del colon: haustras. Estas contracciones
aumentan durante los primeros 30 segundos para luego desaparecer en el minuto siguiente, y luego
reaparecer pero en sitios nuevos; de esta forma la materia fecal se ve “labrada” permitiendo que la mayoría
del liquido se absorba progresivamente.

 Movimientos en Masa.

La propulsión en el ciego y colon ascendente dependen básicamente de las haustras, requiriendo de 8 a 15

horas para mover los contenidos hasta el colon transverso. Desde el colon transverso hasta el sigmoideo los
movimientos de propulsión dependen de los movimientos en masa los cuales suelen ocurrir unas cuantas
veces al día solamente.

Para que estos se formen debe aparecer la siguiente secuencia de origen: aparece una onda de constricción
cerca de un sitio distendido del colon (transverso generalmente), y en seguida se contraen casi
simultáneamente 20cm de intestino por debajo de dicho punto, por tanto el contenido se ve obligado a
emigrar en “masa”. Durante este proceso las haustras desaparecen. El inicio de la contracción se completa

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a los 30 segundos, los siguientes 2 minutos ocurre relajación para luego iniciar una nueva contracción; pero
la serie total de movimientos en masa solo suelen durar 10 minutos a 1 hora, y solo regresaran de medio a
1 día entero después.

b) Movimientos en Masa por Reflejos Gastrocolico y Duodenocolico.

Un aumento en la distensión tanto del estomago como del duodeno pueden provocar la aparición de
movimientos en masa, esto para que el vaciamiento del intestino delgado a nivel de la válvula ileocecal no
se vea afectado posteriormente. El mecanismo de trasmisión excitatoria se da a nivel del plexo mienterico
principalmente.

c) Defecación

Un movimiento en masa inicia el proceso de defecación, con la subsiguiente contracción del recto y la
relajación de los esfínteres anales.

La salida continua de materia fecal es evitada por la constricción tónica del

esfínter anal interno, masa circular de músculo liso involuntario.; y del
esfínter anal externo compuesto de músculo estriado voluntario.

Le reflejo de defecación consiste como sigue: cuando las heces penetran en

el recto, la distensión de la pared rectal inicia señales aferentes que pasan
por el plexo mienterico para iniciar ondas de propulsión reflejas en colon
descendente, sigmoides y recto, cuando la onda peristáltica se aproxima al
ano, el esfínter anal interno recibe señales inhibitorias que lo relajan, y si
el esfínter anal externo es relajado voluntariamente se da la defecación.

Todo este proceso se ve también intensificado por otro reflejo que incluye
los segmentos sacros de la medula espinal: cuando las fibras aferentes del recto son estimuladas, se
transmite señales también hacia la medula espinal, y por vía refleja a través de los nervios erectores se
estimulan colon descendente, recto y ano. Esta estimulación intensifica grandemente el reflejo local de
defecación convirtiéndolo en un proceso enérgico.

Otras respuestas de las señales aferentes que

penetran la medula son:

 Inspirar profundamente.
 Cerrar la glotis.
 Contraer los músculos abdominales.

1.7) Secreción de Moco.

El epitelio colónico especialmente el del 1/3 distal

posee células caliciformes. La secreción de moco a
partir de estas células depende: estímulos táctiles
directos sobre estas células, reflejos mientericos
locales y estimulación de los nervios erectores.

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El moco del intestino grueso evita excoriaciones de la mucosa, aseguran la cohesión del bolo fecal y protege
a la mucosa contra la actividad bacteriana por su alta alcalinidad.

1.8) Secreción de Agua y Electrolitos.

Cuando una zona de intestino grueso esta muy irritada (enteritis con infección bacteriana), la mucosa secreta
además de moco, grandes cantidades de agua y electrolitos, así se diluyen las sustancias irritantes y se
acelera el transito, en consecuencia aparece diarrea.

1.9) Absorción en el intestino grueso

Diariamente pasan 500 a 1000ml de quilo intestinal. La mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en
colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.

Absorción y Secreción de Electrolitos y Agua.

La mucosa del intestino grueso, tiene la capacidad de absorber activamente el sodio, y el potencial eléctrico
creado internamente crea un gradiente que permite la difusión de cloruro. También la mucosa del intestino
grueso secreta activamente iones de bicarbonato, en consecuencia también hay paso de iones cloruro hacia
dentro de la célula. La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción
simultanea de agua.

1.10) Composición de la Materia Fecal

 Tres cuartas partes son agua,

 Las sustancias sólidas del cuarto restante comprenden:
 bacterias muertas (30%),
 grasas (10 a 20%),
 sustancias inorgánicas (10 a 20%),
 proteínas (2 a 3%),
 restos no digeribles y componentes de los jugos digestivos como pigmentos biliares y detritos
celulares (30%).

El color pardo de las heces depende de la estercobilina y urobilina, derivados de la bilirrubina, el olor depende
principalmente a los procesos microbianos.

2) Diarrea
El número de evacuaciones considerado normal oscila de las tres deposiciones diarias a las tres semanales,
con una deposición media diaria de 100-200 g/día. La diarrea vendrá marcada por una deposición de más de
200g, un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y una disminución de su consistencia.

La diarrea según robbins se define como un incremento de la masa, frecuencia o fluidez de las heces,
normalmente más de 200 g al día. En los casos graves, el volumen de heces puede superar los 14 litros al día
y, si no se reponen los líquidos, se provoca la muerte.

La diarrea dolorosa, sanguinolenta y con volumen pequeño se conoce como disentería.

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3) Clasificación de la Diarrea

3.1) Según las características de la diarrea

La diarrea puede clasificarse en cuatro categorías mayores:

a) La diarrea osmótica

Como la que se produce en la deficiencia de lactasa, se debe a fuerzas osmóticas excesivas ejercidas por los
solutos luminales no absorbidos. La concentración del líquido de la diarrea es más de 50 mOsm mayor que
la del plasma y se reduce con el ayuno.

Características

 Concentración intraluminal de solutos que atraen agua

 Alto volumen de las heces
 Osmolaridad muy elevada
 Electrolitos fecales normales
 Cesa siempre tras el ayuno
 pH ácido de las heces (irritación perianal)
 Ejemplo: déficit de lactasa

b) Diarrea secretora

La diarrea secretora se caracteriza por heces isotónicas y persiste durante el ayuno.

Características

Secreción hidroelectrolítica aumentada con mucosa normal

Alto volumen de heces líquidas
Osmolaridad fecal baja
Contenido aumentado de electrolitos
Persiste a pesar del ayuno
pH fecal neutro (no irritantes)
Ejemplo: gastroenteritis enterotoxigénicas

c) Diarrea exudativa (inflamatoria)

La diarrea exudativa se debe a una enfermedad inflamatoria y se caracteriza por heces purulentas
sanguinolentas que continúan durante el ayuno

Características

 Pérdida de la integridad anatómica de la mucosa

intestinal
 Déficit de absorción de nutrientes
 Escape de agua, electrolitos, proteínas, moco, leucocitos,
etc.
 Ejemplos: infecciones enteroinvasivas
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d) Diarrea por mala absorción (diarrea motora)

Aparece después de fracasos generalizados de la absorción de nutrientes,

se asocia a esteatorrea y se alivia con el ayuno.

Características:

 Volumen de heces moderado

 Reflejo gastrocólico exaltado o no
 No hay pérdida de electrolitos
 No hay repercusión ponderal
 Ejemplo: síndrome de intestino irritable (hipermotilidad), diabetes mellitus (hipomotilidad).

3.2) Según la duración

 El término diarrea aguda hace referencia a un margen temporal, que no durará nunca más de cuatro
semanas.
 Cuando se trate de una diarrea más persistente se la denominará diarrea crónica

4) Diarrea Aguda
< de 14 días, forma de comienzo brusco,
acompaña de dolor abdominal difuso,
periumbilical, aumento de ruidos
intestinales.

a) Epidemiologia

 Común en niños y ancianos

 Segundo lugar en infecciones ,mas frecuentes del tubo digestivo
 Primera causa de mortalidad infantil
 Niños mas afectados

b) Etiología

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El 90% de las diarreas agudas son causadas por agentes infecciosos, además estos suelen producir

 Vómitos
 Dolor abdominal

La vía de transmisión común es la contaminación fecal – oral, IMPACTACION FECAL

Se debe establecer diferencia con seudodiarrea (diarrea paradójica)

b.1) Diarreas infecciosas

Diarreas bacterianas
 Escherichia coli enterotoxigenica: causan diarreas sin invadir el
epitelio intestinal , produce enterotoxinas.
 Campylobacter
 Shigella
 Salmonella

Estas 3 últimas atraviesan el epitelio intestinal y producen la diarrea

del viajero en latinoamerica, África y Asia.

Otras bacterias son:

 Vibrio cholerae: produce una toxina que afecta a las proteínas G,

produce una rápida deshidratación y la muerte.
 Yersinia enterocolitica : invade la mucosa del ilio terminal y del
colon proximal.
 Clostridium: asilos

Diarreas virales
Los principales son los enterovirus:

 Norwalk: PI: 1-3 días

 Rotavirus : PI: 1-3 días prevalencia en niños menores de 2 años

Ambos producen gastroenteritis

Diarreas por protozooarios

 Giardia: daña la superficie de reabsorción de las microvellosidades. Causa “Diarrea de viajero”

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  Entamoeba hystolitica: produce la disentería amebiana (diarrea sanguinolenta) y la amebiasis
hepática en humanos.

Helmintos
Áscaris lumbricoides: delgado y a veces se abre se aloja en el intestino camino hasta otras partes del cuerpo.

b.2) Diarreas no infecciosas

 Farmacos:  Alimentos :
 Antiarrítmicos cardiacos  Alimentos irritantes
 Antibióticos  Aditivos alimenticios
 Antiinflamtorios no esteroideos  Alcohol
 Antihipertensivos  Déficit de lactasa que produce alactasia
 Antidepresivos (diarrea osmótica muy frecuente).
 Antineoplasicos  Sustitutos del azúcar no absorbibles (
 Broncodilatadores sorbitol, manitol)
 Antiácidos y laxantes
 Productos Tóxicos:  Otras Causas:
 Órganofosforados  Colitis isquémica
 Amanita  Apendicítis
 Setas  Diverticulítis
 Arsénico  Hemorragia gastrointestinal
 Ciguatera  Radioterapia
 Quimioterapia
 Enf. De injerto contra hospedador

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b.3) Diarrea en pacientes inmunosuprimidos

Patógenos  estado diarreico más intenso y prolongado

Como por ejemplo:

 I.primarias : déficit de IgA, hipogammaglobulinemia variable común, enf. granulomatosa crónica o

lo que es
 Ancianos
 Tto. con fármacos inmunodepresores.

Los agentes que generan diarrea en los inmunosuprimidos son agentes poco coumnes.

 Mycobacterium
 Virus: citomegálico, adenovirus y virus del herpes simple
 Protozoarios: Cryptosporidium, isospora belli, microsporidia y Blastocystis hominis.

En SIDA: neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia pueden facilitar la aparición de

proctocolitis.

c) Algoritmo

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5) Diarrea Crónica
Diarrea Dura Mas De 4 Semanas

 Aumento
 Volumen > 225gr
 Frecuencia > 3 v/día
 Disminución
 Consistencia

a) Etiología

6) Ejemplos de Diarreas Motoras

Causas Frecuentes de Incremento peristaltico:

 Sindrome de Intestino Irritable

 Hipertiroidismo (alteraciones endocrinas)
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6.1) Intestino irritable

Se observa en el síndrome de intestino irritable (del cual se hablara en otra clase), en el que el agente
etiológico genera una respuestas sensoriomotoras anómalas del intestino del intestino delgado y colon con
las siguientes características:

 Sintomas y evacuaciones frecuentes cesan duarnte la noche y se alternan con periodos de

estreñimmiento.
 Dolor abdominal que se alivia al defecar
 En Ciertos Casos: perdida de peso o solo diarreas

6.2) Diarrea Endocrina

Puede ser causada por:

 Sindrome carcinoide
 Enfermedad de Addison
 Enfermedad de graves – Basedow
 Diabetes mellitus

a) Enfermedad de Graves-Basedow

b) Síndrome Carcinoide

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c) Diabetes Mellitus

d) Cáncer de Colon

7) Ejemplos de Diarreas Inflamatorias

Aumento de volumen y fluidez

Secreción de moco, sangre, proteinas y pus.

Causas

 Enfermedad inflamatoria crónica (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

 MO invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Giardia lamblia)
 Colitis Isquemica

A manera general sucede lo siguiente:

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Clínica General

 Hipersensibilidad abdominal
 Sangre o leuocitos en heces
 Biopsia  lesiones inflamatorias
 Acompaña:
 Hipoalbuminemia
 Hipoglobulinemia
 Enteropatia
 Fiebre

7.1) Giardiasis

 Vía de contagio fecal oral,

 Hábitat duodeno.
 Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor abdominal difuso y síndrome ácido péptico.
 Diagnóstico: Antecedentes epidemiológicos de comida callejera, clínica, sondaje duodenal + en el 90
% de los casos, endoscopía encontrándose esta duodenitis tipo nodular en todo el duodeno y toma de
biopsia.
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7.2) Amebiasis (Entamoeba histolítica)

 Vía de contagio fecal oral,

 Hábitat recto sigmoide.
 Clínica; Síndrome diarréico disenteriforme, pujo, tenesmo y dolor abdominal bajo sobre todo en
cuadrante inferior izquierdo.
 Complicaciones; Hemorragia digestiva baja severa, absceso hepático amebiano, abscesos cerebrales
y ameboma intestinal.
 Diagnóstico: el examen de ameba fresca, ecografia, gamagrafía y la TAC.

7.3) Balantidiasis (Balantidium coli)

 Vía de contagio fecal oral,

 hábitat colon y ocasionalmente íleon.
 Clínica: Dolor abdominal, disentería, pujo y tenesmo.
 Diagnóstico: Por medio de coproparasitoscópico y rectosigmoidoscopia.

8) Diarrea Por Uso de Fármacos Laxantes

Los fármacos o productos tóxicos, ingeridos en forma continua son la causa mas frecuente de las diarreas
secretoras crónicas.

El consumo habitual de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, bisacodilo, aceite de ricino
ácidos grasos.

El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito (disminución de
absorción de agua y sodio).

La ingestión de arsénico causa formas crónicas de diarrea.

La ingestión de antiácidos ricos en de magnesio, productos naturistas o laxantes que contienen aniones poco
absorbibles (sulfato sodico o fosfato sodico) puede inducir diarrea osmótica crónica.

9) Diarreas asociadas al VIH

50 a 60% de los pacientes infectados con VIH desarrollan diarrea en algún momento

50 a 85% de la diarrea es causada por un agente infeccioso

50% son tratables

Las causas mas comunes son:

 Patógenos entéricos
 Medicaciones
 Idiopáticos

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De acuerdo la incidencia tenemos que:

 Criptosporidia 20-25%
 Micobacterium avium complex 15-20%
 Microsporidia 15-20%
 Cytomegalovirus 10-15%
 Otras infecciones 5-10%
 Diarrea idiopática 20%

10) Diferencia entre diarrea del intestino delgado y del intestino grueso

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 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 2 Tumores Gástricos

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá.

1) Consideraciones Generales
Son más frecuentes los tumores originados en la mucosa que los mesenquimales y del estroma. Todos pueden
ser clasificados como benignos o malignos.

2) Tumores Benignos
 Epiteliales: Pólipos o adenomas que se originan de elementos glandulares de la mucosa gástrica.
 Mesenquimatosos o parenquimatosos:
 Fibras musculares lisas: Leiomiomas, miomas y fibromiomas.
 Tejido graso: Lipomas.
 Elementos vasculares: Hemangiomas, hemangiopericitomas, angiomas cavernosos y linfagioma.
 Páncreas heterotópico: Implantación de tejido pancreático en estómago.

Epidemiologia:

 7% de los tumores de estómago.

 40%  Pólipos o adenomas.
 40%  Tumores de fibra muscular lisa (leiomioma).
 20%  Otros.

Cuadro clínico:

 Aparecen en edad adulta.

 Localizados a nivel del Antro y cuerpo gástrico.
 CC  Tamaño, localización, crecimiento, ulceración y hemorragia.
 Ocasionan: Disfagia, Molestias dolorosas, Ulceración, Hemorragia, Síndrome diarreico agudo.

2.1) Tumores Benignos epiteliales o Pólipos

Pólipo, hace referencia a cualquier nódulo o masa que se proyecte por encima del nivel de la mucosa
adyacente. hasta en el 5% de las endoscopias digestivas altas. Los pólipos aparecen como consecuencia de la
hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia de las células epiteliales o del estroma.

En general, el uso de este término se limita a las lesiones que nacen de la mucosa, aunque, en ocasiones, los
leiomiomas o los lipomas de la submucosa pueden protruir y dar lugar a una lesión polipoide. Los pólipos
gástricos son raros y se encuentran en alrededor del 0.4 % de las necropsias de adultos y en el 3-5 % de los
japoneses adultos.

Aunque suelen ser hallazgos incidentales, la dispepsia o la anemia debida a la pérdida de sangre pueden
hacer que se inicie la búsqueda de una lesión gastrointestinal.

 Tumores epiteliales originados de elementos glandulares.

 40% de tumores benignos.
 Con mayor frecuencia es un pólipo único, localizados en el antro.
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  0.3 a 3 cm  8 cm.

a) Polipos inflamatorios e hiperplásicos

Tienden a ser pólipo simple, representan 75% de todos los pólipos gástricos.
Más frecuentes en las personas de 50 y 60 años.

Esos pólipos se desarrollan normalmente asociados a gastritis crónica, que

inicia la lesión, y a la hiperplasia reactiva, que provoca el crecimiento del
pólipo. Entre las personas con gastritis por H. pylori, los pólipos pueden
regresar después de la erradicación bacteriana.

Como el riesgo de displasia se correlaciona con el tamaño, los pólipos mayores de 1,5 cm deben resecarse y
estudiarse histológicamente.

a.1) Morfología
La mayoría de los pólipos inflamatorios o hiperplásicos son menores de 1 cm de diámetro y sésiles o
pedunculados, son frecuentemente múltiples (20-25%), particularmente en sujetos con gastritis atrófica.

 Esos pólipos tienen forma ovoide y una superficie lisa, aunque son frecuentes las erosiones
superficiales.
 Epitelio de superficie hiperplásica y tejido glandular foveolares irregulares con dilataciones quísticas,
con una lámina propia normalmente edematosa, que contiene mayor número de células inflamatorias
y musculares lisas.
 El epitelio de superficie puede ser regenerativo, como respuesta a una erosión superficial y a la
inflamación, pero no muestra una displasia verdadera.

b) Pólipos de las glándulas fundicas o adenomatosos

Aparecen esporádicamente y en sujetos con poliposis adenomatosa familiar (PAF).

Esos pólipos son 5 veces más frecuentes en mujeres y se descubren a una edad media de 50 años, aumenta
la incidencia en el 7mo decenio de la vida. Los pólipos de las glándulas fúndicas pueden ser asintomáticos o
se asocian a náuseas, vómitos o dolor epigástrico.

Se consideran premalignos. Constituye el 5-10 % de todas las lesiones polipoides.

b.1) Morfología
Un adenoma está formado por un epitelio displásico proliferativo y, por tanto, con potencial maligno. Los
pólipos adenomatosos son mucho más frecuentes en el colon.

Los adenomas gástricos pueden ser sésiles (sin tallo) o pediculados (con tallo). Su localización más frecuente
es el antro. Suelen ser lesiones únicas y pueden alcanzar diámetros de 3 ó 4 cm antes de ser detectados.
Están formados por glándulas irregulares con dilataciones quísticas revestidas por células parietales y
principales aplanadas. La inflamación es normalmente ausente o mínima.

Al contrario que en el colon, la lesión adenomatosa puede cubrir una gran región de mucosa gástrica plana
sin formar una masa.

En ocasiones, los inocuos pólipos hiperplásicos pueden tener focos de epitelio adenomatoso.

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Tx: > 2cm se debe extirpar (Polipectomía endoscópica)

c) Adenoma Gástrico
Los adenomas gástricos representan hasta el 10% de todos los pólipos gástricos. Su incidencia aumenta
progresivamente con la edad y existe una importante variación entre las distintas poblaciones que es
paralela a la incidencia de adenocarcinoma gástrico.

Los pacientes tienen normalmente entre 50 y 60 años de edad y los varones se afectan con una frecuencia
tres veces mayor que las mujeres. Al igual que los pólipos glandulares del fondo, la incidencia de adenomas
aumenta en los sujetos con PAF. Igual que sucede en otras formas de displasia gástrica, los adenomas
aparecen casi siempre sobre una base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal.

El riesgo de adenocarcinoma en el adenoma gástrico está relacionado con el tamaño de la lesión y es

particularmente elevado en las lesiones mayores de 2 cm de diámetro. En conjunto, se desarrolla un
carcinoma hasta en el 30% de los adenomas gástricos.

c.1) Morfología.
Los adenomas gástricos son lesiones solitarias menores de 2 cm de diámetro, localizados principalmente en
el antro. La mayoría de los adenomas está compuesta por un epitelio columnar de tipo intestinal. Presentan
displasia epitelial que se puede clasificar como de bajo o alto grado. La displasia de alto grado se caracteriza
por una atipia citológica más intensa y arquitectura irregular incluida la gemación glandular y estructuras
glandulares dentro de glándulas o cribiformes.

2.2) Tumores Benignos Mesenquimatosos

a) Leiomioma

 Tumor mesenquimatoso o parenquimatoso  Capas musculares.

 40% tumores benignos.
 Cuerpo y antro, hacia la curvatura menor.
 Único de 3 o 4 cm.
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  Sangrado, obstrucción y dolor.
 Posibilidad de convertirse en malignas.

b) Lipoma

 Tumores grasos benignos.

 Submucosa.
 Asintomáticos.
 Diagnostico  Incidental.
 No es necesario extirparlo a menos que presente síntomas.

3) Tumores Malignos o Neoplasias del estomago

De acuerdo al orden de frecuencia:

 El adenocarcinoma (90-95 %)
 Los linfomas (4 %)
 Los carcinoides (3 %)
 Los tumores malignos de células del estroma (2 %).

Epidemiologia:

 México  3,255 casos, de los cuales el 56% en Hombres y 44% en Mujeres.

 Ocupa el 5° lugar de tumores malignos.
 Mortalidad en Mx  5 por cada 100,000 habitantes.

3.1) Adenocarcinoma gástrico

Los síntomas iniciales se parecen a los de una gastritis crónica, con dispepsia, disfagia y náuseas. En
consecuencia, esos tumores se descubren a menudo en estadios avanzados, cuando los síntomas como pérdida
de peso, anorexia, alteración de los hábitos intestinales, anemia y hemorragia son causa de una evaluación
diagnóstica más profunda.

Lo localización del carcinoma gástrico en el estómago es la siguiente: píloro y antro, 50-60 %, y cardias. 25
%; el resto corresponde a las zonas de cuerpo y fondo. La curvatura menor se halla afectada en alrededor del
40 % de los casos y la curvatura mayor, en el 12 %.

La mayoría de los adenocarcinomas gástricos afectan al antro y la curvatura menor se afecta más a menudo
que la mayor.

a) Epidemiología

 Adultos mayores.
 Proporción 2:1 (H:M).
 En raza negra es 2 veces más frecuente que en caucásicos.
 Adultos jóvenes  Grande y agresivo, siendo más frecuente en mujeres (3:1) con mal pronóstico.
 Socioeconómico  Bajo.

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  En Japón, Chile, Costa Rica y Europa del Este, la incidencia es hasta 20 veces mayor que en
Norteamérica, norte de Europa, África y Sudeste asiático. Por la influencia ambiental y de los
alimentos.

b) Factores Etiopatogénicos

 Pacientes con  Infección (H. pylori).  Consumo de carcinógenos

antecedentes familiares  Gastritis atrófica. en la dieta, como los
de cáncer gástrico.  Metaplasía intestinal. compuestos N-nitrosos y el
 Sangre tipo A.  Gastrectomía o benzo[a]pireno
 Factores ambientales. gastroyeyunostomía  Uso de sal y ahumado
 Dita: previa por EUP como conservante
 Poliposis familiar. (enfermedad ulcero alimentario
 Adenomas gástricos. péptica).  Alimentos sin refrigerar,
 Cáncer colorectal.  Tabaco. encurtidos.
 Fármacos.

Por el contrario, la ingestión de verduras verdes de hoja y cítricos, que contienen antioxidantes como las
vitaminas C y E y betacarotenos y se correlaciona con un menor riesgo de cáncer gástrico, puede haber
aumentado como consecuencia de las mejores redes de transporte de alimentos.

También se ha encontrado un efecto beneficioso de parte de la aspirina.

b.1) Pólipos
 0,1 a 0.4%. pueden ser: Inflamatorios, hamartomatosos, heterotópicos, hiperplásicos y adenomatosos.
 Adenomatosos  Carcinomas.

b.2) Gastritis crónica:

 Infiltración de la lámina por células inflamatorias.
 Existencia o no de atrofia en epitelio glandular.

Tipos de gastritis crónica:

 Gastritis no atrófica; Gastritis atrófica multifocal: Es la lesión precursora más común de cáncer
gástrico (95%) y Gastritis autoinmune.

b.3) Ulcera gástrica benigna:

Toda ulcera someterse a biopsia.

b.4) EBV:
Muchos canceres gástricos muestran indicios de infección por EBV.

21
b.5) Anemia Perniciosa:
3 veces más riesgo de cáncer gástrico. Afecta cuerpo y
fondo.

b.6) Carcinoma en estomago operado:

 Tipo intestinal. + 10 años después.
 Origina en un área de gastritis crónica.

b.7) Enfermedad de Ménétrier:

 Poco frecuente.
 Grandes pliegues tortuosos e irregulares.
 Hiperplasia de las células de mucosa.

b.8) H. Pylori:
OMS: N° 1 como Carcinógeno. La H. PyloriGastritis
Lesiones, Proteasas y lipasas Capa de mucosa.
Carcinógenos y toxinasCélulas epiteliales.

Otras lesiones premalignas, descritas a la derecha:

c) Clasificaciones de los adenocarcinomas gástricos

El carcinoma gástrico se clasifica según 1) la

profundidad de la infiltración, 2) el patrón de
crecimiento macroscópico y 3) el subtipo histológico.

La característica morfológica que ejerce mayor impacto en el pronóstico final es la profundidad de la

infiltración.

 El carcinoma precoz se define como una lesión limitada a la mucosa y a la submucosa, con
independencia de que existan o no metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos.
 El carcinoma gástrico avanzado es una
neoplasia que se extiende por debajo de la
submucosa hacia la pared muscular

Los tres patrones de crecimiento macroscópico de

carcinoma gástrico, que pueden ser evidentes
tanto en estadios precoces como avanzados, son:
1) exofítico, con protrusión de una masa tumoral
hacia la luz, 2) plano o deprimido, en el que no
existe una masa tumoral evidente en la mucosa y
3) excavado, en el que se observa un cráter erosivo de profundidad variable en la superficie del estómago.

c.1) Clasificación de Lauren (DIO)

 Tipo Intestinal:
 Carcinomas gástricos diferenciados.
 Formaciones glandulares y células epiteliales, que penetran en la pared gástrica, crecen a lo largo
de frentes cohesivos amplios con un patrón de infiltración expansivo.
22
  Crecen como un tumor ulcerado.
 Nódulos.
 Antro.
 Forma: Poliploide y ulcerada con bordes elevados.
 Tipo infiltrante difuso:
 Carcinoma gastrico infiltrativo.
 Carcinoma mal diferenciado y con células dispersas (células en anillo de sello), poco cohesivas que
no forman glándulas, pero que contienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma
y empujan el núcleo hacia la periferia.
 Puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de tejidos.
 Antro y fondo.
 Forma: Crateriforme e infiltrativo.
 Esos tumores infiltrantes a menudo inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la
pared gástrica y constituye una importante clave diagnóstica. Cuando existen grandes áreas de
infiltrado, el aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rígida y engrosada confieren el
aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis plástica. Los cánceres de mama y pulmón que
metastatizan en el estómago también causan un aspecto similar a la linitis plástica.

c.2) Clasificación de Bormann

c.3) Otras clasificaciones

 TMN

 Cáncer gástrico temprano: Adenocarcinoma que se limita a la mucosa y submucosa del estómago.

23
 Clasificación de Ming: Se basa en el patrón de crecimiento tumoral.
 Carcinoma expansivo: Crece por expansión dentro de nódulos o masas, con una periferia definida.
 Carcinoma infiltrativo: Muestra infiltración por células individuales o glándulas pequeñas.
 Clasificación de Mulligan:
 Carcinomas de células mucosas  46.7%
 Carcinoma de glándulas pilóricas  29.7%
 Carcinoma de tipo intestinal  23.6%
 Clasificación de la OMS.
 Diferenciados: Papilares y Tubular 1 y 2
 Indiferenciados: Carcinomas en células de anillo,
mucinosos, adenopavimentosos y los indiferenciados
 Clasificación Japonesa.
 Nivel N1 (3-6)  3 cm del tumor
 Nivel N2 ( 1,2,7,8 y 11)  Arteria hepática o esplénica.
 Nivel N3 (9 y 10)  Sitios mas lejanos.

24
d) Manifestaciones clínicas
 Dx: III o IV.
 Metástasis:
 Hígado y Pulmón.
 Peritoneo y hueso.
 Ganglios periumbilicales.
 Ganglios supraclaviculares.
 Fondo de saco peritoneal.
 Ovario.
 80% del cáncer gástrico temprano es asintomático.
 90% del cáncer avanzado es sintomático.

e) Exploración física
 Salvo el cáncer gástrico muy avanzado la exploración física suele ser normal.
 Anemia, Perdida de peso. Masa palpable. Metástasis.
 Hepatomegalia.
 “Chapoteo” en epigastrio.
 Acantosis nigricans.

f) Diagnostico
 Esofagogastroscopia: Método de elección (99%).
 Permite tomar biopsias.
 Lesiones elevadas: Biopsia profunda.
 Lesión ulcerada: 6 muestras.
 Estudio baritado GI superior: 75%: Planear el tratamiento.
 Tomografía computarizada: Estatificación, metástasis.
 TEP: Metástasis.
 Exploración laparoscópica  Pequeños implantes peritoneales o metástasis.
 Marcadores tumorales  Recurrencia
 CEA, Ca 19.9, Ca 72.4
 Tratamiento: Determinar la Localización, tipo histológico y estadio.
 Quirúrgico  Único Tx curativo. Excepto: no soportan esta operación, Metástasis extensa.
 Gastrectomía:
o Gastrectomía radical subtotal.
o Ligadura de las arterias gástricas y gastroepiploicas D e I.
o Remoción del 75% distal del estómago: Píloro, 2 cm de duodeno, epiplón, tejido linfático
con relación anatómica.
o Borde negativo de al menos 5 cm.
o Mortalidad quirúrgica: 5%.
 Gastrectomía total  Dejar los bordes limpios.
o Tasa de supervivencia similar.
o Mayores complicaciones.
o Adenocarcinoma proximal
 Linfadenectomía: Infiltración de los ganglios.
25
  Gastrectomía D1 = Gastrectomía radical subtotal + Linfadenectomía N1
 Gastrectomía D2 = Gastrectomía radical subtotal + Linfadenectomía N1 y N2.
 Quimioterapia y Radiación:
 Tratamiento adyuvante: Qt ( 5-fluoruracilo y leucovorín)
 Radiación (4500 cGy)
 5-fluoruracilo, cisplatino, docorubicina y metotrexato.

3.2) Linfoma gástrico

 Casi el 4-5% de todos los procesos malignos gástricos son linfomas primarios, siendo los más
frecuentes los linfomas de linfocitos B extraganglionares de la zona marginal e indolentes.
 En el intestino, esos tumores se conocen como linfomas del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT
por sus siglas en inglés) o MALTomas.
 Frecuentemente se encuentran en el Antro.
 Linfoma de células B.
 Mx  5 – 10% Neoplasias malignas de estómago.

a) Etiopatogenia:
 H. Pylori Respuesta inmunológica focal  Tejido linfoide  Presencia de microorganismos en
mucosa G.
 Tejido linfoide  Neoplasica.

b) Cuadro clínico:
 50 – 60 años.
 Dispepsia y dolor abdominal (80%).
 Pérdida de peso (53%).
 Anemia (55%).
 Vomito (33%).
 Hemorragia de tubo digestivo (25%).
 Diseminación: Ganglios perigástricos, anillo de Waldeller, bazo y MO.

c) Diagnostico:
 Tomografía computarizada: Engrosamiento de los pliegues y mucosa de aspecto nodular.
 Ultrasonido endoscópico: Profundidad y extensión.
 Serie EGD.
 Endoscopia.

d) Anatomopatología
 Linfomas de bajo grado:  Linfomas de alto grado:
 50 años.
 60 -70 años.
 Engrosamiento de pliegues.
 Grado  Evoluciono.
 Nódulos.
 Engrosamiento de pliegues y Nódulos.
 Erosión de mucosa.
 Neoplasias ulceradas.
 Incremento de linfocitos.

Histológicamente, el MALToma gástrico adopta la forma de un infiltrado linfocítico denso en la lámina

propia. Típicamente, los linfocitos neoplásicos infiltran focalmente las glándulas gástricas para crear las
26
lesiones linfoepiteliales diagnósticas. Pueden verse folículos de linfocitos B de aspecto reactivo y en el 40%
de los tumores se observa la diferenciación plasmocítica. En ocasiones, las células tumorales acumulan
grandes cantidades de un citoplasma claro, una característica que se conoce como cambio «monocitoide».

Como otros tumores de linfocitos B maduros, los MALTomas expresan los marcadores CD19 y CD20 de los
linfocitos B pero no expresan CD5 y CD10 y son positivos a CD43 en el 25% de los casos, una característica
infrecuente que puede ser útil para el diagnóstico. En los casos que carecen de lesiones linfoepiteliales se
puede demostrar la monoclonalidad mediante la expresión restringida de las cadenas ligeras de
inmunoglobulinas κ o γ, o mediante la detección molecular de los reordenamientos de IgH clonal. El análisis
citogenético molecular (p. ej., hibridización in situ con fluorescencia) se usa cada vez con mayor frecuencia
para identificar tumores con translocaciones que predicen la resistencia al tratamiento.

e) Tratamiento

 Linfomas de bajo grado:  Linfomas de alto grado:

o Erradicación de H. Pylori (control o Qt (clorambual o CHOP).
endoscópico c/mes). o Tratamiento a la par HP.
o Radioterapia y/o Qt. o Cirugía resectiva.
o Cirugía resectiva.

4) Tumores neuroendocrinos del Aparato Digestivo

Se originan de diversos tejidos y producen diferentes péptidos  Síndromes hormonales.

4.1) Patología:

 Neoplasias solidas e hipervasculares.

 Nodulación en submucosa.
 Emiten metástasis principalmente a hígado.
 Histológicamente: Similar a Islotes de Langerhans.
 Tumores neuroendocrinos bien diferenciados.
 Carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados.
 Carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados.
 Tumores endocrinos mixtos.
 Incidencia de 2.5 a 5 casos por 100,000 habitantes.
 59 años.
 = Sexos.

27
4.2) Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)

 Mayor frecuencia.
 Tumor de células G  Sobreproducción de gastrina.
 CC  Ulceras pépticas, diarrea, esofagitis.
 Control de hiperacidez gástrica: Antagonistas tipo 2 de histamina e inhibidores bomba de protónes.
 Cirugía  Vagotomía supraselectiva  antisecretores.  Gastrectomía total.

5) Tumor maligno del estroma gastrointestinal

 1% de neoplasias gástricas.
 Línea celular indiferenciada.
 TMEGI  Estomago y hueso.
 Tumores mucosos de crecimiento lento.
 Diseminación por vía hematógena (Hígado/Pulmón).
 Dx: Endoscopia y biopsia.
 Cuerpo del estomago.
 Tx: Resección en cuña con bordes libres.
 Supervivencia a 5 años  80%.

Morfología. Los GIST gástricos primarios pueden ser bastante grandes, hasta de 30 cm de diámetro.
Normalmente forman masas carnosas solitarias y bien delimitadas cubiertas por una mucosa ulcerada o
intacta, pero también pueden proyectarse hacia el exterior por la serosa. Las metástasis adoptan la forma
de múltiples nódulos serosos a través de la cavidad peritoneal o uno o más nódulos en el hígado. La
diseminación fuera del abdomen es infrecuente. Los GIST formados por células finas y elongadas se
clasifican como de células fusiformes, mientras que los tumores dominados por células de aspecto epitelial
se denominan epitelioides. También pueden verse mezclas de ambos tipos de patrones. El marcador
diagnóstico más útil es c-KIT, que es detectable con técnicas inmunohistoquímicas en el 95% de los GIST
gástricos.

Características clínicas.

Los síntomas de los GIST en su presentación pueden estar relacionados con efectos de masa. La ulceración
mucosa puede causar pérdidas de sangre y aproximadamente la mitad de los sujetos afectados acude con
anemia o síntomas relacionados.

Los tumores GIST también pueden ser un hallazgo casual durante un estudio radiológico, una endoscopia o
una cirugía abdominal realizados por otras razones. La resección quirúrgica completa es el tratamiento
primario de los GIST gástricos localizados. El pronóstico se correlaciona con el tamaño del tumor, el índice
mitótico y la localización, siendo los GIST gástricos algo menos agresivos que los que surgen en el intestino
delgado. Las recidivas o las metástasis son raras en los GIST gástricos menores de 5 cm, pero son frecuentes
en los tumores mayores de 10 cm con actividad mitótica.

6) Tumor carcinoide gástrico

 0.3% de tumores gástricos.
 Mujeres a los 60 años.
 Células enterocromafines  Hormonas: Serotonina, histamina, gastrina, etc.

28
  Anemia perniciosa (gastritis atrófica)  Hipergastrinemia e hipoclorhidria (70 – 80%).
 Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison) Múltiples ulceras.
 No asociado a aumento  Mas agresivo de los 3.
 Morfología:
 Macroscópicamente, los carcinoides son masas intramurales o submucosas que crean pequeñas
lesiones polipoides. La mucosa suprayacente puede estar intacta o ulcerada y los tumores pueden
invadir en profundidad hasta llegar al mesenterio. Los carcinoides tienden a mostrar un color
amarillo o pardo y son muy firmes, como consecuencia de una intensa reacción desmoplásica, lo
que puede causar el acodamiento y obstrucción del intestino.
 Histológicamente, los tumores carcinoides están formados por islotes, trabéculas, hileras, glándulas
o láminas de células uniformes con un citoplasma granular rosa escaso y un núcleo de cromatina
moteada, redondo u ovalado. En la mayoría de los tumores existe un pleomorfismo mínimo, pero en
casos raros se aprecia anaplasia, actividad mitótica y necrosis. Las tinciones inmunohistoquímicas
son típicamente positivas para marcadores de gránulos endocrinos, como sinaptofisina y
cromogranina A.
 Tratamiento:
 Tipo 1 y 2 < 2 cm  Resección endoscópica y seguimiento cada 6 meses.
 2 cm  Gastrectomía parcial.
 Tipo 3  Gastrectomía y limpieza ganglionar.

7) Leiomiosarcoma
 Tumor de la estroma gástrica y similar al leiomioma.
 Origina  Fibras longitudinales y circulares de la capa muscular.
 50 años.
 = Sexos.
 Hemorragia digestiva, dolor abdominal en epigastrio, pesadez pospandrial, anorexia adelgazamiento.
 Dx  Endoscopia y ecoendoscopia.
 Tx Quirúrgico, no se ha demostrado la eficacia de QT o radioterapia.

29
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III

Tema # 3 Tumores Colon rectales

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Hernández

1) Pólipos (Benignos)
Los Pólipos de la mucosa colorrectal, son comunes en la
población adulta mayor.

Los pólipos son lesiones neoplásicas y no neoplásicas, pero

benignas, del colon y del recto.

Un pólipo es una masa tumoral que sobresale en la luz del

intestino. Todos los pólipos comienzan como pequeñas
lesiones sésiles, sin un tallo definible. La tracción aplicada a
la masa puede dar lugar a un pólipo con tallo o pediculado.

Algunas lesiones poliposas pueden deberse a tumores de la

submucosa o de la pared. Sin embargo, e igual que sucede en
el estómago y en el intestino delgado, salvo que se especifique
lo contrario, el término pólipo se emplea para definir las
lesiones que surgen del epitelio de la mucosa.

a) Pólipos no neoplásicos

Resultado de anomalías en la maduración o arquitectura de la mucosa, o de su inflamación. Carecen de

potencial maligno. Un ejemplo es el pólipo hiperplasico.

 Aparecen de forma esporádica, su frecuencia aumenta con la edad

 Comprenden los tipos: hiperplasico, hemartomatoso, inflamatorio y linfoide

 Representan el 90% de los pólipos epiteliales en el IG, sobre todo los hiperplásicos

 Se encuentran en más de la mitad de todas las personas mayores de 60 años

a.1) Los pólipos inflamatorios (pseudopólipos)

Corresponden a zonas de mucosa inflamada y en regeneración rodeadas de ulceraciones, como los que se
encuentran en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución (colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn).

El pólipo que se forma dentro del síndrome de la úlcera rectal solitaria es un ejemplo de una lesión
puramente inflamatoria.

30
a.2) Los pólipos linfoides

Son, en esencia, una variante de la mucosa normal que posee abundantes agregados de tejido linfoide
intramucosos.

a.3) Pólipo hiperplásico

Originado por disminución de la renovación de las células epiteliales y

acumulación de células maduras en la superficie.

 Pólipos epiteliales pequeños que aparecen como protrusiones húmedas,

lisas, hemisféricas de la mucosa

 Generalmente colocadas sobre la parte superior de los pliegues mucosos

 Pueden aparecer aislados, pero con más frecuencia son múltiples y más de la mitad se localizan en el
colon rectosigmoideo.

El pólipo hiperplasico pequeño habitual carece prácticamente de potencial maligno

Los pólipos hiperplasicos que ocurren en el síndrome de poliposis hiperplasica

pueden albergar displasia de celulas epiteliales (adenoma) y conllevar a un
riesgo de transformación maligna.

Ademas es necesario distinguirlos de los adenomas serrados sésiles, lesiones

histológicamente similares que sí tienen potencial maligno.

Morfología

Los pólipos hiperplásicos son más frecuentes en el colon izquierdo y miden

menos de 5 mm de diámetro.

Se trata de protrusiones nodulares lisas de la mucosa, a menudo en las crestas

de los pliegues de la mucosa. Pueden aparecer aisladas, pero con mayor
frecuencia son múltiples, en particular en el colon sigmoide y el recto.
Histológicamente, los pólipos hiperplásicos están formados por células
caliciformes y absortivas maduras.

31
El retraso del desprendimiento de esas células provoca una superpoblación que causa el aspecto aserrado en
superficie que es la característica morfológica de esas lesiones.

a.4) Pólipos hemartomatosos

Malformaciones de las glándulas y el estroma

Pueden ocurrir de forma esporádica o en el contexto de síndromes hereditarios

Pólipos adenomatosos o adenomas (pólipos epiteliales)  pólipos epiteliales originados como consecuencia
de proliferación y displasia. Precursoras del carcinoma

Algunas lesiones polipoides pueden estar causadas por tumores submucosos o murales

a.4.1) Poliposis Juvenil

Los pólipos juveniles representan malformaciones hemartomatosas focales del
epitelio y la lamina propia de la mucosa

lesiones esporádicas que habitualmente ocurren en niños menores de 5 años

Pólipos de retención : pólipos hemartomatosos aislados en el colon de los adultos

80% ocurren en el recto

32
Morfología

los pólipos juveniles tienden a ser grandes, redondeados,

lisos o ligeramente lobulados, con pedículos de hasta 2 cm
de longitud

-la lamina propia comprende la mayor parte del pólipo,

contiene glándulas abundantes con dilatación quística

su superficie puede aparecer congestionada o ulcerada

aparecen aislados y no poseen potencial maligno

a.4.2) Sindrome de Peutz-Jeghers

Los pólipos de Peutz-Jeghers son pólipos hemartomatosos
que afectan el epitelio mucoso, la lamina propia y la
muscular de la mucosa. Pueden ser aisladas o múltiples

Se caracteriza por múltiples pólipos diseminados a través

de todo el tracto gastrointestinal, pigmentación
melanotica mucosa y cutánea alrededor de los labios,
mucosa oral, cara, genitales y superficies palmares de las
manos.

Morfología

Los pólipos tienden a ser grandes y pediculados con un

contorno lobulado firme.

Aunque carecen de potencial maligno, los pacientes con

este síndrome tienen un riesgo aumentado de carcinomas en el páncreas, mamas, pulmones, ovarios y útero

La arborización y la presencia de músculo liso entremezclado con la lámina son útiles para distinguir los
pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers de los pólipos juveniles.

33
a.4.3) Sindrome de Cowden
Se caracteriza por múltiples hemartomas en órganos
derivados de las 3 capas germinales. Se afectan
frecuentemente el tracto gastrointestinal y ciertas zonas
mucocutaneas

Son característicos los pólipos hemartosos intestinales,

triquilemomas faciales, queratosis acrales y papilomas
orales

Predispone el desarrollo de canceres de tiroides y de mama

a.4.4) Sindrome de Cronkhite-Canada

Se caracteriza por poliposis hemartomatosa gastrointestinal y anomalías
ectodérmicas (como atrofia ungueal, pigmentación cutánea y alopecia)

Se desarrolla en sujetos mayores de 50 años de edad.

La causa del síndrome de Cronkhite-Canada es desconocida y no contamos con

tratamientos específicos.

2) Adenoma (Lesión Benigna)

Neoplasias intraepiteliales que oscilan entre pequeñas lesiones frecuentemente pediculadas y grandes
neoplasias, usualmente sésiles.

Los pólipos adenomatosos se dividen en 3 subtipos, de acuerdo con la arquitectura epitelial:

 adenomas tubulares: glándulas tubulares.

 adenomas vellosos: proyecciones vellosas.
 adenoma tubulovelloso: una mezcla de los 2 anteriores.

Todas las lesiones adenomatosas constituyen el resultado de la displasia proliferativa epitelial, pueden
oscilar desde displasia de grado bajo hasta de grado alto

La mayoría de los adenomas tubulares

son pequeños y pediculados; la
mayoría de los pólipos pediculados son
tubulares

Los adenomas vellosos tienden a ser

grandes y sésiles, los pólipos sésiles
suelen exhibir caracteristicas vellosas.

Los adenomas tubulovellosos son una mezcla de elementos tubulares y vellosos.

34
Aunque los adenomas vellosos contienen focos de invasión con mayor frecuencia que los adenomas tubulares,
la arquitectura vellosa por sí sola no aumenta el riesgo de cáncer cuando se tiene en cuenta el tamaño del
pólipo.

El riesgo de transformación maligno de un pólipo adenomatoso guarda relación con 3 características

independientes: tamaño, arquitectura histolitica e intensidad de la displasia epitelial, de acuerdo con los
puntos epiteliales:

 El cáncer es raro en los adenomas tubulares de menos de 1 cm de diámetro

 El riesgo de cáncer es alto en los adenomas vellosos sésiles de mas de 4 cm de diámetro
 La displasia intensa, cuando existe, se encuentra con frecuencia en las áreas vellosas

Morfología

Los adenomas varían entre 0,3 y 10 cm de diámetro y pueden ser

 pediculados
 sésiles

Teniendo la superficie de ambos tipos una textura que se parece al terciopelo o a una frambuesa por el
patrón anormal de crecimiento epitelial.

Histológicamente, la característica citológica de la displasia epitelial es la hipercromasia, alargamiento y

estratifi cación del núcleo. Esos cambios se aprecian más fácilmente en la superficie del adenoma y a menudo
se acompañan por la presencia de grandes nucléolos, citoplasma eosinófilo y reducción del número de células
caliciformes. Es importante que el epitelio no pueda madurar a medida que las células migran desde la cripta
a la superficie. Los adenomas pediculados tienen tallos fibromusculares finos, que contienen vasos
sanguíneos prominentes que proceden de la submucosa.

Ese tallo suele estar cubierto por un epitelio no neoplásico, pero a veces se encuentra epitelio displásico.

 Los adenomas sésiles serrados se superponen histológicamente a los pólipos hiperplásicos, pero son
más frecuentes en el colon derecho. A pesar de su potencial maligno, los adenomas serrados sésiles
carecen de las características citológicas típicas de la displasia que se ve en otros adenomas. Los
criterios histológicos consisten en la arquitectura aserrada en toda la longitud de las glándulas,
incluida la base de la cripta, asociada al crecimiento lateral y dilatación de la cripta. Por el contrario,
la arquitectura aserrada está normalmente confinada a la superficie de los pólipos hiperplásicos.
 El carcinoma intramucoso se produce cuando las células epiteliales displásicas rompen la membrana
basal para invadir la lámina propia o la muscular de la mucosa . Como los canales linfáticos están
ausentes en la mucosa del colon, el carcinoma intramucoso tiene poco o ningún potencial metastásico
y la polipectomía completa es un tratamiento eficaz. La invasión más allá de la muscular de la
mucosa, incluida en el tallo submucoso del pólipo pediculado, constituye un adenocarcinoma invasivo
y comporta un riesgo de dispersión hacia otras localizaciones. En esos casos, hay varios factores, como
el grado histológico del componente invasivo, la presencia de una invasión vascular o linfática y la
distancia del componente invasivo desde el borde de resección, que deberán ser tenidos en cuenta al
planifi car otros tratamientos. El adenocarcinoma invasivo en un pólipo exige su resección.

35
Características clínicas

Para evaluar el impacto clinico del cambio maligno en un adenoma se deben tener en cuenta los sig. puntos:

La displasia de alto grado no ha adquirido todavía la capacidad de metastatizar, y aun es una lesión
clínicamente benigna

Debido a la escases de canales linfáticos en la mucosa del colon, el carcinoma intramucoso con invasión de
la lamina propia tiene potencial metastasico escaso o nulo.

Si la lesión penetra a través de la capa muscular de la mucosa en el espacio submucoso, el adenocarcinoma

invasivo resultante es un tumor maligno con potencial metastasico

La eliminación endoscópica de un adenoma pediculado constituye una escisión adecuada siempre que
cuenten con 3 condiciones histológicas:

 adenocarcinoma superficial, no alcanza el margen de escisión a través de la base del tallo

 no existe invasión vascular ni linfática
 el carcinoma no es del tipo mal diferenciado

El adenocarcinoma invasivo originado en un pólipo sésil no se puede resecar adecuadamente por

polipectomia, puede requerir cirugía adicional

El único tratamiento adecuado para un adenoma pediculado o sésil es la resección completa.

36
3) Síndromes Familiares

3.1) Síndrome de poliposis adenomatosis familiar (PAF)

Arquetipo de los síndromes de poliposis adenomatosa

Causada por mutaciones del gen de la poliposis cólica adenomatosa

Las mutaciones de este gen causan un amplio aspecto de manifestaciones clínicas. Se puede subclasificar
como PAF clásica, PAF atenuada, síndrome de Gardner y síndrome de Turcot

37
a) PAF Clásica

Pacientes presentan típicamente de 400 a 2500 adenomas de colon que tapizan

la superficie mucosa

Se necesitan mínimo 100 pólipos para establecer el diagnostico de PAF clásica

La gran mayoría de los pólipos son adenomas tubulares

Además de los pólipos de colon, los pacientes pueden tener pólipos en el

estomago (adenomas o pólipos de las glándulas fundicas) y en el intestino delgado (sobre todo alrededor de
la ampolla de Vater)

b) PAF Atenuada

Los pacientes tienden a desarrollar menos pólipos (30, como media)

La mayoría estan localizados en el colon proximal

El riesgo de desarrollo de cáncer a lo largo de la vida suele oscilar alrededor del

50 %.

c) Síndrome de Gardner

Exhiben pólipos intestinales idénticos a los de la

PAF clásica, combinados con múltiples osteomas
(mandíbula, cráneo y huesos largos), quistes
epidérmicos y fibromatosis

Alta frecuencia de cancer duodenal y tiroideo.

d) Sindrome de Turcot

Raro cuadro clinico marcado por la combinación de poliposis adenomatosa del colon y tumores del sistema
nervioso central

2/3  tienen mutaciones del gen APC y desarrollan

meduloblastomas cerebrales

1/3 tienen mutaciones en los genes asociados con el

síndrome de Lynch y desarrollan glioblastomas
cerebrales.

3.2) Sindrome de cáncer colorrectal hereditario sin

poliposis (CCHSP)

También conocido como síndrome de Lynch

Se caracteriza por un riesgo aumentado de cáncer colorrectal y cáncer extra intestinal, en articular del
endometrio

38
Las neoplasias malignas del colon son multiples con frecuencia y
no se suelen asociar con adenomas preexistentes.

El dato característico radica en las mutaciones de los genes de

reparación del DNA, conducen a inestabilidad de microsatelites.

4) Adenocarcinoma
El adenocarcinoma de colon es el proceso maligno más frecuente
del tubo digestivo y es una causa mayor de morbilidad y mortalidad
en todo el mundo.

Por el contrario, el intestino delgado, que ocupa el 75% de toda la

longitud del tubo digestivo, es un lugar infrecuente de tumores
benignos y malignos.

Entre los tumores malignos del intestino delgado, los adenocarcinomas y los tumores carcinoides tienen una
incidencia aproximadamente igual, seguidos por los linfomas y sarcomas.

4.1) Patogenia (Carcinogénesis colonrectal)

Ocurren de forma esporádica en ausencia de síndromes familiares bien definidos

Con independencia del evento incitador, ocurre un conjunto bien descrito de alteraciones genéticas, que en
ultimo termino conducen a neoplasia maligna colorrectal

La base anatomopatologica de este modelo es la secuencia adenoma-carcinoma

En la actualidad se cree que existen 2 vías patogénicas distintas para el desarrollo del cáncer de colon y
ambas interviene la acumulación progresiva de múltiples mutaciones

 vía APC/β- catenina

Se caracteriza por inestabilidad cromosómica que conduce a la acumulación progresiva de mutaciones en

una serie de oncogenes y genes supresores tumorales

La evolución molecular del cáncer de colon a lo largo de esa vía ocurre según una serie de fases
morfológicamente identificables

Secuencia adenoma-carcinoma

I. Proliferación epitelial
localizada en el colon
II. Formacion de pequeños
adenomas que aumentan
progresivamente de tamaño
III. Se convierten en adenomas mas
displasicos
IV. Se transforman en canceres
invasivos.

39
  Vía de inestabilidad de microsatelites

Se caracteriza por lesiones genéticas en los genes de reparación de los errores en el DNA

Participa en el 10 al 15% de los casos esporádicos y en el síndrome de CCHSP

Existe acumulación de mutaciones, pero los genes afectos son diferentes

No existen correlaciones morfológicas claramente identificables

Los tumores por completo desarrollados que nacen a través de la vía de reparación de errores, muestran
algunas características morfológicas distintivas :

Localización en el colon proximal

Histología mucinosa e infiltración por linfocitos

Estos tienen un mejor pronostico que los tumores en la misma fase originados por la APC

40
4.2) Morfología

En conjunto, los adenocarcinomas siguen una distribución aproximadamente igual en todo el colon.

Los tumores del colon proximal crecen como masas exofíticas polipoides que se extienden por una pared del
ciego y colon ascendente, unas zonas de gran calibre. Esos tumores raramente causan obstrucción. Por el
contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares que producen constricciones «en
servilletero» y estenosis luminal, a veces hasta el punto en que se produce la obstrucción.

Ambas formas crecen en la pared intestinal con el tiempo y pueden ser palpables como masas firmes. Las
características microscópicas generales de los adenocarcinomas del colon derecho e izquierdo son similares.

La mayoría de los tumores están formados por células cilíndricas altas que se parecen al epitelio displásico
encontrado en los adenomas.

El componente invasivo de esos tumores provoca una respuesta desmoplásica importante en el estroma que
es responsable de su consistencia firme característica. Algunos tumores mal diferenciados forman pocas
glándulas, otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocian a un
mal pronóstico.

Los tumores también pueden estar formados por células en anillo de sello que son similares a las del cáncer
gástrico. Otros muestran características de diferenciación neuroendocrina.

41
4.3) Características clínicas

La disponibilidad de la detección selectiva endoscópica combinada con el reconocimiento de que la mayoría

de los carcinomas surge sobre adenomas representa una oportunidad única para la prevención del cáncer.

Por desgracia, los cánceres colorrectales evolucionan insidiosamente y, por tanto, no se detectan durante
períodos prolongados. Los cánceres de ciego y del colon derecho se estudian por la aparición de cansancio y
debilidad por anemia ferropénica.

En consecuencia, se aplica la máxima clínica de que la causa subyacente de una anemia ferropénica en un
varón de edad avanzada o una mujer posmenopáusica es un cáncer digestivo hasta que se demuestre lo
contrario.

Los adenocarcinomas colorrectales izquierdos producen hemorragia oculta, cambios en los hábitos
intestinales o dolores cólicos o molestias en el cuadrante inferior izquierdo.

Aunque las histologías poco diferenciadas y mucinosas se asocian a un mal pronóstico, los dos factores
pronósticos más importantes son la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis en
los ganglios linfáticos.

5) Carcinoma Colon Rectal

Suelen nacer en pólipos y producen síntomas relativamente pronto, en una fase generalmente curable
mediante resección

La incidencia máxima se encuentra entre los 60 y 79 años

Cuando se encuentra en una persona joven se deben sospechar colitis ulcerosa preexistente o uno de los
síndromes de poliposis.

La distribución de los canceres en el colon y en el recto es:

Los canceres del colon derecho tienden a exhibir mayor inestabilidad de microsatelites

5.1) Morfología

Aunque todos los carcinomas colorrectales comienzan como lesiones in situ, evolucionan de acuerdo a
patrones morfológicos diferentes

42
  Colon proximal: masas polipoides exofiticas que se extienden a lo largo de una pared del ciego y el
colon ascendente
 Colon distal: lesiones anulares, circundantes, producen las constricciones en servilletero del intestino

Los márgenes de la estenosis son clásicamente elevados, arrosariados y firmes, y la región media esta
ulcerada

La luz aparece muy estrechada, y es posible la distención del intestino proximal

5.2) Clínica

Permanecen asintomáticos durante años

Los canceres de ciego y colon derecho suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y
anemia ferrotipica

Estas sangran con facilidad y se pueden detectar en una fase precoz

Las lesiones del lado izquierdo llaman la atención por producir hemorragia oculta, cambios de habito
intestinal o retortijones en la fosa iliaca izquierda

*la anemia ferropenica en un hombre anciano significa cáncer gastrointestinal hasta demostrar lo contario.

5.3) Evolución

Los tumores colorrectales se extienden por invasión directa de las estructuras adyacentes y por metástasis
a través de los linfáticos y los vasos sanguíneos. Los sitios preferidos para la diseminacion metastasicas

6) Tumores Carcinoides
Procede de celulas endocrinas residentes y las localizaciones mas
frecuentes corresponden al tracto gastrointestinal y el pulmón

Los carcinoides apendiculares y rectales rara vez producen metástasis,

incluso cuando exhiben invasión local extensa

El 90% de los carcinoides ileales, gastricos y colonicos que han

penetrado hasta la mitad de la pared muscular ya se han extendido
hasta los ganglios linfaticos y a lugares distantes, como el higado, en el
momento del diagnostico

43
En el apéndice aparecen como hinchazones bulbosas de la punta apendicular, obliteran la luz

En otros lugares del tubo intestinal aparecen como masas intramurales o submucosas con pequeñas
elevaciones polipoides o en forma de meseta

Tienen como característica un aspecto macizo, amarillo oscuro, de la superficie de corte

Nunca producen metástasis

Solo rara vez producen síntomas locales causados por angulacion u obstrucción del intestino delgado. Son
asintomáticos

Los productos secretores de algunos carcinoides pueden ocasionar una variedad de síntomas o
endocrinopatías

7) Linfoma Gastrointestinal
Los linfomas gastrointestinales primarios no exhiben indicios de afectación del hígado, bazo, ganglios
linfáticos mediastinicos o la medula ósea al momento del diagnostico

Los linfomas gastrointestinales primarios suelen nacer como neoplasias esporádicas

Pueden clasificarse en linfomas de celulas B y de celulas T. el de celulas B se subdivide en linfoma MALT,

enf. Inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) y linfoma de Burkitt

7.1) Linfoma MALT

Tumor esporádico que procede de las celulas B del MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa)

Se pueden comportar como tumores focales en sus etapas tempranas y son asequibles a la resección
quirúrgica

La recidiva puede afectar exclusivamente al tracto gastrointestinal

Suele afectar a individuos adultos y se puede originar en cualquier lugar del tracto intestinal

7.2) EPID

Linfoma de celulas B intestinal inusual que afecta a pacientes del mediterráneo, con un fondo de plasmocitos
mucosa difusa crónica

Sufren mal absorción y perdida de peso, preceden el desarrollo del linfoma

Mas frecuente en niños y adultos jóvenes

7.3) Linfoma de Células T intestinal

Se suele asociar con síndrome de mal absorción de larga duración

Ocurre en individuos relativamente jóvenes

Una enteropatía difusa con malabsorcion puede acompañar al desarrollo del linfoma

44
Se origina la mayor de las veces en el intestino delgado proximal

Las lesiones precoces aparecen como expansiones en forma de placa de la mucosa y submucosa

Las lesiones infiltrativas difusas pueden producir engrosamiento de toda la pared, con borradura de los
pliegues mucosos sobreyacentes y ulceración focal

Otras lesiones pueden ser polipoides, sobresalen en la luz o forman masas grandes masas fungosas ulceradas

La infiltración de la muscular propia separa las fibras musculares y las destruye gradualmente.

8) Tumores del Canal Anal

Los patrones de diferenciacion incluyen un patrón basaloide, carcinoma de celulas escamosas y
adenocarcinoma

Diferenciacion basaloide: tumor poblado por celulas proliferativas inmadura, derivadas de la capa basal de
un epitelio escamoso estratificado.

Pueden ocurrir de forma esporádica y ser uniformes en sus características histologicas

Puede ser un componente de un tumor que exhibe diferenciacion escamocelular mas genuina y/o las vacuolas
con mucina características del adenocarcinoma

Carcinomas escamocelulares puros del canal anal estan íntimamente relacionados con la infección por HPV
crónica

El adenocarcinoma puro del canal anal es con frecuencia la extensión de un adenocarcionoma rectal

Rara vez se encuentran otros tumores en el canal anal, en particular la enfermedad de Paget, el carcinoma
de celulas pequeñas y el melanoma

45
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 4 Síndrome de Intestino Irritable

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá.

1) Consideraciones Generales
El SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y recurrente, distensión y disconfort asociado a alteración
en el hábito intestinal.

2) Epidemiologia
 Prevalencia USA 3-20% similar alrededor del mundo.
 Proporción 2♀: 1♂, igual en raza blanca o negra.
 SII diarrea, SII constipación o mixto. 36%, 34%, 31%.
 La prevalencia general en los países desarrollados es de 5 a 10%.
 SII es común en China, Japón, América del Sur, India
 SII Brasil, Colombia, México 9 y el 18%.
 La edad SII: 16 a 89 años, promedio de 42 años.
 31% de los pacientes con SII consulta al gastroenterólogo
 SII refieren el antecedente fliar. frecuencia del 20 al 32%

2.1) Factores de Riesgo

 Factor de riesgo más aceptado infección bacteriana. El riesgo de SII después de la infección
se ↑ con:
 La depresión
 Acontecimientos vitales adversos
 Hipocondría
 Sexo femenino: edades entre los 20 y 40 años según el Robbins
 Gastroenteritis prolongada
 Uso de estrógenos post-menopáusicas
 Uso reciente de antibióticos
 Intolerancia a los alimentos

2) Fisiopatología del SII

Varios factores implicados en la patogénesis:

 Motilidad digestiva anormal

 Hipersensibilidad visceral
 Inflamación de bajo grado
 El estrés y la dieta
 Factores genéticos podrían modular el procesamiento de señales centrales → G.I
 La respuesta inmune a nivel local, posiblemente, que predisponen a este síndrome

Se caracteriza porque su aparición conlleva una serie de signos y síntomas, dentro de los cuales se destaca
las fases del SII:

46
  SII con Diarrea
 ↑ De la propagación de contracciones de gran amplitud.
 ↑Reflejo gastrocólico. Ó hipersensibilidad rectal
 SII con constipación
 Estreñimiento : secundaria a ↓ de la contracción por segmentos (no propulsiva), de las
contracciones de gran amplitud ó ↓ de la sensibilidad rectal
 La disfunción autonómica. Disfunción simpática adrenérgica asociados: Diarrea
 Disfunción vagal: estreñimiento

2.1) Caracteristicas del Dolor

 Aumento de frecuencia de contracción de gran amplitud

 Contracciones íleon terminal y colon post ingesta de grasas, act. De colecistocinina
 Discretos grupos de contracciones con ↑de duración y frecuencia: Yeyuno
 Es posible que las alteraciones motoras observadas en el SII son secundarias en lugar de primarias

a) Hipersensibilidad Visceral

Cada uno de los siguientes acontecimientos van en cascada:

 Estimulo periferico nociceptivo, químico o mecánico

 Neuronas aferentes: asta dorsal de Med. Espinal.
 Haz espinotalámico, espinoreticular y cord. Post.
 Tronco cerebral y tálamo
 Areas de percepción del dolor en Corteza (stma límbico)
 Estimulo eferente pasa a bulbo y puente
 Liberación de opiodes endógenos, NA, serotonina

b) Eje cerebro-intestino

Los datos que demuestran trastornos de la motilidad intestinal y la función sensorial entérica indican que
el deterioro de la señalización en el eje cerebro-intestino contribuye a este SII. En un pequeño subgrupo de
pacientes con SII, los sujetos relacionan el inicio con un brote de gastroenteritis infecciosa, lo que indica una
contribución inmunitaria o neuroinmunitaria.

 Percepción a nivel de org. De los sentidos

 Afectan rta eferente hacia el stma digestivo
 Alt de receptores serotoninergicos 5HT3 y 5HT4
 Neurocininas
 Peptido relacionado con el gen de calcitonina
 Metil-D-aspartato y corticotropina: participan en percepción de dolor agudo
 Corticotropina se ↑ En periodos de stress afecta percepción del dolor y rta motora visceral con
hipersensibilidad en ptes con SII.

47
2.2) Inflamación de bajo grado

La Inflamación de la mucosa debido a la presencia de mastocitos, Linfocitos T activados. Además de la

infiltración linfocítica del plexo mientérico asociados con la degeneración neuronal.

Se cree que este proceso inflamatorio se deba a una infección bacteriana, sobreproducción bacteriana, o
alimentos que funcionan como antígenos.

2.3) Papel de la infección intestinal

 ↑células enterocromafines→Receptores 5-HT y CD3 que liberan más citocinas

 sensibilización de las vías aferentes sensitivas ↑ de la actividad propulsora
 ↑secreción de agua y electrólitos hacia la luz intestinal

2.4) Factor psicosocial:

 Factores genéticos + eventos psicosociales pueden repercutir en alteraciones del sistema digestivo.
 Depresión, ansiedad y somatización + comunes asociaciones con SII
 40% a 94% de los pacientes con SII se ven tan afectadas

3) Clinica y Diagnostico
 De acuerdo a las guías clínicas actuales, el SII se puede diagnosticar sin pruebas adicionales más allá
de una detallada historia clínica y adecuado examen físico.
 No requiere estudio endoscópico de rutina.
 Evaluar si factores de riesgo
 Evaluar si cumplen criterios de Roma.

3.1) Criterios diagnósticos

48
3.2) Manifestaciones Clinicas

A) Dolor

 Sx característico del SII y prácticamente constante 95%

 Puede ser difuso o localizado, más frecuente en el hemiabdomen inf. e H.I
 Característica opresivo o punzante baja intensidad
 Respeta el sueño

B) Alteraciones del hábito intestinal

 Presente en el 90% de los pacientes.

 SII con predominio de estreñimiento: + frecuente Dx ♀, heces son caprinas con mucosidad y sin
sangre
 SII con predominio de diarrea:diurna, semilíquida, con gas abundante y urgencia rectal
 SII Mixto es el mas frecuente

C) Otros

 Distensión abdominal
 El meteorismo, distensión abdominal 70-85%
 Sensación de evacuación incompleta
 Disfagia, dolor retroesternal de origen esofágico
 Dispepsia: saciedad postprandial precoz, náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, pirosis y/o
dispepsia no ulcerosa y halitosis.
 Sx extradigestivos.
 Muchos sujetos también refieren fibromialgia u otros trastornos de dolor crónico, hipersensibilidad
visceral, lumbalgia, cefalea, síntomas urinarios, dispareunia, letargo y depresión.

En los casos que tienen diarrea, se debe excluir la presencia de colitis microscópica, enfermedad celíaca,
giardiasis, intolerancia a la lactosa, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, malabsorción de
sales biliares, cáncer de colon y enfermedad intestinal inflamatoria (si bien el SII es frecuente en los
pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria).

El SII no se asocia a secuelas a largo plazo, pero los pacientes afectados pueden sufrir una cirugía abdominal
innecesaria debido al dolor crónico y al compromiso de su funcionalidad social.

El pronóstico del SII está estrechamente relacionado con la duración de los síntomas, correlacionándose una
duración mayor del cuadro con la menor probabilidad de mejoría. El mantenimiento de los factores

49
estresantes vitales también reduce las posibilidades de resolución de los síntomas. Coherentemente con la
incertidumbre de los mecanismos de la enfermedad, se utilizan diversos tratamientos como psicoterapia,
suplementos de fibra alimentaria, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina, probióticos y antibióticos. Además, el tratamiento con un agonista del canal de cloruro puede ser
beneficioso en un subgrupo de pacientes cuya manifestación primaria es el estreñimiento.

3.3) Pruebas diagnosticas

 Se recomienda: para descartar origen orgánico:

 Colonoscopia
 CH
 PCR, VSG, Pbas metabólicas, coprologico, sangre oculta en heces
 TSH,
 Prueba de hidrógeno espirado.
 Pruebas para enfermedad celiaca
 No dio lugar a aumento significativo en el diagnóstico de la enfermedad gastrointestinal orgánica
 Ptes <50 años, que cumplen Criterios Roma II y no refieren s/s de alarma: pueden ser tratados sin
precisar más exploraciones complementarias
 Ptes >50 años o con algún s/s de alarma, o los del grupo anterior que no mejoran tras un período
razonable de tratamiento (4-6 sem.) solicitar colonoscopia

50
4) Tratamiento

4.1) Motilidad Intestinal

 Antimuscarinicos: Bloquean de forma competitiva los receptores muscarínicos impidiendo la acción

de la acetilcolina sobre el músculo liso y las secreciones exocrinas. Ejemplo: Hioscina
 Anticálcico: Este bromuro reduce la motilidad colónica postprandial e incrementa el tiempo de
tránsito intestinal sin afectar el carácter de las deposiciones. Ejemplo: Bromuro de pinaverium
 Antagonista Opiáceo Kappa periferico: modula la actividad colinérgica y adrenérgica; se postula que
actúa directamente en el músculo intestinal. Ejemplo: Trimebutina

 Antiespasmódicos sin acción anticolinérgica: actúa mediante el bloqueo de los canales de sodio que
permiten la entrada de calcio, lo que finalmente conduce a la contracción muscular. Ejemplo:
Mebeverina

 Los antidepresivos tricíclicos: comúnmente utilizados a dosis bajas. ( 10-75mgr). Para manejo del
dolor, mejoría en el sueño, mejoria de transito G.I, Altas dosis manejo de depresión-ansiedad.
Ejemplo: Amitriptilina

 Inhibidores de recaptación de serotonina: Duloxetina y Venlafaxina

 Datos inconsistentes para manejo de dolor SII

4.2) Diarrea

 Análogos de opioides: inhibidor de los receptores presinápticos en el sistema nervioso entérico

→inhibición de la peristalsis y la secreción. Ejemplo: loperamida y difenoxilato
 Antagonista 5-HT3: ↓la frecuencia de deposiciones y mejora dolor abdominal (12 sem tto). Ejemplo:
Alosetron
 Sólo para ♀ con severa diarrea con sx durante al menos 6 m. Sin rta a terapias convencionales

4.3) Estreñimiento

 Laxantes osmóticos y fibra: útiles poca evidencia han caído en desuso. Ejemplo: Lactulosa y lactitiol
o Ispaghula, psyllium
 Agonista de receptores 5HT4: Tiene efectos procinéticos en el estómago,intestino delgado y colon, y
acciones antinociceptivas viscerales. Efectos adversos C.V recomendado en <50 a. ejemplo: Tegaserod

51
4.4) Terapia psicologica y conductual

 Trastornos psiquiátricos
 12% Ptes acude a una consulta general, pero que este porcentaje es
 35% de la ptes remitidos a especialistas
 90% de los enfermos que no responde al tto.
 Aproximadamente 25% de los pacientes con SII tienen síntomas graves, está indicada la IC para
determinar psicoterapia y Manejo farmacológico
 Terapias psicológicas + usadas: cognitiva, conductual, técnicas manejo del estrés e hipnosis
 Dirigidas a cambiar pensamiento catastrófico y cambio en patrones de percepción de los síntomas
somáticos
 Mejorar conductas disfuncionales mediante técnicas de relajación
 Hipnosis dirigida al intestino para relajación, cambio en creencias y autosugestion.

52
La escala de heces de Bristol o gráfico de heces de Bristol es una tabla visual de uso en Medicina, destinada
a clasificar la forma de las heces humanas en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en
la Universidad de Bristol y se publicó por primera vez en el Diario escandinavo de gastroenterología en
1997.1 La forma de las heces depende del tiempo que pasan en el colon.

Los siete tipos de materia fecal son los siguientes:

 Tipo 1: Trozos duros separados, como nueces, que pasan con dificultad.
 Tipo 2: Como una salchicha compuesta de fragmentos.
 Tipo 3: Con forma de morcilla con grietas en la superficie.
 Tipo 4: Como una salchicha; o serpiente, lisa y blanda.
 Tipo 5: Trozos de masa pastosa con bordes definidos, defecados
fácilmente.
 Tipo 6: Fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y
consistencia pastosa.
 Tipo 7: Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida.

Interpretación de la escala.

Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento; los 3 y 4 son heces ideales, especialmente el 4, ya que son los más
fáciles dedefecar; los tipos 5, 6 y 7 son heces diarreicas.

53
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III

Tema # 5 Síndromes de Mala Absorción

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Hernández

1) Síndrome de mala absorción intestinal (SMI)

Podemos definir el SMI como un conjunto de alteraciones funcionales ocasionadas por la defectuosa
capacidad de absorber nutrientes.

O también como un defecto de absorción que afecta el transporte de los nutrientes desde el borde apical del
enterocito hasta su incorporación a la linfa o al torrente circulatorio

La malabsorción, que se presenta principalmente como diarrea crónica, se caracteriza por la absorción
defectuosa de grasas, vitaminas liposolubles e hidrosolubles, proteínas, hidratos de carbono, electrolitos y
minerales y agua.

La malabsorción crónica se puede acompañar por pérdida de peso, anorexia, distensión abdominal,
borborigmos y desgaste muscular.

Uno de los ejes clave de la malabsorción es la esteatorrea, que se caracteriza por unas heces gruesas y
voluminosas, espumosas, grasientas, amarillas o de color arcilloso.

Los trastornos crónicos con malabsorción más frecuentes en EE. UU. Son:

 La insuficiencia pancreática
 La enfermedad celíaca
 La enfermedad de Crohn.
 La enfermedad injerto contra anfitrión intestinal.

1.1) Patogenia General de la Malabsorción

La malabsorción es consecuencia del trastorno al menos en una de las cuatro fases de la absorción de
nutrientes:

 Estadio intraluminal

1) digestión intraluminal, en la que las proteínas, hidratos de carbono y grasas se degradan en formas
adecuadas para su absorción; esta digestión se altera cuando hay un déficit de secreción de enzimas
pancreáticas o de Sales biliares que conlleva a una hidrólisis incompleta de las grasas y proteínas.

 Estadio Intestinal

Conlleva 2 de las 4 fases y son:

2) digestión terminal, que implica la hidrólisis de hidratos de carbono y péptidos por disacaridasas y
peptidasas, respectivamente, en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado;

3) transporte transepitelial, en el que los nutrientes, líquidos y electrolitos se transportan hacia el epitelio y
se procesan dentro del mismo en el intestino delgado.

54
El estadio intestinal se puede ver afectado por una lesión del enterocito, la cual se puede manifestar de tres
formas:

 la destrucción del borde en cepillo

 la alteración del transporte a través de la célula de monosacáridos, ácidos grasos, monoglicéridos,
pequeños péptidos y aminoácidos,
 alteración en la formación de quilomicrones a partir delos triglicéridos y el colesterol.
 Estadio de transporte linfático.

4) transporte linfático de los lípidos absorbidos.

En muchos trastornos malabsortivos predomina un defecto en uno de esos procesos, pero normalmente
contribuyen más de uno.

Al afectar este transporte se impide el transporte de los nutrientes desde la célula intestinal a los órganos
donde se llevan a cabo el almacenamiento y el metabolismo

1.2) Fisiopatología general

En consecuencia, los síndromes de malabsorción se parecen entre sí más que se diferencian. Los síntomas
se agrupan en 3 grupos grandes:

 Asociados a Alteraciones de ingestión

 Asociados al Transito motor
 Asociados a Limitaciones en los procesos de digestión

Los síntomas generales consisten en diarrea (por la malabsorción de nutrientes y la secreción intestinal
excesiva), flatulencia, dolor abdominal y pérdida de peso.

La absorción inadecuada de vitaminas y minerales puede dar lugar a anemia y mucositis por deficiencia de
piridoxina, folato o vitamina B 12 , hemorragias por la deficiencia de vitamina K, osteopenia y tetania por
deficiencias de calcio, magnesio o vitamina D o neuropatía periférica por deficiencias de vitamina A o B 12 .
También pueden verse varios trastornos endocrinos y cutáneos.e médula ósea alogénica.

55
1.3) Absorción de Sustancias en las distintas Zonas del Intestino

1.4) Alteraciones que generan SMI

Hidrolisis intraluminal defectuosa o Célula mucosa normal y superficie inadecuada.

solubilización inadecuada

Obstrucción linfática Infección

Defectos múltiples De causa inexplicable

56
Malabsorción causada por fármacos

Las causas mas comunes suelen ser:

 Digestión inadecuada por enfermedad hepática y del tracto biliar

 Sx posgastrectomia
 Parasitosis intestinal por Giardia lamblia
 Diabetes mellitus
 Enfermedad inflamatoria del intestino secundaria a tuberculosis intestinal; recientemente, SIDA.
 Sx de intestino corto
 Procesos infiltrativos
 Deficiencia de disacaridasas
 Linfomas
 Enteropatía perdedora de proteína

1.5) Anatomía Patológica

Los cambios en la morfología van a depender del trastorno que genere el SMI tenemos en las siguientes
patologías:

57
1.6) Cuadro Clínico

El cuadro clínico se compone de:

 Diarrea
 Malnutricion caloicoproteica
 Perdida de Peso
 Meteorismo
 Estomatitis
 Glositis
 Queilosis
 Anemia
 Hiperqueratosis folicular
 Tendencia a Hemorragias
 Dermatitis
 Hiperazoemia
 HTA
 Amenorrea
 Perdida de libido
 Los síntomas asociados a las perdidas de vitaminas y minerales se representan en el cuadro de arriba

1.7) Diagnostico

Se basa en:

 Historia clínica: antecedentes quirúrgicos, sintomatología y alteraciones del Ex Fisico.

 Defectos de la función mucosa
 Estudios de laboratorio

58
Siempre se debe hacer diferencial con:

 Enf. Del hígado o tracto biliar

 Pancreatitis crónica
 Malabsorción posgastrectomía

1.8) Tratamiento Agregar (Luego de vacaciones)

1.9) Pronóstico y Complicaciones

Complicaciones

 Falta de calcio o matriz proteínica

 Fracturas patológicas
 Hipocalcemia
 Tétanos
 Esteatosis hepática
 Hipopigmentación de la piel
 Retraso mental

Pronostico

59
2) Mala Absorción asociada a la Fibrosis Quística
La fibrosis quística se comenta con más detalle en otro tema. Aquí, comentaremos sólo la malabsorción
asociada a la fibrosis quística.

Debido a la ausencia de un regulador de la conductancia transmembrana epitelial en la fi brosis quística

(conocido como CFTR), los sujetos con fibrosis quística tienen defectos de la secreción intestinal del ion
cloruro que interfiere con la secreción de bicarbonato, sodio y agua, dando lugar, en último término, a una
hidratación luminal defectuosa.

La formación de concreciones intraductales también puede comenzar intraútero, provocando obstrucción de

conductos, autodigestión crónica de bajo grado del páncreas y posible insufi ciencia del páncreas exocrino en
más del 80% de los pacientes.

El resultado es un fracaso de la fase intraluminal de la absorción de nutrientes, que puede tratarse

eficientemente en la mayoría de los pacientes con suplemento de enzimas por vía oral.

3) Enfermedad Celiaca
Otros nombres:

 Esteatorrea idiopática
 Esprue no tropical (celiaco)
 Enfermedad celíaca del adulto
 Enteropatía inducida por gluten
 Esprue nostras

Se trata de una enteropatía de mecanismo inmunitario desencadenada por la ingestión de cereales con
gluten, como trigo, centeno o cebada, en sujetos genéticamente predispuestos.

La enfermedad celíaca es un trastorno frecuente en los países en los que la mayor parte de la población es
caucásica y de ascendencia europea, con una prevalencia estimada del 0,5-1%.

3.1) Patogenia

La enfermedad celíaca es un trastorno inmunitario intestinal único, ya que se conoce su precipitante

ambiental, el gluten.

El gluten es la principal proteína de almacenamiento en el trigo y otros cereales similares, y la fracción

soluble en alcohol, la gliadina contiene la mayor parte de los componentes que producen la enfermedad.

El gluten se digiere por las enzimas luminales y del borde en cepillo en aminoácidos y péptidos, como un
péptido gliadina de 33 aminoácidos que es resistente a la degradación por proteasas gástricas, pancreáticas
y del intestino delgado.

A continuación se muestra la cadena de reacciones inmunitarias a la gliadina que parecen ser consecuencia
de la enfermedad celíaca.

60
Algunos péptidos gliadina inducen en las células epiteliales la expresión de la IL-15, que, a su vez,
desencadena la activación y proliferación de los linfocitos intraepiteliales CD8+ en los que se induce la
expresión del NKG2D, un marcador de los linfocitos citolíticos naturales.

Esos linfocitos se vuelven citotóxicos y matan los enterocitos que tienen en su superficie la proteína MIC-A,
una proteína similar a la clase I del sistema HLA que se expresa en respuesta al estrés.

El NKG2D es el receptor de MIC-A. Por tanto, a diferencia de los linfocitos T CD4+, los linfocitos T NKG2D+
CD8+ no reconocen la gliadina.

El daño epitelial resultante contribuye al proceso por el cual otros péptidos gliadina atraviesan el epitelio
para ser desaminadas por la transglutaminasa tisular.

Los péptidos desaminados de gliadina pueden interaccionar entonces con las moléculas HLA-DQ2 o HLA-
DQ8 en las células presentadoras del antígeno, y se presentan a las células CD4+.

Estos linfocitos T producen citocinas que contribuyen al daño tisular y a la anatomía patológica
característica de la mucosa.

Aunque todo el mundo come cereales y está expuesto al gluten y la gliadina, la mayoría no desarrolla la
enfermedad celíaca.

Por tanto, son los factores del anfitrión los que determinan el desarrollo de la enfermedad. Entre ellos, las
proteínas HLA parecen ser fundamentales, ya que la mayoría de los casos de enfermedad celíaca son
portadores de los alelos de clase II HLA-DQ2 o HLA-DQ8.

Sin embargo, el locus HLA explica menos de la mitad del componente genético de la enfermedad celíaca.

También se observa la asociación de la enfermedad celíaca con otras enfermedades inmunitarias como la
diabetes tipo 1, la tiroiditis y el síndrome de Sjögren, así como la ataxia, el autismo, la depresión, algunas
formas de epilepsia, nefropatía por IgA, síndrome de Down y síndrome de Turner.

61
Hay 3 caracteristicas que son representativas de esta enfermedad:

 malabsorción de prácticamente todos los nutrientes

 lesión histológica constante de la mucosa yeyunal, característica pero inespecífica
 rápida mejoría clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta

3.2) Morfología

En la mucosa del intestino delgado observaremos:

Diversos grados de atrofia vellositaria

Hiperplasia críptica
Cambios en las células epiteliales de la superficie de la vellosidad

Las muestras de biopsia de la segunda porción del duodeno o yeyuno proximal, que están expuestas a las
concentraciones más altas de gluten en la dieta, son diagnósticas en la enfermedad celíaca. La histopatología
se caracteriza por el aumento del número de linfocitos T CD8+ intraepiteliales (linfocitosis intraepitelial),
hiperplasia de las criptas y atrofia vellosa.

Esta pérdida de la superfi cie mucosa y del borde en cepillo parece ser la responsable de la malabsorción.
Además, el aumento de la velocidad de renovación epitelial, que se refleja en el aumento de actividad
mitótica de la cripta, limita la capacidad de los enterocitos absortivos de diferenciarse plenamente y
contribuir a los defectos de la digestión terminal y transporte transepitelial.

Otras características de la enfermedad celíaca plenamente desarrollada comprenden el aumento del número
de células plasmáticas, mastocitos y eosinófi los, especialmente en la parte superior de la lámina propia. Al
aumentar la frecuencia de detección selectiva serológica y de la detección precoz de los anticuerpos asociados
a la enfermedad, ahora sabemos que el aumento del número de linfocitos intraepiteliales, en particular
dentro de las vellosidades, es un marcador de la enfermedad celíaca menos avanzada.

Pero hay que tener en cuenta que la linfocitosis intraepitelial y la atrofia vellosa no son específicas de la
enfermedad celíaca y que pueden estar presentes en otras enfermedades, como la enteritis vírica. La
combinación de la histología y la serología más específica para el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

62
3.3) Cuadro clínico

 Diarrea esteatorreica
 Adelgasamiento progresivo
 Astenia
 Estreñimiento
 Retraso del Crecimiento
 Sintomas extradigestivo: diatesis, hipocalcemia, insuficiencia corticosuprarrenal, hipopituitarismo,
osteomalacia y osteoporosis, edema, dermatitis.

3.4) Diagnostico

a) La biopsia intestinal

Alteraciones características de la enfermedad

b) Debe demostrarse la existencia de una alteración en la absorción de la mucosa intestinal de uno o más
nutrientes

c) Las lesiones histológicas de la mucosa intestinal deben remitir tras un período prudente de tratamiento
específico, que consiste en la supresión del gluten de la dieta.

 La radiografía simple de abdomen

 La prueba del aliento de H2.
 Prueba de Schilling
 Prueba de Gordon
 Biopsia intestinal.

3.5) Tratamiento

 Ácido folínico, 10 mg/día por vía intramuscular durante 10 días.

 Gluconato cálcico o preparados de calcio activos por vía oral/vitaminas liposolubles como vitamina D
(30.000 U/día) y vitamina A (50.000 U/día)
 Sulfato magnésico IV, dosis inicial de 2 g, seguida de 1 g cada 6 h por vía intramuscular
 Vitamina K (10 mg/día durante 3 días consecutivos)

63
4) Esprúe Tropical
El esprúe tropical es un síndrome de malabsorción que se presenta casi exclusivamente en personas que
viven o visitan los trópicos, como Puerto Rico, Caribe, norte de Sudamérica, África occidental, India y
Sudeste asiático. Inexplicablemente, es infrecuente en Jamaica.

La enfermedad es endémica en general, aunque se han producido epidemias.

Los cambios histológicos que se observan en el esprúe tropical son similares a los de la enfermedad celíaca,
pero la atrofi a vellosa total es infrecuente y el esprúe tropical tiende a afectar a la zona distal del intestino
delgado. Esta última característica explicaría la frecuencia de defi ciencias de folato o vitamina B 12 con
células epiteliales con núcleos aumentados de tamaño (megaloblásticas), una reminiscencia de los que se
ven en la anemia perniciosa.

La malabsorción suele ser evidente días o semanas tras una infección entérica aguda con diarrea en turistas.
Aunque no se ha identifi cado un microorganismo causante, se ha demostrado el sobrecrecimiento de
bacterias entéricas aerobias y el uso de antibióticos de amplio espectro normalmente consigue una rápida
recuperación. Se han propuesto algunas infecciones como Cyclospora o bacterias enterotoxígenas como
factores etiológicos.

5) Síndrome de Whiple
Tambien llamada lipodistrofia intestinal o granulomatosis intestinal lipofágica.

5.1) Etiología

 Actinomyces grampositivo
 Tropheryma whippelii

5.2) Patogenia

Los vasos linfáticos de la mucosa y de la submucosa están dilatados y traducen la obstrucción linfática
causada por los nódulos linfáticos mesentéricos engrosados.

5.3) Morfología

Paredes intestinalesedematosas y engrosadas

5.4) Cuadro Clínico

 Fiebre
 Diarrea esteatorreica
 Dolor colico abdominal
 Purpura
 Mareos
 Tetania
 Parestesia
 Astenia

64
5.5) Diagnostico

 Paredes inte Biopsia

 Microscopia electrónica

5.6) Tratamiento

Penicilina procaína 600.000 U 2 vd, IM/ 10 días

trimetoprima-sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclinas y cloramfenicolstinales edematosas y engrosadas.

6) Enteropatía Autoinmunitaria
La enteropatía autoinmunitaria es un trastorno ligado al X que se caracteriza por una diarrea grave
persistente con enfermedad auto-inmunitaria que se presenta principalmente en niños pequeños.

Una forma familiar particularmente grave, que se conoce como IPEX, acrónimo de desregulación
inmunitaria, poliendocrinopatía, ente-ropatía y trastorno ligado al X, se debe a la mutación de la línea
germinal en el gen FOXP3, que se localiza en el cromosoma X.

El gen FOXP3 es un factor de transcripción que se expresa en los lin focitos T CD4+ reguladores, y los sujetos
con mutaciones IPEX y FOXP3 presentan una función reguladora defectuosa de las células T. Además, se
han relacionado otros defectos de la función reguladora de los linfocitos T con otras formas menos graves de
la ente-ropatía autoinmunitaria.

Es frecuente encontrar autoanticuerpos frente a enterocitos y células caliciformes y algunos pacientes

pueden tener anticuerpos frente a células parietales o células de los islotes. En el intestino delgado puede
verse un aumento de linfocitos intrae-piteliales, pero no hasta el grado que se ve en la enfermedad celíaca,
y a menudo se observan neutrófilos. El tratamiento consiste en fármacos inmunodepresores como
ciclosporina y, en casos raros, trasplante de médula ósea.

7) Deficiencia De Lactasa (Disacaridasa)

Las disacaridasas, como la lactasa, se localizan en la membrana apical con el borde en cepillo de las
vellosidades de las células epiteliales absortivas. Como el defecto es bioquímico, el estudio histológico de la
biopsia no suele mostrar alteraciones. La deficiencia de lactasa es de dos tipos:

 Deficiencia congénita de lactasa, causada por una mutación en el gen que codifica la lactasa,55 un
trastorno autosómico recesivo. La enfermedad es rara y se presenta con diarrea explosiva con heces
acuosas y espumosas y distensión abdominal con la ingestión de leche. Los síntomas desaparecen
cuando se termina la exposición a la leche y los productos lácteos, con lo que se elimina la lactosa,
osmóticamente activa pero no absorbible, de la luz intestinal.
 Deficiencia adquirida de lactasa, que se debe a la regulación negativa de la expresión génica de la
lactasa y es particularmente frecuente entre los nativos americanos, afroamericanos y chinos. La
enfermedad se presenta después de la infancia, quizás reflejando el hecho de que la lactasa era
innecesaria cuando los niños dejaban de tomar la leche materna, antes de que se criaran animales
productores de leche. El inicio de la deficiencia adquirida de lactasa se asocia en ocasiones a
infecciones entéricas víricas o bacterianas. Los síntomas, que consisten en plenitud abdominal,

65
 diarrea y flatulencia, se deben a la fermentación de los azúcares no absorbidos por las bacterias del
colon y se activan por la ingestión de productos lácteos que contienen lactosa.

8) Abetalipoproteinemia
La abetalipoproteinemia es una enfermedad autosómica recesiva rara que se caracteriza por la incapacidad
de segregar lipoproteínas ricas en triglicéridos.

Se debe a una mutación de la proteína microsómica de transferencia de triglicéridos (MTP) que cataliza el
transporte de los triglicéridos, ésteres de colesterol y fosfolípidos.

Los enterocitos con deficiencia de MTP son incapaces de exportar las lipoproteínas y ácidos grasos libres. En
consecuencia, los monoglicéridos no se pueden convertir en quilomicrones y los triglicéridos se acumulan en
las células epiteliales.

Es decir, la malabsorción de la abetalipoproteinemia es consecuencia del fracaso del transporte

transepitelial. La vacuoli-zación lipídica de las células epiteliales del intestino delgado es evidente con el
microscopio óptico y se puede resaltar con tinciones especiales, como el aceite rojo O, en particular después
de una comida grasa.

La abetalipoproteinemia se presenta en la infancia y el cuadro clínico está dominado por el fracaso del
crecimiento, diarrea y esteatorrea. Los pacientes también tienen ausencia completa de todas las
lipoproteínas plasmáticas que contienen apolipoproteína B, aunque el gen que codifica la apolipoproteína B
no está en sí mismoafectado.

El fracaso de la absorción de ácidos grasos esenciales provoca deficiencias de vitaminas liposolubles, así
como defectos en la membrana lipídica que se reconocen por la presencia de eritrocitos acantocíticos
(equinocitos) en los frotis de sangre periférica.

66
 Microbiología II – Unidad Virología (Es el mismo tema para Morfofisiopatologia II)

Tema # 6 Hepatitis Virales (A, B, C, D, E)

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades de la Hepatitis Viral

1.1) Definición de Hepatitis

Enfermedad hepática inflamatoria de origen vírico, causada por uno de los virus de la hepatitis. [1]

La hepatitis viral es una enfermedad sistémica que afecta principalmente al hígado. Casi todos los casos de
hepatitis viral aguda en niños y adultos se deben a uno de los siguientes virus:

 Virus de la hepatitis A (HAV).

 Virus de la hepatitis B (HBV).
 Virus de la hepatitis C (HCV).
 Virus de la Hepatitis D (HDV).
 Virus de la hepatitis E (HEV). [2]
 Virus de la hepatitis F
 Virus de la hepatitis G
 TTV
 Sen-V [3]

Existen virus adicionales bien caracterizados que pueden causar hepatitis esporádica, tales como virus de
la fiebre amarilla, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la rubéola y
enterovirus.

1.2) Patogenia y Fisiopatología General

Aunque existen diferencias entre los diversos tipos de hepatitis viral en aspectos tales como la naturaleza
del agente etiológico, las formas de contagio, la epidemiología, la evolución y la prevención, son notables las
semejanzas entre ellas en los aspectos clínicos y de laboratorio. A continuación se resumen las características
comunes a todas las hepatitis virales. Las características particulares de cada una se presentarán más
adelante. [4]

1.2.1) Patogenia general

Ninguno de los virus de la hepatitis suele ser citopatógeno y se piensa que la lesión celular observada en la
hepatitis es mediada por factores inmunitarios. [2] Esta lesión conlleva a la producción de una inflamación
aguda del hígado que causa enfermedad clínica caracterizada por fiebre, síntomas digestivos como náusea,
vómito e ictericia. Sin importar el tipo de virus, durante la enfermedad aguda se observan lesiones
histopatológicas idénticas en el hígado. [2]

1.2.2) Fisiopatología general

Desde un punto de vista morfológico, el hígado es un órgano único, con un repertorio limitado de respuestas
a la agresión. Sea cual sea la causa, se pueden observarse cinco tipos de respuesta:
67
  Degeneración y Acumulación Intracelular:
 los hepatocitos adoptan:
 aspecto tumefacto y edematoso
 grumos irregulares en el citoplasma y grandes espacios vacíos
 el material biliar retenido confiera un aspecto tumefacto y esponjoso difuso al hepatocito
(degeneración espumosa).
 En los hepatocitos viables pueden acumularse distintos tipos de sustancias, entre ellas hierro
o cobre.
 Esteatosis (rara vez en HV).
 Necrosis Y Apoptosis: Es frecuente que la necrosis siga una
distribución zonal, siendo la más evidente la necrosis
centrolobulillar, (característica de la isquemia) las necrosis
mediozonal o periportal puras son raras; La necrosis de
lobulillos enteros (necrosis submasiva) o de la mayor parte
del hígado (necrosis masiva) suele provocar la insuficiencia
hepática.
 Inflamación. La lesión hepática asociada a la emigración
de células inflamatorias agudas o crónicas recibe el
nombre de hepatitis. Aunque la necrosis hepatocitaria
puede preceder a la inflamación, también puede suceder lo contrario. El ataque a las células hepáticas
viables por linfocitos T sensibilizados es una causa frecuente de lesión hepática. La inflamación puede
limitarse al lugar de entrada de los linfocitos (espacios porta) o propagarse al resto del parénquima.
Cuando los hepatocitos sufren necrosis o apoptosis, los macrófagos encargados de retirar los restos
fagocitan las células muertas en cuestión de horas, lo que se traduce en la aparición de grupos de
células inflamatorias en un parénquima por lo demás normal.
 Regeneración. El hígado dispone de una enorme reserva y ello permite que, salvo en las enfermedades
más fulminantes, sus lesiones vayan seguidas de regeneración. La proliferación celular se pone de
manifiesto a través de mitosis, engrosamiento de las trabéculas hepatocitarias y cierta
desorganización de la estructura del parénquima. La proliferación del epitelio de los conductos
biliares hace que en los espacios porta muestren un número excesivo de ellos. Cuando se produce una
necrosis hepatocelular que deja intacta la trama de tejido conjuntivo, la reconstrucción de la
arquitectura hepática puede ser casi perfecta, incluso en casos de necrosis submasiva o masiva.
El tejido hepático lesionado suele restablecerse en un lapso de ocho a 12 semanas.
 Fibrosis: Como respuesta a la inflamación o a una agresión tóxica directa, el hígado produce tejido
fibroso. A diferencia del resto de las respuestas, que son reversibles, la fibrosis es generalmente una
secuela irreversible de la lesión hepática. El depósito de colágeno tiene consecuencias perennes para
los patrones de la irrigación y la perfusión de los hepatocitos. [4]

La fibrosis y la esteatatosis conducen a una cirrosis.

En un hígado con hepatitis se observara entonces: una degeneración de la célula parenquimatosa en placas,
con necrosis de hepatocitos, una reacción inflamatoria lobular difusa y destrucción de los cordones de
hepatocitos.

68
Estos cambios parenquimatosos se acompañan de hiperplasia de células reticuloendoteliales (de Kupffer),
infiltración periportal por células mononucleares y degeneración celular.

Hepatitis Aguda

Algunas veces durante una hepatitis viral aguda, puede ocurrir daño más considerable que impida la
regeneración ordenada de las células hepáticas.

Todas las hepatitis virales agudas sintomáticas tienen un cuadro similar y por lo tanto son indistinguibles
por sus manifestaciones clínicas. Estas se pueden dividir en cuatro etapas: período de incubación, fase
preictérica, fase ictérica y convalecencia.

 El período de incubación tiene una duración variable, dependiente del virus y del tamaño del inoculo.
 La fase preictérica o prodrómica se caracteriza por los siguientes síntomas en orden de frecuencia:
malestar general, anorexia, náusea, vómito, febrícula y dolor abdominal.
 La fase ictérica se presenta con coluria (presencia de bilirrubina en la orina), ictericia, acolia y, a
veces, prurito. En ella característicamente hay mejoría del estado general y de los síntomas de la fase
preictérica.
 La convalecencia también tiene una duración variable.

A menudo se observan zonas circunscritas de necrosis. En una etapa más avanzada de la enfermedad hay
una acumulación de macrófagos cerca de los hepatocitos en degeneración. La conservación de la estructura
reticular permite la regeneración del hepatocito de manera que con el tiempo puede recuperarse la
estructura tan ordenada del lóbulo hepático.

Ictericia; Como la formación de la bilis es una de las funciones más complejas del hígado, también es una de
las que con mayor facilidad se alteran. Esta alteración se manifiesta clínicamente por la coloración
amarillenta de la piel y las escleróticas (ictericia), debida a la retención de bilirrubina pigmentada, y por la
colestasis, cuadro que se caracteriza por la retención sistèmica no sólo de bilirrubina, sino de todos los demás
solutos habitualmente eliminados con la bilis.

Hepatitis Crónica

Solo está presente en las hepatitis B, C, D, y E La hepatitis activa crónica se caracteriza por una gama de
cambios histológicos que van desde la inflamación y la necrosis hasta la destrucción de la estructura reticular
normal con formación de puentes entre las tríadas portales o las venas hepáticas terminales.

Se diagnostica por la elevación constante y permanente de las aminotransferasas.

Los signos y síntomas de la hepatitis crónica son los mismos de la aguda, pero suelen ser más larvados y
presentarse en forma intermitente o pueden faltar por completo. En las etapas finales de la enfermedad se
puede observar telangiectasias (Dilatación permanente de grupos de capilares y vénulas superficiales),
eritema palmar, hepatoesplenomegalia y ascitis. En ocasiones se puede presentar con manifestaciones
extrahepáticas como poliarteritis nodosa o glomerulonefritis. Se clasifica en

 Persistente: si se localiza a nivel del área portal

 Activa: (más común), si se localiza en todo el lóbulo hepatico.

69
La hepatitis viral no complicada pocas
veces persiste más de 10 semanas sin
mejoría. Se presentan recidivas en 5 a
20% de los casos y se manifiestan por
anomalías de la función hepática con o
sin recidivas de los síntomas.

Letalidad

La hepatitis fulminante a veces

sobreviene durante una hepatitis viral
aguda, que se define como una
encefalopatía hepática en las primeras
8 h de iniciada la enfermedad en
pacientes que no han tenido antes una
hepatopatía. Es letal en 70 a 90% de los casos y la supervivencia es infrecuente después de los 40 años de
edad.

En la mayor parte de los pacientes que sobreviven hay restablecimiento completo del parénquima y función
hepáticos. La enfermedad fulminante pocas veces se presenta en las infecciones por HAV o HCV.

1.3) Diagnostico

El diagnostico de hepatitis viral se realiza uniendo la clínica, con las pruebas serológicas. Y pruebas
auxiliares como PCR.

La biopsia hepática permite establecer un diagnóstico histológico de la hepatitis. Las pruebas de función
hepática anormales, como la alanina aminotransferasa (ALT) y la bilirrubina séricas complementan los
datos clínicos, anatomopatológicos y epidemiológicos.

Las pruebas serológicas van a medir principalmente:

 Anticuerpos: los niveles de Ig como IgM e IgG determinaran la etapa de la enfermedad y si la persona
la presenta.
 Antígenos: fundamentales en las pruebas de VHB
 Niveles de alanina transaminasa (ALT): es una enzima aminotransferasa con gran concentración en
el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y músculos. Cuando hay una lesión de estos
órganos la ALT es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis. Como es una
aminotransferasa más específicamente hepática que la aspartato aminotransferasa (AST), aparece
más elevada en las enfermedades hepáticas que en otras, por eso el cociente ALT/AST (o GPT/GOT)
será mayor de 1 en ciertas enfermedades hepáticas como la hepatitis vírica y menor a 1 en cirrosis.
[5] En todas las hepatitis víricas el aumento se da durante la fase sintomática de la enfermedad.
 En la fase aguda los niveles de ALT (transaminasa glutaminico pirúvica) y AST (Aspartato-
aminotrasferasa) se elevan hasta 8 veces los niveles normales.
 En la fase crónica los niveles son altos pero menores a los de la fase aguda
 Inespecíficamente: E inconstantemente Niveles ↑ de bilirrubina conjugada y no conjugada, y de
fosfatasa alcalina.
70
Para la descripción de todas las infecciones por virus hepatitis se usara el siguiente esquema general:

 Biología del Virus

 Epidemiologia
 Patogenia
 Fisiopatología
 Pruebas serológicas y de laboratorio
 Métodos de diagnostico
 Prevención.

2) Hepatitis Tipo A
Causada por el virus de la hepatitis A, es comúnmente llamada hepatitis infecciosa.

2.1) Biología del Virus de la Hepatitis A (VHA)

a) Morfología y taxonomía:

Taxonomía: El HAV es un miembro diferente de la familia de los Picornaviridae (pico= pequeño, rna= tipo
de información genética, Viridae= virus); del género Hepatovirus (heparnavirus). Este género se caracteriza
por lo siguiente:

 Nucleocapside: icosaédrica, sin envoltura, de cerca 28 nm de diámetro

 Capside: formadas por proteínas numeradas del 1 al 4 denominadas VP (Viral protein), y
sirven como los antígenos virales.
 Genoma: Los picornavirus son de cadena sencilla, con una poliadenilación 3’, y un genoma de
ARN+ rodeado. En el terminal 5’ de la hebra de ARN hay una proteína viral llamada VPg, La
VPg puede actuar como un iniciador para la síntesis de ARN, esto explicaría por qué se
encuentra en la Terminal 5’ de todas las moléculas de ARN recién sintetizadas.

Existen 7 cepas del virus (diferenciadas en el genoma) pero solo hay un serotipo para el VHA. Es decir todas
las cepas sintetizan el mismo antígeno. [6]

[6]

b) Propiedades físico-químicas

El HAV es estable al tratamiento con éter al 20%, ácido (pH de 1.0 durante 2 h) y al calor (60°C durante 1
h) y su infectividad puede conservarse por lo menos durante un mes después de desecarse y almacenarse a
una temperatura de 25°C y con humedad relativa de 42% o durante años a temperatura de -20°C.

El virus se destruye con el autoclave (esterilizador médico que funciona a 121°C durante 20 min), ebullición
en agua por 5 min, con calor seco (180°C por 1 h), por radiación ultravioleta (1 min a 1.1 watts), mediante el
71
tratamiento con formalina (formaldehido 25%) durante tres días a una temperatura de 37°C) o por el
tratamiento con cloro (10 a 15 ppm [partes por millón] durante 30 min).

La resistencia relativa de este virus a los procedimientos de desinfección resalta la necesidad de

precauciones adicionales para tratar a los pacientes con hepatitis y sus productos.

2.2) Epidemiologia del Virus de la Hepatitis A (VHA)

El HAV prevalece en todo el mundo.

Origen

No se sabe exactamente de donde surgió el VHA; este virus se diferenció por primera vez del VHB en la
década de los 40 y en 1973 fue aislado. [7]

El HAV se identificó inicialmente en heces y muestras de biopsias de hígado utilizando microscopia

electrónica con técnicas inmunológicas como sistema de detección.

Ciclo Biológico

El virus pasa su vida entera en el citoplasma en donde se replica usando una ARN polimerasa ARN
dependiente codificada por el mismo virus.

 Mecanismo de transmisión: El más probable en estas condiciones es la vía fecal-oral a través del
contacto persona a persona estrecho. Las muestras de heces pueden ser contagiosas hasta dos
semanas antes a dos semanas después del inicio de signos como la ictericia.
 Periodo de incubación: de 15- 45 días (30 promedio); según la OMS de 15 a 28 Días. [8]
 Periodo de transmisibilidad: La persona con VHA es considerada contagiosa dos semanas antes del
inicio de los síntomas, y una semana después de la aparición de los mismos. [9]

Casos extraños de transmisión

El HAV pocas veces es transmitido por el empleo de agujas y jeringas contaminadas o a través de la
administración de sangre.

La hepatitis A relacionada con transfusiones es poco común porque la etapa virémica de la infección ocurre
durante la fase prodrómica y tiene una duración breve, los títulos de anticuerpos del virus en sangre son
bajos y no hay un estado de portador. Sin embargo, en un informe de 1996 se documentó la transmisión de
HAV a hemofílicos a través de concentraciones de factores de la coagulación.

Hay escasas pruebas de la transmisión del HAV por la exposición a la orina o a las secreciones nasofaríngeas
de pacientes infectados.

La hemodiálisis no es importante en la diseminación de las infecciones por hepatitis A en los pacientes o en

el personal.

Población en riesgo

Cualquier persona que no haya sido vacunada o no se haya infectado antes puede contraer la hepatitis A.

72
Los brotes epidémicos de hepatitis A son comunes en familias e instituciones, campos de verano, guarderías,
unidades de cuidados intensivos neonatales y en tropas militares. Los grupos que tienen más riesgo de
adquirir hepatitis A son:

Personas de países desarrollados que viajan a países en vías de desarrollo, varones que tienen relaciones
sexuales con varones, usuarios de drogas inyectables y no inyectables, individuos con trastornos de los
factores de la coagulación y personal que trabaja con primates no humanos.

La principal factores de riesgo son:

 saneamiento deficiente
 falta de agua salubre
 drogas inyectables
 convivencia con una persona infectada
 relaciones sexuales con una persona con infección aguda por VHA
 viajes a zonas de alta endemicidad sin inmunización previa.
 Los pacientes con hepatopatía crónica tienen mayor riesgo de hepatitis fulminante si contraen una
infección por hepatitis A. A estos grupos se les debe vacunar.
 Comidas exóticas (mejillones y almejas)

Es necesario calentar el alimento a una temperatura >85°C durante un minuto y desinfectar las superficies
con hipoclorito de sodio (dilución de blanqueador de cloro a 1%) para inactivar al HAV.

Edad susceptible

En condiciones sanitarias deficientes y de hacinamiento las infecciones por HAV se presentan en una edad
temprana; en estas circunstancias la mayoría de los niños se vuelve inmune hacia los 10 años de edad. La
enfermedad clínica es poco común en lactantes y niños; la enfermedad se manifiesta muy a menudo en niños
y en adolescentes y las tasas más elevadas ocurren entre los cinco y 14 años de edad.

La proporción de casos anictéricos a ictéricos en los adultos es de casi 1:3; en los niños, puede ser de hasta
12:1. Sin embargo, la excreción fecal del antígeno y RNA de HAV persiste por más tiempo en jóvenes que en
adultos.

Epidemias

La epidemia recidivante es una característica sobresaliente. Las epidemias explosivas súbitas de hepatitis
de tipo A por lo general se deben a la contaminación fecal de una sola fuente (p. ej., agua potable, alimento
o leche). El consumo de ostiones crudos o de almejas no cocidas en forma apropiada y obtenidas de agua
contaminada con residuos también ha producido varios brotes epidémicos de hepatitis. El brote más extenso
de este tipo ocurrió en Shanghai en 1988, cuando más de 300 000 casos de hepatitis A se atribuyeron a
almejas no cocidas procedentes de aguas contaminadas.

Otras fuentes identificadas de infección potencial son los primates no humanos. Ha habido más de 35 brotes
epidémicos en los cuales los primates, por lo general chimpancés, han infectado a seres humanos que tienen
contacto estrecho con estos animales.

73
Distribución Geográfica

La hepatitis A es una virosis de distribución mundial, aunado a esto, la incidencia de casos en países
desarrollados y con niveles de salud alto, es baja. Esto quiere decir, que es una enfermedad relacionada con
el nivel del sistema de salud del país. [8]

En el mundo

 Estados Unidos: En la época previa a la vacuna, se presentaban alrededor de 271 000 infecciones por
año. Desde el advenimiento de las vacunas de la hepatitis A, las tasas de infección disminuyeron de
manera espectacular a 3 500 casos en 2006.
 Suramerica: suele afectar a adolescentes adultos y jóvenes, es una enfermedad con una incidencia
alta, es una de las zonas del mundo marcada como “riesgo de infeccion moderadamente alto” por la
OMS en 2001

En Venezuela.

La hepatitis A para el 2011 (último año en que publico en su sitio web el ministerio de salud un boletín) era
una enfermedad de notificación obligatoria, para ese año cerca del 20% de los casos de hepatitis eran de
VHA.

En Falcón

129 casos fueron diagnosticados positivos en el 2013 para hepatitis A, además de esto aparecieron 77 casos
inespecíficos, los cuales en su mayoría son casos de hepatitis A seguido de Hepatitis B en los que no se realizó
una correcta evaluación serologica. [10]

2.3) Patogenia y Fisiopatología (Descripción de la infección)

Patogenia

a) Primeros días de la infección

La enfermedad es de inicio súbito, una vez el virus entra al organismo, es absorbido por las células
intestinales, y transportado en sangre hacia los hepatocitos para hacer el proceso de replicación, luego de
replicarse el virus regresa al intestino por vía biliar. [4]

74
La viremia se mantiene baja incluso en fases más avanzadas de la virosis, por lo que las pruebas serológicas
rara vez están orientadas en medir niveles de Antígenos o virus. Caso contrario la IgM aparece casi que
inmediatamente al iniciar la infección, por tal motivo la detección de IgM es primordial para el diagnóstico.

La siembra fecal del virus puede aparecer en los primeros días de infección por este motivo la persona es
infectante incluso sin tener síntomas.

b) Replicación

Una vez el virus llega al hepatocito procede a replicarse de la siguiente manera:

I. El virus se une a un receptor que se encuentra en la

superficie de los hepatocitos y en algunas otras células.
El receptor celular 1 del VHA (havcr-1) que posee un
ectodominio de tipo inmunoglobulina, indispensable
para la unión.
II. La partícula viral libera su ARN en la célula el cual
funcionara como un RNAm, ira a los ribosomas El virus
inhibe la producción de enzimas eucariotas y estimula
la producción de enzimas virales. [6]; específicamente
poliproteinas que luego se separan en:
 Una ARN polimerasa (replicasa)
 Componentes estructurales del virión
 Proteasas.
III. El ARN + se copia en un ARN – y luego visceversa. La
nueva cadena de sentido positivo tiene 3 destinos
alternativos:
a. Puede servir como plantilla para crear más cadenas de sentido negativo
b. Puede ser empacada en los viriones progenie
c. Puede ser traducida a poliproteína
IV. Cuando se ha acumulado suficiente cantidad de ARN + y de proteínas del virión, el ensamblaje
comienza. Las partículas se ensamblan con ARN-VPg adentro y con 3 proteínas en la cápside [VP0,1
y 3]. Luego VP0 es separada en VP2 y VP4 a medida que el virión adquiere madurez y se hace
infeccioso. Se forman cápsides en exceso y entonces algunos cuerpos de inclusión pueden ser vistos
en el citoplasma.
V. Los viriones se liberan luego de la lisis celular.

El virus pasa su vida entera en el citoplasma en donde se replica usando una ARN polimerasa ARN
dependiente codificada por el mismo virus. [6]

Los picornavirus a menudo interfieren con la chapa estriada, inhibiendo la síntesis proteica del huésped (no
así la síntesis de proteínas víricas) – ésta es una forma en la que estos virus modifican a la célula huésped
para su conveniencia. [6]

Las manifestaciones extrahepáticas son poco comunes en las infecciones por HAV.

75
Fisiopatología

El VHA por sí solo no tiene un efecto citopatico marcado, ya que las posibles lesiones causadas por estos
virus, son en realidad la acción lítica de los linfocitos TCD8+. Rara vez se observa necrosis por obstrucción
lobulillar.

Los niveles de IgM van disminuyendo al avanzar la enfermedad y aumentan los de IgG.

La hipertrofia de las células hepáticas se debe al aumento de partículas virales dentro de ella, que además
impiden realizar una función adecuada, acumulándose otras sustancias, como grasas y fibras.

La afectación es principalmente centrolobulillar y se caracteriza por un infiltrado de células mononucleares

(células plasmáticas, eosinofilos y linfocitos), hiperplasia de las células de Kupffer y grados variables de
colestasis (bloqueo de las vías biliares).

La mayoría de las infecciones por el virus de la hepatitis A son asintomáticas.

En los casos sintomáticos el período de incubación oscila entre 15 y 45 días con un promedio de 30. El
comienzo de la fase preictérica suele ser súbito y a menudo se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general,
náuseas y astenia. La fase ictérica con coluria y acolia suele durar de una a cuatro semanas, después de las
cuales ocurre la recuperación completa.

c) Desenlace de la infección

La disminución de la capacidad funcional hepática conlleva a una ictericia; pero debido a que el sistema
inmune suele responder bien ante infecciones de VHA, suelen darse casos de hepatitis A anictericos.

En casi todos los pacientes con hepatitis A hay restablecimiento completo; no se ha observado la cronicidad.

La enfermedad es más grave en adultos que en niños, en

quienes a menudo pasa inadvertida. Las recaídas de
infección por HAV pueden presentarse uno a cuatro meses
después que se han resuelto los síntomas iniciales.

Al finalizar la infección los niveles de IgG anti-VHA están

elevados, este aumento de niveles de IgG es ell que
determina si la persona es o no infectante. A Niveles > de
IgM < capacidad de contagiar.

El VHA no causa un estado de portador y su mortalidad es muy baja < 1% [4]

Rara vez se complica, pero la complicación mas común es la hepatitis Vírica Colestasica, representada por
colestasis marcada con bilirrubinas por encima de 20 mg/dl acompañada de ictericia prolongada, fiebre e
intenso prurito. En ocasiones se presentan recaídas durante los primeros meses de la convalecencia con
reaparición de los síntomas y de las alteraciones bioquímicas, pero aun en estos casos la resolución es
completa.

76
2.4) Pruebas serológicas y de laboratorio

Se han detectado partículas vírales mediante microscopía electrónica y técnicas inmunológicas en extractos
fecales de pacientes con hepatitis A.

El virus aparece en las primeras etapas de la enfermedad y desaparece en las primeras dos semanas luego
que comienza la ictericia.

La determinación de antígenos de VHA, es poco común, debido al pequeño tamaño de este virus, se requeriría
una viremia muy alta para poder obtener valores
medibles y que sirvan para un diagnostico.

El HAV se detecta en hígado, heces, bilis y sangre.

Se detecta HAV en las heces desde casi dos semanas

antes del inicio de la ictericia hasta dos semanas
después.

Los anticuerpos contra HAV

 IgM aparecen durante la fase aguda,

alcanzando un máximo unas dos semanas
después de la elevación de las enzimas
hepáticas. Los anticuerpos por lo general
disminuyen a concentraciones no detectables
en los primeros tres a seis meses. [2] Pero pueden detectarse incluso durante los 12 meses posteriores
a la curación de la enfermedad. Es el marcador serológico de infección aguda por el VHA. [11]
la presencia de anticuerpos de clase IgM en el suero de pacientes adultos, sin manifestaciones clínicas
de hepatitis, no indica necesariamente infección aguda, ya que estos individuos pueden haber tenido
infección previa por el VHA con presencia prolongada de IgM anti-VHA, un resultado
Falso positivo ó una infección asintomática, que es mucho más frecuente en niños que en adultos
 IgG aparecen poco después del inicio de la enfermedad y
persiste por decenios. Su presencia indica infección pasada o
inmunización activa por vacunación. Persisten
indefinidamente y confieren una inmunidad permanente a la
reinfección.

La IgG no se mide se saca por Ig Total – IgM anti VHA.

No existe reactividad cruzada antigénica con HBV o con los otros virus
de la hepatitis.

2.5) Métodos de Diagnostico

El diagnóstico serológico de infección aguda por el VHA asienta en la

detección de anticuerpos contra el VHA en pacientes con clínica típica
de hepatitis [11]

77
Tipo de Muestra: Los análisis serológicos sensibles y la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR,
polymerase chain reaction) permiten la detección de HAV en las heces y otras muestras y determinar
anticuerpos específicos en suero. [2]

Momento para la recolección de la muestra: debe tomarse al dudar de una hepatitis Viral, (en la aparición
de síntomas o en las manifestaciones agudas (primeros días de la infeccion).

Detectada mediante inmunoanálisis, análisis de hibridación de ácido nucleico o PCR.

El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) indirecto; es el método ideal para determinar los anticuerpos
contra HAV. [2]

IgM IgG Resultado

+ - Fase aguda
Hepatitis
- + Infección pasada/Inmunizacion
A
- - Sano

2.6) Medidas de prevención [8]

La mejora del saneamiento, la inocuidad de los alimentos y la vacunación son las medidas más eficaces para
combatir la hepatitis A.

La propagación de la hepatitis A puede reducirse mediante:

 sistemas adecuados de abastecimiento de agua potable

 eliminación apropiada de las aguas residuales de la comunidad
 prácticas de higiene personal tales como el lavado regular de las manos con agua salubre.

Hay varias vacunas contra la hepatitis A disponibles a nivel internacional, todas ellas similares en cuanto
a la protección conferida y los efectos secundarios. No hay ninguna vacuna autorizada para niños menores
de un año. Hechas con virus atenuados con Formalina.

Al cabo de un mes de haber recibido una sola dosis de la vacuna, casi el 100% de las personas habrá
desarrollado niveles protectores de anticuerpos. Incluso después de la exposición al virus, una dosis de la
vacuna dentro de las dos semanas posteriores al contacto con el virus tiene efectos protectores. Aun así, los
fabricantes recomiendan dos dosis de la vacuna para garantizar una protección a más largo plazo, de entre
cinco y ocho años.

Millones de personas han sido vacunadas en todo el mundo y no han sufrido efectos adversos graves. La
vacuna se puede administrar en el marco de los programas ordinarios de vacunación infantil y puede
emplearse junto con otras vacunas administradas a los viajeros.

Actividades de inmunización

Puede realizarse inmunización pasiva en pacientes de alto riesgo (personas inmunocomprometidas).

78
La vacunación contra la hepatitis A debe formar parte de un plan integral de prevención y control de las
hepatitis virales. La planificación de programas de inmunización en gran escala debe comprender
evaluaciones económicas detenidas y prever métodos alternativos o adicionales de prevención, como por
ejemplo mejoras del saneamiento y educación sanitaria para fomentar la higiene.

La decisión de incluir o no la vacuna en la inmunización sistemática de los niños depende del contexto local,
incluidos el porcentaje de personas vulnerables en la población y el nivel de exposición al virus. Varios países,
entre ellos la Argentina, China, Israel y los Estados Unidos de América, han introducido la vacuna en la
inmunización sistemática infantil.

Aunque muchos países aplican la pauta de dos dosis de vacuna inactivada, otros países pueden plantearse
utilizar una sola dosis de vacuna inactivada en sus calendarios de vacunación. Algunos países recomiendan
también que se vacune a las personas con más riesgo de hepatitis A.

En cuanto a la inmunización como respuesta a los brotes, las recomendaciones para la vacunación contra la
hepatitis A deben tener en cuenta las circunstancias de cada caso concreto, en particular la viabilidad de
emprender rápidamente una campaña de vacunación generalizada.

La vacunación de control de brotes comunitarios es más eficaz en las comunidades pequeñas, cuando la
campaña se inicia tempranamente y cuando se alcanza una alta cobertura en varios grupos de edad. Las
actividades de vacunación deben complementarse con educación sanitaria tendente a mejorar el
saneamiento, las prácticas de higiene y la inocuidad de los alimentos.

3) Hepatitis Tipo B
Causada por el virus de la hepatitis B, es comúnmente hepatitis producida por el suero. Desarrolla
infecciones crónicas, sobre todo en las personas infectadas durante la lactancia; es un factor importante para
el desarrollo de una enfermedad hepática y el carcinoma hepatocelular en estos individuos.

3.1) Biología del Virus de la Hepatitis B (VHB)

a) Morfología y taxonomía

Taxonomía: El HBV se clasifica como parte de la familia de los Hepadnavirus; genero Orthohepadnavirus

[12]
[13]

Esférico
por la
envoltura

79
  Nucleocapside: de forma icosaédrica Contiene:
 Capside: formada de capsomeros proteicos denominados HBcAg
(antígeno/ indicador de la replicación viral activa). Existe también HBeAg
que es la forma extracelular de HBcAg. Las proteínas del capsomero
tienen mucho en común en sus secuencias y la mayoría del HBeAg es
secretado puesto que es procesado de una forma diferente del HBcAg y
por ello no es ensamblado en la progenie del virus. [4]
 Genoma: Una molécula de DNA bicatenario, circular, de 3.2 kbp. El virión, comparte una
homología de secuencia nucleotídica de 90 a 98%; la cadena de DNA negativa tiene longitud
completa y la cadena de DNA positiva está parcialmente completa. La brecha debe
completarse al inicio del ciclo de replicación. El genoma se asocia con la proteína P
(polimerasa) y este complejo es, a su vez, cubierto por antígenos del core (HBcAg y HBeAg).

Existen cuatro marcos de lectura abiertos que codifican siete polipéptidos. Éstos son:
 Un transactivador transcripcional pequeño (X o HBx): que actúa como transactivador
(proteína que aumenta la expresión génica) de los genes víricos y de muchos genes
humanos. Su presencia se asocia al cáncer.
 Una proteína de polimerasa grande (P o Pol) que comprende DNA polimerasa,
transcriptasa inversa y actividad de ribonucleasa H.
 El gen S: tiene tres codones de iniciación dentro del marco y codifica la glicoproteína
HBsAg principal, así como los polipéptidos y proteínas relacionadas con este antígeno
(Pre-S1; Pre-S2 y S) es un gen altamente activo (es decir se sintetizan muchos
antígenos de superficie).
 El gen C: tiene dos codones de iniciación dentro del marco y codifica HBcAg más el
polipeptido HBe, que es procesado para producir HBeAg, el cual es procesada para
producir HBeAg soluble (es decir este HBeAg está presente en gran cantidad en los
viriones en sangre.)
HBsAg no se destruye con la radiación ultravioleta del plasma u otros hemoderivados y la
infectividad viral también ofrecen resistencia a tal tratamiento.
 Cubierta: Aunque está cubierto por una envoltura derivada de la célula huésped, el VHB es
extraordinariamente estable a solventes orgánicos. También es resistente a temperatura y a pH.
Formada por lípidos y un glucopeptido glucosilado, el HBsAg representa los antígenos de superficie.
Es llamado antígeno australiano. Y tiene 3 formas distintas glucoproteicas todas, y sintetizadas por
un mismo gen.
 HBsAg grande: se compone de Pre-S1; Pre-S2 y S.
 HBsAg mediano: Pre-S2 y S
 HBsAg pequeño: se compone solamente de S
El virus tiene cuatro serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw), con base en los epítopes antigénicos.

En resumen los antígenos son:

 HBsAg: antígeno de superficie.

 HBeAg: antígeno de la nucleocapside, suele ser un indicador de replicación cuando está en sangre.
 HBcAg: antígeno central de la HB.

80
El estudio con microscopia electrónica con suero positivo para Antigenos de superficie de hepatitis B (HBsAg)
revela 3 morfologías distintas:

 Los viriones esféricos más grandes, “partículas de Dane” con

morfología común, de 42 nm.
 Particulas esféricas de 22 nm: constituidas exclusivamente
por HBsAg, se deben a la producción excesiva de HBsAg luego
de la replicación viral.
 Partículas virales más pequeñas: formadas por moléculas
proteicas de la capside. [2]

La longitud variable de una región monocatenaria del genoma de

DNA circular produce partículas genéticamente heterogéneas con
una amplia gama de densidades flotantes.

81
b) Propiedades físico químicas

Aunque está cubierto por una envoltura derivada de la célula huésped, el VHB es extraordinariamente
estable a solventes orgánicos. También es resistente a temperatura y a pH.

Son estables a una temperatura de −20°C durante más de 20 años, y es estable a congelamiento y
descongelamiento repetidos. El virus también es estable a una temperatura de 37°C durante 60 min y se
mantiene viable después de desecarse y almacenarse a 25°C por lo menos durante una semana. HBV (pero
no HBsAg) es sensible a temperaturas más elevadas (100°C durante 1 min) o a periodos de incubación más
prolongados (60°C durante 10 h). H

BsAg se mantiene estable a un pH de 2.4 hasta por 6 h, pero se pierde la infectividad de HBV. El hipoclorito
de sodio al 0.5% (p. ej., blanqueador de cloro a 1:10), destruye la antigenicidad luego de 3 min a
concentraciones bajas de proteína, pero las muestras de suero no diluido necesitan concentraciones más
altas (5%).

HBsAg no se destruye con la radiación ultravioleta del plasma u otros hemoderivados y la infectividad viral
también ofrecen resistencia a tal tratamiento.

3.2) Epidemiologia del Virus de la Hepatitis B

Origen

El VHB se relacionó por primera vez con la hepatitis en los años 60, cuando se aislo por primera vez el
antígeno en Australia. Inicialmente se pensaba que el VHB y el VHA eran el mismo virus, luego estos fueron
diferenciados por la evolución serológica de la patogenia y en la década del 70 fue aislado el VHA.

Ciclo biológico

 Mecanismo de transmisión: el mecanismo de transmisión dependerá de la prevalencia del virus en la

zona en la que se infecte el paciente.
 En zonas endémicas: el 90% de los casos es por transmisión perinatal. La mayoría de las
personas infectadas durante la lactancia presenta infecciones crónicas.
 En zonas intermedias: la transmisión es horizontal, generalmente entre niños, por
intercambio de mucosas y/o fluidos como sangre.
 En zonas de prevalencia baja: se atribuye la transmisión de VHB a las relaciones sexuales,
principalmente a las relaciones homosexuales entre hombres y heterosexuales sin protección;
por vía intravenosa (jeringas).
Casos extraños de transmisión, El número de transmisiones de VHB por transfusiones sanguíneas
ha disminuido mucho en los últimos años, aun así suelen aparecer casos esporádicos.
El personal sanitario (médicos y cirujanos dentales, patólogos, enfermeras, técnicos de laboratorio y
personal de banco de sangre) tienen una frecuencia más elevada de hepatitis y una prevalencia de
HBsAg o anticuerpos contra HBs detectable mayor que los que no tienen exposición laboral a los
pacientes o a los hemoderivados. El riesgo que estos portadores de HBsAg aparentemente sanos
(sobre todo médicos y cirujanos dentales) representan a los pacientes bajo su cuidado aún no se ha
determinado pero probablemente es pequeño.

82
 Las infecciones por hepatitis B son frecuentes en pacientes y personal de las unidades de
hemodiálisis. Hasta 50% de los pacientes en diálisis renal que tienen contacto con hepatitis B puede
volverse portador crónico de HBsAg en comparación con 2% del grupo de personal, lo que resalta las
diferencias en la respuesta inmunitaria del hospedador. Los contactos familiares también tienen un
riesgo más elevado.
 Periodo de incubación: El periodo de incubación de la hepatitis B varía mucho según la dosis de virus
administrada y la vía que tome el virus, prolongándose en los pacientes que reciben una dosis baja
del virus o que son infectados por una vía no percutánea.
 Algunos autores como Jawets proponen un rango que va de 50 a 180 días (12 a 45 semanas),
con una media de 60 a 90 días (15 a 23 semanas). Al parecer varía según la dosis de HBV
administrada y la vía de administración.
 Otros autores como Robbins especifican intervalos más cortos 4-26 semanas.
 Periodo de transmisibilidad: el virus se mantiene en sangre hasta y durante los episodios activos de
hepatitis aguda y/o crónica.

Se ha comunicado que el cociente estimado de infecciones anictéricas a ictéricas es de hasta 4:1.

Población en riesgo

No hay una tendencia estacional para la infección por HBV ni una predilección elevada para cualquier grupo
de edad, aunque hay grupos de alto riesgo definidos como los usuarios de drogas parenterales, las personas
internadas en centros sanitarios, personal sanitario, los pacientes que reciben múltiples transfusiones, los
que reciben trasplantes de órganos, los enfermos en hemodiálisis y quienes los atienden, individuos muy
promiscuos y lactantes recién nacidos de madres con hepatitis B. Desde que se instauró la detección
sistemática obligatoria de donadores de sangre para HBsAg, se redujo de manera importante el número de
casos de hepatitis relacionada con transfusiones. Se han infectado las personas por jeringas, agujas o
bisturíes esterilizados en forma inadecuada o incluso por el tatuaje o la penetración de las orejas. En niños
menores a 2 años la mayoría de los casos se hacen crónicos debido al poco desarrollo del sistema inmune.

Distribución Geográfica

Mundial

Aunque existen múltiples virus causantes de Hepatitis, el más importante desde el punto de vista clínico y
epidemiológico es el de la hepatitis B [3]; este virus es un problema mundial, más de dos (2) millardos de
personas en el mundo (1/3 de la población) se han infectado, de los cuales aproximadamente 350-400 millones
son portadores crónicos del virus y el principal reservorio viral a partir del cual se propaga la infección.

Un factor que permite el control epidemiológico es la variabilidad de la proteína HBsAg.

El HBV tiene una distribución mundial.

En todo el mundo, 1 millón de muertes al año se atribuyen a la hepatopatía relacionada con HBV y al
carcinoma hepatocelular. Se detecta HBV en 10 a 50% de pacientes con hepatitis crónica.

La mayor cantidad de pacientes crónicos se encuentra en Asia y al borde del oeste del pacifico

A continuación se muestran las zonas con riesgo de infección moderadamente alto.

83
Venezuela

En Venezuela los niveles de prevalencia para la infección

por VHB, reportan datos diversos según las ciudades y,
comunidades estudiadas. Existen:

 Tres focos de alta endemicidad reportados en

comunidades indígenas: etnias indígenas del Sur
(Estados Amazonas y Barinas); indígenas del
Delta Amacuro e Indígenas del estado Zulia, como
la etnia Yucupa donde la prevalencia oscila entre
5.6 y 9,6%.
 En comunidades no indígenas: como en el estado
Barinas, se observa igualmente alta prevalencia
 En donantes de sangre del Banco Municipal de
Sangre: Caracas se ha reportado una prevalencia
de 5,8.
 En indigentes que habitan el Centro Luis Ordaz (Caracas), muestran prevalencia intermedia (2,1 %).

Estos datos sugieren que el nivel de prevalencia promedio en Venezuela es intermedio (2 -7%)

84
Las variantes genéticas del VHB que circulan en poblaciones venezolanas han sido estudiadas parcialmente,
en poblaciones heterogéneas donde la mezcla de razas es evidente, y en algunas zonas de Venezuela donde
existen aún poblaciones que han evitado el mestizaje, bien sea por encontrarse en lugares retirados de las
urbes, como ocurre, en las poblaciones indígenas, o por características culturales, como ha sucedido en
algunas poblaciones de origen africano. La información filogenétíca hasta ahora reportada, es compatible
con la hipótesis de que el genotipo F aislado en poblaciones afrovenezolanas fue introducido después de que
los esclavos africanos llegaron a Venezuela, probablemente durante la mezcla de los esclavos con grupos
amerindios a su llegada a Venezuela o aun antes, durante su paso por las islas del Caribe, A pesar de las
migraciones de grupos étnicos africanos en América durante el período de trata de esclavos, el genotipo E
(africano) no ha sido reportado en este continente, coincidiendo con recientes estudios filogenéticos que
sugieren un origen más reciente de este genotipo en África, posiblemente a través de la introducción
zoonótiea de un hepadnavirus chimpancé.

Falcón

En el estado Falcón para el año 2013 solo se reportó 1 caso de VHB sin embargo como se mencionó en la
epidemiologia del VHA 77 casos fueron inespecíficos, los cuales en su mayoría son casos de hepatitis A aun
así mas del 20% de estos casos suele ser Hepatitis B.

Esto indica un problema en el registro a nivel estadal, y sin tener en cuenta los pacientes de subregistro,
que deben ser mucho mayores a 1 caso en todo el estado.

3.3) Patogenia y Fisiopatología (Descripción de la infección)

Patogenia

a) Inicio de la infección

La enfermedad tiene un inicio más lento al de la hepatitis A, el virus alcanza al hígado por la circulación
sanguínea y en él se replica.

El HBV alcanza el hígado a través de la circulación sanguínea y una vez allí comienza a multiplicarse. El
virus por sí mismo no tiene efecto destructivo sobre las células hepáticas. El daño es producido por la
respuesta inmune celular que ataca los hepatocitos infectados. Por esta razón los síntomas y la elevación de
las aminotransferasas no coinciden con el período de
máxima replicación viral, sino con la aparición de los
primeros anticuerpos.

b) Replicación

I. El virus se adhiere a la célula y pierde su

envoltura.
II. En el núcleo el ADN bicatenario se cierra de forma
covalente en un anillo. (cccDNA).
III. El cccDNA sirve de molde para las los transcritos
virales.
IV. El RNA del pregenoma se encapsida con HBcAg
recién sintetizado.
85
 V. Comienza a actuar la polimerasa, se crea una molécula ADN- y a partir de esta una positiva que no
concluye el proceso.
VI. Los centros virales desde aquí pueden seguir dos vías:
 Sufren gemación en las membranas pre-Golgi y se les adhiere HBsAg, generando nuevas
partículas víricas.
 La partícula regresa al núcleo para replicarse. [2]

Posee la viremia más elevada conocida hasta la actualidad 100 millones x mm3

Fisiopatología

c) Desarrollo y desenlace de la infección

Los citoplasmas de las células infectadas por VHB muestran agregados de HBsAg haciéndolos ver como
granulares.

Esta conservada la estructura lobular, observándose inflamación portal, hepatocitos hinchados y pálidos
(disposición en empedrado) y fibrosis leve a nula. Esta lesión a menudo se observa en portadores
asintomáticos, por lo general no evoluciona hacia la cirrosis y tiene un pronóstico favorable.

Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis viral (principalmente de tipo B) comprenden un

pródromo transitorio parecido al de la enfermedad por el suero y que se manifiesta por fiebre, exantema y
poliartritis; vasculitis necrosante (poliarteritis nodular); y glomerulonefritis. Se ha observado que los
complejos inmunitarios circulantes son causa de estos síndromes.

El VHB puede llegar a producir:

 Hepatitis aguda con recuperación y desaparición del virus.

 Hepatitis crónica no progresiva.
 Enfermedad crónica progresiva que termina en cirrosis.
 Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva
 Estado de portador asintomático.
 Carcinoma hepatocelular.

El desarrollo de la enfermedad se explica en la siguiente gráfica del Robbins.

* La recuperación en infecciones aguda se refiere a la recuperación completa como respuesta a la acción de

las células T

86
** La recuperación es total luego de una hepatitis crónica se determina cuando no hay HBsAg en sangre, o
un resultado negativo.

***El portador sano cuenta con los siguientes elementos:

 HBsAg+ > a 6 meses.

 HBeAg-
 ADN < 105 copias/ ml
 Niveles enzimáticos normales.
 Ausencia de signos (necrosis, inflamación, fiebre).

La inmunidad celular parece más importante que la humoral en la eliminación de la infección. Mientras
mayor sea la respuesta inmune mayores serán la inflamación hepática, la elevación de la ALT y la severidad
de los síntomas y signos. Sin embargo, esta respuesta es fundamental en ia eliminación de la infección.

La infección puede hacerse crónica en una proporción que depende principalmente de la edad de los
infectados. A menor edad mayor probabilidad de quqdar como portador. Este efecto puede tener relación con
la inmadurez inmunológica dei niño. Las personas con depresión de la inmunidad celular, así como las que
hacen infecciones asin-tomáticas, también tienen mayor probabilidad de convertirse en portadoras crónicas
del virus.

Cuando la infección no se resuelve, puede persistir cierto grado de inflamación hepática (hepatitis crónica)
que puede conducir en algunos casos a la cirrosis. Así mismo, la inflamación crónica y/o la integración de
partes del genoma viral en los cromosomas celulares, pueden alterar el DNA celular activando oncogenes y
llevando al carcinoma hepatocelular. El HBV se considera como la principal causa de este tipo de cáncer a
nivel mundial. [4]

La enfermedad suele seguir las fases preictórica, ictérica y de convalecencia ya descritas.

Presenta el síndrome del suero (exantema, urticaria, fiebre y artritis) debido a la unión de antígenos-
anticuerpos HBsAg

Evolución serológica

 El HBsAg aparece antes de que lo hagan los síntomas, alcanza su título más elevado durante el
período de enfermedad clínica y, a continuación, declina hasta llegar a niveles no detectables en un
intervalo de 3 a 6 meses (12-24 semanas).
 El HBeAg, el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inmediatamente antes
de que aparezcan los síntomas, al mismo tiempo que ascienden los niveles séricos de transaminasas.
A lo largo de meses, el anticuerpo IgM va siendo sustituido por una IgG anti HBc.
 El anti HBe puede detectarse poco después de que desaparezca el HBeAg, lo que implica que la
infección aguda ha alcanzado su grado máximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder, se
mantiene en sangre 1 o 2 años.
 La IgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha terminado y, en general, no puede detectarse
hasta algunas semanas a varios meses después de la desaparición del HBsAg. El anti HBs puede
persistir durante toda la vida, confiriendo protección frente a la enfermedad, lo que constituye la base

87
 de las actuales estrategias de vacunación, para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. No aparece
solo cerca de un 10% de los casos, esto puede conllevar a la cronicidad.

Algunas infecciones autolimitada no siguen el curso anteriormente descrito sino que aparentemente no se
elevan los antígenos virales o lo hacen en una forma fugaz. El anti-HBs aparece 4 a 8 semanas después del
contagio y es, en estos casos, el primer marcador serológico seguido de IgM anti-HBc y anti-HBc total. Estos
últimos no alcanzan las mismas concentraciones encontradas en el patrón serológico anterior y su descensoes
aquí mucho más rápido. Esta forma de infección por HBV es usualmente asintomática lo que, sumado a la
ausencia de HBsAg, hace que rara vez se la diagnostique. Sin embargo, puede representar entre 10 y 25 %
del total de casos de HB.

La respuesta inmune del anfitrión del virus, es el principal determinante de la evolución de la infeccion, la
inmunidad congénita controlan las fases agudas de la infección; y la acción de los Linfocitos CD4+ y CD8+
está relacionada con la resolución de la enfermedad.

Se presume que el virus no es citotoxico, y que los niveles de citotoxicidad dependen de la acción de los
Linfoctis T CD8+

La enfermedad fulminante por HBV se relaciona con la infección por otros microorganismos, incluido HDV.

En la hepatitis B. la persistencia viral está en relación, probablemente, con un fallo específico de células T
para reconocer los antígenos del virus. También se ha planteado que el VHB puede reducir la sensibilidad
celular al Interferón-α.

3.4) Pruebas serológicas y de laboratorio [12]

El perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHB está claramente definido y permite seguir
en cada paciente la evolución de la infección.

Antígenos y anticuerpos

 HBsAg y anti-HBs:
 HBsAg: El antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) aparece en el suero de 1-10
semanas tras la exposición aguda al VHB, y lo hace antes del comienzo de la sintomatología
clínica y de la elevación de la alanina-aminotransferasa (ALT) sérica. Su persistencia al cabo
de 6 meses implica infección crónica. Por otro lado, los pacientes en los que se detecta HBsAg
en el suero que no presentan marcadores de replicación viral, ni signos de lesión hepática se
conocen como portadores sanos del VHB.
 anti-HBs: La desaparición sérica del HBsAg es seguida por la aparición de los anticuerpos
contra el antígeno de superficie (anti-HBs), que se consideran como el indicador de
recuperación de la enfermedad y persisten de forma indefinida en la mayoría de los pacientes,
confiriendo inmunidad frente a la reinfección. Es el único marcador presente en el suero de
las personas vacunadas con respuesta inmunológica.
 HBcAg y anti-HBc:
 HBcAg: no es detectable en el suero.
 anti-HBc: son los primeros en detectarse en la infección por hepatitis, y pueden persistir
durante todo el curso evolutivo.

88
  IgM: fase aguda; Aunque se consideran como un marcador de infección aguda por el
VHB, los anticuerpos anti-HBc pueden persistir y detectarse hasta 2 años después de
la fase aguda, e incluso incrementar sus títulos durante las exacerbaciones de la
hepatitis B crónica.
 IgG: recuperación, persisten en asociación con el HBsAg en los que progresan a
infección crónica. Dada la persistencia de estos anticuerpos en el suero, su hallazgo en
solitario puede reflejar una infección pasada y resuelta.
 HBeAg y anti-HBe
 HBeAg: presente en el suero de casi la mayoría de pacientes agudos, su presencia indica replicación y
viremia se correlaciona con niveles altos de ADN viral.
 anti-HBe: aparece en fases tempranas de la infección aguda, antes de la seroconversión del HBsAg a anti-
HBs; significa un descenso en la replicación.

3.5) Métodos de Diagnostico

Muestra: El diagnóstico serológico de infección aguda o crónica por el VHB asienta en la detección en suero
del paciente de: antígenos, complejos antígeno-anticuerpos contra el VHB

Momento de tomar la muestra: pacientes con clínica típica de hepatitis, (aparición de síntomas).

89
 HBsAg HBcAg HBeAg ADN Clínica Resultado
Ag Ac IgM IgG Ag Ac
+ - + - +/- -/+ +++ Comienzo Infección
- - + - - - + SI Ventana Aguda
Hepatitis - + - + - + + Recuperación
B + - +/- - + - +++ NO Portador Sano
+ - +++ SI Fase replicativa
+ - - + - + +/- SI No replicativa Crónica
+ +/- - + SI+ Exacerbación
- + - + - - - NO Infección pasada
- + - - - - - NO Vacunación reciente
- - - - - - - NO Sano, sin infección ni vacuna.
Ag= Antigeno. Ac= Anticuerpo

3.6) Medidas de Prevención

La hepatitis B se puede prevenir mediante la vacunación, y mediante el despistaje de la sangre, órganos y

tejidos donantes.

La vacuna se prepara a partir del HBs Ag purificado en levaduras. Induce una respuesta protectora anti
VHA de hasta 95% en lactantes.

La vacunación universal ha tenido éxito en países asiáticos pero no es empleada en todo el mundo.

4) Hepatitis Tipo C
La hepatitis tipo C es producida por el virus de la hepatitis C, causa frecuente de hepatitis después de
transfusiones.

Suele describirse como el virus de la Hepatitis que causa hepatitis no-A no-B. [6]

Actualmente es conocida como la infección crónica más de transmisión hematógena mas

frecuente.

4.1) Biología del Virus de la Hepatitis C

a) Morfología y Taxonomía

Taxonomía: clasificado bajo la familia Flaviviridae (de los cuales la

malaria o fiebre amarilla es el prototipo), género Hepacivirus.

Éste es un virus de RNA de tira positiva.

Similar a los picornavirus pero presenta una cubierta.

La partícula vírica mide cerca de 30 a 60nm de largo.

 Nucleocapside: icosaédrica, glicoproteica

90
  El genoma: ARNS+ de 9.6 kb de tamaño y codifica 10 proteínas; 1 central, dos glucoproteínas
de la envoltura y varias proteínas no estructurales.
Con el análisis de la secuencia de RNA se pueden
diferenciar varios virus en por lo menos seis genotipos
principales y más de 100 subtipos. Los genotipos difieren
entre sí en 25 a 35% al nivel del nucleótido [2].
La estructura del Genoma es necesario conocerla ya que
tiene cierto nivel de influencia sobre la patogenia viral, es
la siguiente:
 El extremo 5’: codifica proteínas de la
nucleocapside; primero del núcleo y luego codifica
proteínas E1 y E2 de la cubierta. El gen que codifica
las proteínas E2 tiene un extremo hipervariable
que puede ser:
 HVR1
 HVR2
 Region p7: codifica una proteína que actúa como un canal iónico.
 Región 3’: sintetiza proteínas no estructurales, que facilitan la replicación del virus o
su estabilidad en el medio; que siguiendo desde la p7 son:
 NS2: Codifica una proteasa.
 NS3: Codifica una proteasa/helicasa.
 NS4: se divide en dos segmentos:
o NS4A:
o NS4B:
 NS5: se divide en dos segmentos:
o NS5A:
o NS5B: codifica la polimerasa viral dependiente de ARN, la polimerasa
viral es muy inestable debido a esto se origina la variabilidad génica del
virus, específicamente en las proteínas E1 Y E2.

 Capside: Está formada por proteínas E1 y E2 de las cuales la E2 es la que es reconocida

principalmente como antígeno de la VHC, y debido a la inestabilidad esta proteína E2 puede ser
muy variable en forma, creando una variabilidad antigénica, dificultando la creación de una
vacuna.

91
  Envoltura: obtienen su envoltura de la célula huésped, de una fusión de moléculas del RE y
Ribosomas.

b) Propiedades físico-químicas

No es tan resistente como los otros virus de HV son sensible al éter, sensible al ácido.

4.2) Epidemiologia

Origen

El VHC fue descubierto en 1989, se estudió en pacientes que presentaban una clínica similar a la de las
hepatitis virales, pero que no era ni hepatitis A ni hepatitis B, de ahí proviene su otro nombre.

Ciclo biológico

 Mecanismo de transmisión: El HCV se transmite principalmente a través de la exposición percutánea

directa a la sangre, aunque en 10 a 50% de los casos no se puede identificar la fuente de este virus.

Casos extraños; El HCV se detectó en la saliva de más de un tercio de pacientes con infecciones
concomitantes por HCV y VIH; se ha transmitido a través de preparados comerciales de
inmunoglobulina intravenosa, incluido un brote epidémico en Estados Unidos que ocurrió en 1994.
 Periodo de incubación: El periodo de incubación promedio para HCV es de 6 a 12 semanas, con un
intervalo variable entre 2-26 semanas. El tiempo promedio desde la exposición hasta la
seroconversión es de ocho a nueve semanas y casi 90% de los pacientes son positivos para anticuerpos
contra HCV en los primeros cinco meses.
 Periodo de transmisibilidad: el ARN del virus esta presente en la sangre en cantidades importantes
las primeras 3 semanas de la infeccion, en las personas con infeccion crónica el virus se mantiene en
sangre (incluso con la presencia de anticuerpos), hasta en un 90% de los pacientes.

Población en riesgo

En orden de prevalencia de la infección más o menos decreciente según la OMS están:

 Los usuarios de drogas inyectables, alrededor de 80%.

 Los hemofílicos tratados con productos de factores de la coagulación antes de 1987.
 Los receptores de transfusiones de donadores positivos para HC.
 Los pacientes en hemodiálisis crónica (10%).
 Las personas que tienen prácticas sexuales de gran riesgo y el personal sanitario (1%).

Y los factores de riesgo según el CDC de estados unidos son:

 Abuso de sustancias intravenosas 54%

 Multiples parejas sexuales 36%
 Cirugia en los últimos 6 meses 16%
 Lesion por pinchazo o aguja 10%
 Contacto no sexual con persona contagiada 10%
 Personal de salud < 2%
92
  Desconocidos 32%

La infección por HCV se relaciona con tatuajes y, en algunos países, con las prácticas de la medicina popular.

En los últimos años las infecciones perinatales, y por pinchazos han disminuido.

Distribución Geográfica

Las infecciones por HCV se propagan por todo el mundo. En 1997, la Organización Mundial de la Salud
estimó que casi 3% de la población mundial se había infectado y los subgrupos de población en África tenían
tasas de prevalencia de hasta 10%. En Sudamérica y en Asia se encuentran otras zonas de gran prevalencia.
Se estima que hay más de 170 millones de portadores crónicos en todo el mundo que corren el riesgo de
presentar cirrosis hepática, cáncer hepático, o ambos y que más de tres millones de ellos viven en Estados
Unidos.

La población de Egipto

Tiene una prevalencia de HCV elevada (alrededor de 20%). La transmisión se ha vinculado al intento (de la
década de los 50 a la de los 80) de tratar la esquistosomiasis mediante múltiples inyecciones, a menudo con
agujas esterilizadas de forma inadecuada o reutilizadas.

Venezuela

Se trata la hepatitis C como una infección de transmisión sexual, no hay datos epidemiológicos actuales para
esta enfermedad, entre 1990 y 2009 Estaba en el último escalafón de casos, con una tasa de < 20 x 100.000
Hab. [10], por debajo de VHA, VHInespecifico y VHB en ese orden. Y como sucede con el VHA y el VHB se
estima que alguno de los casos de VHI sea de VHC.

Falcón

En el estado falcón no se hizo diagnóstico de Hepatitis C en el año 2013, al menos no uno que haya sido
notificado a secretaria de Salud. Se presume que los casos de Hepatitis C no fueron diagnosticados por lo
que deben existir un número de casos en el subregistro.
93
4.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección)

Patogenia

La mayor parte de los pacientes no presenta síntomas, pero la evolución histológica suele revelar signos de
hepatitis activa crónica, sobre todo en aquellos cuya enfermedad se adquiere después de una transfusión.
Muchos pacientes (20 a 50%) presentan cirrosis e incremento del riesgo de desarrollar carcinoma
hepatocelular (5 a 25%) decenios más tarde.

a) Inicio de la infección

La enfermedad tiene un inicio más lento al de la hepatitis A

Casi todas las nuevas infecciones por HCV son subclínicas. Como se mencionó, la mayor parte de los
pacientes infectados con este virus (70 a 90%) presenta hepatitis crónica y muchos corren el riesgo de
evolucionar a hepatitis activa crónica y cirrosis (10 a 20%).

Solo se observa un incremento mínimo o moderado de las enzimas hepáticas.

En la infección aguda sintomática los niveles de anticuerpos anti VHC, comienzan a aparecer por lo general
en las primeras semanas de infección (50-70% de los casos), en los otros casos los anticuerpos aparecen luego
de 6-7 semanas.

b) Replicación

El virus al llegar al hígado se une tanto al antígeno CD81 como a los receptores
de lipoproteína de baja densidad (LDL) en los hepatocitos vía su glicoproteína E2.
También hay evidencia de que puede unirse a Glucosaminoglicanos.

Luego sufre una replicación, similar a la de los picornavirus, al igual que en su

caso hay un producto proteico de un marco de lectura abierto. La poliproteína es
separada por una actividad proteasa viralmente codificada. A diferencia de los
picornavirus, la proteína naciente contiene una secuencia de señal que resulta en
la traducción de la unión de ribosomas a la superficie citoplasmática del retículo
endoplásmico. La diferencia en cuanto a los picornavirus consiste en que:

I. La proteína de envoltura (E) por tanto atraviesa y se

incrusta en la membrana y su secuencia de señal es
removida por un proteasa celular.
II. El resto de la proteína es removida de la proteína E y por
ellos se vuelve citoplásmica.
III. Esta proteína es dividida en proteínas NS1, NS2, NS3 y
NS4. Las NS2 y NS4 son cortadas de nuevo (para dar NS2a, NS2b, NS4a y NS4b). [6]

Como se mencionaba en la estructura la polimerasa viral genera una múltiple variabilidad debido a su
inestabilidad, ocasionando así que un mismo paciente presente varias subespecies del virus.

Fisiopatología

94
c) Desarrollo y desenlace de la infección

Una vez pasado la infección activa los Títulos de IgG aumentan, pero esto no garantiza un control de la
enfermedad debido a la gran cantidad de especies que se pueden formar en una misma persona. Por eso el
reiterado daño hepatico es común del VHC.

La hepatitis C se puede asociar a una crioglobulinemia mixta que a veces conduce a vasculitis o
glomeruionefritis membranoproliferativa. Otras alteraciones extrahepáticas pueden ser liquen piano y
porfiria cutánea tarda. La hepatitis autoinmune también se asocia en algunos casos a infección por HCV.

Resoluciones Extrañas

La aparición de síntomas graves que hagan indiferenciable la infección de VHC es rara.

La enfermedad es autolimitada por el sistema inmune, con constantes recaídas, pero en casos muy extraños
(sin saber la razón) los Linfocitos T CD4+ y CD8+ eliminan el virus por completo.

Resoluciones comunes.

Lo común es el paso a infección persistente y cronicidad de la infección por VHC, tampoco se sabe que influye
en el paso a la cronicidad; luego de 5-20 años en el 25% de este tipo de pacientes suele aparecer la cirrosis.
Aunque hay casos de cirrosis en apenas 2 años luego de contraer el virus.

En las personas con una infecciona crónica el VHC inhibe el estado antiviral producido por el aumento de
IFNα.

Suele haber picos y descensos en las transaminasas.

La insuficiencia hepática total es rara.

Tanto HBV como HCV influyen de manera importante en el desarrollo de carcinoma hepatocelular que
puede ocurrir muchos años (15 a 60) después del establecimiento de una infección crónica.

Las enfermedades extrahepaticas relacionadas con infecciones crónicas por HCV son la crioglobulinemia
mixta y la glomerulonefritis.

El VHC posee la habilidad de mutar rápidamente bajo la presión del sistema inmune, esto permite la
existencia de diferentes variantes virales (quasiespecies) que le provee un mecanismo rápido de evasión al
sistema inmune. Las mutaciones pueden resultar en partículas interferentes defectivas que se unen a los
anticuerpos neutralizantes, quedando de esta forma las partículas replicativas libres.

El VHC puede regular su propia replicación y asi permanece en el hígado en un estado quiescente. Todo esto
permite al virus esconderse del huésped y protegerse del medio ambiente induciendo una enfermedad
indolente, así la célula que nutre al virus es mantenida o solo lentamente destruida.

4.4) Pruebas serológicas y de laboratorio

Las pruebas diagnósticas que se utilizan en la infección por el VHC se pueden dividir en 2 grandes
categorías:

95
  en primer lugar, las que llevan a cabo la detección serológica de anticuerpos contra el VHC
 en segundo lugar, las que ponen de manifiesto o cuantifican el ARN del VHC.

Dentro del primer grupo destacan, por una parte, las que, de manera propiamente dicha, detectan
anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) y, por otra, las que identifican los falsos positivos que aparecen en
las pruebas de detección de anticuerpos, lo que ayuda a confirmar sus resultados. Además, hay otros
procedimientos, como la tipificación genotípica del virus, que pueden ayudar a predecir el pronóstico y la
respuesta al tratamiento.

Pruebas sobre anticuerpos

 Anti-VHC totales: Pruebas de detección o cribado Estos métodos llevan a cabo la detección de
anticuerpos frente a péptidos recombinantes del VHC mediante enzimoinmunoanálisis. En la
actualidad, tienen una sensibilidad superior al 99%. Los anticuerpos anti-VHC aparecen en el suero
de los pacientes al cabo de unas 6 semanas (media) tras la infección. Durante este período de “ventana
serológica”, la determinación de estos anticuerpos es negativa, por lo que la negatividad de estas
pruebas en una muestra única no descarta la infección por el VHC. Por otra parte, su positividad no
distingue entre los pacientes con infección pasada y los que presentan una infección crónica activa.
 Pruebas de confirmación: Uno de los inconvenientes que tienen los métodos de detección de
anticuerpos anteriormente descritos es que aparecen con frecuencia falsos positivos, cuya frecuencia
se relaciona inversamente con la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Las
pruebas de confirmación, realizadas mediante sistemas de inmunoblot recombinante en su segunda
versión (RIBA-2), tienen más especificidad que las de detección o cribado, por lo que se utilizan para
comprobar si el resultado positivo obtenido con éstas es un falso o un verdadero positivo.

En pacientes con inmunodeficiencias de tipo humoral, y en los sometidos a hemodiálisis, la seroconversión

puede retrasarse más tiempo, o incluso no llegar a producirse nunca, y presentar patrones indeterminados
en las pruebas de confirmación. Todo ello dificulta el diagnóstico de la hepatitis C aguda, especialmente en
este tipo de pacientes, en los que es imprescindible realizar pruebas de detección directa del virus.

Pruebas sobre el genoma viral

 Conteo de ARN viral: La presencia del ARN del virus en el suero es la primera evidencia bioquímica
de infección por el VHC, y se puede detectar desde pocos días hasta 8 semanas después de la
exposición.
Este hecho hace que estas técnicas se hayan convertido en un instrumento indispensable para el
diagnóstico temprano de la hepatitis C aguda, especialmente durante el período ventana, en el que
las pruebas de detección de anticuerpos son aún negativas o arrojan resultados indeterminados. Su
positividad es evidencia de infección por el VHC, mientras que un resultado negativo en una muestra
puntual no descarta la infección, ya que la viremia es, en ocasiones, intermitente.
 Genotipificacion: esencial para el tratamiento.

96
4.5) Métodos de Diagnostico

Las pruebas que se realizan son las descritas previamente y como en el resto de la hepatitis se debe unir la
clínica con las pruebas serológicas.

Muestra: El diagnóstico serológico de infección aguda por el VHC asienta en la detección en suero del
paciente de: anticuerpos totales anti-VHC y de genoma viral.

Momento de tomar la muestra: pacientes muestra clínica típica de hepatitis, (aparición de síntomas).

Interpretación Anti-VHC Inmunoblot 2 PCR 3 Pruebas

(Elisa) 1 clinicas
No necesaria
- ND ND
No necesaria
+ - -

97
 No necesaria
No Infección + - ND
Hepatitis + +/- - No necesaria

C Actual + Indeterminada + +
Infección + ND + +
Pasada/actual + + - +
+ + ND +
Situación desconocida + Indeterminado ND ND
(Suele deberse a pruebas + ND - ND
mal hechas) + ND ND ND
ND= No disponible R= Repetir o Realizar.

4.6) Medidas de prevención

Estudio de donantes de sangre y modificación de conductas riesgosas se debe:

 Evitar el consumo de drogas inyectables

 Evitar el intercambio de jeringas
 Tener reglas de prevención en caso de ser profesional de salud (uso de guantes, batas).
 No compartir el cepillo de dientes o la máquina de afeitar con una persona infectada, ni cualquier
otra cosa que pudiera recoger su sangre.
 Comprobar que toda escoriación (tatuaje, cicatrices tribales) o perforación (pendientes, piercings,
aretes) se realice con instrumentos esterilizados.

5) Hepatitis Tipo D
Es la infección por el virus de la hepatitis B más el virus de la hepatitis D.

5.1) Biología del Virus de la Hepatitis D

Es un virus altamente defectuoso puesto que no puede producir visiones infecciosas sin la ayuda de un virus
ayudante coinfectante. Este virus ayudante es el virus de la hepatitis B que suple el antígeno HBsAg de
superficie. Cuando yema fuera de la célula, el VHD adquiere una membrana que contiene HBsAg

a) Morfología y Taxonomía

Taxonomía: no tiene una clasificación taxonómica definida. Se clasifica en el género Deltavirus, el cual no
se asigna a ninguna familia de virus.

Tiene una partícula de 35 a 37 nm.

 Nucleocapside: icosaédrica.
 El genoma de HDV consta de un RNA- monocatenario,
circular, de 1.7 kb de tamaño. Es el más pequeño de los
microorganismos patógenos humanos conocido y se
parece a los subvirus patógenos de plantas, es decir,
viroides. A diferencia de los viroides el Genoma del virus
codifica un Antígeno Delta (HDAg), que además es la

98
 única proteína que codifica. Debido al múltiple apareamiento de las bases el ADN adopta una
forma baciliforme.
 Capside: formada por HDAg
 Envoltura: Formada por el VHB se compone de HBsAg.

La HDAg es la única proteína codificada por RNA de HDV y es

diferente a los determinantes antigénicos de HBV.

b) Propiedades físico-quimicas

Posee una densidad flotante de 1.24 a 1.25 g/ml en CsCl, es

sensible al acido.

5.2) Epidemiologia

Origen

El VHD fue descubierto en 1977, se observó que era un virus presente en personas portadoras de VHB.

Ciclo Biológico

 Mecanismo de transmisión: percutánea o permucosa. La infección depende de la replicación del VHB,

pues éste proporciona una envoltura de HBsAg para HDV. Se ha transmitido HDV por vía perinatal,
pero por suerte no es frecuente en regiones del mundo (como Asia) en las que la transmisión perinatal
del HDV ocurre con frecuencia.
 Periodo de incubación: El periodo de incubación varía de dos a 12 semanas y es más breve en
portadores de HBV que presentan sobreinfección con la partícula delta que en personas susceptibles
que se infectan en forma simultánea con HBV y HDV.
 Periodo de transmisibilidad: no se conoce mucho del periodo de transmisibilidad del VHD.

Población en riesgo

El HDV infecta a todos los grupos de edad. Las personas que han recibido múltiples transfusiones, los
toxicómanos de drogas intravenosas y sus contactos estrechos tienen un riesgo elevado.

Distribución Geográfica

El virus de la hepatitis D (HDV) se encuentra en todo el mundo pero con una distribución no uniforme. Su
máxima prevalencia se ha comunicado en Italia, Medio Oriente, Asia Central, África Occidental y
Sudamérica.

Sorprendentemente es infrecuente en poblaciones con altas incidencias de VHB (sudeste asiático y china).
Solo el 5% de las personas con VHB tiene VHD.

 En los países mediterráneos, la infección delta es endémica en personas con hepatitis B y se piensa
que la mayor parte de las infecciones son transmitidas por contacto sexual.
 En zonas no endémicas, como Estados Unidos y Europa del norte, la infección por delta se limita a
las personas expuestas con frecuencia a la sangre y a hemoderivados, principalmente toxicó-manos y
hemofílicos.
99
La hepatitis delta puede presentarse en brotes epidémicos explosivos y afecta a grupos enteros de portadores
de hepatitis B.

Los brotes epidémicos de hepatitis delta grave, a menudo fulminante y crónica han ocurrido por decenios en
poblaciones aisladas en las cuencas del Orinoco y el Amazonas en Sudamérica. En Estados Unidos, se ha
observado que el HDV participa en 20 a 30% de los casos de hepatitis B crónica, exacerbaciones agudas de
hepatitis D crónica y hepatitis B fulminante, así como en 3 a 12% de donadores de sangre con HBsAg en el
suero tienen anticuerpos contra el HDV. La hepatitis delta no es una enfermedad nueva; algunos lotes de
globulina preparados de plasma obtenido en Estados Unidos hace más de 40 años contienen anticuerpos
contra HDV.

En Venezuela

Es una enfermedad muy extraña no se presentan casos comúnmente

En el estado Falcón

No se lleva registro.

5.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección)

Patogenia

Al parecer el VHD tiene un efecto citopatógeno directo sobre los hepatocitos, originando vacuolizacion, y
proliferación del RE y de los microtubulos

Inicio de la infección

La infección de VHD surge en las siguientes situaciones

 Coinfeccion aguda: se produce después de la exposición al suero que contiene VHD y VHB
simultáneamente. En primer lugar se establece el VHB y luego se establece el VHD, por lo que en
este tipo de caso la manifestación de la VHD es muy lenta.
 Superinfeccion: se produce cuando un portador crónico del VHB se expone a un nuevo inoculo del
VHD. Esto da lugar a la aparición de la infección 30-50 Días más tarde.

100
  Infección latente independiente de virus colaboradores:
se observa en trasplantes de hígado.

Replicación

Luego de iniciar la infección el siguiente paso es la replicación

viral dentro de la célula hepática, ocurre de la siguiente manera:

I. Se une al mismo receptor de la hepatitis B.

II. Su genoma es copiado por la ARN polimerasa II de la
célula huésped, la enzima normalmente sintetiza ARNm,
pero en la replicación del VHD, la polimerasa copia ARN
a ARN.
III. El sentido negativo del genoma del ARN es copiado a una hebra positiva de forma tal que también es
circular. El ARN genómico también puede ser trascrito a un ARNm lineal chapado en su terminal 5’
y poliadenilado en su terminal 3’, el cual es más pequeño que el ARN genómico y contiene los
pequeños marcos de lectura abiertos desde los que es traducido el antígeno delta; o este puede ser
generado de ARN circular positivo por un proceso auto catalítico que cliva el ARN. Por ende, el ARN
actúa como una ribozima, que es un catalítico de ARN.
IV. El antígeno delta resultante puede ser de dos formas:
 menor está implicado en la replicación del genoma
 mayor suprime la replicación. Esto conlleva a la promoción del ensamblaje de partículas
víricas.
V. Ensamblaje [6].

Fisiopatología

Desarrollo y resolución de la infección

Resumido en la siguiente imagen:

101
La necrosis hepatocelular fulminante o masiva se observa en 1 a 2% de los pacientes ictéricos con hepatitis
B. Es 10 veces más frecuente en presencia de una infección concomitante por HDV que en ausencia de ésta.

Cuando se trata de una infección latente, el virus se ubica en el núcleo celular del hígado a trasplantar, el
VHB se elimina antes del trasplante por la acción de Inmunoglobulinas. En este tipo de pacientes no se
presentan síntomas de hepatitis.

En algunas infecciones por HBV se detectan el antígeno delta (Ag delta) y el anticuerpo delta (anti-delta).
El antígeno se encuentra dentro de determinadas partículas de HBsAg.

En la sangre, HDV (virus delta) contiene Ag delta (HDAg) rodeado por una envoltura de HBsAg.

 El período de incubación de la coinfección por HBV y HDV varía entre 6 semanas y 6 meses. Los
síntomas y signos son similares a los de la hepatitis B pero, en general, son más intensos y con mayor
frecuencia conducen a la hepatitis fulminante. Dependiendo del lugar. geográfico, entre 3 y 25% de
las hepatitis B fulminantes son coinfecciones HBV-HDV. Se desconoce si la coinfección puede cursar
asintomáticamente, pero es de suponer que tal probabilidad sea menor que * para los otros tipos de
hepatitis. La gran mayoría de los pacientes con coinfección presentan resolución completa del proceso.
Menos del 5% desarrollan infección crónica por ambos virus.
 El curso de la sobreinfección puede ser agudo * o crónico. El período de incubación de la sobreinfección
por HDV se estima en 2 a 8 semanas. La fase aguda se instala sobre un portador de HBsAg, el cual
frecuentemente no tiene conocimiento de su estado. Desde el punto de vista clínico esta fase no se
diferencia claramente de otras hepatitis agudas, pero suele ser más severa y puede tener una
evolución fulminante. La diferenciación con la coinfección puede hacerse con la IgM anti-HBc, la cual
es negativa en la sobre-infección y positiva en la coinfección. La sobre-infección puede llevar a una

102
 resolución completa del proceso infeccioso, no sólo del HDV sino también del HBV. Sin embargo, es
más frecuente que la fase aguda derive a una infección crónica.

5.4) Pruebas serológicas y de laboratorio

Los marcadores serológicos disponibles para diagnosticar la infección por el VHD son los siguientes

 AgVHD: El antígeno delta (AgVHD) aparece de forma temprana en el suero e hígado de los pacientes
con infección aguda por el VHD, aunque se mantiene durante un escaso período, lo que condiciona
que su detección en este contexto tenga un rendimiento escaso.
 Anti-VHD totales: Los anticuerpos totales contra el VHD (IgM e IgG anti-VHD) son los marcadores
más utilizados en el diagnóstico serológico de la hepatitis D. Aparecen de forma tardía y a títulos
bajos en la coinfección aguda, se incrementan rápidamente en la sobreinfección aguda y están
presentes en títulos altos durante la infección crónica.
 IgM anti-VHD: Los anticuerpos de clase IgM predominan en la fase aguda de la infección por el VHD.
Surgen de forma temprana después de la aparición del AgVHD, y se mantienen positivos a títulos
bajos durante un período breve, en el caso de que el curso de la hepatitis D sea autolimitado, y puede
ser el único marcador sérico de infección aguda. En los pacientes que desarrollan infección crónica,
que es la norma en la sobreinfección, persisten positivos a títulos altos durante largos períodos y
guardan correlación con el grado de replicación del VHD, así como con la gravedad de la enfermedad
hepática.
 IgG anti-VHD: Los anticuerpos de clase IgG suelen ser de aparición algo más tardía que los de clase
IgM y se mantienen positivos a títulos altos de forma prolongada en la infección crónica por el VHD.
 ARN del VHD: El ARN del VHD, detectado en el suero mediante técnicas de hibridación molecular o
por PCR, es un marcador temprano y sensible de replicación del virus en la infección aguda. Así, en
la coinfección aparece de forma transitoria, aunque durante más tiempo que el AgVHD, mientras que
en la sobreinfección persiste en el suero de forma más duradera. Por otra parte, el ARN del VHD
suele detectarse en un 70-80% de los pacientes que evolucionan hacia una infección crónica.

La evolución serológica durante la Coinfeccion es la siguiente:

 El HDAg está presente durante las dos primeras semanas de la enfermedad, pero no en todos los
casos.
 IgM anti VHD: su aparición va seguida de la disminución de antígenos HD, persisten por un tiempo
limitado, generalmente no más allá de dos o tres meses contados desde el comienzo de los síntomas.
 anti-VHD Totales: siguen un curso similar a los IgM pero, con las técnicas disponibles, sólo se
encuentran en la mitad de los casos con IgM anti-HDV.
 Los marcadores para hepatitis B: se superponen a los anteriores.
 El HBsAg suele aparecer un poco antes que el HDAg y su duración es variable; puede desaparecer
rápidamente por la supresión que ejerce HDV.
 La IgM anti-HBc es mucho más constante y persiste durante todo el cuadro agudo.

103
A diferencia de la coinfección, la sobreinfección se caracteriza por una respuesta fuerte de anticuerpos
específicos contra el HDV:

 El HDAg suele detectarse sólo en los primeros días de la fase aguda y luego desaparece, posiblemente
oculto por el alto título de anticuerpos. la persistencia del virus es demostrable en la enfermedad
crónica por la detección de HDV-RNA.
 La IgM anti-HDV: tiene un pico en la fase aguda y persiste por largo tiempo presentando alzas con
cada reactivación de la enfermedad.
 anti-HDV Totales: se elevan desde la fase aguda y persisten elevados indefinidamente en los
pacientes que evolucionan a la cronicidad.

La delta es generalmente, considerada la forma más grave de hepatitis viral; sin embargo, la frecuencia y el
comportamiento de las formas leves o asintomáticas son prácticamente desconocidos puesto que suele
pensarse en este virus sólo cuando se está en presencia de hepatitis severas.

104
5.5) Diagnostico

Muestra: suero

Momento de tomar la muestra: pacientes con clínica típica de hepatitis, pacientes con clínica crónica de
hepatitis (de aparición rápida), y pacientes en los que se presuma la infeccion.

El diagnóstico de hepatitis D no se puede realizar en ausencia de marcadores de infección por el VHB.

Es necesario el HBsAg para diagnosticar la coinfección y sobreinfección agudas, así como la infección crónica
por el VHD, y la diferenciación entre estas entidades se asienta principalmente en la detección adicional de
IgM anti-HBc: la presencia de estos anticuerpos a títulos elevados es necesaria para diagnosticar coinfección
aguda, sin estar presentes en individuos con sobreinfección, ni durante la fase crónica de la infección. En
ocasiones, el diagnóstico es más difícil, ya que la sobreinfección puede ocasionar una supresión transitoria
de la replicación del VHB, con la consiguiente reducción de la concentración del HBsAg en suero a valores
muy bajos, a veces indetectables.

Las pruebas deben hacerse seriadas para medir como varían los anticuerpos y los antígenos

HBsAg IgM AgVHD IgM anti- Anti- Arn VHD Resultado

Anti- VHD VHD
HBc Totales
+ + Precoz y Precoz y Tardía ↓ P y transitorio Coinfeccion
Hepatitis efímero con transitorio persiste más aguda
D frecuencia ↓ que AgVHD VHB/VHD
negativo
+ - Precoz y Títulos en Títulos en Precoz y Sobreinfección
transitorio aumento aumento persistente aguda
con rápido rápido
frecuencia
negativo
+ - No ↑↓ Generalmente Infección
detectable + Crónica

105
5.6) Medidas de prevención

Inmunización anti VHB pre y post‐exposición, prevención de la hepatitis B y modificación de conductas

riesgosas.

6) Hepatitis Tipo E
Es una infección entérica, producida por el virus de la hepatitis E.

6.1) Biología del Virus de la Hepatitis E

a) Morfología y Taxonomía

Taxonomía: Parece estar relacionado con los Calicivirus pero su clasificación aún no está definida puesto
que la organización de su genoma no es como la de los Caliciviridae. En su secuencia, el VHE es más parecido
a la rubeola que es un Togavirus. Aunque el virus se parece a los
calicivirus se ha remplazado en una nueva familia de virus,
Herpesviridae, del género Herpesvirus.

El VHE es un pequeño (aproximadamente 32-34nm),

 Nucleocapside: redondeada, icosaédrica.

 Genoma: RNA +, monocatenario de 7.2 kb. Tiene 3
marcos de lectura abierto:
 1 para enzimas virales
 1 para la proteína estructural ORF2
 1 para una fosfoproteína de función desconocida: solo se sabe que actúa con el
citoesqueleto.
 Capside: formada por proteínas ORF2 [6]

Posee 3 genotipos, pero todos codifican los mismos antígenos (serotipo único)

Es además un virus zoonotico.

b) Características físico-químicas

Es un virus resistente y termoestable.

6.2) Epidemiologia

Origen

Fue descubierto en 1983, pero los primeros casos de hepatitis tipo E se presume que fueron en el año 1955
en nueva Dehli donde se detectaron mas de 29.000 casos por contaminación de una fuente de agua.

Ciclo Biológico

 Mecanismo de transmisión: se transmite por vía entérica, fecal-oral comunmente en el agua. La

ingestión de marisco crudo o poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos
registrados en zonas endémicas.
106
  Hospedadores no humanos: gatos, perros cerdos y monos.
 Periodo de incubación: 3-8 semanas con una media de 6 semanas [14]
 Periodo de transmisibilidad: durante la fase aguda de la infección, el virión se dispersa en heces.

Población en Riesgo

Común en jóvenes adultos

La ingestión de marisco crudo o poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos registrados
en zonas endémicas.

Los factores de riesgo de la hepatitis E están relacionados con las deficiencias de los sistemas de saneamiento
en amplias zonas del mundo y con la diseminación del virus causante a través de las heces.

Tiene una alta mortalidad en mujeres embarazadas y gestantes (20%)

Distribución geográfica

La hepatitis E afecta a todas las zonas del mundo y los diferentes genotipos del virus causante determinan
las diferencias observadas en la epidemiología. Por ejemplo, el genotipo 1 se encuentra por lo general en los
países en desarrollo y da lugar a brotes a nivel comunitario, mientras que el genotipo 3 suele circular en los
países desarrollados y no causa brotes epidémicos. A nivel mundial, unas 57 000 defunciones y unos 3,4
millones de casos de hepatitis E aguda se pueden atribuir a los genotipos 1 y 2.
Las mayores tasas de seroprevalencia (porcentaje de la población con resultados positivos en las pruebas de
detección de la enfermedad) se dan en regiones con sistemas de saneamiento deficientes que favorecen la
transmisión del virus. Más del 60% de las infecciones y el 65% de las muertes por hepatitis E se producen
en Asia oriental y meridional, donde se observan con frecuencia tasas de seroprevalencia del orden del 25%
en algunos grupos de edad. En Egipto, la mitad de la población de más de cinco años es seropositiva para el
virus de la hepatitis E.

Se presenta en forma epidémica en los países en vías de desarrollo, donde los suministros de agua o
alimentos a veces están contaminados por heces. Fue documentada inicialmente en muestras obtenidas
durante el brote epidémico de 1955 en Nueva Delhi, cuando se presentaron 29 000 casos de hepatitis ictérica
tras la contaminación del suministro de agua potable de la ciudad por aguas residuales. Las mujeres
embarazadas pueden tener una tasa de mortalidad elevada (20%) si presentan hepatitis fulminante.

Las cepas animales de HEV son frecuentes en todo

el mundo. En Estados Unidos hay indicios de
infecciones por HEV o similares a HEV en roedores,
cerdos, carneros y ganado bovino. Existe la
posibilidad de que el virus se difunda de los
animales al ser humano

En Venezuela y Falcón

107
Al no ser una zona endémica no se lleva un conteo de casos de personas con hepatitis E; según los datos
proporcionados por secretaria de salud esta enfermedad es muy extraña a nivel regional.

6.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección)

Patogenia

Suele ser similar al del VHA, una vez el virus llega al intestino es absorbido, va al hígado s replica y regresa
posteriormente por vía biliar a las heces, pero en cantidades menores.

Una vez el virus entra en el cuerpo aumenta los niveles de anticuerpos IgM anti VHE, en la mayoría de los
casos es una enfermedad autolimitada.

Replicación

El mecanismo de unión, entrada y denudamiento del VHE no es conocido, pero se asume que el virus se une
a sitios receptores sobre los hepatocitos y posiblemente, células del intestino. Se ha propuesto la siguiente
estrategia:

 No se conoce mucho de la replicación del VHE pero es probable que la hebra positive de ARN sea
copiada en un intermediario de hebra negativa por una polimerasa viral.
 Los productos de los genes que codifican proteínas estructurales son expresados presumiblemente
por el genoma de sentido positivo en toda su longitud después de entrar en la célula. El primer paso
es la generación de ambas cadenas negativas de ARN (cadenas antigenómicas). El ARN antigenómico
puede conducir a la producción de ARN genómico adicional de longitud completa y a expresión de
proteína no estructural, además para la producción de mensajes subgenómicos más pequeños.
 Esto inicia la segunda fase de la replicación viral, que es la producción de proteínas virales
estructurales. La encapsidación de ARN genómico ocurre por la asociación con la proteína de la
cápside.

Fisiopatología

No se asocia con hepatopatía crónica o viremia persistente. Durante la infección activa se puede observar el
antígeno del VHE en el citoplasma de los hepatocitos.

En la fase aguda los viriones suelen colapsar un cierto número de hepatocitos, por lo que llegan a las heces.

Clínicamente es indiferenciable de otra hepatitis viral.

Se caracteriza porque el aumento de las enzimas hepáticas, la aparición de la sintomatología y de IgM-

antiVHE es prácticamente simultánea

Los síntomas se resuelven en 2-4 semanas, durante las cuales IgM es remplazada por un título persistente
IgG

108
Para explicar la mortalidad en el embarazo, se ha planteado que estaría basada en la disminución de la
respuesta inmune celular (Th-1) al parecer secundaria a los altos niveles de hormonas esteroídeas que
inducirían cambios inmunológicos, los cuales influirían sobre la expresión y replicación viral durante el
embarazo. Esto último ha sido demostrado en una reciente publicación en la que se estudiaron el recuento
plasmático de células CD4, CD8 y la relación de ambos (CD4/CD8) en mujeres gestantes que cursaron con
hepatitis fulminante versus mujeres controles no embarazadas, concluyendo que existía una disminución
del recuento de células CD4, un aumento de células CD8 y una disminución de la relación CD4/CD8 en las
gestantes, todos valores con significancia estadística. [15]

La mortalidad en embarazadas aumenta a medida que transcurre

el embarazo, y es mayor en el último trimestre. [4]

6.4) Pruebas serológicas y de laboratorio

Destinadas a medir los niveles de enzimas y:

 IgM anti-VHE: De manera muy similar a lo que sucede con

el VHA, las personas infectadas por el VHE desarrollan de
forma temprana anticuerpos de clase IgM contra el virus
(IgM anti-VHE), que disminuyen rápidamente tras la
infección aguda hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de
los 9-12 meses siguientes.
 IgG anti-VHE: En comparación con los anteriores, los
anticuerpos de clase IgG (IgG anti-VHE) adoptan un patrón de elevación más progresiva, aunque sus
títulos persisten elevados durante períodos más prolongados y tanto su determinación aislada, como
la seroconversión en términos de cuadruplicación de su título, pueden comportarse como indicadores
fiables de infección aguda.

6.5) Diagnostico

Muestra: En la actualidad, no hay procedimientos de laboratorio disponibles en la práctica clínica asistencial

habitual para realizar el diagnóstico de infección por el VHE. Cuando éste se efectúa, se basa en la detección
directa del virus en suero o heces mediante técnicas de amplificación genómica o, de forma más habitual, en
la determinación serológica de los anticuerpos contra el VHE. Con un resultado serológico típico similar al
de la VHA.

Momento para tomar la muestra: aparicion de sintomas tipicos para hepatitis, luego de una sintomatologia
prolongada con resultados negativos para otras hepatitis.

IgM IgG Resultado

+ - Fase aguda
Hepatitis
- + Infección pasada/Inmunizacion
E
- - Sano

109
Detección de IgM anti –VHE e IgG anti- VHE respectivamente o mediante la reacción de polimerasa,
invertasa transferasa. Por exclusión de la hepatitis A, B, C y D agudas. La inmunoglobulina sérica no evita
la hepatitis E ( de uso habitual) por carecer de Ac Anti VHE.

6.6) Prevencion

El riesgo de infección y transmisión se puede reducir:

 garantizando la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua;

 estableciendo sistemas adecuados de eliminación de los residuos sanitarios.

A nivel individual, el riesgo de infección se puede reducir:

 adoptando prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua salubre, sobre todo antes de
manipular alimentos;
 evitando beber agua o consumir hielo de pureza desconocida;
 evitando el consumo de marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estén peladas o que hayan
sido preparadas por personas que vivan en países de alta endemicidad o hayan viajado por ellos.

En 2011 se registró en China la primera vacuna concebida para prevenir la infección por el virus de la
hepatitis E. Aunque no está disponible a nivel mundial, se podría llegar a suministrar en varios otros países.

7) Resumen y recomendaciones

110
111
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III

Tema # 7 Tumores Hepáticos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Los tumores originados en los tejidos del hígado se denominan tumores hepáticos primitivos, estos pueden
ser benignos o malignos

Los que afectan a este órgano pero están originados en otros órganos constituyen los tumores hepáticos
secundarios o metástasis hepáticas.

Según Farreras Lesiones focales como los quistes simples o la peliosis hepática no pueden catalogarse
propiamente de tumores hepáticos.

 Los quistes simples constituyen un hallazgo ecográfico relativamente frecuente, acostumbran a ser
asintomáticos y no requieren tratamiento; en casos excepcionales puede estar justificado su drenaje
por vía percutánea bajo control ecográfico o incluso mediante cirugía laparoscópica.
 La peliosis hepática es una lesión muy infrecuente consistente en la formación de cavidades tapizadas
por hepatocitos y que contiene sangre; habitualmente es asintomática, no induce alteraciones
analíticas y su aparición se ha relacionado con hemopatías malignas o con la administración de
fármacos como los anabolizantes o la azatioprina.

Las hiperplasias nodulares no son neoplasias como tal pero entran dentro del grupo de masas que se pueden
localizar en el hígado.

Las masas hepáticas son objeto de atención por muchos motivos. Pueden causar sensación de plenitud y
molestias epigástricas, o se detectan en una exploración física o estudios radiológicos rutinarios por otras
indicaciones.

En la edad infantil, los tumores más comunes son los primarios, fundamentalmente el hepatoblastoma,
mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis; el carcinoma hepatocelular (CHC) este
ultimo el tumor primitivo más prevalente.

El hemangioma es el tumor hepático benigno más común, mientras que los restantes son muy infrecuentes.

112
2) Masas Benignas

2.1) Epiteliales

2.1.1) Nódulos Hepatocelulares

Los nódulos hepatocelulares hiperplásicos solitarios o múltiples pueden desarrollarse en un hígado no

cirrótico.

No es propiamente un tumor, dado que no posee actividad proliferativa, y se ha sugerido su relación con una
malformación arterial que induciría una hiperplasia hepatocitaria perivascular.

Dos de esos nódulos, que reciben nombres confusamente superpuestos, son:

 La hiperplasia nodular focal

 La hiperplasia nodular regenerativa.

a) Epidemiologia
Es poco frecuente, aunque no tan rara como el adenoma hepático.

En general es una masa única, aunque en el 15% de los casos es multifocal.

b) Patogenia
Al parecer, el factor común en ambos tipos de nódulos son las alteraciones focales o difusas del aporte de
sangre hacia el hígado, secundarias a la obliteración de las ramas de la vena porta, y el aumento
compensador del aporte de sangre arterial.

c) Morfología
En la hiperplasia nodular focal

Se observan: nódulos bien delimitados pero mal encapsulados (irradiado), de varios centímetros, de aspecto
claro o amarillo, típicamente con una cicatriz estrellada, deprimida, central de color gris o blanco, de la cual
se irradian los tabiques fibrosos a la periferia.

Se presenta como una lesión de masa espontánea en un hígado normal, principalmente en un adulto joven
o de edad media. La lesión es más clara que el hígado circundante y a veces es amarilla.

La cicatriz central contiene vasos de mayor tamaño, normalmente arteriales, que típicamente muestran
hiperplasia fibromuscular con un estrechamiento excéntrico o concéntrico de la luz.

Los tabiques que irradian muestran focos de infiltrados linfocíticos intensos y proliferación exuberante de
los conductos biliares siguiendo los bordes del tabique.

El parénquima entre los tabiques muestra hepatocitos esencialmente normales, pero con una arquitectura
de placa engrosada característica de la regeneración. Se ha culpado al uso a largo plazo de las hormonas
anabolizantes o anticonceptivas en el desarrollo de la hiperplasia nodular focal.

113
En la Figura anterior observamos:
Hiperplasia nodular focal. A. Muestra
resecada en la que se reconoce el perfil
lobulado y una cicatriz central estrellada. B.
Microfotografía a bajo aumento que muestra
una cicatriz fibrosa amplia con ele¬mentos
de la arteria hepática y de conductos biliares
e inflamación crónica, dentro de un
parénquima hepático que carece de la
arquitectura sinusoidal normal en placas.

La hiperplasia nodular regenerativa

Hígado totalmente transformado en nódulos casi esféricos en ausencia de fibrosis.

Microscópicamente, los hepatocitos de aspecto redondeado están rodeados por bordes de hepatocitos
atróficos. La variación de la arquitectura del parénquima se puede pasar por alto con la tinción de H y E y
se necesita una tinción con reticulina para apreciar los cambios de la arquitectura hepatocelular.

La hiperplasia nodular regenerativa puede facilitar el desarrollo de hipertensión portal y se asocia a

enfermedades que afectan al flujo sanguíneo intrahepático, como el trasplante de órganos sólidos
(particularmente, renal), trasplante de médula ósea y vasculitis. También se presenta en personas
infectadas por el VIH.

Los hemangiomas cavernosos, tumores formados por vasos san-guíneos idénticos a los que se presentan en
otros territorios (v. capítulo 11), son los tumores hepáticos benignos más frecuen¬tes. Aparecen como nódulos
rojo azulados y blandos, normalmente menores de 2 cm de diámetro, localizados por lo general directa¬mente
por debajo de la cápsula. Histológicamente, el tumor con¬siste en canales vasculares en un lecho de tejido
conjuntivo fibroso (fig. 18-44). Su principal significado clínico es que no deben con¬fundirse con tumores
metastásicos y no deben estudiarse con biopsias percutáneas ciegas.

d) Diagnostico
La fibrosis le confiere un aspecto característico en la ecografía, la TC y la RM,
cuando logra identificarse (50% de los casos).

Es una lesión hipervascular en todas las fases, lo que permite sospechar el

diagnóstico también en ausencia de la fibrosis central.

La biopsia hepática con aguja gruesa permite habitualmente confirmar el

diagnóstico.

El estudio gammagráfico con 99mTc puede ayudar al diagnóstico en tumores

grandes dado que, al contrario que en otras lesiones, la captación puede ser
similar a la del parénquima hepático debido a una población normal de células
de Kupffer.

En la analítica puede existir una ligera colestasis.

114
e) Tratamiento
No requiere tratamiento, si bien en ocasiones está indicada la resección debido a la dificultad para establecer
el diagnóstico diferencial con el adenoma.

2.1.2) Adenoma hepático (Neoplasias Benignas Epiteliales)

Las neoplasias benignas que se desarrollan a partir de los hepatocitos se denominan adenomas hepáticos o
adenomas de los hepatocitos.

El adenoma hepático tiene trascendencia clínica, por tres motivos:

 porque cuando se presentan como una masa intrahepática, se pueden confundir con un carcinoma
hepatocelular;
 de peor pronóstico, porque los adenomas subcapsulares tienden a romperse, en particular durante el
embarazo (bajo la estimulación de los estrógenos), causando una hemorragia intraperitoneal
potencialmente mortal,
 porque raramente se pueden transformar en carcinomas, en particular cuando el adenoma surge en
un sujeto con glucogenosis y en adenomas con mutaciones del gen de la ß-catenina.

a) Epidemiologia
Si bien pueden presentarse en varones, los adenomas hepáticos son más frecuentes en mujeres jóvenes que
han usado anticonceptivos orales.

Los tumores suelen regresar cuando se acaba el uso de estos medicamentos. La incidencia del adenoma es
de 1 de cada 100.000 habitantes.

b) Patogenia
Si bien la estimulación hormonal se asocia claramente al desarrollo de un adenoma hepático solitario, se
desconoce la causa última.

Se han identificado mutaciones de los genes que codifican el factor de transcripción HNF1a y la ß-catenina
en el 50 y 15% de los adenomas hepáticos, respectivamente.

Se pueden presentar síndromes con múltiples adenomas hepáticos (adenomatosis) en sujetos con diabetes
juvenil de inicio en la edad adulta (MODY3), con mutaciones HNF1.73

c) Morfología
Macroscópica: Los adenomas hepáticos son nódulos pálidos, de color amarillo parduzco y teñidos con bilis
con frecuencia, aparecen en cualquier punto de la sustancia hepática, pero a menudo por debajo de la
cápsula. Pueden alcanzar los 30 cm de diámetro. Aunque normalmente están bien delimitados, podría no
haber encapsulación.

Se presenta como una lesión solitaria, pero puede haber múltiples lesiones (adenomatosis).

Histológicamente: los adenomas hepáticos están formados por sábanas y cordones de células que se parecen
a los hepatocitos normales o que presentan alguna variación en el tamaño de la célula y el núcleo.

El abundante glucógeno puede dar lugar a grandes hepatocitos con citoplasma claro.

115
La esteatosis es frecuente.

Los espacios porta están ausentes, en su lugar aparecen vasos arteriales solitarios prominentes y venas de
drenaje que se distribuyen por toda la sustancia del tumor.

d) Diagnostico
La imagen radiológica con contraste puede sugerir el diagnóstico, pero en ocasiones se precisa biopsia con
aguja gruesa para confirmarlo.

Clínicamente se manifiesta, generalmente cuando alcanza un tamaño superior a los 5 cm, por dolor en el
hipocondrio derecho o shock hipovolémico secundario a hemorragia intraperitoneal, aunque también puede
mantenerse silente.

El diagnóstico diferencial fundamental es con la hiperplasia nodular focal.

Su interés principal para el médico es su potencial tan reducido de malignización y el riesgo de 30% de
hemorragia. Por dichas razones se han hecho esfuerzos notables para diferenciar las tres entidades con base
en su imagen radiográfica

e) Tratamiento
El riesgo de hemorragia (40%), su potencial riesgo oncogénico (30%) y la dificultad en establecer claramente
el diagnóstico justifican su resección quirúrgica.

Fuera de la zona adenomatosa es frecuente hallar áreas de dilatación sinusoidal o de peliosis.

2.2) Mesenquimatosas

2.2.1) Hemangioma

Los hemangiomas cavernosos, tumores formados por vasos sanguíneos idénticos a los que se presentan en
otros territorios, son los tumores hepáticos benignos más frecuentes.

116
a) Epidemiologia
Es el tumor benigno más frecuente, y afecta a un 4% de la población.

b) Morfología
Macroscópica: Aparecen como nódulos rojo azulados y blandos, esponjosos, normalmente menores de 2 cm
de diámetro, localizados por lo general directamente por debajo de la cápsula.

Habitualmente se trata de un tumor de pequeño tamaño, único o

múltiple, pero en ocasiones puede llegar a ser gigante.

Histológicamente: el tumor consiste en canales vasculares en un

lecho de tejido conjuntivo fibroso, tapizados de células
endoteliales, separados por tabiques fibrosos.

Durante su evolución pueden trombosarse, con la consiguiente

fibrosis, y pueden observarse calcificaciones.

c) Diagnostico
Por lo general son asintomáticos y se detectan de forma casual,
aunque en casos excepcionales pueden inducir molestias
abdominales.

Ante la presencia de hemoperitoneo debe descartarse un

angiosarcoma.

Los hemangiomas de gran tamaño en niños pueden ocasionar una

anemia hemolítica microangiopática.

Tenemos el ejemplo de una resonancia magnética con una

tumoración localizada en lóbulo derecho del hígado (flecha),
claramente hiperintensa en T2, característica de hemangioma.

La ecografía suele evidenciar una imagen hiperecogénica, bien

delimitada, sin cápsula, que no desplaza las estructuras vasculares
y tiene un comportamiento con el contraste análogo a lo observado
por TC.

Cuando son de gran tamaño adquieren un aspecto heterogéneo difícil de diferenciar de otros tumores.

La RM confirmará el diagnóstico, ya que presenta una hiperintensidad muy marcada en T2.

También la TC ofrece imágenes diagnósticas con captación de contraste periférica en fase arterial debido a
la arteria nutricia del tumor y un llenado progresivo de contraste en fases muy tardías hasta llegar a la
isodensidad con el resto del parénquima.

Su principal significado clínico es que no deben confundirse con tumores metastásicos y no deben estudiarse
con biopsias percutáneas ciega.

117
d) Pronóstico y Tratamiento
Su pronóstico es excelente, por lo que raramente está justificado el tratamiento, ya sea resección quirúrgica
o embolización.

Algunos adenomas aparecen después del consumo de hormonas anticonceptivas; duelen, sangran o se
rompen, causando problemas agudos.

Una vez que se identifica un tumor en el hígado los pacientes deben interrumpir el consumo de esteroides
sexuales puesto que en ocasiones el tumor se reduce únicamente con esta medida.

2.2.2) Hamartoma

Representa el 8% de los tumores pediátricos, y es raro que se presente en la edad adulta. Predomina su
aparición en pacientes del sexo femenino.

Es de origen congénito secundario a un defecto en la maduración del mesénquima hepático, o como una
respuesta a una injuria isquémica.

Corresponde a un tumor solitario bien circunscrito, con un tamaño que puede ir de 5 a 20 cms. El 20% de
estos tumores son pediculados.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. La recurrencia y malignización no se ha descrito.

2.2.3) Otros Tumores

Son menos comunes tenemos:

Lipoma, angiomiolipoma, leiomioma, fibroma, teratoma, tumor fibroso solitario, mielolipoma, mixoma.

 Tumores de tejido adiposo: Lipoma, fibrolipoma, angio-miolipoma, mielolipoma.

 Tejido fibroso: Fibroma, tumor fibroso solitario.
 Tumores de tejido muscular: Leiomioma.
 Tumores de vasos sanguíneos: Hemagioendotelioma infantil, hemangioma.
 Tumores de tejido mesotelial: Mesotelioma benigno.
 Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales misceláneos: tumor de restos adrenales.

Todos poco frecuentes en el hígado.

A continuación se describen de ellos los mas relevantes:

a) Angiomas hepáticos
Son tumores congénitos, cuya característica principal es la neoformación de vasos según Aschoff. El tejido
en que se sostienen los angiomas es de naturaleza conjuntivo fibrosa.

Existen diferentes tipos de angiomas, siendo los más frecuentes los de tipo cavernoso. Éste sigue en
frecuencia de presentación a los tumores metastáticos. Son predominantes en el sexo femenino.

Clínicamente son poco manifiestos, casi asintomáticos, sobre todo cuando son pequeños. Pueden alcanzar
grandes dimensiones, hasta de 30 cm de diámetro, condicionando dolor en el área hepática, naúseas o
vómitos. Si se rompen, dan lugar a hemorragia intraabdominal.

118
Laparoscópicamente, se observan masas rojovinosas, de consistencia blanda, esponjosa y de bordes
imprecisos. Sufren modificaciones en su evolución como:

Trombosis, calcificación, transformación fibrosa hialina o lipomatosa de su estroma, constituyendo las

formas mixtas, supuración, osificación, degeneración neoplásica (angiosar-coma).

En los tumores pequeños tipo angiomas no complicados, la conducta es sólo de expectación. Cuando existe
hemorragia, se opera de emergencia.

En los hemangiomas grandes y sintomáticos también se opera, practicando segmentectomías o lobectomías

hepáticas. Puede en algunos casos hacerse embolectomía arterial o ligadura de la arteria hepática
correspondiente.

b) Linfangiomas
Son una anomalía del sistema linfático. Tienen poca incidencia. Presentan canales linfáticos dilatados. El
signo que predomina es la hepatomegalia. En la forma solitaria pueden evidenciarse como tumores de hasta
30 cm.

c) Tumores lipomatosos
En este subgrupo se incluyen aquellos tumores de origen lipomatosos, como el angiomiolipoma y lipoma
hepático.

Presentan una muy baja prevalencia, y generalmente son asintomáticos y descubiertos en forma incidental.

Son de tamaño variable.

Pueden asociarse a esclerosis tuberosa.

No se ha descrito malignización y sería planteable su resección quirúrgica en los de gran tamaño y

sintomáticos

2.3) Germinales

Teratoma Benigno

Es un tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los derivados normales de
las tres capas germinales

2.4) Criterios de Reseccion Quirurgica De Carcamo

119
3) Tumores Malignos

3.1) Epiteliales

Los carcinomas primarios del hígado son relativamente infrecuentes en Norteamérica y Europa occidental
(0,5-2% de todos los cánceres) pero representan el 20-40% de los cánceres en muchos otros países.

La mayoría de los cánceres de hígado primarios se originan en los hepatocitos y se denominan carcinomas
hepatocelulares (CHC). Mucho menos frecuentes son los carcinomas originados en las vías biliares, o
colangiocarcinomas. La incidencia de esos dos cánceres está aumentando en EE. UU.

Hablaremos de los carcinomas en orden de importancia

3.1.1) Carcinoma Hepatocelular (CHC)

a) Etiología
Se han establecido cuatro factores etiológicos mayores asociados al CHC:

 infección vírica crónica (VHB, VHC),

 alcoholismo crónico,
 esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
 Contaminantes alimentarios (principalmente, aflatoxinas).

Virus de la hepatitis B (VHB): La infección crónica por VHB afecta a 380 millones de individuos en todo el
mundo. Existe una coincidencia geográfica entre las áreas de alta incidencia de CHC y las zonas con una
gran tasa de penetración del VHB. Está demostrado que la infección crónica por el VHB aumenta el riesgo
de desarrollar un CHC, mientras que la implanta¬ción de campañas de vacunación frente a este agente
disminuyen la incidencia de esta neoplasia. Su mecanismo oncogénico se cree relacionado con la integración
del DNA vírico en el genoma del hepatocito.

Virus de la hepatitis C (VHC): Actualmente cerca de 170 millones de individuos tienen una infección por el
VHC en todo el mundo, y, al igual que ocurre con el VHB, existen importantes diferencias geográficas en su
prevalencia. En España, más del 70% de los pacientes con CHC presentan anticuerpos frente al VHC. Su
acción oncogénica se alcanzaría por unión de proteínas víricas a factores de transcripción y/o por el daño
oxidativo del DNA debido al proceso crónico de inflamación/reparación hepática.

Alcohol: La ingesta excesiva de alcohol induce lesión hepática que puede dar lugar a cirrosis. En esta
circunstancia se adquiere riesgo elevado de CHC, al igual que ocurre con cualquier etiología de la cirrosis:
hemocromatosis hereditaria, cirrosis biliar primaria, etc. La combinación de ingesta de alcohol con infección
viral ejerce una acción oncogénica sinérgica.

Aflatoxina: Este potente hepatocarcinógeno es producido por Aspergillus flavus y A. parasiticus, hongos que
requieren humedad y calor para su crecimiento y que a menudo contaminan los alimentos almacenados en
estas condiciones (cacahuates y nueces). Así, en algunos países donde la incidencia del CHC es elevada se
han hallado altas concentraciones de aflatoxina en muestras de mandioca, maíz y cacahuete. Su mecanismo
de acción no se conoce, pero se ha propuesto que su metabolización hepática daría lugar a un epóxido que,
al fijarse a las bases nitrogenadas de los ácidos nucleicos, alteraría la replicación o la transcripción del DNA.

120
Hay que tener en cuenta que en los países con alta contaminación por aflatoxina existe también una elevada
prevalencia de infección vírica y, por tanto, no es posible delimitar la importancia de cada uno de estos
factores. El reconocimiento de alteraciones de P53 específicas para este tóxico y la implantación de
programas de vacunación frente al VHB deben esclarecer la importancia de cada uno de ellos.

La aflatoxina se une covalentemente al ADN celular y causa una mutación específica en el codón 249 del
gen p53

Hormonas sexuales: El CHC es más frecuente en el varón, sin que se conozca la razón de esta preferencia,
aunque el desarrollo de este tumor tras la adminis-tración prolongada de andrógenos apoya un posible papel
de estas sustancias. Los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo.

Otros problemas son:

La tirosinemia, las glucogenosis, la hemocromatosis hereditaria, la esteatosis hepática no alcohólica y la

deficiencia de a1-antitripsina. Muchos factores, incluidos los factores genéticos, la edad, el sexo, agentes
químicos, hormonas y nutrición, interaccionan en el desarrollo del CHC. La enfermedad que tiene más
probabilidades de dar lugar a un CHC es la tirosinemia hereditaria, una enfermedad muy rara en la cual
casi el 40% de los pacientes desarrolla un tumor a pesar del control alimentario adecuado.

b) Epidemiologia
En el mundo se presentan más de 626.000 casos nuevos al año de cáncer de hígado primario, casi todos ellos
CHC, y aproximadamente 598.000 pacientes fallecen por este tipo de cáncer cada año.

Lo que le convierte en la tercera causa de muerte por cáncer y la sexta neoplasia más frecuente.

El carcinoma hepatocelular representa el 80%-90% de los tumores hepáticos primarios malignos.

El 82% de los CHC se presenta en los países en desarrollo con tasas altas de infección crónica por el VHB,
como en algunos países del sudeste asiático y de África.

El 52% de todos los casos de CHC se presenta en China.

En EE. UU. La incidencia del cáncer de hígado ha aumentado en un 25% entre 1993 y 1998, principalmente
por la infección crónica por el VHC y el VHB.

Aparece preferentemente entre la quinta y la sexta década de la vida, mientras que en las áreas de alta
incidencia su aparición es más temprana.

Existe un claro predominio de varones, con una relación 2,4:1.

Existen importantes variaciones geográficas en su incidencia, que oscila entre 2 y más de 40 casos/100 000
habitantes.

España pertenece a un área de incidencia y mortalidad intermedias, con una tasa bruta de 10,8/ 100 000
habitantes.

El norte de Europa y el continente americano poseen una incidencia menor, aunque en los últimos años se
ha constatado un aumento progresivo.

121
Finalmente, el Africa subsahariana y el sudeste asiático constituyen áreas de alta incidencia.

La causa de estas diferencias geográficas está en relación con los factores oncogénicos que intervienen en su
desarrollo.

Los portadores sanos de virus de la hepatitis o pacientes con hepatitis crónica con escasa fibrosis hepática
presentan un mínimo incremento del riesgo para CHC. En países desarrollados, el CHC se asienta sobre
una cirrosis hepática en más del 90% de los casos.

Se ha descrito la implantación tumoral sobre cirrosis de cualquier etiología y cuanto mayor es su tiempo de
evolución y más intenso el deterioro funcional, más alto es el riesgo de que el tumor se desarrolle. La cirrosis
hepática relacionada con infección viral, alcoholismo y hemocromatosis posee el mayor riesgo oncogénico.

Recientemente se ha reconocido la posible importancia de la hepatopatía asociada al síndrome metabòlico

como causa de cirrosis y, en último término, de CHC. En un 5% de los pacientes con cirrosis hepática
compensada se detecta un CHC si se exploran intencionada-mente, y este porcentaje supera el 15% si se
exploran pacientes con hemorragia por varices esofágicas y/ojasdpjaspojapap descompensación de su
hepatopatía.

Por último, la probabilidad de pacientes cirròticos de desarrollar un CHC a los 5 años puede superar el 15%-
20%. Por el contrario, si no se ha desarrollado la cirrosis hepática la incidencia es baja.

c) Patogenia
La patogenia del CHC difiere en poblaciones de alta incidencia y prevalencia del VHB frente a otras
poblaciones occidentales de una baja incidencia, en las que son más frecuentes otras hepatopatías crónicas
como el alcoholismo, la esteatohepatitis no alcohólica, la infección crónica por el VHC y la hemocromatosis.

En las regiones de alta prevalencia la infección por el VHB comienza en la infancia por la transmisión
vertical del virus desde las madres infectadas, lo que confiere un aumento de riesgo de desarrollo del CHC
en la edad adulta de 200 veces.

La cirrosis puede estar ausente hasta en la mitad de esos pacientes y el cáncer se presenta entre los 20 y 40
años de edad.

En el mundo occidental, en el que el VHB no es prevalente, la cirrosis se presenta en el 75-90% de los casos
de CHC, normalmente en el marco de otras hepatopatías crónicas. Por tanto, la cirrosis parece ser un
requisito previo contribuyente a la aparición del CHC en los países occidentales pero puede tener un papel
diferente en el CHC que se desarrolla en áreas endémicas.

En China y sur de África, donde el VHB es endémico, también puede haber exposición a la aflatoxina.

Aunque se desconocen los mecanismos precisos de la carcinogénesis, se ha implicado la participación de

varios sucesos.

 El ciclo repetido de muerte y regeneración celular, que generan fibrosis como se produce en la
hepatitis crónica de cualquier causa, es importante en la patogenia del CHC, se cree que la
acumulación de mutaciones durante los ciclos continuos de división celular puede dañar los

122
 mecanismos de reparación del ADN y, finalmente, transformar los hepatocitos. Los cambios
preneoplásicos se reconocen morfológicamente por la aparición de displasias en los hepatocitos.
 Factor Genético: La progresión al CHC podría ser consecuencia de mutaciones puntuales en genes
celulares concretos como KRAS y p53 y en las expresiones constitutivas de c-MYC, c-MET (receptor
para el factor de crecimiento del hepatocito), TGF-a y factor de crecimiento insulinoide. Los estudios
más recientes de expresión génica global han demostrado que el 50% de los casos de CHC se asocian
a la activación de las vías WNT o AKT. Un subgrupo de tumores expresa una elevada proporción de
genes presentes en el hígado fetal y en las células progenitoras hepáticas, lo que indica que al menos
algunos CHC pueden derivar de las células germinales hepáticas.
 Integración vírica: El análisis molecular de las células tumorales de los sujetos infectados por el VHB
demostró que la mayoría de los nódulos son clonales con respecto al patrón de integración del ADN
del VHB, lo que indica que la integración vírica precede o acompaña al episodio transformador. En la
carcinogénesis inducida por el VHB en cuanto a la integración son importantes dos cosas:
 la alteración del genoma celular causada por la integración del virus,
 el lugar de la integración. Dependiendo del lugar se pueden activar protooncogenes que
contribuyen a la carcinogenia.
 Acción de proteínas virales: También se ha propuesto que la proteína X del VHB, un activador
transcripcional de múltiples genes, podría ser la causa principal de la transformación de la célula.

La situación es aún más incierta respecto a los mecanismos de la carcinogénesis por el VHC. El VHC es un
virus de ARN que no altera el ADN y que no produce proteínas oncogénicas. No obstante, hay algunos
indicios de que las proteínas del núcleo del VHC y la proteína NS5A podrían participar en el desarrollo del
CHC.

La vacunación universal de los niños frente al VHB en áreas endémicas disminuye drásticamente la
incidencia de infección por el VHB y, probablemente, también la incidencia de CHC. Un programa de este
tipo, que comenzó en Taiwán en 1984, ha reducido las tasas de infección por VHB del 10% a menos del 1%
en 20 años.

d) Morfología
En términos macroscópicos, el CHC puede aparecer como:

 una masa unifocal (normalmente grande),

 como masas multifocales: nódulos diseminados de tamaño variable,
 como un cáncer infiltrante difuso que invade una gran parte del hígado e incluso todo él hígado.

Los tres patrones pueden causar el aumento de tamaño del hígado, en particular los patrones unifocal grande
y multinodular. El tumor infiltrante difuso puede mezclarse imperceptiblemente en un hígado cirrótico de
base.

Los CHC son más pálidos que el hígado circundante, y a veces tienen un tinte verde cuando contienen
hepatocitos bien diferenciados capaces de segregar bilis.

Todos los patrones de CHC tienen una enorme propensión a la invasión de las estructuras vasculares.
Después aparecen las metástasis intrahepáticas extensas y, en ocasiones, grandes masas largas del tumor,

123
a modo de serpiente, invaden la vena porta (con oclusión de la circulación portal) o la vena cava inferior,
extendiéndose incluso hasta llegar al lado derecho del cora¬zón.

El CHC se disemina extensamente dentro del hígado mediante el crecimiento evidente por contigüidad y por
el desarrollo de nódulos satélites, que pueden demostrarse por métodos moleculares que se calcularán a
partir del tumor original.

Las metástasis

La extrahepáticas se producen principalmente por la invasión vascular, especialmente en el sistema de la

vena hepática, pero las metástasis hematógenas, especialmente hacia el pulmón, tienden a presentarse al
final de la enfermedad.

Las metástasis en lo ganglios linfáticos perihiliares, peripancreáticos y paraaórticos por encima y por debajo
del diafragma aparecen en menos de la mitad de los casos de CHC que se diseminan fuera del hígado. Si se
identifica un CHC con invasión venosa en el hígado explantado en el momento del trasplante de hígado, será
la recidiva tumoral probable en el hígado de donante trasplantado.

Características Microscópicas

El CHC puede variar desde lesiones bien diferenciadas a lesiones indiferenciadas muy anaplásicas.

En los tumores bien diferenciados y moderadamente diferenciados, las células que se pueden reconocer como
originarias en los hepatocitos se distribuyen siguiendo:

 un patrón trabecular (recogiendo las placas de células hepáticas)

 un patrón seudoglandular acinar.

En las formas mal diferenciadas, las células tumorales adoptan un aspecto pleomórfico con numerosas
células gigantes anaplásicas, pueden ser pequeñas y completamente indiferenciadas o incluso pueden
simular un sarcoma de células fusiformes.

La figura representa un Carcinoma hepatocelular.

A. Hígado extraído en una autopsia que muestra una neoplasia unifocal masiva en la que se reemplaza la
mayoría del lóbulo hepático derecho en un hígado no cirrótico. Hay un nódulo tumoral satélite directamente
adyacente.

124
B. Imagen microscópica de una lesión bien diferenciada. Las células tumorales se organizan en nidos, a veces
con una luz central.

e) CHC Fibrolamelar
Una variante distintiva del CHC es el carcinoma fibrolamelar, que se describió por primera vez en 1956.
Esta variante constituye el 5% de los CHC y se presenta en varones y mujeres adultos jóvenes (20-40 años
de edad) con igual incidencia.

No existe una hepatopatía crónica subyacente y el pronóstico es, en consecuencia, mejor que en el CHC
convencional.

Morfologia

La etiología del carcinoma fibrolamelar es desconocida. Se presenta como un único tumor grande y duro,
«escirro», con bandas fibrosas que lo atraviesan.

En el estudio microscópico, está formado por células poligonales bien diferenciadas que crecen en nidos o
cordones y se separan por laminillas paralelas de haces de colágeno denso. Las células tumorales tienen
abundante citoplasma eosinófilo y nucléolos prominentes).

g) Diagnostico
Manifestaciones
Las manifestaciones clínicas del CHC son poco características y en la población occidental se enmascaran
con las relacionadas con las subyacentes cirrosis o hepatitis crónica.

En áreas de alta incidencia, como el África tropical, los pacientes no tienen historia clínica de hepatopatía,
si bien la cirrosis se puede detectar en la autopsia.

En ambas poblaciones, la mayoría de los casos tiene un dolor abdominal alto poco definido, malestar,
cansancio, pérdida de peso y, a veces, conciencia de una masa abdominal o de plenitud abdominal.

En muchos casos, el aumento de tamaño del hígado se puede percibir en la palpación, con una irregularidad
o modularidad suficiente que permite distinguirlo de una cirrosis.

La ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o de varices esofágicas son otros signos menos frecuentes.

125
En estadios avanzados es frecuente la aparición de dolor en hipocondrio derecho y síndrome constitucional.
En menos del 1% de los casos la primera manifestación es un hemoperitoneo secundario a la rotura del
tumor en la cavidad peritoneal o un dolor mecánico debido a metástasis óseas.

El diagnóstico a raíz de manifestaciones clínicas refleja una fase avan¬zada de la enfermedad.

Pruebas paraclínicas
Laboratorio

La analítica es útil, pero raramente es concluyente.

Cuando el tumor se diagnostica precozmente, el patrón analítico es indistinguible del observado en los
pacientes con hepatopatía crónica. Al progresar se instaura una colestasis anictérica, que en estadios finales
se asocia a signos de fallo hepatocelular. El único marcador tumoral de que se dispone es la a-fetoproteína.
No obstante, su sensibilidad para detección precoz y/o confirmación diagnóstica es escasa. Menos del 10% de
los tumores de pequeño tamaño presentan incrementos valorables y únicamente la mitad de los avanzados
alcanzan concentración superior a 400 ng/mL.

Debe tenerse en cuenta que episodios de reactivación viral pueden inducir aumentos de a-fetoproteína (AFP),
y que en pacientes con colangiocarcinoma o afección metastásica de origen intestinal o testicular pueden
detectarse incrementos de AFP.

Por tanto, la AFP posee una escasa sensibilidad diagnóstica y una especificidad subóptima y no se
recomienda como prueba de screening o de diagnóstico. Otros posibles marcadores tumorales han sido poco
rentables y sólo la des-g-carboxiprotrombina ha alcanzado una sensibilidad diagnóstica similar a la de la
AFP.

Las concentraciones elevadas de a-fetoproteína sérica se detectan en el 50% de los casos de CHC pero como
ya se menciono hay resultados falsos positivos en caso de tumores del saco vitelino y muchas otras afecciones
o neoplasias, como la cirrosis, la necrosis hepática masiva (con regeneración compensadora de las células
hepáticas), hepatitis crónica (especialmente, infección por el VHC), embarazo normal, sufrimiento o muerte
fetal y defectos del tubo neural como anencefalia y espina bifida.

La analítica de a-fetoproteína y otras proteínas (como el antígeno carcinoembrionario en suero) no siempre

permite detectar las lesiones pequeñas del CHC.

La biopsia: Recientemente, se ha usado la tinción del glipicano 3 para distinguir precozmente entre el CHC
y los nódulos displásicos.

El análisis molecular del CHC se está intentando activamente y probablemente nos llevará a una nueva
clasificación del CHC que ayudará a determinar las opciones de tratamiento. Como ya se ha mencionado, se
han identificado algunas firmas moleculares del CHC.

Exámenes Radiológicos

Los estudios radiológicos son más valiosos para detectar esos tumores pequeños: la ecografía, la angiografía
hepática, la tomografìa computarizada y la resonancia magnética.

126
La introducción de la ecografía como técnica de seguimiento de los pacientes con cirrosis ha cambiado la
estrategia diagnóstica y las posibilidades terapéuticas.

En la población de riesgo, es decir, los pacientes con cirrosis hepática, deben establecerse pro¬gramas de
detección precoz basados en la realización de ecografías periódicas (cada 6 meses). En los casos en los que se
detecta una lesión focal intrahepática está indicado efectuar otras exploraciones encaminadas a catalogar
su naturaleza benigna o maligna.

El patrón ecográfico típico del

CHC es el de un nódulo
hipoecoico,

Si bien puede ser hiperecogénico

o isoecogénico. La mayoría de los tumores de tamaño superior a 2 cm son hipervasculares; esta característica
puede identificarse con el uso de Doppler o mediante el empleo de contraste ecográfico.

Los nódulos menores de 10 mm son de muy difícil catalogación y se aconseja efectuar seguimiento cada 3
meses con objeto de iniciar exploraciones invasivas cuando su rentabilidad diagnóstica sea adecuada. Debe
señalarse que, aun tratándose de un CHC, el crecimiento puede ser muy lento y, por tanto, la estabilidad
del tamaño nodular durante incluso más de 12 meses no descarta su naturaleza tumoral.

En nódulos de tamaño superior a 10 mm que se asientan sobre un hígado cirrótico se puede establecer el
diagnóstico mediante biopsia o por el reconocimiento de un patrón vascular específico caracterizado por
hipervascularización arterial con lavado en fase venosa.

La técnica óptima para esta valoración es la resonancia magnética y si ella no es factible se puede utilizar
la TC. En cualquier caso, la evaluación mediante imagen debe efectuarse en centros de referencia con
adecuada experiencia. Si no existe este patrón de hipercaptación arterial seguida de lavado en fase venosa
debe confirmarse el diagnóstico mediante biopsia con aguja fina (0,7-0,9 mm de diáme¬tro externo),
habitualmente bajo control ecográfico. La extensión de la enfermedad se evalúa mediante la TC o la RM.

En los pacientes no incluidos en programas de detección precoz en los que la aparición de las manifestaciones
clínicas de hepatopatía obligue a descartar un CHC, la primera exploración que debe reali¬zarse es la
ecografía. La identificación de una lesión focal justifica la aplicación de la estrategia diagnóstica antes
detallada.

Diagnóstico Diferencial

127
El CHC debe diferenciarse de cualquier otra lesión focal intrahepática benigna o maligna, para lo que resulta
fundamental la punción aspirativa y/o técnicas de imagen de alta calidad. El diagnóstico diferencial
fundamental incluye el hemangioma atípico, las lesiones preneoplásicas (nódulos displásicos) y las lesiones
malignas hipervasculares (metástasis de tumores neuroendocrinos y otros).

Estadificacion
Se hace con el sistema Clip y Okuda representado en la
tabla de la derecha.

h) Pronóstico
El pronóstico depende del estadio evolutivo en que se
diagnostique el tumor, de la capacidad funcional del hígado
sobre el que se asienta y de la posibilidad de aplicar
tratamiento radical.

Las series antiguas con una mayoría de pacientes en fase

avanzada describían una supervivencia media inferior a 4
meses, la aplicación de tratamientos curativos permite
superar el 70% de supervivencia a los cinco años.

Por último, en los pacientes con tumores de gran tamaño o

multinodulares (fase intermedia) la supervivencia a los 3
años oscila entre el 20% y el 50%, incluso sin aplicar tratamiento.

La evolución natural del CHC implica el aumento de tamaño progresivo de la masa primaria hasta que
altera gravemente la función hepática o metastatiza, en general primero hacia los pulmones y después hacia
otras localizaciones.

En conjunto, la muerte se produce por:

 caquexia;
 hemorragia gastrointestinal o de las varices esofágicas;
 insuficiencia hepática con coma hepático o, más raramente,
 la rotura del tumor con una hemorragia fatal.

La supervivencia a 5 años de los tumores grandes es desalentadora, falleciendo la mayoría en los primeros
2 años. Tras la implantación de procedimientos de despistaje y los avances producidos en el estudio
radiológico, la detección del CHC menor de 2 cm de diámetro ha aumentado en los países en los que se
dispone de estos procedimientos.

i) Tratamiento
 Tratamiento quirúrgico

Las dos opciones principales de tratamiento quirúrgico son el trasplante y la resección. Se consideran
candidatos a resección los pacientes con CHC único, de tamaño inferior a 5 cm, sin evidencias de invasión
vascular o diseminación extrahepática, en los cuales la función hepática se halla preservada y no existe
hipertensión portal. Con este criterio, la supervivencia a los 5 años supera el 70%, aunque se asocia a una

128
elevada tasa de recidivas (más del 50% a los 3 años), para cuya prevención no se dispone de tratamiento
eficaz.

El trasplante no se ve limitado por la función hepática y ofrece una supervivencia similar con menor tasa de
recidivas (inferior al 20%) en pacientes con tumores únicos de tamaño igual o inferior a 5 cm o con un máximo
de tres nódulos de tamaño igual o inferior a 3 cm. No obstante, su aplicabilidad se ve limitada por la escasez
de donantes.

Es frecuente asistir a la reinfección viral del órgano trasplantado (particularmente por el virus de la
hepatitis C), lo que puede inducir nuevamente la apari¬ción de cirrosis con morbimortalidad asociada.

 Tratamiento médico

La ablación percutánea mediante radiofrecuencia o inyección de alcohol etílico suele lograr la necrosis
completa de la lesión. Los efectos secundarios son leves y la supervivencia a los 5 años puede alcanzar el
50%, con una tasa de recidivas similar a la de la resección quirúrgica.

3.1.2) Colangiocarcinoma (CCA)

El colangiocarcinoma, el segundo tumor maligno hepático en frecuencia después del CHC, es un proceso
maligno del árbol biliar que surge de las vías biliares dentro y fuera del hígado.

Se trata de un adenocarcinoma originado en el epitelio de los conductos biliares. Puede tener una localización
intrahepática periférica, hiliar (tumor de Klatskin) o bien en el colédoco o vesícula biliar.

a) Etiología
Los pacientes con colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli y colitis ulcerosa presentan un riesgo
aumentado para esta neoplasia.

Su aparición también se relaciona con la infección por Opistorchis viverrini y Clonorchis sinensis. En los
últimos años ha aumentado la detección de colangiocarcinomas periféricos en pacientes con cirro¬sis
hepática.

b) Epidemiologia
Representa el 10%-20% de los tumores hepáticos malignos y afecta a adultos de ambos sexos entre la sexta
y séptima década de la vida.

Es responsable del 7,6% de las muertes por cáncer en todo el mundo y el 3% de las muertes por cáncer en
EE. UU.

La prevalencia de la enfermedad en ese país es variable, siendo mayor en hispanos (1,22 casos por 100.000
habitantes) y menor en afroamericanos (0,17-0,5 por 100.000).

Los factores de riesgo del desarrollo del CCA incluyen la colangitis esclerosante primaria (CEP),
enfermedades fibropoliquísticas congénitas del árbol biliar (en particular, la enfermedad de Caroli y los
quistes de colédoco, que se comentan más adelante), la infección por el VHC y la exposición previa al dióxido
de torio (utilizado antes en el estudio radiológico de las vías biliares).

La mayoría de los colangiocarcinomas del mundo occidental surge sin antecedentes de estas enfermedades.

129
En el sudeste asiático, donde las tasas de incidencia son mayores, el riesgo más importante es la infección
crónica de las vías biliares por el trematodo hepático Opisthorchis sinensis y sus congéneres.

c) Clasificación
Según su localización, los CCA se clasifican como intra y extrahepáticos.

El 80-90% de los tumores son extrahepáticos, aunque la incidencia de las formas intrahepáticas ha
aumentado en las dos últimas décadas en EE. UU, Europa occidental y Japón, mientras que la incidencia
del CCA extrahepático se ha mantenido constante.

Las formas extrahepáticas comprenden tumores perihiliares conocidos como tumores de Klatskin, que se
localizan en la unión entre los conductos hepáticos derecho e izquierdo dando lugar a los tumores del
conducto hepático común y de las vías biliares distales. Un subgrupo de los tumores distales surge en la
inmediata vecindad de la ampolla de Vater. Los tumores de esta región también comprenden el
adenocarcinoma de la mucosa duodenal y el carcinoma de páncreas, Colectivamente se denominan
carcinomas periampulares.

El 50-60% de todos los CCA son tumores perihilares (de Klatskin), el 20-30% son tumores distales y el 10%
son intrahepáticos.

d) Morfología
Se trata de una tumoración firme, gris-blanquecina, formada por células cuboides o cilíndricas, de citoplasma
eosinófilo y granular, que adop¬tan un patrón tubular o glandular y crecen en el seno de un abundante
estroma fibroso. Con frecuencia, las células tumorales producen moco.

Macroscópica

Los CCA extrahepáticos son lesiones pequeñas en el momento del diagnóstico. La mayoría aparece como
nódulos firmes de color gris en el interior de la pared de una vía biliar. Algunos pueden ser lesiones
infiltrantes difusas, otros son lesiones polipoides papilares. La mayoría son adenocarcinomas que pueden
segregar o no mucina. Con menor frecuencia, presentan características epidermoides.

En su mayor parte, el estroma fibroso abundante acompaña la proliferación epitelial. Los tumores de
Klatskin tienen un crecimiento más lento que otros CCA, mostrando fibrosis prominente y con metástasis a
distancia infrecuentes.

Los CCA intrahepáticos aparecen en el hígado no cirrótico y pueden seguir el sistema portal intrahepático
hasta crear una masa tumoral arbórea dentro de una porción del hígado. También puede desarrollarse a
modo de nódulo tumoral masivo.

En cualquier caso, la invasión vascular y la propagación siguiendo los linfáticos portales puede ser una
característica prominente, dando lugar a metástasis intrahepáticas extensas.

En el microscopio,

Los CCA se parecen a los adenocarcinomas que surgen en otras partes del cuerpo y pueden presentar toda
la gama de variaciones morfológicas.

130
La mayoría son adenocarcinomas esclerosantes bien o moderadamente diferenciados con estructuras
glandulares y tubulares claramente definidas, recubiertas por células epiteliales cuboidales o cilíndricas
bajas.

Esas neoplasias son intensamente desmoplásicas, con estroma de colágeno denso separando los elementos
glandulares.

En consecuencia, la sustancia tumoral es muy firme y de aspecto arenoso.

Las metástasis en ganglios linfáticos y las metástasis hematógenas en pulmones, hueso (principalmente,
vértebras), suprarrenales, cerebro y otros lugares se encuentran en la autopsia en el 50% de los casos.

Hay variantes mixtas, en las cuales se aprecian elementos del CHC y del CCA.

Se reconocen tres formas:

 masas tumorales independientes de CHC y CCA dentro del mismo hígado;

 «tumores por colisión», en los cuales las masas tumorales de CHC y CCA se entremezclan en una
interfase identifiable,
 tumores en los cuales los elementos del CHC y del CCA están íntimamente mezclados en el estudio
con el microscopio.

Esos «tumores mixtos» son infrecuentes, pero un estudio minucioso de los CCA con el microscopio puede
revelar pequeños focos de diferenciación hepatocelular. El CHC-CCA se puede generar a partir de una célula
precursora bipotencial común (células ovales), capaces de producir tanto hepatocitos como células epiteliales
de las vías biliares (colangiocitos).

e) Patogenia
Varias vías de señalización, algunas de las cuales se mencionan aquí, parecen implicadas en la patogenia
del CCA.

Entre ellas se encuentran la sobreexpresión de la IL-6 que conduce a la activación del AKT y las proteínas
MCL-1 antiapoptósicas. También aumenta en los CCA la expresión de COX-2, ERB-2 y c-MET.

131
La expresión de KRAS está aumentada en el 20-100% de los casos en los distintos estudios, y la expresión
del p53 está disminuida en el 40%.

Otras posibilidades se refieren a la amplificación de los receptores del factor de crecimiento epidérmico y a
la disminución de la expresión del regulador del ciclo celular y del supresor tumoral p16/ink4A.

f) Pronostico
En cualquier caso, el pronóstico es desalentador, con supervivencias del 15% a los dos años del diagnóstico.
La mediana de tiempo desde el diagnóstico a la muerte por CCA intrahepático es de meses, incluso después
de la cirugía. Los CCA intrahepáticos no suelen detectarse hasta etapas avanzadas de su evolución, y llegan
a la consulta por la obstrucción del flujo biliar o por una masa sintomática en el hígado. Por el contrario, los
tumores hilares y distales se presentan con síntomas de obstrucción biliar, colangitis y dolor en el cuadrante
superior derecho.

g) Diagnostico
Además del diagnóstico citológico, se están empezando a usar la hibridación in situ con fluorescencia usando
sondas específicas para los receptores del factor de crecimiento epidérmico y el análisis de imágenes digitales
permiten determinar la ploidía y mejorar la exactitud diagnóstica.

Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, con dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico. En los
casos de afección biliar, que son los más frecuentes, la ictericia aparece precozmente En el 50% de los casos
existen metástasis, que afectan fundamentalmente a ganglios abdominales, pulmón y esqueleto

La ecografía, la TC o la RM revelan dilatación de la vía biliar asociada a una masa de pequeño tamaño en
el hilio, o bien la presencia de una masa intrahepática.

En los tumores hiliares, la colangiopancreatografía retrógrada confirma la localización del proceso

obstructivo y durante la misma se pueden obtener muestras para examen citológico

h) Tratamiento
La cirugía, cuando es posible, es el único tratamiento que es potencialmente curativo.

Se puede aplicar tratamiento paliativo mediante colocación de una prótesis a través de la tumoración y
lograr así un drenaje biliar interno. Cuando ello no es posible, puede colocarse un drenaje biliar externo o
interno por vía percutánea.

Cuando la lesión es intrahepática o en situación hiliar, el tratamiento de elección es quirúrgico en ausencia

de cirrosis.

En los pacientes tratados mediante trasplante, la recidiva de la enfermedad es muy frecuente, por lo que no
se acepta como tratamiento convencional de esta neoplasia. La quimioterapia puede ser de utilidad en los
pacientes con enfermedad no terminal.

3.1.3) Cístadenocarcínoma

Es un tumor muy infrecuente. Del cístico, de características similares al adenoma benigno hepático.

Habitualmente se descubre por ecografía como una masa poliquística intrahepática de paredes gruesas e
irregulares, en un paciente con dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico.
132
El diagnóstico diferencial debe establecerse con el quiste hidatídico, mediante estudios serológicos, y con el
cistoadenoma.

En la punción de la lesión quística se obtiene un líquido serohemático que hace sospechar el diagnóstico.
Dado que es un tumor de crecimiento lento y que metastatiza tardíamente, debe intentarse siempre la
resección quirúrgica.

3.1.4) Hepatoblastoma

El hepatoblastoma es el tumor más frecuente en el hígado en la primera infancia. Su incidencia, que está en
aumento, se acerca a 1-2 casos por millón de nacimientos.

El tumor es fatal en pocos años sin tratamiento.

a) Morfologia
Se presenta con dos variantes anatómicas:

 El tipo epitelial, formado por pequeñas células fetales poligonales

o células embrionarias más pequeñas que forman ácinos, túbulos
o estructuras papilares que recuerdan vagamente el desarrollo
del hígado.
 El tipo epitelial y mesenquimatoso mixto, que contiene focos de
diferenciación mesenquimatosa que puede consistir en
mesénquima, osteoide, cartílago o músculo estriado.

Una característica de los hepatoblastomas es la frecuente activación de la vía de señalización WNT/ß-

catenina.

Las anomalías cromosómicas son frecuentes en los hepatoblastomas y el gen FOXG1, un gen regulador de
la vía TGF-ß, muestra una expresión elevada en algunas subpoblaciones del tumor.

El hepatoblastoma se asocia al síndrome de poliposis adenomatosa familiar y al síndrome de Beckwith-

Wiedmann.

b) Diagnostico
Afecta casi de forma exclusiva a niños menores de 5 años y se manifiesta por un síndrome tóxico asociado a
distensión abdominal.

La pubertad precoz es su manifestación paraneoplásica más característica.

En la analítica puede existir anemia y trombocitosis, y la AFP está elevada en el 90% de los casos. El
diagnóstico se establece por biopsia y ecografía, TC o RM. Existen dos patrones anatomopatoló- gicos:
epitelial (constituido por hepatocitos de aspecto embrionario o fetal) y mixto (contiene además elementos
mesenquimatosos, como tejido óseo).

c) Tratamiento
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica o el trasplante.

133
El tratamiento consiste en quimioterapia y resección quirúrgica completa, con transplante. El tratamiento
ha elevado la supervivencia a 5 años al 80%.

3.2) Mesenquimatosos

3.2.1) El angiosarcoma

Se parece a los que se presentan en otras localizaciones.

La forma hepática primaria es interesante porque se asocia a la exposición a cloruro de vinilo, arsénico o
dióxido de torio, Thorotrast®.

Es una neoplasia muy infrecuente que predomina en el sexo masculino

El período de latencia después de la exposición al posible carcinógeno puede ser de varias décadas.

Es una neoplasias muy agresiva (al igual que el Hepatoblastoma) y emitee metástasis abundantes y causan
la muerte antes de un año.

Clínicamente se sospecha por la presencia de dolor en el hipocondrio derecho asociado a un síndrome tóxico,
si bien en ocasiones puede iniciarse como un hemoperitoneo o acompañarse de trombocitopenia, anemia
hemolítica o coagulopatía por consumo.

La ecografía revela una tumoración unifocal o multifocal de contenido heterogéneo; en la TC o la RM se

constata una tumoración hipervascular.

El tratamiento es quirúrgico y el pronóstico, malo a corto plazo.

3.2.2) Hemangíoendotelíoma Epítelíoíde

Es un tumor vascular raro del adulto, suele ser multifocal y tiene una supervivencia prolongada, incluso en
presencia de metástasis; es frecuente en pulmón. Por lo regular no existe cirrosis primaria. Desde el punto
de vista histológico, su malignidad se ubica en una zona limítrofe.

Se trata de un tumor mesenquimatoso infrecuente, de crecimiento lento, con abundante estroma fibroso y
compuesto por células de estirpe endotelial, las cuales se reconocen por tinción positiva para el factor VIII.

Suele reconocerse como un tumor múltiple o único de gran tamaño.

Las técnicas de imagen son inespecíficas y se requiere una punción-biopsia para su diagnóstico.

Puede afectar simultáneamente a pulmón, bazo, hueso y partes blandas.

La única opción terapéutica radica en la resección quirúrgica o el trasplante hepático.

3.2.3) Leiomiosarcoma

Los leiomiosarcomas son tumores grandes, a menudo de más de 5 cm de diámetro, que se pueden palpar en
la exploración abdominal. Con frecuencia causan hemorragia, obstrucción o perforación.

134
Estos tumores se deben analizar para detectar la expresión del receptor a c-kit mutante (y definir GIST) y,
en presencia de metástasis, justificar el tratamiento con mesilato de imatinib o, en caso de resistencia a este
fármaco, de sunitinib.

3.3) Germinales

Teratomas malignos, similares a los benignos con características de tumores malignos (metaplasia,
displasia, atipia).

3.4) Clasificación del Paciente con Cáncer de Hígado

a) El American Joint Committe on Cancer (A.J.C.C.) ha formulado etapas T.N.M. para el cáncer hepático de
la siguiente forma:

Tumor primario (T)

 TX: No puede evaluarse tumor primario.

 T0: No hay evidencia de tumor primario.
 T1: Tumor solitario de 2 cm o menos de diámetro, sin invasión vascular.
 T2: Tumor solitario de 2 cm o menos con invasión vascular; o tumores múltiples limitados a un lóbulo,
ninguno con más de 2 cm de diámetro sin invasión vascular, o en tumor solitario de más de 2 cm de
diámetro sin invasión vascular.
 T3: Tumor solitario de más de 2 cm de diámetro con invasión vascular o tumores múltiples limitados
a un lóbulo, ninguno más de 2 cm en dimensión mayor con invasión vascular o tumores múltiples,
limitados a un lóbulo, cualquiera de más de 2 cm de diámetro con o sin invasión vascular.
 T4: Tumores múltiples en más de un lóbulo o tumor(es) afectando una rama principal de la vena
portal o de la hepática.

Ganglios linfáticos regionales (N):

 NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales

 N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
 N1: Metástasis o ganglios linfáticos regionales.

Los ganglios linfáticos regionales son los hiliares (es decir aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios
hepáticos y periportales), también son los que están a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepática y
vena portal.

Cualquier afección de ganglio linfático más allá de estos ganglios se consideran metástasis distantes y
deberán ser codificadas como M1.

Metástasis distante (M):

 MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante.

 M0: No hay metástasis distante.
 M1: Metástasis distante.

Las metástasis ocurren con más frecuecia en huesos y pulmones.

135
b) Grupos de Etapas del A.J.C.C.

 Etapa I.- T1, N0, M0

 Etapa II.- T2, N0, M0
 Etapa III.-
 T1, N1, M0
 T2, N1, M0
 T3, N0, M0
 T3, N1, M0
 Etapa IV A.- T4, cualquier N, M0
 Etapa IV B.- Cualquier T, cualquier N, M1.

c) Para fines de tratamiento, los pacientes con cáncer hepático se agrupan así:

- Enfermedad localizada resecable,

- Enfermedad localizada no resecable,

- Enfermedad avanzada.

Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones T.N.M:

 Localizada resecable (T1, T2, T3, y T4, N0, M0, seleccionados)

Este tipo de cáncer hepático se limita a una masa solitaria, en una porción del hígado, que permite la
posibilidad de remosión quirúrgica completa del tumor con un margen de hígado normal.

 Localizado no resecable (seleccionados T2, T3, T4, N0, M0)

Este tipo parece estar limitado al hígado, pero la resección quirúrgica de todo el tumor no es posible.

 Avanzado (cualquier T, N1 o M1)

El cáncer avanzado es aquél que se halla presente en ambos lóbulos del hígado o que ha metastasiado a
lugares distantes.

 Recurrente: significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después de haber sido tratado.

Debido a la alta proporción de pacientes que sufren recaídas después de la cirugía de cáncer hepático
localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando infusión arterial regional del hígado o terapia
sistemática con agentes quimioterapéuticos.

4) Tumores Metastasicos
La afectación del hígado por un proceso maligno metastásico es mucho más frecuente que la neoplasia
hepática primaria.

El hígado y los pulmones comparten el dudoso honor de ser los órganos viscerales que están implicados con
mayor frecuencia en la diseminación metastásica de los cánceres.

136
Aunque las fuentes principales de metástasis hepáticas son el colon, la mama, el pulmón y el páncreas,
cualquier cáncer situado en cualquier parte del cuerpo se puede diseminar hacia el hígado, incluidos las
leucemias, los melanomas y los linfomas.

Los melanomas oculares envían fácilmente metástasis al hígado.

Lo normal es encontrar varios nódulos metastásicos que, a menudo, causan una importante hepatomegalia
y pueden reemplazar más del 80% del parénquima hepático existente.

El peso del hígado puede superar varios kilos.

Las metástasis también pueden aparecer como un nódulo solitario, en cuyo caso se podría resecar en la
cirugía.

Los nódulos metastásicos tienden a crecer más de lo que les permite su aporte sanguíneo, con necrosis central
y umbilicación cuando se ven desde la superficie del hígado.

Siempre resulta sorprendente la cantidad de afectación metastásica que se puede presentar en ausencia de
signos clínicos o analíticos de insuficiencia hepática funcional.

A menudo, el único signo clínico revelador es la hepatomegalia, a veces con modularidad del borde libre. No
obstante, si se produce la destrucción masiva de la sustancia hepática o una obstrucción directa de las vías
biliares mayores, puede haber ictericia y desviaciones anormales de las enzimas hepáticas.

La presencia de metástasis hepáticas tiene un pronóstico sombrío; antiguamente las provenientes de

neoplasias colorrectales y mamarias eran sometidas a quimioterapia en solución continua en la arteria
hepática.

Sin embargo, el uso de este método terapéutico ha disminuido por contar con fármacos sistémicos más
eficaces contra estos cánceres, en particular la adición de oxaliplatino a los esquemas contra el cáncer
colorrectal.

En un gran estudio aleatorizado en que se comparó la quimioterapia por vía general y la infusión con
administración por vía general contra metástasis hepáticas de un cáncer colorrectal, los pacientes que
recibieron la segunda modalidad no obtuvieron una supervivencia más prolongada principalmente por la
propagación del tumor a sitios extrahepáticos.

En Estados Unidos se ha aprobado el uso de esferas de resina para tratar las metástasis colorrectales en
hígado.

En muchos centros está en fase de valoración la utilidad de tal modalidad, sola o combinada con
quimioterapia. También se utilizan como métodos paliativos la quimioembolización, la PEI o la ablación con
radiofrecuencia.

5) Tumores de La Vesícula
Aunque se ha descrito la presencia de tejidos heterotópicos y carcinoides, fibromas, miomas, neuromas,
hemangiomas y sus homólogos malignos en las vías biliares, las neoplasias de mayor importancia clínica son
las derivadas del epitelio que reviste el árbol biliar.

137
5.1) Tumores Benignos

 Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan el crecimiento neoplásico localizado
del epitelio. Los adenomas se clasifican en tubulares, papilares y tubulopapilares y son similares a
los adenomas que se encuentran en otros lugares del tubo digestivo.
 Los pólipos inflamatorios son proyecciones sésiles de la mucosa con un infiltrado superficial del
estroma con células inflamatorias crónicas y macrófagos cargados de lípidos.
Esas lesiones son difíciles de distinguir de las neoplasias en los estudios radiológicos.
 La adenomiosis de la vesícula biliar se caracteriza por la hiperplasia de la capa muscular, que
contiene glándulas hiperplásicas intramurales.

5.2) Tumores Malignos

Los tumores malignos de las vías biliares extrahepáticas ya se han comentado al hablar de los
colangiocarcinomas.

Carcinoma De La Vesícula Biliar

El carcinoma de la vesícula biliar es el proceso maligno más frecuente de las vías biliares extrahepáticas.

Es algo más frecuente en las mujeres y aparece en la séptima década de la vida.

La incidencia en EE. UU. es de 1 caso por cada 50.000 habitantes.

Sólo se descubre en el estadio resecable en contadas ocasiones y la supervivencia media a los 5 años se ha
mantenido durante muchos años en el 5-12% de los casos, a pesar de la intervención quirúrgica.

El factor de riesgo más importante asociado al carcinoma de la vesícula biliar es la litiasis biliar (colelitiasis),
que estaba presente en el 95% de los casos.

Sin embargo, habría que decir que sólo el 0,5% de los pacientes con litiasis biliar desarrolla cáncer de la
vesícula biliar después de veinte o más años.

En Asia, donde son frecuentes las enfermedades piógenas y parasitarias del árbol biliar, la coexistencia de
litiasis biliar y cáncer de la vesícula biliar es mucho menor.

Presumiblemente, las vesículas biliares que contienen piedras o agentes infecciosos desarrollan el cáncer
como consecuencia de un traumatismo irritativo e inflamación crónica.

Parece que también participan los derivados carcinógenos de los ácidos biliares.

Morfología.
Los carcinomas de la vesícula biliar muestran dos patrones de crecimiento: infiltrante y exofítico.

 El patrón infiltrante

Es más frecuente y aparece como una zona mal diferenciada de engrosamiento difuso e induración de la
pared de la vesícula biliar que puede cubrir varios centímetros cuadrados o que puede afectar a toda la
vesícula biliar.

138
La ulceración profunda puede causar la penetración directa de la pared de la vesícula biliar o la formación
de una fístula hacia la víscera adyacente en la cual ha crecido la neoplasia.

Esos tumores son escirros y tienen una consistencia muy firme.

 El patrón exofítico

Crece hacia la luz como una masa irregular en forma de coliflor, pero al mismo tiempo invade la pared
subyacente.

La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica y ulcerada. Los lugares de afectación más frecuente
son el fondo y el cuello. El 20% afecta a las paredes laterales.

La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar son adenocarcinomas. Pueden derivar de adenomas, que
están presentes en el 1% de las muestras de colecistectomía.

Algunos de los carcinomas tienen una arquitectura papilar y son bien o moderadamente diferenciados, otros
son infiltrantes y poco diferenciados o indiferenciado.

El 5% son carcinomas epidermoides o tienen diferenciación escamosa.

Una minoría muestra características carcinoides o mesenquimatosas de distintos tipos (carcinosarcoma).

Los tumores papilares tienen un mejor pronóstico que los demás tumores.

En el momento en que se descubren esas neoplasias, la mayoría ha invadido centrífugamente el hígado y

puede haberse extendido al conducto cístico y vías biliares

139
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 8 Pancreatitis

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Consideraciones generales
El páncreas del adulto es un órgano retroperitoneal de orientación transversal que se extiende desde el asa
en «C» del duodeno hasta el hilio del bazo. Como promedio, este órgano mide 20 cm de longitud y pesa 90 g
en los hombres y 85 g en las mujeres.

La vascularización adyacente puede utilizarse para dividirlo en cuatro partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola.

El sistema de conductos pancreáticos es muy variable. El conducto pancreático principal (conducto de

Wirsung), suele desembocar en el duodeno a la altura de la papila de Vater, mientras que el conducto
pancreático accesorio (conducto de Santorini), lo hace más a menudo a través de una papila menor propia
en torno a 2 cm de distancia en sentido cefálico (proximal) a la papila principal de Vater. En la mayoría de
los adultos, el conducto pancreático principal confluye con el conducto colédoco en un punto proximal a la
papila de Vater, lo que crea la ampolla de Vater, un conducto común para el drenaje biliar y pancreático.

El páncreas se origina a partir de la fusión de las evaginaciones dorsal y ventral del intestino anterior, que
se reúnen para formar un solo órgano. La mayor parte de la glándula, incluido el cuerpo, la cola, las caras
superior y anterior de la cabeza y el conducto accesorio de Santorini proceden del primordio dorsal. El esbozo
ventral da origen a la parte posterior e inferior de la cabeza del páncreas y vierte su contenido en la papila
de Vater.

La porción exocrina, que produce enzimas digestivas, constituye del 80 al 85% del total. La endocrina está
integrada por alrededor de 1 millón de agregados celulares, los islotes de Langerhans. Sus células segregan
insulina, glucagón y somatostatina y sólo constituyen el 1-2% del órgano.

El páncreas exocrino está compuesto de células acinares que elaboran las enzimas necesarias para la
digestión, y de una serie de conductillos que transportan las secreciones hacia el duodeno. Las células
acinares son células epiteliales de forma piramidal, que adoptan una orientación radial alrededor de una luz
central. Contienen gránulos de cimógeno rodeados por una membrana y cargados de enzimas digestivas.

El páncreas segrega sus productos exocrinos como proenzimas inertes desde el punto de vista funcional.
Incluyen tripsinógeno, quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa, proelastasa, calicreinógeno y profosfolipasa
A y B. 1 La autodigestión del tejido pancreático se evita por diversos mecanismos:

 La mayoría de las enzimas se sintetizan como proenzimas inactivas (con la excepción de la amilasa y
la lipasa).
 Las enzimas quedan retenidas en el interior de los gránulos de cimógeno rodeados por una membrana
en las células acinares.
 La activación de las proenzimas exige la conversión del tripsinógeno inactivo en tripsina activa
mediante la enteropeptidasa duodenal (enterocinasa). La tripsina degrada las proenzimas para
generar productos como la quimotripsina, las elastasas y las fosfolipasas.

140
  Los inhibidores de la tripsina, como el inhibidor de la serina proteasa de tipo Kazal 1 (SPINK1,
también llamado inhibidor de la tripsina secretora pancreática o ITSP) están presentes en las
secreciones acinares y de los conductos.
 Las células acinares son notablemente resistentes a la acción de la tripsina, la quimotripsina y la
fosfolipasa A 2.

Los trastornos más representativos del páncreas exocrino son la fibrosis quística, las malformaciones
congénitas, la pancreatitis aguda y crónica, los seudoquistes y las neoplasias.

2) ¿Qué es la Pancreatitis?
La inflamación del páncreas, casi siempre asociada a la lesión de las células acinares o del páncreas exocrino.

Desde un punto de vista tanto clínico como histológico, la pancreatitis muestra un espectro continuo, tanto
de duración como de gravedad. La pancreatitis aguda puede manifestarse como una forma leve y
autolimitada o un proceso grave, la pancreatitis aguda hemorràgica, en la que se observa una extensa ne-
crosis hemorrágica del órgano. La pancreatitis crónica es un proceso de inflamación continua o recidivante
del páncreas, que produce dolor y provoca una lesión morfológica irreversible, con alteración permanente de
la función.

3) Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda es una lesión reversible del parénquima pancreático asociada a inflamación. Se
caracteriza por dolor abdominal de comienzo agudo, secundario a la necrosis enzimática y a la inflamación
del páncreas.

Es una enfermedad relativamente frecuente, con una incidencia en los países occidentales de 10 a 20 casos
por 100 000 habitantes.

3.1) Etiología de la Pancreatitis aguda

 Alrededor del 80 % de los casos se asocian a dos trastornos: enfermedad de la vía biliar y alcoholismo.
 El 35 al 60 % de los pacientes que desarrollan una pancreatitis tienen cálculos biliares,
 Y alrededor del 5% de los que tienen cálculos terminan por desarrollar una pancreatitis.
 En el grupo de pacientes con enfermedad de la vía biliar, la proporción entre varones y mujeres es de
1:3, cifra que asciende a 6:1 en el grupo de pacientes alcohólicos.

Otras causas menos frecuentes de pancreatitis son:

 Infecciones por virus como los de la parotiditis o coxsackie o por Mycoplasma pneumoniae.
 Isquemia aguda secundaria a trombosis, embolia, vasculitis (poliarteritis nudosa, púrpura de
Henoch-Scholein, lupus eritematoso sistèmico) y shock.
 Fármacos que producen dolor abdominal y elevan la amilasa sérica. Entre los causantes de lesiones
pancreáticas se encuentran los diuréticos tiazídicos, la azatioprina, los estrógenos, las sulfamidas, la
furosemida, la metildopa, la pentamidina y la procainamida.
 La pancreatitis se asocia en ocasiones a hiperlipoproteinemia (tipos I y V) y a hiperparatiroidismo y
otros estados de hipercalcemia.

141
  Oclusión de los conductos pancreáticos por (aparte de los cálculos biliares), neoplasias periampulares
(cáncer pancreático), el páncreas dividido (no tan relevante), los coledococeles (dilatación quística
congénita del colédoco), el «barro» biliar y los parásitos (en especial, Ascaris lumbricoides y Clonorchis
sinensis).
 Traumatismos. Tanto los traumatismos abdominales cerrados como los daños yatrógenos sucedidos
en el curso de una intervención o de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
 Alteraciones hereditarias de los genes que codifican las enzimas pancreáticas y sus inhibidores,
incluidas las mutaciones de la línea germinal en los genes del tripsinógeno catiónico (PRSS1) y del
inhibidor de la tripsina (SPINK1).

Es de resaltar el hecho de que del 10 al 20 % de los pacientes no

tienen procesos conocidos asociados, por lo que el cuadro debe
definirse como idiopático o hereditaria.

La pancreatitis hereditaria, es un trastorno autosómico dominante,

que se caracteriza por ataques recurrentes de una pancreatitis grave
que suelen comenzar en la infancia. La mayoría de las veces están
ocasionados por mutaciones en la línea germinal en el gen del
tripsinógeno catiónico (también llamado PRSS1), que codifica la
inactivación de la tripsina; esto hace que aparezca una tripsina
resistente a la descomposición, estimulando otras proenzimas
digestivas, derivando en la aparición de una pancreatitis. Además de
la mutación del gen del inhibidor de la serina-proteasa de tipo Kazal
1 (SPINK1).

3.2) Morfología.

La morfología de la pancreatitis aguda es un reflejo directo de la acción de las enzimas pancreáticas

activadas y liberadas hacia los tejidos.

Las alteraciones básicas son: 1) extravasación de líquido a partir de la microvascularización, que produce
edema, 2) necrosis de la grasa, por acción de las enzimas lipolíticas, 3) reacción inflamatoria aguda, 4)
destrucción proteolítica del tejido pancreático y 5) destrucción de los vasos sanguíneos, con la consiguiente
hemorragia intersticial.

La magnitud y predominio de cada una de estas alteraciones dependen de la duración y gravedad del proceso.

En su forma más leve, la pancreatitis aguda intersticial, las alteraciones histológicas se limitan a edema
intersticial y áreas focales de necrosis grasa en el tejido pancreático y en la grasa peripancreàtica. La
necrosis grasa se debe a la destrucción enzimàtica de las células adiposas. Los ácidos grasos liberados se
combinan con calcio y forman sales insolubles, que precipitan in sítu.

En la forma más grave, la pancreatitis aguda necrotizante, la necrosis del tejido pancreático afecta a los
tejidos acinar y ductal, así como a los islotes de Langerhans. El daño vascular puede ser suficiente como
para producir hemorragias en el parénquima pancreático. Macroscópicamente, el tejido pancreático muestra
áreas de color azulado negruzco debidas a la hemorragia, entremezcladas con focos de necrosis grasa con
aspecto de tiza y color blanco amarillento.
142
Los focos de necrosis grasa pueden encontrarse en cualquiera de los depósitos adiposos abdominales, como
el epiplón y el mesenterio Intestinal, e incluso fuera de la cavidad abdominal, por ejemplo, en el tejido celular
subcutáneo. En la mayoría de los casos, la cavidad abdominal contiene un líquido seroso, ligeramente turbio,
de color pardo, en el que pueden identificarse glóbulos de grasa (debidos a la acción de las enzimas en el
tejido adiposo).

La pancreatitis hemorrágica, muestra una amplia necrosis parenquimatosa va acompañada por una
tremenda hemorragia en el tejido de la glándula.

3.3) Patogenia.

Las alteraciones anatómicas de la pancreatitis aguda indican la existencia de autodigestión del tejido por
enzimas que fueron activadas de manera inadecuada. Como es bien sabido, en los ácinos, las enzimas
pancreáticas se encuentran en forma de proenzimas, y para que puedan desarrollar todo su potencial
enzimático han de ser activadas.

Los activadores son:

 La tripsina, sintetizada también en forma de la proenzima tripsinógeno.

 La tripsina, una vez generada, puede activar al resto de proenzimas, como la profosfolipasa y la
proelastasa, que a continuación participan en el proceso de autodigestión. Estas enzimas activadas
causan la desintegración de las células adiposas y lesionan las fibras elásticas de los vasos,
respectivamente.
 Además, la tripsina también convierte la prekalicreína en su forma activa, con lo que entra en escena
el sistema de cininas y, a través de la activación del factor de Hageman (factor XII), se ponen en
marcha los sistemas de coagulación y del complemento. De esta forma, se amplifican la inflamación
y las trombosis de los pequeños vasos sanguíneos (lo que, a su vez, puede provocar la congestión y
rotura de esos vasos ya debilitados). Por tanto, la activación del tripsinógeno es un acontecimiento
importante en la instauración de la pancreatitis aguda.

No se conocen con exactitud los mecanismos por los que se produce la activación de las enzimas pancreáticas,
aunque existen pruebas que apoyan tres vías posibles:

 Obstrucción del conducto pancreático. La presencia de un cálculo biliar en la región de la ampolla de

Vater provocará un aumento de la presión ductal intrapancreática. El bloqueo del flujo ductal
favorece la acumulación de un líquido intersticial rico en enzimas, causando una necrosis grasa focal,
puesto que la lipasa ya es activa. Los leucocitos residentes en el tejido son estimulados para liberar
citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-7, TNF-α, factor activador de la plaqueta y la sustancia P),
desencadenando la inflamación local y favoreciendo el desarrollo de un edema intersticial secundario
a la salida de líquidos desde la microcirculación. Según una hipótesis, el edema compromete el flujo
sanguíneo local, produciendo insuficiencia vascular y lesión isquémica de las células acinares''.
 Lesión primaria de las células acinares. Este mecanismo interviene de forma más clara en la
patogenia de la pancreatitis aguda secundaria a determinados virus (p. ej., parotiditis), fármacos y
traumatismos directos del páncreas, así como tras la isquemia secundaria al shock. No se conocen los
mecanismos por los que el alcohol favorece la lesión de las células acinares.

143
  Transporte deficiente de proenzimas en el interior de las células acinares. En las células normales,
las enzimas digestivas se dirigen a los gránulos de zimógeno hacia la superficie apical de las células
y las hidrolasas lisosómicas son transportadas en los lisosomas. Cuando existe una lesión de las
células acinares, las proenzimas pancreáticas pasan al compartimiento intracelular, en el que existen
hidrolasas lisosómicas, favoreciendo la activación de las proenzimas, la rotura de los lisosomas y la
liberación local de enzimas activadas.

Se dice que el alcohol, provoca un aumento transitorio de la secreción exocrina del páncreas (líquido
pancreático cargado de proteínas, lo que se traduce en el depósito de unos espesos tapones proteínicos y en
la obstrucción de los pequeños conductos pancreáticos), la contracción del esfínter de Oddi y un efecto tóxico
directo sobre las células acinares.
En la actualidad, muchos autores
creen que la mayoría de los casos
de pancreatitis alcohólica son
exacerbaciones bruscas de
pancreatitis crónicas, que se
manifiestan como una pancreatitis
aguda de nueva aparición.

3.4) Manifestaciones clínicas.

La manifestación cardinal de la
pancreatitis aguda es el dolor
abdominal. Su intensidad varía
desde leve y molesto a intenso e
incapacitante. La sospecha de
pancreatitis aguda se confirma
fundamentalmente por la
elevación de los niveles plasmáticos de amilasa y lipasa, junto con la exclusión de las demás causas de dolor
abdominal.

El cuadro completo de pancreatitis aguda es una urgencia médica de primera magnitud. El comienzo suele
ser brusco y calamitoso, con un «abdomen agudo» que hay que diferenciar del producido por una apendicitis
aguda con perforación, una úlcera péptica perforada, una colecistitis aguda con rotura o una oclusión de los
vasos mesentéricos con infarto intestinal. El dolor típico es constante e intenso, y suele irradiar a la parte
superior de la espalda.

Muchas de las manifestaciones generales de la pancreatitis aguda grave pueden atribuirse al paso a la
circulación de enzimas tóxicas, citocinas y otros mediadores, y a la activación explosiva de la respuesta
inflamatoria general, que se traduce en leucocitosis, hemolisis, coagulación intravascular diseminada,
secuestro de líquido, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y necrosis grasa difusa. Pueden
producirse un colapso vascular periférico con shock y necrosis tubular renal aguda.

El rápido desarrollo del shock se debe a la pérdida de volumen sanguíneo y a los trastornos electrolíticos, a
la endotoxemia, y a la liberación de citocinas y agentes vasoactivos tales como bradicinina, prostaglandinas,
óxido nítrico (NO) y factor de activación plaquetario.

144
Los hallazgos analíticos consisten en una importante elevación de la amilasa y de la lipasa séricas durante
las primeras 72 horas, seguida del ascenso creciente de los niveles séricos de lipasa a lo largo de 72 a 96
horas. En el 10 % de los casos se encuentra glucosuria. La precipitación de los jabones de calcio en la necrosis
grasa puede producir una hipocalcemia que, si persiste, en un signo de mal pronóstico. En el diagnóstico de
la pancreatitis ayuda también la visualización directa del aumento del tamaño del páncreas inflamado en
las radiografías de abdomen.

La clave del tratamiento consiste en el «reposo» pancreático, mediante la restricción total de alimentos y
líquidos, y la aplicación de medidas de sostén. Aunque la mayoría de los pacientes con pancreatitis terminan
recuperándose por completo, un 5 % muere por shock durante la primera semana de la enfermedad. El
síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la insuficiencia renal aguda son complicaciones de carácter
ominoso.

Los supervivientes pueden presentar secuelas tales como abscesos pancreáticos estériles o pseudoquistes
pancreáticos. En el 40 al 70 % de los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante, los restos necróticos se
infectan, lo que complica aún más la evolución clínica.

4) Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es una enfermedad recurrente inflamatoria del páncreas con destrucción irreversible
del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del parénquima endocrino.

"La distinción fundamental entre las pancreatitis agudas y crónicas radica en si el páncreas era normal
antes del ataque sintomático o si, por el contrario, sufría ya una lesión crónica, distinción que, sin embargo,
puede resultar imposible de aplicar en la clínica”.

4.1) Etiología

La causa más frecuente es el alcoholismo. Afecta con mayor frecuencia a varones de mediana edad.

La prevalencia de la pancreatitis crónica oscila entre el 0,04 y el 5%.

Otras causas son:

 La enfermedad biliar, la hipercalcemia y la hiperlipoproteinemia.

 Obstrucción duradera del conducto pancreático por seudoquistes, cálculos, traumatismos, neoplasias
o páncreas dividido (12% de los casos, probablemente debido a la combinación de un sistema ductal
anómalo con la estenosis de la papila duodenal). Muchas veces hay una dilatación del conducto
pancreático.
 La pancreatitis tropical no
alcohólica y la pancreatitis
hereditaria familiar (formas raras).
Esta última comienza durante la
infancia y predispone al desarrollo
de carcinoma pancreático años más
tarde. En el 40 % de todos los

145
 pacientes con pancreatitis crónica no se reconocen factores predisponentes.

4.2) Patogenia.

La distinción entre las causas de las pancreatitis aguda y crónica sigue estando poco clara, por lo que los
mecanismos patogénicos de ambos tipos podrían superponerse.

No obstante, parece que los siguientes factores desempeñan un papel en las formas crónicas:

 Obstrucción ductal por concreciones. La hipersecreción proteica por las células acinares sin aumento
de la secreción de líquidos permite la precipitación de proteínas que, cuando se mezclan con restos
celulares, forman tapones ductales. Estos tapones se encuentran en todas las formas de pancreatitis
crónica, aunque en los alcohólicos tienden a ser mayores y a formar agregados laminados (cálculos)
que contienen precipitados de carbonato cálcico.
 Proteínas secretadas. Disminución de la producción de litostatina (inhibe la precipitación
intraluminal de los carbonatos de calcio). Otra posibilidad es que el alcohol estimule la producción de
proteínas anormales, menos solubles.
 Estrés oxidativo inducido por el alcohol: Genera radicales libres en las células acinares, causando
una secreción proteica anormal, necrosis de las células acinares, inflamación y fibrosis.
 Fibrosis intersticial. Se ha propuesto que la pancreatitis aguda pone en marcha una secuencia de
fibrosis perilobular, alteración de la forma de los conductos y alteración de la secreción pancreática y
del flujo ductal; es la llamada hipótesis «fibrosis-necrosis». Otra posibilidad es que los metabolitos
lipidícos intrapancreáticos anormales puedan desencadenar el desarrollo de fibrosis.

Es probable que la malnutrición proteico-calórica desempeñe algún papel en la pancreatitis tropical del
Sudeste Asiático y ciertas partes de África, en las que el consumo de alcohol es muy escaso. La rara
pancreatitis hereditaria autosómica dominante se asocia a la sustitución de una arginina por una histidina
en el aminoácido 117 del tripsinógeno. Esta mutación puntual elimina una localización de escisión
proteolítica en la enzima activada que, en caso contrario, podría permitir su inactivación.

4.3) Morfología.

 Fibrosis de distribución irregular, reducción del número y tamaño de los ácinos con conservación
relativa de los islotes de Langerhans y obstrucción variable de los conductos pancreáticos de todos
los tamaños.
 Las lesiones tienen una distribución macroscópica lobular y pueden afectar a partes o a la totalidad
del órgano.
 En general, suele encontrarse inflamación crónica alrededor de los lóbulos y conductos. Los conductos
interlobulares e intralobulares están dilatados y contienen tapones proteicos en sus luces. El epitelio
ductal puede aparecer atrofiado o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa y a menudo se
encuentran claras concreciones ductales.
 Los Islotes conservados se hallan inmersos en un tejido esclerosado o formando parte de lóbulos muy
alterados y también terminan por desaparecer.

Macroscópicamente, la glándula es dura, a veces con conductos muy dilatados y con concreciones calcificadas
visibles a simple vista. Es frecuente encontrar pseudoquistes.

146
4.4) Manifestaciones clínicas.

Muy variable. Puede manifestarse en forma de ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad
moderada, como ataques recidivantes de dolor leve o como un dolor persistente que afecta al abdomen y a la
espalda.

La alteración local puede pasar totalmente inadvertida hasta que aparecen la insuficiencia pancreática y la
diabetes, esta última debida a la destrucción de los islotes. En otros casos, los ataques de repetición de
ictericia o de indigestión vaga pueden deberse a la alteración del tejido pancreático. Estos episodios pueden
ser desencadenados por la ingestión de alcohol, por comidas excesivas (que suponen un aumento de la
demanda para el páncreas) o por el uso de opiáceos u otros fármacos.

Otras manifestaciones son:

Diarrea pancreática

 La esteatorrea aparece en un tercio de los pacientes y se correlaciona con bajos niveles de lipasa
pancreática, debido al deterioro progresivo del tejido pancreático que conduce a un déficit funcional.
 Se asocia con creatorrea y baja absorción de vitaminas liposolubles, calcio y magnesio.

Pérdida de peso: debido a la disminución de la ingesta de alimentos para evitar el dolor, el abuso de
analgésicos y a los problemas de absorción de nutrientes por el déficit de las enzimas pancreáticas.

Vómitos alimentarios de retención debido a la compresión, generalmente, de la segunda porción duodenal.

Ascitis: Es una complicación infrecuente de la pancreatitis. Se manifiesta por pérdida ponderal y distensión
abdominal progresiva.

4.5) Diagnóstico

Para pensar en el diagnóstico de pancreatitis crónica se requiere un alto grado de sospecha. Durante un
ataque de dolor abdominal, puede haber fiebre leve y elevaciones ligeras o moderadas de la amilasa sérica.
Sin embargo, tras una evolución larga, la destrucción de las células acinares puede hacer que desaparezcan
estos indicios diagnósticos. La obstrucción por cálculos biliares puede ponerse de manifiesto por ictericia o
elevaciones de los niveles séricos de fosfatasa alcalina. Un hallazgo muy útil es la visualización de
147
calcificaciones en el interior del páncreas con ayuda de la TC o de la ecografía. La pérdida de peso y la
hipoalbuminemia pueden sugerir una insuficiencia pancreática.

En la mayor parte de los casos, la pancreatitis crónica es una enfermedad más incapacitante que potencial
mente mortal. Puede dar lugar a una insuficiencia grave del páncreas exocrino con malabsorción crónica y
a diabetes mellitus.

Alrededor del 10 % de los pacientes desarrollan pseudoquistes. Existe un modesto aumento del riesgo de
carcinoma de páncreas, probablemente atribuible más a factores como el tabaco y el alcohol que al efecto
causal de la pancreatitis crónica propiamente dicha.

5) Complicaciones de las Pancreatitis

148
6) Quistes no neoplásicos

6.1) Quistes congénitos

Se cree que los quistes congénitos se relacionan con un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos.
Muchas veces coexisten quistes en los riñones, el hígado y el páncreas constituyendo la enfermedad
poliquística. Los quistes congénitos suelen ser uniloculares, su pared es delgada y oscilan desde lesiones
microscópicas hasta alcanzar un diámetro de 5 cm. Están revestidos por un epitelio cúbico brillante y
uniforme o, si la presión intraquística es elevada, por una capa de células planas y adelgazadas; se
encuentran rodeados por una cápsula fibrosa fina y están llenos de un líquido seroso transparente. Los
quistes congénitos a veces son esporádicos, o forman parte de una poliquistosis renal autosómica dominante
y de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. En esta última se observan neoplasias vasculares en la retina y
en el cerebelo o el tronco del encéfalo, además de los quistes congénitos (y también neoplasias) en el páncreas,
el hígado y el riñón.

6.2) Seudoquistes

Los seudoquistes son acumulaciones circunscritas de un material necrótico-hemorrágico cargado de enzimas

pancreáticas. Las lesiones carecen de revestimiento epitelial (de ahí su prefijo «seudo») y corresponden
aproximadamente al 75% de los quistes en el páncreas. Los seudoquistes suelen formarse tras un episodio
de pancreatitis aguda, muchas veces en el marco de una pancreatitis alcohólica crónica. Las lesiones
traumáticas del páncreas también pueden originar un seudoquiste.

Morfología.

Los seudoquistes normalmente son solitarios y pueden estar

situados dentro del parénquima del páncreas o, lo que es más
habitual, afectar a la bolsa del epiplón menor o colocarse en la
zona retroperitoneal entre el estómago y el colon transverso o el
hígado. Incluso pueden ser sub- diafragmáticos. Los seudoquistes
se forman por la tabicación mediante tejido fibroso de zonas de
necrosis grasa hemorrágica peripancreática. Su tamaño puede
oscilar entre 2 y 30 cm de diámetro.

Aunque muchos seudoquistes se resuelven espontáneamente, pueden sufrir una infección secundaria, y los
más grandes comprimen o hasta perforan las estructuras adyacentes.

7) Neoplasias
Un amplio espectro de neoplasias exocrinas pueden originarse en el páncreas. Su consistencia es quística o
maciza; algunas son benignas y otras figuran entre los cánceres con mayor índice de mortalidad.

7.1) Neoplasias quísticas

Tan sólo el 5-15% de los quistes pancreáticos son neoplásicos, y las neoplasias quísticas constituyen menos
del 5% de todas las neoplasias pancreáticas. Mientras algunas son absolutamente benignas, como el
cistoadenoma seroso, otras, como las neoplasias mucinosas quísticas, pueden ser benignas o malignas.

149
Los cistoadenomas serosos son neoplasias quísticas benignas compuestas de células cúbicas cargadas de
glucógeno alrededor de pequeños quistes (de 1 a 3 mm), que contienen un líquido transparente y poco espeso
de color pajizo. Este tipo representa en torno al 25% de todas las neoplasias quísticas del páncreas. Su
presencia llega al doble en las mujeres que en los hombres y su aparición habitual tiene lugar en la séptima
década de la vida con unos síntomas inespecíficos como dolor abdominal. También puede comenzar por unas
masas abdominales palpables. Los cistoadenomas serosos casi siempre son benignos y su resección
quirúrgica resulta curativa en la inmensa mayoría de los pacientes.

Cerca del 95% de las neoplasias mucinosas quísticas afectan a mujeres y, al revés que los cistoadenomas
serosos, a veces tienen relación con un carcinoma infiltrante.

Las neoplasias quísticas mucinosas suelen formarse en el cuerpo o en la cola del páncreas, y se manifiestan
como unas masas indoloras de lento crecimiento. Los quistes son mayores que los producidos en los
cistoadenomas serosos; están llenos de mucina espesa y pegajosa y revestidos por un epitelio cilíndrico
productor de mucina con un denso estroma asociado, similar al ovárico.

La tercera parte de las neoplasias mucinosas quísticas resecadas en el quirófano albergan un

adenocarcinoma infiltrante asociado.

Las neoplasias mucinosaspapilares intraductales (NMPI) son tumores intraductales productores de mucina.
Al revés que las neoplasias mucinosas quísticas, las NMPI son más frecuentes en los hombres que en las
mujeres y afectan a la cabeza del páncreas con mayor frecuencia que a la cola. Un 10-20% son multifocales.
Dos rasgos resultan útiles para distinguirlas de las neoplasias mucinosas quísticas: las NMPI carecen del
estroma «ovárico» denso observado en las otras lesiones y afectan a un conducto pancreático de mayor
calibre, mientras que las neoplasias mucinosas quísticas no están conectadas con el sistema de los conductos
pancreáticos. Al igual que ocurre en las neoplasias mucinosas quísticas, las NMPI benignas se distinguen
de las malignas por la falta de infiltración tisular.

La infrecuente neoplasia sólida seudopapilar se observa sobre todo en mujeres jóvenes. Estas grandes masas
bien delimitadas tienen componentes macizos y quísticos. Las zonas quísticas están llenas de residuos
hemorrágicos, y en el examen histológico puede verse el crecimiento en láminas sólidas de las células
neoplásicas o, según indica su nombre, como prolongaciones papilares. Estas neoplasias a menudo producen
molestias abdominales dado su gran tamaño. Tiene interés señalar que la vía genética de la p-catenina/
poliposis adenomatosa del colon parece hallarse casi universalmente alterada en estas neoplasias, muchas
veces debido a la presencia de mutaciones activadoras de la p-catenina. La resección quirúrgica es el
tratamiento de elección. Aunque algunas neoplasias sólidas seudopapilares son infiltrantes a nivel local, la
mayoría de los pacientes se curan tras la extirpación quirúrgica completa de la neoplasia.

7.2) Carcinoma de páncreas

El adenocarcinoma ductal infiltrante del páncreas, conocido más habitualmente como «carcinoma de
páncreas», es la cuarta causa en importancia de muerte por cáncer en EE. UU., sólo superado por los
cánceres de pulmón, colon y mama.Además, su tasa de mortalidad es una de las más altas entre todos los
cánceres. La supervivencia al cabo de 5 años es descorazonadora, inferior al 5%.

150
 a) Precursores del cáncer de páncreas

Las alteraciones precursoras se denominan «neoplasias intraepiteliales pancreáticas» (NIPan).

Las células epiteliales manifiestan un tremendo acortamiento de los telómeros. Una reducción crítica de su
longitud en las NIPan puede predisponer a la acumulación de alteraciones cromosómicas progresivas en
estas lesiones y a la formación de un carcinoma infiltrante.

b) Carcinogenia molecular

En un solo cáncer de páncreas con frecuencia hay cambios en múltiples genes, y los patrones de las
alteraciones genéticas difieren de los observados en otros tumores malignos. Los genes alterados son:

 KRAS. El gen KRAS (cromosoma 12p) es el oncogén alterado más a menudo en el cáncer de páncreas.
Su activación se produce por una mutación puntual en el 80-90% de los casos. Estas mutaciones
perturban la actividad intrínseca de la guanosina-trifosfatasa en la proteína K-ras, lo que da lugar a
una proteína constitutivamente activa. A su vez, Ras pone en marcha varias vías intracelulares de
transducción de señales que, entre otros efectos, culminan en la activación de los factores de
transcripción Fos y Jun.
 CDKN2A (p16). El gen p16/CDKN2A (cromosoma 9p) está inactivado en el 95% de los casos.
 SMAD4. El gen oncosupresor SMAD4 (cromosoma 18q) está inactivado en el 55% de los cánceres de
páncreas.
 p53. La inactivación del gen supresor de tumores p53 (cromosoma 17p) se observa en el 50-70% de
los cánceres de páncreas.

Alteraciones de la metilación. En el cáncer de páncreas también se describen varias alteraciones de la

metilación. La hipermetilación del promotor de varios genes supresores de tumores está asociada al
silenciamiento de su transcripción.

Expresión génica. Se ha demostrado que la vía de señalización hedgehog está activada en el cáncer de
páncreas, y su inhibición mediante el fármaco ciclopamina bloquea el crecimiento de estos procesos en
sistemas experimentales.

151
 c) Epidemiología, etiología y patogenia.

El cáncer de páncreas básicamente es una enfermedad de los ancianos, pues el 80% de los casos se dan entre
los 60 y los 80 años.

Resulta más frecuente en la raza negra, y también es ligeramente más habitual en las personas de
ascendencia judía asquenazí.

El factor ambiental con la influencia más potente es el consumo de cigarrillos, que se cree que duplica el
riesgo de padecer un cáncer de páncreas. Aun cuando la magnitud de este incremento no es grande, el
impacto del tabaco sobre el cáncer de páncreas es considerable debido a la gran cantidad de personas que
fuman. También se ha acusado a la alimentación con una dieta abundante en grasas, aunque de forma
menos constante. La pancreatitis crónica y la diabetes mellitus se han asociado a un mayor riesgo de
contraer un cáncer de páncreas. Se desarrolla con mayor frecuencia en los pacientes con una pancreatitis
crónica, pero no está perfectamente comprobada su intervención causal, con la excepción de la pancreatitis
hereditaria.

d) Morfología.

Aproximadamente el 60% de los cánceres del páncreas se originan en la cabeza de la glándula, el 15% en el
cuerpo y el 5% en la cola; en el 20%, la neoplasia afecta de forma difusa todo el órgano. Los carcinomas de
páncreas suelen ser masas duras, estrelladas, de color gris blanquecino y mal delimitadas.

La inmensa mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas ductales que repiten hasta cierto punto lo que
es un epitelio ductal normal al formar glándulas y segregar mucina. Dos rasgos son característicos del cáncer
de páncreas: tiene un gran carácter infiltrante (hasta los más «incipientes» infiltran ampliamente los tejidos
peripancreáticos) e induce una intensa reacción no neoplásica del huésped, compuesta por fibroblastos,
linfocitos y matriz extracelular (llamada «respuesta desmoplásica»).

La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen la porción distal del conducto colédoco a
su paso por esta zona. Como consecuencia de esto, se produce una sensible dilatación del árbol biliar, más o
menos en el 50% de los pacientes con este proceso y un elevado número de pacientes presentan ictericia.

En abierto contraste, los carcinomas del cuerpo y de la cola del páncreas no afectan a las vías biliares y de
ahí que permanezcan asintomáticos durante cierto tiempo. Pueden alcanzar un tamaño bastante grande y
muchos se encuentran muy diseminados en el momento de su diagnóstico. Los cánceres de páncreas
habitualmente crecen a lo largo de los nervios y se extienden a la zona retroperitoneal.

Pueden infiltrar de forma directa el bazo, las suprarrenales, la columna vertebral, el colon transverso y el
estómago. Muchas veces también afectan a los ganglios linfáticos peripancreáticos, gástricos, mesentéricos,
epiploicos y portahepáticos. Asimismo, hay metástasis a distancia, sobre todo en el hígado, los pulmones y
los huesos.

152
A escala microscópica no existen diferencias entre los carcinomas de la cabeza del páncreas y los del cuerpo
y la cola. Su aspecto suele corresponder a un adenocarcinoma moderadamente o poco diferenciado, que
constituye estructuras tubulares abortivas o agregados celulares y que muestra un patrón de crecimiento
muy infiltrante. Una fibrosis densa del estroma acompaña al cáncer infiltrante y existe una propensión hacia
la invasión perineural dentro del órgano y en su exterior. También se observa con gran frecuencia una
ocupación de los vasos grandes y los linfáticos. Las glándulas malignas están mal configuradas y suelen
hallarse revestidas por unas células epiteliales polimorfas cúbicas o cilíndricas. Los carcinomas bien
diferenciados representan la excepción.

Otras variantes menos corrientes de cáncer de páncreas son los carcinomas adenoescamosos, el carcinoma
coloide, el carcinoma hepatoide, el carcinoma medular, el carcinoma de células en anillo de sello, el
carcinoma indiferenciado y los carcinomas indiferenciados con células gigantes de tipo osteoclástico . Los
carcinomas adenoescamosos presentan diferenciación escamosa focal aparte de diferenciación glandular, y
los indiferenciados pueden contener grandes células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico.

e) Características clínicas.

Asintomáticos hasta la infiltración adyacente, apareciendo en las etapas tardías.

El dolor suele ser el primer dato, la ictericia obstructiva está asociada a la mayor parte de los casos de
carcinoma de la cabeza del páncreas, pero rara vez atrae la atención hacia el cáncer invasor con la suficiente
antelación. El adelgazamiento, la anorexia y el malestar y la astenia generalizadas tienden a ser signos de
enfermedad avanzada. La tromboflebitis migratoria, denominada signo de Trousseau, aparece
aproximadamente en un 10% de los pacientes y se debe a la elaboración de factores de agregación plaquetaria
y procoagulantes por el carcinoma o sus productos necróticos.

La evolución del carcinoma pancreático es proverbialmente breve y progresiva. A pesar de la tendencia que
tienen las lesiones de la cabeza del páncreas a obstruir el sistema biliar, en conjunto menos del 20% de los
cánceres pancreáticos son resecables en el momento de hacer el diagnóstico. Se lleva mucho tiempo buscando
algún análisis que muestre cierta utilidad para la detección temprana de su existencia. Las concentraciones
séricas de múltiples enzimas y antígenos (p. ej., el antígeno carcinoembrionario y el antígeno CA19-9) a
menudo están elevadas en las personas con un cáncer de páncreas. Estos marcadores, aunque sirven para
seguir la respuesta de un paciente al tratamiento, son demasiado inespecíficos y carecen de la sensibilidad
necesaria para su empleo como pruebas de detección. Varias técnicas de imagen, como la ecografía

153
endoscópica y la tomografía computa-rizada, han resultado de gran valor para confirmar el diagnóstico tras
su sospecha, pero no aportan nada como métodos de detección.

7.3) Carcinoma de células acinares

Manifiestan una prominente diferenciación de células acinares, incluida la formación de gránulos de

cimógeno y la producción de enzimas exocrinas como la tripsina y la lipasa. El 15% de las personas con un
carcinoma de células acinares sufren el síndrome de la necrosis grasa metastásica ocasionado por la
liberación de lipasa hacia la circulación.

7.4) Pancreatoblastoma

Los pancreatoblastomas son unas neoplasias infrecuentes que aparecen sobre todo en niños y jóvenes de 1
a 15 años.

Su aspecto microscópico es inequívoco, con islotes escamosos mezclados con células acinares. Se trata de
unas neoplasias absolutamente malignas, aunque su supervivencia puede ser mejor que la observada en los
adenocarcinomas ductales de páncreas.

154
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 9 Estreñimiento

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Consideraciones generales
El estreñimiento es un síntoma que consiste en la defecación persistentemente difícil, poco frecuente o
aparentemente incompleta; cuyas causas en general son de carácter funcional y están relacionadas con
factores dietéticos, sociales y emocionales. Es más frecuente en edad pediátrica como trastorno funcional

El estreñimiento funcional es un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una
sensación de que la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes (cada
3–4 días o con menor frecuencia) en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias.

Se caracteriza por:

 El peso de las heces es < a 35 g/día, con un contenido de agua no superior a 40%,
 Esfuerzo al defecar hasta en 25% de las veces.

La forma y la consistencia de las heces suelen guardar una estrecha relación con el tiempo transcurrido
desde la defecación anterior. Cuando el transito es lento hay heces duras o en forma de bolas, mientras que
el transito rápido produce heces laxas y acuosas.

La sensación que producen las heces duras o la necesidad de realizar esfuerzos excesivos es más difícil de
valorar objetivamente, pero la mejor manera de saber si un paciente tiene dificultades para defecar es
averiguar si tiene necesidad de emplear enemas o de utilizar los dedos para desimpactar las heces. Los
factores psicosociales o culturales también pueden ser importantes.

Otras definiciones de importancia son:

Constipación: del latín constipare, que significa constreñir, apretar, cerrar. Se asocia con la dificultad de
eliminar las heces y con el estreñimiento.

Impactación fecal: es el resultado de la acumulación de materia fecal en el recto que se expresa como una
masa abdominal dura e inamovible el hemiabdomen inferior, que puede identificarse con un examen físico
en la palpación abdominal o en un tacto rectal.

2) Epidemiología del estreñimiento

De acuerdo a un estudio poblacional, se detectó lo siguiente con respecto a la concepción de estreñimiento:

 Necesidad de ingerir laxantes (57% de quienes respondieron).

 Movimientos intestinales infrecuentes y deposiciones duras (43%), el esfuerzo al defecar (24%), y el
dolor al defecar (23%).

La prevalencia de estreñimiento entre la población general oscila entre un 2% y un 28% según las fuentes
consultadas.

Los datos más relevantes de este síntoma son los siguientes:

155
  Más frecuente en las clases sociales más bajas y en niños (trastorno funcional [adiestramiento un
tanto coercitivo del uso del retrete, abuso sexual, excesiva intervención de los padres y fobia a ir al
retrete]o la Enfermedad de Hirschsprung).
 En la edad adulta, afecta más al sexo femenino que al masculino, en una relación aproximada de 3:1.
 Por encima de los 65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos, de forma que un 34% de las
mujeres y un 26% de los varones, el estreñimiento crónico funcional parece ser más frecuente en el
sexo masculino. Estas cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones
geriátrica.
 El estreñimiento crónico afecta a un 3% de los preescolares y cerca del 2% de los escolares, con una
distribución similar por sexo, aunque con pequeño predominio del sexo masculino en los preescolares.
 El estreñimiento representa del 3 al 5% de las consultas ambulatorias pediátricas y del 15 al 25% de
las consultas especializadas en gastroenterología pediátrica.
 Asociado al estreñimiento se encuentra el dolor abdominal recurrente. Del análisis retrospectivo
efectuado por Daza en el año 2000, se deriva que el 51% de los casos con dolor abdominal recurrente
presentaban estreñimiento crónico.

2.1) Factores de Riesgo

 Sexo femenino: 2:1. En las mujeres con estreñimiento idiopático avanzado se ha observado una
menor concentración de hormonas corticoesteroides. Se ha señalado que una expresión excesiva de
los receptores de progesterona en las células musculares lisas colónicas disminuye las proteínas G
contráctiles y aumenta las proteínas G inhibidoras.
 Edad avanzada: oscila entre el 15% y el 30%. El estreñimiento en la vejez se debe con más frecuencia
a un esfuerzo excesivo y a heces duras que a una menor frecuencia de evacuación. Las causas
probables de una mayor prevalencia de esfuerzo excesivo para defecar en la vejez son la menor
ingestión de comida, movilidad reducida, debilitamiento de los músculos de la pared abdominal y
pélvica, enfermedad crónica, factores psicológicos y medicamentos, en especial analgésicos.
 Etnia no blanca
 Ingresos bajos y bajo nivel educativo
 Escasa actividad física
 Uso de ciertos medicamentos y algunas enfermedades subyacentes.
 La dieta y el estilo de vida pueden influir también en el desarrollo de estreñimiento: Vida en
residencia (entre el 50% y el 74% utiliza laxantes a diario). Las observaciones indican que un mayor
consumo de fibra acorta el tiempo de tránsito colónico y aumenta el peso de las heces y la frecuencia
de evacuación.
 La deshidratación podría ser un factor de riesgo de estreñimiento.

3) Etiología del estreñimiento

La investigación muestra que la función colo-rectal no está afectada significativamente por el
envejecimiento; sin embargo está asociado a enfermedades crónicas, inmovilidad, condiciones neurológicas
y psiquiátricas, el uso de medicamentos, nutrición inadecuada, etc.

156
 Etiología del estreñimiento
Extrínsecas: Estructural
 Dieta insuficiente en fibras o líquidos  Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia,
 Ignorar la necesidad de defecar. vólvulo, enfermedad diverticular
 Anorectal: inflamación, prolapso, rectocele,
fisura, estenosis

Sistémico: Hipopotasemia, Hipercalcemia, Neurológicas

Hiperparatiroidismo, Hipo e Hipertiroidismo, DM,  SNC: Enfermedad de Parkinson, esclerosis
Panhipopituitarismo, Enfermedad de múltiple, trauma, isquemia, tumor
Addison, Feocromocitoma, Porfiria, Uremia,  Nervios Sacros: trauma, tumor
Amiloidosis, Esclerodermia, polimiositis, Embarazo  Neuropatía autonómica
 Aganglionosis (Enfermedad de
Hirschsprung)

Fármacos Patofisiología incierta

Analgésicos, Opiáceos, AINES, Anticolinérgicos,  Estreñimiento por tránsito lento (inercia
antidepresivos, neurolépticos, antipsicóticos, anti- colónica) o Estreñimiento funcional
parkinsonianos, Anticonvulsantes,  Disfunción del suelo pélvico
Antihistamínicos, Antihipertensivos, Antagonistas  Obstáculo en la expulsión de las heces o
del calcio, clonidina, hidralazina, bloqueantes “Anismo”.
ganglionares, IMAO, metildopa, Citostáticos,  Ausencia o disminución del reflejo
Derivados de la Vinca, Diuréticos, Iones metálicos, inhibitorio recto-anal.
Aluminio (antiácidos, sucralfato), bario sulfato,  Contracción puborectal paradójica
bismuto, calcio, hierro, metales pesados (arsénico,
durante la defecación
plomo, mercurio); Resinas, Colestiramina,
 Ausencia del reflejo gastro- cólico.
poliestireno.
 Megacolon y Mega recto idiopático.
 Síndrome de Intestino Irritable.

3.1) Anormalidades del sistema nervioso:

Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito aganglionar): es más frecuente en el sexo masculino, se

caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico y submucoso de la pared intestinal.
El 80% de los casos denota un compromiso que no supera el sigmoide, aunque hasta un 3% implica todo el
colon. La ausencia de encopresis y la ausencia de materia fecal en el tacto rectal son fundamentales para
diferenciar del estreñimiento crónico funcional.

 Displasia neuronal intestinal: es la presencia de un número aumentado de células ganglionares

(hiperganglinosis) en el colon distal. Se relaciona con grados variables de estreñimiento y
pseudoobstrucción intestinal.
 Hipoganglionosis: por enfermedades en las que se destruyen las células ganglionares: enfermedad de
Chagas o síndrome paraneoplásico. Se ha observado en niños con hipertrofia pilórica, intestino corto
congénito y mal rotaciones intestinales.

157
  Alteración en la inervación extrínseca como en las lesiones de la columna vertebral, parálisis cerebral,
mielomeningocele, hipotonía de la musculatura abdominal, disautonomía familiar y botulismo.

3.2) Enfermedades generalizadas que causan estreñimiento en el adulto.

TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y EJEMPLOS

CAUSAS
Comienzo reciente Neoplasia; estenosis: isquémica, diverticular,
Obstrucción del colon inflamatoria
Espasmo del esfínter anal Fisura anal, hemorroides dolorosas

Crónico (a largo plazo) Estreñimiento predominante y que causa

Síndrome de colon irritable
Seudoobstrucción colónica
Medicamentos
alteraciones
Estreñimiento por tránsito lento, megacolon
(en ocasiones, enfermedad de
Hirschsprung o de Chagas)
Bloqueadores del calcio, antidepresivos

Trastornos de la evacuación Disfunción del piso pélvico, anismo,

por recto síndrome de descenso perineal, prolapso
de mucosa rectal, rectocele
Endocrinopatías Hipotiroidismo, hipercalcemia, embarazo
Trastornos psiquiátricos Depresión, trastornos de la alimentación,
Fármacos
Enfermedades del sistema Mal de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de
nervioso la medula espinal.
Miopatía generalizadas Esclerosis generalizada, o sistémica progresiva.

4) Clasificación del estreñimiento

La obstrucción mecánica del intestino delgado y grueso, medicamentos y las enfermedades sistémicas
pueden provocar estreñimiento, por lo que hay que descartar estas causas de estreñimiento secundario en
especial en pacientes con estreñimiento reciente. No obstante, el estreñimiento está causado con más
frecuencia por una función anormal del colon o recto (estreñimiento funcional).

5) Patogenia:
El estreñimiento se produce por la alteración de los mecanismos fisiológicos de la evacuación; éstos inician
con la distensión del recto, que estimula a los receptores ubicados en las paredes colónicas. Lo anterior
provoca la relajación de los esfínteres internos y el ángulo anorrectal reduce su angulación. Al aumentar la

158
presión intraabdominal se relaja el esfínter anal externo y desciende el músculo puborrectal con descenso
del piso pélvico; en ese momento se expulsan las heces. Al quedar vacío el recto sigmoide se contraen los
esfínteres externo e interno y se suspende la evacuación.

Son muchos los mecanismos que causan estreñimiento:

I. Bolo fecal escaso que no distiende las paredes del recto

II. Disminución de la motilidad del colon, incapaz de producir suficiente estimulación de los receptores
especializados situados en las paredes rectales y, en consecuencia, no se evoca el reflejo de evacuación.
III. Flacidez de los músculos abdominales, insuficientes para elevar la presión intraabdominal, con
imposibilidad para propulsar el bolo fecal, como ocurre en los ancianos.
IV. Las alteraciones del piso pélvico que originan contracciones paradójicas del músculo puborrectal, en
lugar de relajación, imposibilitan la evacuación. Otras causas son la disminución del VIP y las
modificaciones anatómicas o funcionales de los plexos mientéricos.

6) Fisiopatología del estreñimiento

La actividad peristáltica del colon está presente a partir de la semana 12 de vida intrauterina. El tiempo de
tránsito intestinal desde la boca hasta el recto se incrementa con el paso del tiempo, demandando 8 horas
en el primer mes de vida, 16 horas a los 12 meses y 24 horas a los 10 años.

El reflejo gastrocólico se encuentra en los niños. Sin embargo, en la edad adulta este reflejo se ve apaciguado
y sólo en raros casos se encuentra todavía presente como en los niños.

Para explicar la fisiopatología es necesario que se entienda que:

 Estreñimiento crónico: fisiopatológicamente, se debe por lo regular a la ingestión insuficiente de fibra

vegetal, a trastornos del tránsito por el colon o de la función ano rectal consecutivos a algún problema
neuro- gastrointestinal, o a la acción de ciertos fármacos; o surge junto con cualesquiera de las
múltiples enfermedades generalizadas que afectan al tubo digestivo.
 El estreñimiento de reciente aparición puede ser un síntoma de algún trastorno orgánico importante,
como un tumor o una estenosis.
 En el estreñimiento idiopático, algunos pacientes tienen vaciamiento retardado del colon ascendente
y transverso, con tránsito más prolongado (a menudo en el colon proximal) y escasa frecuencia de las
ondas propulsivas.
 La obstrucción de salida para la defecación (llamada también trastorno de la evacuación) es capaz de
retrasar el tránsito por el colon y se corrige con (reeducación del enfermo con la defecación alterada)
mediante un mecanismo de biorretroalimentación. El estreñimiento de cualquier origen puede
agravarse cuando una enfermedad crónica produce deterioro físico o mental que tiene como
consecuencia inactividad o inmovilidad física.

El estreñimiento funcional puede dividirse en tres categorías amplias; estreñimiento con tránsito normal,
estreñimiento con tránsito lento y trastornos de la defecación o de la evacuación rectal.

159
6.1) Estreñimiento con tránsito normal

Las heces atraviesan el colon a una velocidad normal. Estos pacientes pueden tener una percepción errónea
sobre su frecuencia de evacuación y a menudo sufren estrés psicosocial.

Algunos pacientes tienen anomalías de la sensibilidad anorrectal y de la función motora indistinguibles de

las de los pacientes con estreñimiento con tránsito lento. No está claro si el aumento de la distensibilidad
rectal y la menor sensibilidad rectal son efectos del estreñimiento crónico o contribuyen a la incapacidad de
los pacientes para notar las ganas de defecar. La mayoría de los pacientes tienen resultados normales en las
pruebas psicológicas. El SII con estreñimiento difiere del estreñimiento con tránsito normal en que en el si
predomina el dolor abdominal.

6.2) Estreñimiento con tránsito lento

Es más frecuente en mujeres jóvenes y se caracteriza por deposiciones infrecuentes (< de una a la semana).
Los síntomas acompañantes son dolor abdominal, meteorismo y malestar general. A menudo los síntomas
son resistentes y las medidas conservadoras, como los suplementos de fibra y los laxantes osmóticos, suelen
ser ineficaces. El comienzo de los síntomas es gradual y habitualmente aparecen durante la pubertad. El
estreñimiento con tránsito lento se debe a una alteración de la función motora del colon. Los pacientes con
lentitud leve del tránsito colónico tienen síntomas similares a los del SlF. En pacientes con síntomas más
pronunciados, la fisiopatología es un retraso del vaciado del colon proximal y menos CPAA tras las comidas.

6.3) Trastornos de la defecación

Estos trastornos se deben a un defecto en el vaciado del recto por la incapacidad para coordinar los músculos
abdominales, anorrectales y del suelo pélvico.

Muchos pacientes con trastornos de la defecación tienen también estreñimiento con tránsito lento. Los
trastornos de la defecación se conocen también como anismo, disinergia, disinergia del suelo pélvico,
síndrome del suelo pélvico espástico, defecación obstructiva u obstrucción de salida.

Estos trastornos son adquiridos y pueden comenzar en la infancia. Pueden ser unas conductas duras y
grandes o el dolor asociado al intento de defecación en presencia de fisura anal o de hemorroides inflamadas.
Los pacientes con trastornos de la defecación tienen por lo general una con tracción inapropiada del esfínter
anal cuando empujan. Este fenómeno puede darse en personas asintomáticas, pero es más frecuente en
pacientes con dificultad para la defecación. Algunos pacientes con un trastorno de la defecación son
incapaces de incrementar la presión intrarrectal hasta alcanzar una magnitud suficiente para expulsarlas
heces, un problema que se manifiesta clínicamente como ausencia de descenso del suelo pélvico al hacer
esfuerzo.

Los trastornos de la defecación son especialmente frecuentes en pacientes ancianos con estreñimiento
crónico y esfuerzo excesivo, muchos de los cuales no responden al tratamiento médico ordinario. Los
trastornos de la defecación no suelen asociarse a anomalías estructurales como intususcepción rectal,
rectocele obstructivo, megarrecto o descenso perineal excesivo.

Los pacientes con trastornos de la defecación pueden quejarse de deposiciones infrecuentes, esfuerzo
excesivo e ineficaz y necesidad de desatasco manual. Sin embargo, los síntomas no se correlacionan con los

160
hallazgos fisiológicos, sobre todo en el caso de disfunción del suelo pélvico. Un grupo de trabajo de Roma
especifico para el diagnóstico de disinergia del suelo pélvico.

En pacientes con este trastorno el estreñimiento es funcional y está causado por disfunción de los músculos
del suelo pélvico como demuestran las pruebas fisiológicas. La disinergia del suelo pélvico es responsable de
la evacuación incompleta a pesar de la presencia de fuerzas propulsoras adecuadas en colon y recto.

La retención fecal funcional (RFF) es el trastorno de la defecación más frecuente en la infancia. Se trata de
una conducta aprendida causada por retraso de la defecación, a menudo por miedo al dolor al defecar. Los
síntomas son habituales y pueden provocar encopresis secundarla (incontinencia fecal) por escape de líquido
alrededor de una irapactación fecal.

La RFF es la causa más frecuente de encopresis en la infancia“

7) Anatomía patológica
En los trastornos funcionales del colon no es posible demostrar cambios anatómicos; en cambio, en las causas
orgánicas es relativamente sencillo.

7.1) Cuadro clínico

El estreñimiento puede cursar con disminución de la frecuencia deposicional, aunque muchas veces la
historia clínica esta oscurecida por el uso de laxantes. Los pacientes con defecación obstructiva suelen
presentar esfuerzo defecatorio, sensación de bloqueo anal, incluso con necesidad de ayuda manual para la
evacuación (extracción digital, compresión del suelo pélvico). Sin embargo, el esfuerzo defecatorio puede ser
difícil de determinar en pacientes que lo padecen desde la infancia, porque les parece normal.

La defecación obstructiva puede producir tenesmo rectal; en algunos pacientes, la presencia prolongada de
heces retenidas en recto inhibe la sensación normal de tenesmo.

La evacuación forzada a través de un canal anal mal relajado puede producir un traumatismo con lesiones,
sangrado o dolor anal.

El sobre esfuerzo defecatorio repetitivo puede producir las siguientes consecuencias:

 Hemorroides, por la congestión del plexo hemorroidal

 Rectocele, que es una herniación del tabique recto vaginal con abombamiento de la pared rectal hacia
la vagina
 Prolapso rectal, primero interno y que más adelante puede protruir a través del ano
 Daño perineal, sobre todo en mujeres, que se manifiesta con incontinencia urinaria, cistocele o
prolapso uterino
 Neuropatía pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento de los nervios.

La debilidad muscular, y más si hay también un componente neuropatico, acaba frecuentemente por
comprometer la continencia fecal, de forma que la evolución natural del estreñimiento por defecación
obstructiva lleva a largo plazo a la incontinencia. Hay que tener en cuenta que en caso de debilidad muscular
la retención fecal aumenta el riesgo de incontinencia. Cuando, al intentar evacuar, los pacientes realizan
inadvertidamente una contracción anal paradójica se produce una retención de heces en el recto y, en

161
algunos casos, generalmente en niños cuando están distraídos, se presentan escapes fecales por
rebosamiento, lo que se conoce como encopresis.

Estos pacientes pueden desarrollar un megacolon y el diagnostico de sospecha inicial suele ser la enfermedad
de Hirschsprung.

Cuando el estreñimiento es secundario, se suelen recoger en la historia antecedentes o síntomas relacionados

con la enfermedad de base. Por ejemplo, el dolor anal persistente que se desencadena con la defecación,
corresponde casi inequívocamente a una fisura anal, que se puede evidenciar en la inspección anal. Los
pacientes con problemas motores pueden tener estreñimiento, porque carecen de fuerza muscular para hacer
una compresión abdominal adecuada.

En algunos casos, especialmente en pacientes ancianos, encamados o con deficiencias mentales, se produce
una retención de masa fecal endurecida en el recto (fecaloma), que puede requerir una fragmentación Y
extracción manual bajo anestesia. El fecaloma puede producir una impactación fecal e incluso una ulceración
de la pared rectal (ulceraestercolase). En algunos pacientes con impactación fecal se producen deposiciones
liquidas (seudodiarrea o diarrea estercoracea), a veces incluso con incontinencia, que pueden confundir el
cuadro.

8) Diagnóstico:
El estreñimiento se diagnostica por la historia clínica. Siempre hay que revisar cuidadosamente los fármacos
que toma el paciente y hacer una exploración física con inspección anal y tacto rectal.

Además de realizar examen físico, el cual puede incluir un examen rectal, se deben realizar las siguientes
preguntas como:

o ¿Cuánto tiempo se ha sufrido de estreñimiento?

o ¿Cuántos días pasan entre dos deposiciones?
o ¿Empeora cuando se está estresado(a)?
o ¿De qué color, forma y consistencia son las heces?
o ¿Se presenta algún tipo de sangrado con la deposición?
o ¿Ha experimentado algún dolor abdominal?
o ¿Qué cirugías o lesiones ha tenido?
o ¿Qué medicamentos toma?
o ¿Toma café o ingiere alcohol? ¿Fuma?
o ¿Qué otros síntomas tiene?

Los siguientes exámenes pueden ayudar a diagnosticar la causa del estreñimiento:

o Radiografías del abdomen simple y Rx de Colon.

o Anoscopia y sigmoidoscopia.
o Defecografia.
o Manometría anorectal (mediciones de la presión del ano y del recto)
o Enema opaco
o Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC)
o Colonoscopia (un examen de la parte inferior del intestino)

162
 o Estudios coprológicos
o Tránsito esofagogastroduodenal

Estreñimiento en el anciano.

Por encima de los 75 años más de un tercio de la poblacion padece de estreñimiento.

Clínica:

 Mucho esfuerzo al evacuar.

 Abuso de laxantes.
 Falsa diarrea por impactacion fecal.
 Malestar doloroso abdominal.
 Rectorragia al final de las evacuaciones (descartar una enfermedad neoplásica maligna o grave).
 Ulcera estercorácea.

En pacientes que no responden a las medidas higienico-dieteticas se deberá realizar una manometría
anorrectal: al medir presiones en distintos puntos del recto y del canal anal, se valoran los factores
musculares y neurológicos que determinan la defecación y la continencia.

La defecación obstructiva se caracteriza por relajación anal defectuosa durante la maniobra defecatoria, que
frecuentemente se asocia a una compresión abdominal excesiva compensatoria.

La enfermedad de Hirschsprungse descarta por la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (relajación del
esfínter anal interno en respuesta a la distensión rectal). Si el reflejo está ausente se deberán realizar
biopsias rectales profundas para confirmar la ausencia de neuronas en el plexo intramural mediante técnicas
especiales.

En la mujer es importante completar el estudio con una evaluación del suelo perineal.

Si la función anorrectales normal, hay que realizar una medición del tiempo de transito colónico mediante
marcadores radioopacos, con el fin de determinar si realmente existe un enlentecimiento e identificar el
segmento colonico responsable. Esta prueba se realiza con administración oral de pequeños marcadores
radiopacos contenidos en una capsula de gelatina durante 3 días consecutivos y radiografías simples de
abdomen al tercer y, eventualmente, al séptimo día. De esta forma se realiza un recuento del número de
marcadores en cada segmento del colon, lo que permite calcular la velocidad de tránsito. En pacientes con
un defecto expulsivo, la interpretación de esta prueba es incierta, porque la retención fecal condiciona
secundariamente un enlentecimiento del tránsito colonico. En cualquier caso, el estreñimiento de causa
colonica es relativamente raro y los casos graves de inercia colonica son excepcionales

Si existen signos de alerta como, por ejemplo, presencia de sangre en heces o aparición del estreñimiento a
partir de los 40 años, está indicado realizar una colonoscopia para descartar patología orgánica,
particularmente una neoplasia.

En pacientes con estreñimiento importante en los que se han descartado alteraciones anorrectales, y
especialmente si se ha evidenciado un enlentecimiento del tránsito colonico, está indicada una analítica
general con determinaciones de hormonas tiroideas, calcio y fosforo, para descartar un hipotiroidismo o un
hiperparatiroidismo que hayan pasado desapercibidos.

163
En casos excepcionales de inercia colonica, y especialmente si se plantea un tratamiento quirúrgico, se
deberán realizar otras pruebas para investigar el intestino delgado, como un tránsito intestinal baritado y
una manometría intestinal.

8.1) Diagnóstico diferencial

Ante todo deben diferenciarse las causas orgánicas graves de estreñimiento de neoplasias, enfermedad
diverticular, megacolon, o de causas extracolónicas que ameritan terapéutica específica.

8.2) Criterios Roma:

Los Criterios de Roma reconocen que el estreñimiento comprende múltiples síntomas, de los que la
frecuencia de defecación es uno más, y señalan que deben estar presentes tan sólo dos síntomas al menos el
25% del tiempo.

Los Criterios de Roma II comprenden síntomas indicativos de obstrucción en la salida (ej, sensación de
bloqueo u obstrucción anorrectal y uso de maniobras para facilitar la defecación). Cuando predomina el dolor
o malestar abdominal, evacuación de heces blandas de forma intermitente no relacionadas con el uso de
laxantes hay que sospechar un síndrome del intestino irritable (SIl) en lugar de estreñimiento. Los síntomas
y la fisiopatología de ambos trastornos se superponen de modo sustancial.

9) Tratamiento:
Consejos para regular el ritmo deposicional:

I. Intentar evacuar siempre que se note sensación de llenado rectal (tenesmo).

II. La dieta debe ser variada, con abundancia de frutas y verduras, por su contenido en azucares no
absorbibles y fibra. Los kiwis parecen especialmente efectivos.
III. El suplemento de agua, no tiene ninguna base, ya que el agua se absorbe rápidamente en el intestino
delgado y se elimina por la orina.
IV. La fibra no se absorbe en el intestino delgado, llega al colon y aumenta la masa fecal. La fibra se
fermenta por las bacterias colonicas y produce gas. La ingesta de fibra produce una sobrecarga fecal,
que es contraproducente y hay que evitar en pacientes con defecación obstructiva.

164
Cuando se ha comprobado manométricamente la existencia de una relajación anal defectuosa durante la
maniobra defecatoria (defecación obstructiva), se debe intentar un tratamiento de reeducación esfinteriana
por técnica de biofeedback.

I. Proporcionar un control de la compresión abdominal y de la contracción anal que realiza al intentar

defecar; por ejemplo se le dejara ver en la pantalla de un monitor los registros de la presión anal y
abdominal.
II. Se complementa con medidas higienico-dieteticas y laxantes osmóticos y/o lubricantes en caso
necesario. Los laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol) son inocuos. Estos
agentes no se absorben, retienen agua por efecto osmótico y disminuyen la consistencia del bolo fecal.
III. En los pacientes con una dificultad expulsiva, coadyuvante al tratamiento de reeducación, puede ser
efectivo añadirles un lubricante, por ejemplo aceite de parafina por vía oral, que no se absorbe y
facilita la evacuación del bolo fecal. Los aceites vegetales (oliva), se absorben por completo y no llegan
a las heces.
IV. En el paciente estreñido es importante evitar la retención fecal y, si es necesario, se puede utilizar
administración rectal de glicerina como supositorios o en forma líquida (Adulax). Su efecto no se
conoce exactamente, pero parece que estimula las contracciones del colon distal, tiene un efecto
osmótico local y lubrifica las heces, con lo cual induce y facilita la evacuación.

A veces es útil instruir al paciente para que, si no realiza una deposición durante 2 o 3 días, tome un laxante
más potente, por ejemplo un preparado de magnesia (hidróxido o citrato de magnesia), que se absorbe de
forma incompleta y produce un flujo osmótico de agua hacia la luz intestinal.

En general, una toma de este tipo de laxantes salinos induce la evacuación al cabo de unas horas, pero si no
fueran efectivos, cabe recurrir al uso de enemas.

En los pacientes que no respondan a las medidas anteriores se pueden utilizar laxantes potentes de tipo
estimulante, que incluyen los derivados del difenil-metano (fenolftaleina,bisacodil) y los derivados de la
antraquinona (cascara sagrada, sena). Estos agentes parecen tener un efecto sobre la inervación del colon
con efectos motores y secretores. Se suele desaconsejar su utilización a largo plazo, por la posibilidad de
causar un daño de la inervación colonica, lo que se conoce como colon catártico, aunque de hecho no existen
pruebas concluyentes. Los laxantes de tipo surfactante (docusate) no se absorben, pero pueden ser
hepatotóxicos, porque aumentan la absorción de otros agentes. Para el estreñimiento por transito colonico
lento se pueden utilizar agentes procineticos del tipo cinitaprida.

Algunos pacientes presentan cuadros de estreñimiento grave, refractario al tratamiento, que realmente
constituyen cuadros de seudoobstruccion colónica. Debe plantearse un tratamiento quirúrgico en centros de
referencia. El primer paso sería la colocación de un catéter en ciego para poder realizar enemas
anterógrados, que tienen más eficacia que el enema retrogrado convencional.

El segundo paso sería la colectomia subtotal, previo estudio de la función del ID mediante manometría y
toma de biopsias transmurales a varios niveles del tubo digestivo, para determinar la presencia y extensión
de una posible neuro o miopatía intestinal.

165
10) Profilaxis
Alimentación rica en fibra, acompañada de abundantes líquidos, con horario apropiado (tres comidas al día
con intervalo de seis horas). Debe evitarse el abuso de laxantes y el ejercicio físico; si es posible deben
suprimirse los fármacos que produzcan poca motilidad colónica.

166
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 10 Hemorroides y Enfermedad Hemorroidal

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Consideraciones generales
Las hemorroides son dilataciones varicosas de las venas de los plexos venosos hemorroidales (anales y
perianales).

Las hemorroides y enfermedad hemorroidal son dos entidades distintas: aquéllas son componentes normales
del cuerpo humano y por consiguiente no necesitan tratamiento en cambio la enfermedad hemorroidal lo
requerirá de acuerdo a la magnitud de los síntomas que produzca.

Existe consenso, actualmente, en que las hemorroides progresan desde una estructura anatómica normal a
una enfermedad acabada.

El término de “enfermedad hemorroidaria” implica la afectación de uno o de ambos plexos y la rica

sintomatología que la acompaña presupone que están tomadas distintas estructuras anorrectales (plexo
hemorroidal, anastomosis arteriovenosas, aparato esfinteriano, submucosa y mucosa de recubrimiento).

2) Epidemiología de las Hemorroides

Afectan al 5% de la población general y aparecen como consecuencia de la elevación persistente de la presión
venosa dentro del plexo hemorroidal. Las influencias predisponentes más frecuentes son los esfuerzos al
defecar por estreñimiento y el estasis venoso del embarazo.

Es más frecuente en la edad media de la vida; raramente por debajo de los 20 años y aumenta a partir de
los 30-60 años; por > de 60 años y en la vejez, declina su incidencia.

Es raro, aunque importante, que las hemorroides se deban a canales anastomóticos colaterales desarrollados
a consecuencia de una hipertensión portal.

3) Etiología de las Hemorroides

La etiología de la patología hemorroidal es multifactorial, proponiéndose varios factores como causa de las
mismas, sin que podamos aislar ninguno que sea la causa determinante. Entre estos factores encontramos:

 Factor hereditario.
 Actitudes, como la bipedestación mantenida durante largos periodos de tiempo (cirujanos), esfuerzos
físicos intensos, trabajos sedentarios (oficinistas. taxistas,...)
 Hábito estreñido en personas con dieta pobre en fibra.
 Pérdida del tono de la musculatura esfinteriana. En aquellos enfermos que han sido intervenidos por
fisuras anales con la sección de una parte importante de los esfínteres en una cara del canal anal, se
produce con frecuencia una tumefacción hemorroidal del lado contralateral por perderse su soporte
natural.
 Ciclo genital en la mujer: el premenstrual, embarazo, parto y puerperio tienen una influencia sobre
las manifestaciones clínicas. Han sido puestos en evidencia a nivel del tejido hemorroidal receptores
de estradiol similares a los de la mama, lo que explicaría las manifestaciones hemorroidales durante
167
 el embarazo y la presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales. El embarazo juega un rol
importante, cuando existe enfermedad hemorroidal previa.

4) Patogenia
La patogenia de las hemorroides (varices anales) es similar a la de las varices esofágicas, aunque las varices
anales son más frecuentes y menos graves. Las dilataciones varicosas de los plexos venosos anal y perianal
forman colaterales que conectan los sistemas venosos porta y cava, aliviando con ello la hipertensión venosa.

5) Morfología.
Los vasos colaterales situados en el plexo hemorroidal inferior se localizan por debajo de la línea anorrectal
y se denominan hemorroides externas, mientras que las que se producen como resultado de la dilatación del
plexo hemorroidal superior dentro del recto distal se denominan hemorroides internas.

Histológicamente, las hemorroides están formadas por vasos submucosos dilatados de pared fina que hacen
protrusión por debajo de la mucosa anal o rectal. En su parte expuesta, están sujetas a traumatismos y
tienden a estar inflamadas, trombosadas y, con el tiempo, recanalizarse.

Pueden producirse ulceraciones superficiales, fisuras e infartos con estrangulamiento.

6) Características clínicas
Las hemorroides se presentan con dolor y hemorragia rectal, en particular con sangre rojo brillante en el
papel higiénico. Excepto en las mujeres embarazadas, las hemorroides son raras en personas menores de 30
años. Las hemorroides también se desarrollan como consecuencia de la hipertensión portal, en cuyo caso las
implicaciones son más inquietantes. La hemorragia hemorroidal no suele suponer una urgencia médica y se
puede tratar con escleroterapia, ligadura con bandas de caucho o coagulación con infrarrojos.

Las hemorroides extensas o graves, internas o externas, se pueden eliminar quirúrgicamente mediante la
hemorroidectomía.

7) Enfermedad Hemorroidal
Hasta los trabajos de Thomson y Haas, existían dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal:

a) Teoría mecánica: Desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración progresiva del tejido
muscular y fibroelástico de los medios de sostén de la mucosa y submucosa del canal anal.

b) Teoría hemodinámica: Alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis
provocados por aumento de la presión intraabdominal. La submucosa anal puede adquirir grandes
variaciones de tamaño, las que rodeadas por el esfínter anal contribuyen a la oclusión del conducto anal
provocando una perfecta continencia.

Según Thomson y Haas en el joven las fibras de tejido elástico y colágeno que sostienen los vasos sanguíneos
del plexo hemorroidal son densas, bien organizadas y paralelas entre sí anclando firmemente la mucosa anal
al esfínter y al músculo longitudinal del ano. Alrededor de la tercera década las fibras comienzan a
desorganizarse, se hacen laxas y flojas por lo que los vasos sanguíneos comienzan a distenderse; en las
personas mayores, debido a la degeneración del sistema de anclaje las fibras se tornan flojas y se desprenden
las hemorroides del esfínter interno deslizándose hacia abajo. Esta anormal laxitud de los tejidos, lleva a

168
que las hemorroides pierdan su fijación cuando aumenta la presión intra-anal (constipación, esfuerzo
defecatorio, movimientos intestinales, etc.). En los comienzos el proceso es intermitente pero con la
progresión del mismo se afectan el ligamento suspensorio y el de Parks comprometiéndose su función de
soporte llevando al prolapso de las hemorroides internas. Thomson, refiriéndose al mismo, lo designa como
“prolapso de las almohadillas anales”. El anodermo puede acompañar este proceso protruyendo a través del
orificio anal o alrededor de él. Las hemorroides no necesitan tratamiento salvo cuando se hacen sintomáticas.
Las almohadillas principales son tres y su localización es casi constante, dos en el lado derecho y una a la
izquierda, sin que tenga nada que ver con la forma en que se divide la arteria hemorroidal superior. La
denominación con que se las conoce, con el paciente en posición de litotomía, es la de almohadillas anterior
y posterior derechas e izquierda.

7.1) Clasificación y nomenclatura

Se clasifica según su localización en externas, internas y mixtas. De acuerdo al conocimiento anatómico,

histológico y fisiopátológico nos hacemos la siguiente pregunta: las hemorroides internas y externas, cuando
se enferman ¿constituyen una misma enfermedad? o dicho de otro modo ¿la enfermedad hemorroidal se
manifiesta de igual manera en las hemorroides internas y externas? Creemos que ambas tienen:

1) Estructura anátomo-histológica diferente

2) Diferentes mecanismos que producen su dilatación

3) Distintas manifestaciones clínicas

4) Diferentes tratamientos

Hemorroides externas: nacen del plexo hemorroidal inferior, están ubicadas debajo de la línea pectínea,
recubiertas por epitelio pavimentoso estratificado

Hemorroides internas: situadas por arriba de la línea pectínea; se deterioran con la subsiguiente distensión
de los vasos sanguíneos y dislocación de las almohadillas hacia abajo. Tienen importancia, como mecanismos
de producción, los factores hereditarios (velocidad y grado de envejecimiento del tejido conectivo), la
constipación, el aumento de la presión abdominal factores, que exageran el desprendimiento y el prolapso
hemorroidal. Según la magnitud del prolapso se clasifican en:

-Grado I: protruyen en la luz del canal anal. Sólo se diagnostican por anoscopía.

-Grado II: prolapsan fuera del orificio anal durante los esfuerzos o defecación; se reintroducen
espontáneamente.

-Grado III: prolapsan fuera del conducto anal requiriendo reducción manual.

-Grado IV: irreductibles y permanecen permanentemente prolapsadas fuera del orificio anal.

Hemorroides mixtas: La dilatación ocurre en ambos plexos hemorroidales por sus conexiones
anastomóticas; pueden manifestarse por la sintomatología propia de cada uno de los paquetes
hemorroidales o asociadas según la magnitud

169
7.2) Diagnóstico

Para realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad hemorroidal y poder indicar un tratamiento

apropiado se realizará el examen coloproctológico completo.

a) Síntomas crónicos.

 Rectorragía, sangre roja que mancha el papel o riega la deposición. En ocasiones este sangrado
crónico puede ser causa de anemia crónica.
 El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta
hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible.
 Prurito anal, una sensación de disconfort y el escape mucoso.
 El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a
descartar otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.

b) Síntomas agudos.

En la sintomatología aguda se debe sobre todo a la trombosis de los paquetes hemorroidales. Podemos
distinguir la trombosis hemorroidal externa y el prolapso hemorroidal trombosado.

La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violácea e indurada en el margen anal muy doloroso
al tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La
trombosis suele ser una complicación de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser
pellizcadas por los músculos esfinterianos, de manera que se produce congestión y trombosis. Esto provoca
que la hemorroide se vuelva dura y dolorosa, no pudiéndose reducir. Se produce un considerable edema
perianal en la piel y tejidos subcutáneos, dando lugar a una gran tumefacción externa a la hemorroide.

El síntoma que lleva al paciente a acudir al médico y normalmente al Servicio de Urgencias es una
tumefacción dolorosa del ano, que le impide sentarse y le dificulta muchísimo la defecación: Es lo que se
suele conocer como un "ataque de almorranas". La parte externa y más voluminosa de esta tumefacción está
cubierta de piel y suele ser blanda y edematosa y en ocasiones se descubren en ella zonas duras y dolorosas
de trombosis del plexo hemorroidal externo. En estas ocasiones la exploración digital del recto es muy
molesta pero si se consigue nos aporta una información muy importante. Lo que es prácticamente imposible
de realizar por el dolor es la anoscopia.

La evolución normal de la trombosis hemorroidal es la resolución espontánea. Normalmente al cabo de los

días disminuye la tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal
anal. Como resultado de la trombosis la hemorroide se puede fibrosar y disminuir su tamaño. En un número
reducido de casos el curso de la trombosis hemorroidal da lugar al desarrollo de una verdadera necrosis y
ulceración. La necrosis y ulceración se limitan a una porción de la hemorroide, aunque en ocasiones puede
tener lugar la necrosis de toda la hemorroide o incluso extenderse a la pared rectal dando lugar a una
infección pélvica grave.

Una complicación rarísima descrita en la bibliografía (Lockhart-Mumrnary, 1934; Gabriel, 1948), es la sepsis
portal, provocada por la infección de los coágulos en el plexo venoso hemorroidal interno con formación de
émbolos sépticos en las venas hemorroidal superior y porta.

170
En cambio el prolapso hemorroidal trombosado se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides
internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo intensamente
dolorosas. En su evolución puede tener lugar la ulceración y la necrosis.

c) Examen físico

Debe realizarse sistemáticamente en la primera consulta en el siguiente orden:

-Inspección, Tacto rectal, Anoscopía y Rectosigmoidoscopía. En los mayores de 50 años de edad, una
evaluación total del colon debería ser realizada en ese momento aún cuando las hemorroides fueran la causa
evidente del sangrado. Se debe enfatizar sobre la necesidad del exámen proctológico completo para el
diagnóstico diferencial ya que se ha encontrado que el 7% de los enfermos con hemorroides asintomáticas
tenían un carcinoma colónico o rectal; igual advertencia debe realizarse frente a aquellos pacientes
portadores de anemia crónica no diagnosticada y con hemorroides sangrantes, sobre la necesidad de
investigar la existencia de un carcinoma del colon derecho.

-Función anorrectal. Existen pacientes con dolor defecatorio y postdefecatorio, cuya etiología debe ser
dilucidada. La enfermedad hemorroidal se halla asociada, a veces a una fisura anal. Al igual que
Menningen27 creemos que antes de efectuar cualquier intervención proctológica debería examinarse el
estado de los esfínteres anales, mediante manometría anorrectal, para proteger al paciente de cualquier
disfunción resultante o informarle de consecuencias indeseables.

-Sindrome Próstato-hemorroidario. Se presenta en pacientes de 30 a 50 años, obesos, constipados, nerviosos,

que consultan por molestias anoperienales que prontamente son atribuídas a la próstata, especialmente si
están acompañadas de síntomas urinarios y a veces impotencia sexual. El dolor al tacto rectal, el reflejo
miccional y el análisis de orina negativo permiten afirmar que los trastornos urinarios y sexuales que
aquejan al paciente, exagerados por la obsesión psíquica, son debidos a la congestión venosa pelviperineal
favorecidos por el drenaje insuficiente de los plexos hemorroidales al sistema porto-sistémico. El tratamiento
de este sindrome es similar al tratamiento médico de la enfermedad hemorroidal más el correspondiente a
la esfera urogenital.

-Síndrome doloroso ano-perineal post-prostatectomía. En el postoperatorio de prostatetectomías por vía

convencional o endoscópica, se manifiesta un síndrome caracterizado por dolor ano-perineal, sensación de
pujo y tenesmo rectal, disuria y constipación. El tacto es doloroso por espasmo esfinteriano y en la zona
prostática, la mucosa está edematosa y en profundidad, existe moderada induración tisular dolorosa. La
anoscopía muestra hemorroides asintomáticas; el tratamiento es de competencia del urólogo.

8) Tratamiento de la enfermedad hemorroidaria

Debe reunir los siguientes requisitos: ser de ejecución simple y eliminar todo el tejido enfermo, ocasionar
mínimo dolor, dejar mínima cicatrización en el canal anal, debe tener una baja morbilidad postoperatoria y
nula mortalidad, restablecer precozmente la defecación, tener rápido reintegro laboral, ser de bajo costo y
preferentemente ambulatorio. Se los pueden clasificar en:

Mecanismos de acción de los tratamientos alternativos

a) Por fijación: Inyecciones esclerosantes, Fotocoagulación infrarroja y Diatermia bipolar

b) Por destrucción y fijación: Ligaduras elásticas, Crio-terapia y Vaporización láser

171
 c) Por disminución de la presión esfinteriana: Dilatación anal.

Indicaciones

I. Grado I. Asintomáticas: Régimen higiénico-dietético preventivo

II. Grado II. Sangrantes: Fotocoagulación infrarroja
III. Grado II. Sangrantes con prolapso: .Ligaduras elásticas
IV. Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroides externas chicas: Ligaduras elásticas.
V. Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides ext grandes: Cirugía

Tratamiento médico: siempre luego del tratamiento inicial

Procedimientos médicos y quirúrgicos

 Alternativos: Dilatación anal, Escleroterapia, Ligaduras elásticas (Barron), Crioterapia,

Fotocoagulación infrarroja, Coagulación bipolar (Bicaps), Coagulación monopolar (Ultroid), Láser
 Quirúrgicos: Convencional, Por bisturí láser, Por radiofrecuencia, Diatermo-hemorroidectomía,
Por bisturí ultrasónico, Con anastomosis mecánica

8.1) Tratamiento médico

Debe emplearse como preventivo en hemorroides grado I y II con síntomas leves y esporádicos, en pacientes
tratados por un método alternativo o intervenido quirúrgicamente. Consiste en:

1.- Regularizar el tránsito intestinal; en los constipados se empleará una dieta rica en residuos que
contengan, al menos, 20 a 30 gr. de fibras y abundante ingesta de líquidos. El agregado de fibras a la dieta
reduce el dolor y la hemorragia.

2.- Evitar el sedentarismo y los alimentos constipantes, picantes, café, alcohol.

3.- Evitar el uso de papel higiénico. Higiene con agua y jabón seguido de un minucioso secado. 4.- Baños de
asiento tibios para relajar los músculos esfinterianos. Ocasionalmente el paciente prefiere el uso de hielo.

5.- Drogas: el uso de supositorios, pomadas y la administración oral de productos cuyos componentes son
agentes flebotónicos (diosmina, flavonoides, rutina, dobecilato de calcio, etc). Con estas simples medidas el
80% de los casos responde satisfactoriamente. La utilización de nuevos fármacos que reducen la actividad
esfintérica, como son la nifedipina, la nitroglicerina, es posible que tengan utilidad práctica en el futuro

8.2) Tratamientos alternativos

Los tratamientos alternativos tienen como objetivo primordial reducir el exceso de tejido hemorroidal y
brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga en el canal anal evitando su prolapso.

Determinar la ubicación, tamaño y grado de los paquetes hemorroidales, descartar la presencia de lesiones
asociadas (fisuras, fístulas, pólipos, papilas hipertróficas, etc). La cirugía es el método más radical y de
resultados más seguros, pero también es el que produce mayor dolor y alejamiento del enfermo de sus
ocupaciones habituales.

I. INYECCIONES ESCLEROSANTES

172
Es uno de más antiguos. La inyección de una sustancia irritante en la submucosa del recto por encima del
paquete hemorroidal produce una fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa anal al esfínter interno
impidiendo su prolapso. Es indoloro y se realiza en forma ambulatoria

Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes.

Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, insuficiencia renal, pacientes inmunodeprimidos o SIDA
Complicaciones: dolor luego de la aplicación (por lo general es por técnica defectuosa), reacciones
alérgicas a los agentes esclerosantes, hemorragias, hematurias, abscesos (submucosos, prostáticos y
retroperitoneales), sepsis, trombosis hemorroidal externa y fluxión hemorroidal. Como
complicaciones mayores se han descriptos trombosis mesentéricas, abscesos hepáticos y celulitis
perineal necrotizante. No es un método inocuo.
II. Ligaduras elásticas. Se basa en llevar las almohadillas hemorroidales a su posición normal, dado a
que en parte o todo el paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; al caer éste, lo que ocurre
entre el séptimo y décimo día, queda una escara rodeada por una pequeña área de inflamación que
al curar fija firmemente la submucosa al anillo muscular del canal anal

Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco componente externo y en pacientes que rechazan la
cirugía.
Contraindicaciones: en pacientes con grandes plicomas o papilas hipertróficas la contraindicación
está dada cuando la sintomatología se debe a las hemorroides externas o a la papilitis hipertrófica
(dolor). Se hallan contraindicadas cuando existe fluxión hemorroidal, enfermedad inflamatoria
intestinal, inmunodeprimidos y procesos infecciosos perianales.
Técnica: Se prepara el recto. La posición del paciente depende de las preferencias del cirujano; se
hace un tacto rectal y se introduce un anoscopio fenestrado para identificar el paquete hemorroidal
a ligar; se limpia el sector visible con iodopovidona y se introduce una pinza de Allis a través del
cilindro fijo del aparato ligador la que toma el paquete hemorroidal o la mucosa suprayacente
redundante traccionándola dentro del cilindro; se gatilla y la ligadura cae sobre el segmento elegido.
La ligadura debe caer por lo menos 5 a 10 mm por arriba de la línea pectínea ya que si se aplica muy
cerca de ésta el paciente refiere intenso dolor lo que obliga, a veces, a extraerla. Se inyecta o no un
agente esclerosante en el tejido ligado que provoca un doble efecto: ingurgita el tejido impidiendo el
deslizamiento de la banda y produce compresión y esclerosis del tejido vascular, por lo que al caer el
tejido necrótico se previenen las hemorragias posligaduras. Corman aconseja colocar una o dos
ligaduras por vez repitiéndolas hasta que el enfermo se halle asintomático. Una de las mayores
ventajas del método es que el paciente puede regular sus tiempos al no necesitar retornar a intervalos
fijos para posteriores ligaduras.
Indicaciones postaplicación: Régimen higiénicodietético habitual y es importante el contacto durante
las primeras 72 horas para controlar su evolución, previniéndole sobre pequeñas proctorragias entre
el séptimo y décimo día postratamiento (inherentes a la caída de la escara). El intenso dolor (tercer
día) deberá alertar sobre posibles complicaciones.
Complicaciones: dolor por aplicación incorrecta, recurrencias, trombosis hemorroidal externa,
fracasos, abscesos perineales y fascitis perineal necrotizante.

III. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA El aparato de rayos infrarrojos desarrollado por Nath para
coagular paquetes hemorroidales fue popularizado en Europa por Neiger. La fotocoagulación

173
 infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa debido al tejido cicatricial que se forma en la zona
coagulada, lo que impide el prolapso hemorroidal.
Indicaciones: Es el procedimiento de elección en las hemorroides grado I sangrantes.
Contraindicaciones: Son las mismas que para los otros tratamientos alternativos.
Técnica: No requiere anestesia, puede realizarse en forma ambulatoria y es de bajo costo; la aplicación
se realiza entre 10 y 15mm por encima de la línea pectínea evitando acercarse a la misma ya que ésto
producirá intenso dolor al paciente; habitualmente se emplean cinco a siete disparos en cada paquete,
tres o cuatro en la base y dos o tres sobre el tejido hemorroidal. El paciente experimenta una
sensación dolorosa en el momento del disparo del fotocoagulador. La fotocoagulación es más eficaz
para el control de la hemorragia, en cambio la ligadura elástica lo es para las hemorroides con
prolapso; por ello es que preferimos en las hemorroides internas sangrantes con poco prolapso la
fotocoagulación infrarroja
Complicaciones: dolor como consecuencia de haber realizado la fotocoagulación cerca de la línea
pectínea, hemorragias y trombosis hemorroidal externa.

8.3) Tratamiento quirúrgico

El propósito del tratamiento quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo, restaurar la anatomía y
fisiología del canal anal. provocar mínima y rápida cicatrización de las heridas, evitar alteraciones en el
mecanismo esfinteriano, obtener un orificio anal elástico y de calibre suficiente, provocar nulo o leve dolor
postoperatorio y mínimas complicaciones postoperatorias; requerir escasa atención hospitalaria por parte
del paciente internado y ninguna en los externos y seguir normas pre y postoperatorias estrictas para
obtener buenos resultados.

Indicaciones

 1.- Hemorroides grado III o IV con gran componente externo, en los que la anatomía anorrectal
está severa e irreversiblemente comprometida y en quienes el prolapso hemorroidal les
ocasiona proctorragia, secreción o dolor intenso.
 2.- Fluxión hemorroidal
 3.- Fracaso del tratamiento médico y/o de procedimientos alternativos
 4.- Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras afecciones benignas
anorrectales que requieren cirugía (fístulas, fisuras, papilas hipertróficas, estenosis, etc.).

a) Técnicas abiertas

a. Método de Milligan y Morgan con sus variantes: disección, ligadura y escisión de los paquetes
hemorroidales principales en grupos separados.

b) Técnicas cerradas

a. Método de Parks : Consiste en la disección y sutura submucosa; técnicamente más difícil.

b. Método de Ferguson : Es una hemorroidectomía cerrada con sutura inmediata.
c. El procedimiento amputativo de Whitehead: de más lenta ejecución, no exento de molestias, de
complicaciones postoperatorias y tiene mayor período de convalescencia.

174
c) Procedimientos plásticos, con o sin uso de autoinjertos

Sus principales indicaciones son las hemorroides grado IV que comprometen y deforman anatómicamente
toda la circunferencia del canal anal.

a. Hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento. Método de Laurence

b. Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía

MÉTODO DE MILLIGAN y MORGAN

Se introduce un anoscopio media caña que a la vez de dar un amplio campo operatorio permite una buena
exposición del paquete a tratar. Se coloca una pinza de Kocher que tracciona la piel por fuera de la
hemorroide externa; una pinza de Allis se ubica a nivel de la línea pectínea y otra de aro o Gregoire sobre la
hemorroide interna; a continuación se realiza la disección y ligadura del paquete expuesto

MÉTODO DE PARKS O HEMORROIDECTOMÍA SUBMUCOSA

Esta técnica extirpa todo el tejido hemorroidal sin lesionar la cubierta epitelial columnar y escamosa. La
principal ventaja potencial del procedimiento es que las heridas curarían más rápidamente, con menor
induración cicatrizal, secreción y formación de estenosis.

HEMORROIDECTOMÍA CERRADA DE FERGUSON

Se trata de una hemorroidectomía en la que luego de la resección del paquete se realiza el cierre de la herida
con una sutura continua con hilos reabsorbibles. Del mismo modo se tratan a continuación los restantes
paquetes. Quienes la realizan encuentran que el postoperatorio es más confortable por ser menos doloroso y
las heridas cicatrizan más rápidamente; tiene en su contra que es más laboriosa, requiere mayor tiempo
para su ejecución y deja mayor cantidad de plicomas.

HEMORROIDECTOMÍA DE WHITEHEAD

Consiste en la extirpación circunferencial de las hemorroides seguida de sutura de la piel perianal con la
mucosa a la altura de la línea pectínea. Este procedimiento es poco empleado en nuestro país, sin embargo
si se realiza correctamente proporciona buenos resultados

Técnica de Laurence o hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento

Consiste en la resección de toda la patología hemorroidal del hemiano posterior, incluyendo los paquetes de
horas cinco y siete, ya que en la mayoría de los pacientes con hemorroides de grado IV este segmento es el
más afectado. Una vez extirpada la mucosa correspondiente al sector resecado se sutura a la piel deslizada
a lo Sarner. Quienes lo emplean obtienen excelentes resultados funcionales, un postoperatorio benigno que
no supera los diez días y pronta restitución a las labores.

Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía

Se han publicado distintos procedimientos con el objeto de cubrir la falta de anodermo, luego de la
hemorroidectomía, dejando puentes cutáneo-mucosos adecuados.

175
Complicaciones del Tratamiento Quirúrgico

Siguiendo rigurosamente los criterios arriba mencionados es de esperar un mínimo de complicaciones

postoperatorias, sin embargo en la literatura se han descripto numerosas y que con un criterio de
ordenamiento las dividimos en:

1. Tempranas: dolor, hemorragia temprana, retención de orina, fiebre, infección, constipación, impactación
fecal

2. Alejadas: estenosis y fisura anal, fístula anal, plicomas, seudopólipos (fibroepiteliales), prolapso-ectropion
mucoso, quistes epidermoides, recidiva hemorroidal

3. Mediadas: Hemorragia tardía o diferida, infección urinaria, incontinencia fecal, cicatrización prolongada
y prurito anal

4. Otras Complicaciones: gas en el retroperitoneo.

9) Complicaciones de enfermedad hemorroidal

9.1) Fluxión hemorroidal

Es la complicación más dolorosa de la enfermedad hemorroidal; es una tromboflebitis de las hemorroides

internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede
afectar uno ó varios paquetes. También se la designa como enfermedad hemorroidal aguda, prolapso
hemorroidal trombosado, prolapso de grado IV con estrangulación o hemorroides agudas estranguladas

Cuadro Clínico: el paciente presenta una tumefacción dolorosa en el ano que no puede reducírsela siendo
esta maniobra intensamente dolorosa. El dolor es de aparición brusca, continuo, intenso, referido a la región
anal e irradiado al periné; pueden existir pujos y tenesmo por el reflejo irritativo que crea la presencia de la
tumefacción hemorroidal en el canal anal.

9.2) Trombosis hemorroidal

Formación de un coágulo dentro de la luz venosa en uno o varios paquetes del plexo venoso hemorroidal
externo. Es la complicación más frecuente. Aparece en personas con antecedentes de episodios inflamatorios
en los paquetes externos y con constipación crónica, la que es determinante de la enfermedad de fondo. El
trombo puede evolucionar a la reabsorción y desaparición; a la reabsorción incompleta e invasión tejido
conjuntivo quedando como secuela un plicoma, a la rotura de la vena con formación secundaria de un
hematoma perianal el cual, a su vez, puede ulcerarse y evacuarse espontáneamente; habitualmente queda
un plicoma. Raramente evoluciona a un absceso perianal.

9.3) Hematoma perianal circunscrito

El hematoma perianal se manifiesta en personas jóvenes sin antecedentes de enfermedad hemorroidal

previa; el mecanismo de producción se inicia debido al esfuerzo defecatorio realizado por pacientes
constipados o el pujo de un episodio diarreico que producen una efracción de la pared de una vena del plexo
hemorroidal externo con salida de una pequeña cantidad de sangre, que se coagula rápidamente, en el tejido
subdérmico de la región perianal.

176
A la inspección se observa la aparición brusca de una tumefacción redondeada en el margen anal a través
de la cual puede observarse el color azulado del coágulo, doloroso, tanto más cuanto mayor sea la tensión en
el tejido celular; el dolor es continuo agravándose con la defecación y la posición de sentado. Por lo general
se trata de pacientes jóvenes y pusilánimes. A veces se produce la ulceración de la piel que recubre el
hematoma provocándose la evacuación total o parcial del coágulo. Cuando al paciente está intensamente
dolorido e imposibilitado de cumplir sus actividades habituales dentro de las primeras 72 horas o si pasado
este lapso el dolor persiste con igual o mayor magnitud que el primer día, el tratamiento de elección es el
quirúrgico

9.4) Hematoma perianal difuso

Es una complicación que aparece habitualmente luego de una intervención quirúrgica en la región perianal
o más frecuentemente luego de inyecciones anestésicas locales en las que se lesionó, probablemente, una
vena del margen anal. En los hematomas difusos secundarios a inyecciones perianales aparece una
prominencia rojoazulada, blanda, poco sensible a la presión y apenas dolorosa; este abultamiento se
ensancha lentamente en el curso de unos días tomando la forma de un trapecio o abanico sobre el tejido
perianal. Posteriormente recorre toda la gama de colores propia de los hematomas; los enfermos no se ven
afectados por este proceso y en la mayoría de los casos éste pasa desapercibido por lo que rara vez requiere
tratamiento

9.5) Plicomas o apéndices cutáneos externos

Aparecen como consecuencia de trombosis anteriores que evolucionaron a la organización y fibrosis o bien
como secuelas de intervenciones quirúrgicas que dejaron puentes cutáneos con tejido venoso debajo de los
mismos; asimismo se los observa luego de embarazos que dejaron la piel redundante. Se distinguen dos tipos:

Idiopáticos (no están asociados a ningún proceso causal evidente; son blandos, indoloros y salvo que se
compliquen no tienen mayor trascendencia clínica)

los secundarios (acompañan al prurito anal, a secuelas de intervenciones quirúrgicas en las que se ha dejado
piel redundante y el que forma parte del complejo fisurario siendo designado, en forma errónea, hemorroide
centinela externo). En general no requieren tratamiento, sin embargo cuando son muy grandes que impiden
una correcta higiene anal o bien se inflaman en forma repetida provocando molestias se los puede extirpar
con anestesia local.

10) Hemorroides y embarazo

La gestación y el parto determinan en la pelvis, periné y el segmento anorrectal que lo atraviesa alteraciones
anatómicas y funcionales que pueden favorecer afecciones proctológicas o agravar las preexistentes. Durante
el embarazo existe un aumento de la tasa de estrógenos, progesterona, gonadotrofinas, corticoides, tiroxina
y elevación del metabolismo proteico, que llevan a un aumento de la elasticidad de las estructuras perineales
y ano-recto-pélvicas así también como a una dilatación y aumento del flujo de los vasos sanguíneos de la
región. Las hemorroides constituyen la afección anorrectal más frecuente durante la gestación y el puerperio.
La aparición o el agravamiento de las hemorroides durante el embarazo se debe a la herencia, el
estreñimiento (11% al 38%); el sedentarismo, la posición sentada prolongada, el estasis pelviano y el útero
gestante, que provoca un aumento progresivo de la presión intraabdominal.

177
Durante el trabajo de parto muchos de estos factores se intensifican aumentando la presión dentro de los
paquetes hemorroidales.

11) Asociación de hemorroides con otras enfermedades

- Con enfermos inmunodeprimidos: en general frente a hemorroides sintomáticas deben emplearse los
métodos menos agresivos; aquí, cuando está indicada, será útil la fotocoagulación infrarroja. El tratamiento
con bandas elásticas no debería usarse por la probabilidad de que aparezca una complicación séptica.

- Con pacientes HIV positivos: la enfermedad hemorroidal se presenta en el 6% de los pacientes infectados
por HIV. El estado HIV del paciente no debe alterar la indicación quirúrgica cuando sea precisa, sin embargo
es extremadamente difícil tratar los grados III y IV de hemorroides en pacientes con SIDA en etapas
avanzadas. La diarrea concomitante agrava el prolapso hemorroidal y es una significativa fuente de
morbilidad. En un estudio realizado en pacientes con SIDA y pre-SIDA, encuentra curación retardada de las
heridas en el 88% y 16% de complicaciones mayores por lo que puntualiza la necesidad de identificar estos
grupos de alto riesgo proponiendo un algoritmo para el tratamiento de los mismos.

- Con enfermedades hematológicas: no es infrecuente la presencia de manifestaciones anales durante la fase

aguda de una leucemia o un linfoma.

- Con lesiones dermatológicas perianales: deben ser tratadas previamente, ya que operar en esta
circunstancia puede llevar a severos cuadros sépticos perianales.

- Con lesiones medulares en fase crónica: el 66% de los pacientes que sufren esta lesión presentan
proctorragias por enfermedad hemorroidal; en estos casos el tratamiento por ligaduras elásticas es seguro y
efectivo. Se ha descripto, en pacientes cuadripléjicos, el síndrome de disreflexia autónoma (hipertensión
paroxística, bradicardia, cefalea, etc.) desencadenado por un prolapso hemorroidal.

- Con cirrosis e hipertensión portal: las hemorroides y las várices rectales consecutivas a la hipertensión
portal deben considerarse como entidades separadas. El caso menos frecuente es el del paciente con
hipertensión portal y várices rectales; el tratamiento consiste en realizar una sutura cuando se confirma que
la hemorragia proviene de una de las venas dilatadas de la submucosa. Más frecuente es la presentación de
un paciente portador de cirrosis y hemorroides sangrantes; el tratamiento inicial debe ser conservador y
ante el fracaso del mismo se indicará un tratamiento alternativo o quirúrgico según el grado de sus
hemorroides.

- Con enfermedades inflamatorias intestinales: En pacientes con colitis ulcerosas o enfermedad de Crohn, la
exacerbación de su enfermedad hemorroidal no es común. Se han publicado éxitos y bajo índice de
complicaciones en el tratamiento quirúrgico de las mismas en los pacientes afectados por aquellas
enfermedades. Otros aconsejan realizar mínimas e imprescindibles maniobras quirúrgicas para mejorar los
síntomas de los pacientes que presentan enfermedad inflamatoria intestinal crónica asociada a hemorroides;
intentar un tratamiento quirúrgico radical en ellos daría como resultado heridas con mala o tardía curación
causando esto mayores molestias que antes del tratamiento.

178
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 11 Colecistopatías

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Consideraciones Generales
En este tema se estudiará las patologías de la Vesícula biliar y de los conductos intrahepaticos y
extrahepaticos.

A manera de recordatorio de las características anatómicas e histológicas de esta vía:

La bilis es la secreción exocrina del hígado, y el hombre secreta alrededor de 0.5 a 1 litro diario. Entre las
comidas, la bilis se almacena en la vesícula biliar que, en adulto, tiene una capacidad de alrededor de 50
mL. El almacenamiento es posible gracias a que la bilis se concentra 5 a 10 veces mediante la absorción
activa de electrólitos, que arrastran pasivamente al agua. La vesícula se contrae en respuesta a la colecis-
tocinina, liberando hacia el intestino la bilis almacenada. Aunque la bilis es esencial para la absorción
intestinal de la grasa de la dieta, la vesícula no lo es tanto para que la función biliar se efectúe, y las personas
colectomizadas no sufren alteraciones importantes de la digestión ni malabsorción de las grasas.

Anatomía. A diferencia del resto del aparato digestivo, la vesícula biliar no tiene musCularis mucosae ni
submucosa, por lo que sólo está formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola capa de células
cilindricas, 2) una capa fibromuscu-lar, 3) una capa de tejido adiposo subseroso con arterias, venas,
linfáticos, nervios y paraganglios, y 4) una cubierta peri-toneal, salvo en la zona en la que la vesícula está
adosada o incluso dentro del tejido hepático. El epitelio de la mucosa forma numerosos pliegues finos y
entrelazados que crean una superficie en panal de abejas. En el cuello de la vesícula, estos pliegues se unen
formando las válvulas espirales de Heister, que se extienden hacia el conducto cístico. Estas válvulas, junto
con la acción de la capa muscular, ayudan a retener la bilis en la vesícula entre las comidas. La rápida
disminución de diámetro del cuello vesicular inmediatamente antes de desembocar en el cístico es el lugar
donde pueden impactarse los cálculos.

En ocasiones, se encuentran pequeños canales tubulares {conductos de Lushcka) que minan la pared de la
vesícula en las zonas adyacentes al hígado. Estos canales comunican con el árbol biliar intrahepático, pero
sólo en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la
luz vesicular. Puede haber pequeñas protrusiones de la mucosa vesicular que penetrar en el interior de la
pared muscular (senos de Rokitansky-Aschoff); su abundancia en casos de inflamación y formación de
cálculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas.

El árbol biliar confluye en el colédoco, conducto que atraviesa la cabeza del páncreas a lo largo de unos 2 cm
antes de

verter su contenido en la luz intestinal a través de la ampolla de Valer. En el 60-70 % de las personas, el
conducto pancreático principal se une al colédoco para drenar juntos en un conducto común; en el resto, los
dos conductos siguen trayectos paralelos, sin unirse. Dispersas a lo largo de todo el árbol biliar intra y
179
extrehepático se encuentran glándulas accesorias secretoras de mucina, que son más prominentes cerca del
extremo terminal del colédoco donde, en el estudio microscópico, aparecen como evaginaciones que se
entrecruzan con el músculo liso espiral del esfínter de la ampolla. Los incautos pueden confundir estas
glándulas con la infiltración producida por un cáncer.

Química. La bilis hepática es un líquido rico en bicarbonato que contiene alrededor del 3 % en peso de solutos
orgánicos, de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Fig. 19-45). Éstas son el principal
producto del metabolismo hepático del colesterol y consisten en una familia de esteróles hidrosolubles con
cadenas laterales carboxiladas. Las sales biliares actúan como detergentes muy eficaces, solubilizando los
lípidos insolubles en el agua secretados por el hígado hacia el árbol biliar y favoreciendo la absorción de los
lípidos de la dieta en la luz intestinal. Los principales lípidos secretados (> 95 %) son lechinos
(fosfatidilcolina), sustancias hidrófobas que, por sí mismas, no son hidrosolubles en grado apre-ciable, y
colesterol, una molécula esteroide prácticamente insoluble que sólo posee un grupo polar hidrófilo. En la
bilis, la solubilidad del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a la presencia de las sales biliares
y de la lecitina51.

Alrededor del 95 % de las sales biliares secretadas son ávidamente reabsorbidas en el intestino, sobre todo
en el íleon, desde donde vuelven al hígado a través del sistema porta. La circulación enterohepática de las
sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilización de estas moléculas fisiológicas
esenciales52. No obstante, la pérdida diaria fecal obligatoria de alrededor de I gramo de sales biliares
constituye la vía principal de excreción del colesterol, a la que se une una contribución menor de colesterol
libre secretado directamente a la bilis.

En primer lugar, se desarrollará la colestasis como signo obstructivo de los conductos intra y extrahepáticos.

2) Colestasis
La colestasis indica una alteración patológica del deterioro de la formación de bilis y del flujo biliar que
conduce a la acumulación del pigmento biliar en el parénquima hepático. Se puede deber a una obstrucción
intra- o extrahepática de las vías biliares, o a defectos de la secreción biliar en los hepatocitos. Puede haber
ictericia, prurito, xantomas cutáneos (acumulación focal de colesterol) o síntomas relacionados con la
malabsorción intestinal, incluidas las deficiencias nutricionales de las vitaminas liposolubles A, D o K.

Un resultado característico del laboratorio es la elevación de la fosfatasa alcalina sérica y de la g -glutamil

transpeptidasa (GGT), enzimas presentes en las membranas apicales de los hepatocitos y en las células
epiteliales de las vías biliares.

2.1) Morfología.

Macroscópicamente

 Acumulación del pigmento biliar dentro del parénquima hepático.

 Distensión de las vías biliares; en los canalículos biliares dilatados se ven tapones de bilis alargados,
de un color verde o pardo.

180
  La rotura de los canalículos conduce a la extravasación de
la bilis, que es fagocitada con rapidez por las células de
Kupffer. Las gotículas del pigmento biliar también se
acumulan dentro de los hepatocitos, que pueden adoptar un
aspecto espumoso y fino (degeneración plumosa).
 La estasis biliar y la presión retrógrada inducen la
proliferación de las células epiteliales de los conductos y la
aparición de asas y duplicaciones de conductos y conductillos
en los espacios porta (protección).

Microscópicamente

 Edema del espacio porta e infiltrados de neutrófilos

periductales.
 La colestasis obstructiva prolongada da lugar a lagos
biliares llenos de restos celulares y pigmento. Si no se alivia
la obstrucción, se produce la fibrosis del espacio porta y, en
último término, la cirrosis biliar.

La colestasis debida a la enfermedad del árbol biliar

intrahepático o a un fracaso secretor hepatocelular
(colestasis intrahepática) no se beneficia de la cirugía
(excepto el trasplante) y el estado del paciente puede empeorar con el procedimiento quirúrgico.

3) Enfermedades de la Vesícula Biliar

3.1) Colelitiasis (cálculos biliares en la vesícula biliar)

Los cálculos biliares afectan al 10-20 % de la población adulta de los países desarrollados.

Casi todos estos cálculos (> 80 %) son «silentes» y la mayoría de las personas no tienen dolores biliares ni
otras complicaciones durante decenios.

Existen dos tipos principales de cálculos.

 En Occidente, aproximadamente el 80 % son cálculos de colesterol, con un contenido en monohidrato

de colesterol cristalino superior al 50 %.
 El resto están formados predominantemente por sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos
pigmentados.

181
3.1.1) Prevalencia y factores de riesgo.

Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar cálculos biliares que otras. Las siguientes
consideraciones se refieren a los cálculos de colesterol.

 75 % en los nativos americanos de la primera emigración

procedente de Asia, los cálculos pigmentados son raros.
 En las sociedades industrializadas, las tasas de
prevalencia de los cálculos biliares son de alrededor del 25
%, mientras que muestran cifras mucho más bajas en las
sociedades en vías de desarrollo.
 En Estados Unidos, la incidencia en personas menores de
40 años es inferior al 5 %, mientras que supera el 30 % en
las mayores de 80 años.
 La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que
en los varones (con cifras superiores al 50 % a los 80 años).
 Factores ambientales: Las influencias estrogénicas (ACO y el embarazo), aumentan la expresión de
receptores hepáticos de lipoproteína y estimulan la actividad de la hidroximetilglutaril-coenzima A
(HMG CoA) reductasa. Este efecto se traduce en aumento de la captación y de la biosíntesis de
colesterol. La obesidad y la pérdida rápida de peso son también factores muy relacionados con el
aumento de la secreción biliar de colesterol.
 Enfermedades adquiridas. La estasis biliar, ya sea neurogénica u hormonal, crea un ambiente local
favorable para la formación de cálculos tanto de colesterol como pigmentados.
 Factores hereditarios. Alteraciones congénitas del metabolismo que: 1) causan una alteración de la
síntesis y secreción de sales biliares, o 2) generan un aumento de los niveles séricos o biliares de
colesterol, tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteína (síndromes de
hiperlipidemia), que producen aumentos de la síntesis de colesterol.

Los factores de riesgo de los cálculos pigmentados son:

 Los trastornos asociados a niveles elevados de bilirrubina no conjugada en la bilis son los síndromes
hemolíticos, las alteraciones graves de la función del íleon (o las derivaciones) y la contaminación
bacteriana del árbol biliar.
 Los cálculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones no occidentales y aparecen en la vía
biliar, sobre todo, en asociación con infecciones o con infestaciones parasitarias.

182
3.1.2) Patogenia

Cálculos de colesterol.

La agregación con las sales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no

hidrosolubles, actuando ambas como detergentes, es lo que permite que
el colesterol sea soluble en el agua. Cuando las concentraciones de
colesterol superan la capacidad solubilizante de la bilis
(supersaturación), aquél no puede ya permanecer disperso y precipita
como cristales sólidos de monohidrato de colesterol. En la formación de
los cálculos biliares de colesterol interviene una tetralogía de defectos
simultáneos:

 La bilis ha de estar supersaturada de colesterol.

 La hipomotilidad de la vesícula biliar favorece la nucleación.
 Se acelera la nucleación del colesterol,
 La hipersecreción mucosa de la vía biliar atrapa los cristales,
facilitando su agregación en cálculos.

Parece que el defecto primario es la hipersecreción biliar de colesterol,

fenómeno posiblemente mediado por un mayor paso del colesterol
circulante en las lipoproteínas plasmáticas a la bilis y por la regulación
anormal de las vías de biosíntesis hepática del mismo.

El exceso de colesterol libre es tóxico para la vesícula biliar cuando

supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo por esterificación.
La hipomotilidad, la hipersecreción de mucina y el consiguiente
secuestro de bilis en la vesícula facilitan la precipitación y la agregación. Hay otras influencias ambientales
que exacerban el vaciamiento defectuoso de la vesícula, como son el ayuno prolongado, el embarazo, la
pérdida de peso rápida, la nutrición parenteral total y las lesiones de la médula espinal.

Patogenia de las piedras de pigmentos.

La litiasis biliar pigmentada consiste en un complejo de mezclas de sales de calcio insolubles anormales de
bilirrubina no conjugada junto a sales de calcio inorgánicas. La bilirrubina no conjugada es normalmente
un componente menor de la bilis, pero aumenta cuando la infección de las vías biliares provoca la liberación
de las β-glucuronidasas bacterianas, que hidrolizan los glucurónidos de bilirrubina.

Por tanto, la infección de las vías biliares con Escherichia coli, Ascaris lumbricoides o el trematodo hepático
O. sinensis, aumenta la probabilidad de formación de piedras pigmentadas. En los síndromes hemolíticos
aumenta la secreción de la bilirrubina conjugada en la bilis. No obstante, como el 1% de los glucurónidos de
bilirrubina se desconjuga en el árbol biliar, las grandes cantidades de bilirrubina no conjugada producidas
superan su solubilidad.

183
3.1.3) Morfologia.

Cálculos de colesterol Cálculos de calcio

Los cálculos de colesterol sólo se forman en la vesícula Pueden formarse en los conductos intra y extrahepaticos
billar y contienen cantidades de colesterol (50-100 %). y a nivel de los uréteres.
Color amarillo pálido y redondeados u ovalados, con una Negros y pardos
superficie externa dura y finamente granular Los negros se encuentran Los pardos, en caso de
Al corte, muestran una empalizada cristalina radial en vesículas billares infección de los conductos
brillante estériles. intra o extrahepóticos.
Cuando las proporciones de carbonato cálcico, Formados por polímeros Sólo contienen sales cálcicas
fosfato y bilirrubina aumentan, los cálculos adoptan oxidados de sales cálcicas puras de bilirrubina no
otro color y, al corte, pueden aparecer laminados y de bilirrubina no conjugada, glucoproteína
de color blanco grisáceo a negro conjugada, cantidades mucina, una fracción
Son multiples y de variados tamaños. Los de pequeño menores de carbonato sustancial de colesterol, y
tamaño son los que se deben de prestar más atención cálcico, fosfato cálcico y palmitato y estearato de
porque pueden producir obstrucción a nivel de los glucoproteína mucina, calcio.
conductos, que no son detectados a simple vista y que además de una pequeña
acarreen daños a futuro en el paciente. cantidad de cristales de
monohidrato de
colesterol
< 1.5 cm de diámetro y Los cálculos pardos
son múltiples. Blandos tienden a ser laminados y
y pueden deshacerse al blandos, y pueden tener
tacto. una consistencia jabonosa
o grasienta.
Son radiotransparentes; sin embargo, el 10-20 % de Radiopacos Radiotransparentes.
los cálculos de colesterol contienen cantidades de
carbonato cálcico suficientes para hacerlos
radiopacos.

Un hallazgo incidental, relacionado con la biología del colesterol, pero sin relación directa con la formación
de cálculos biliares, es la colesterolosis. El colesterol que penetra normalmente en la mucosa de la vesícula
biliar por intercambio libre con la luz puede ser esterlficado por la acil CoA: colesterol acil-transferasa. La
hipersecreción de colesterol por el hígado favorece la acumulación excesiva de sus éste-res en el interior de
la lámina propia de la vesícula biliar. La superficie mucosa aparece sembrada de diminutos puntos amarillos
que le dan el aspecto de «vesícula en fresa».

3.1.4) Manifestaciones clínicas.

No producen síntomas. Al año, solo 1-3% se vuelven sintomáticos.

Entre los síntomas destaca el cólico biliar, constante espasmódico, muy intenso, debido a la naturaleza
obstructiva de los cálculos en la vesícula biliar o en el árbol biliar. La colecistitis asociada a los cálculos,
también produce dolor.

Las complicaciones:

184
  Empiema, la perforación, las fístulas, la inflamación del árbol biliar (colangitis)
 Colestasis o la pancreatitis obstructiva, con sus problemas consiguientes.

En ocasiones, un cálculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente del intestino
delgado y causar una obstrucción intestinal («íleo por cálculo biliar»). Otras veces, la eliminación progresiva
de los lípidos luminales de la mucosa de una vesícula biliar obstruida, pero no inflamada, puede hacer que
se acumulen secreciones mucinosas claras, el llamado mucocele o hidropesía vesicular. Lo más importante
es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular.

3.2) Colecistitis

La inflamación de la vesícula biliar puede ser aguda, crónica o aguda sobreañadida a la forma crónica. Casi
siempre se asocia a cálculos biliares. En Estados Unidos, la colecistitis es una de las indicaciones más
frecuentes de cirugía abdominal.

3.2.1) Colecistitis aguda

Se diferencian dos tipos de acuerdo a la asociación con los cálculos biliares:

La colecistitis calculosa aguda provocada por la obstrucción del cuello de la vesícula o del conducto cístico
por un cálculo. Es la complicación principal de los cálculos biliares y la indicación más frecuente de la
colecistectomía de urgencia.

La colecistitis aguda no calculosa se produce en ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes con
enfermedades graves. La mayoría de estos casos se producen en las circunstancias siguientes: 1)
postoperatorio de una intervención quirúrgica importante, no biliar, 2) traumatismos graves (accidentes de
tráfico, lesiones de guerra), 3) quemaduras graves, 4) insuficiencia multisistémica, 5) sepsis, 6) nutrición
parenteral prolongada y 7) puerperio.

a) Patogenia.

La colecistitis calculosa aguda se debe a la irritación química y a la inflamación de la vesícula biliar

obstruida. La acción de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecitinas luminales, convirtiéndolas en
lisolecitinas. Desaparece la capa de glucoproteínas que normalmente protege a la mucosa y el epitelio queda
expuesto a la acción detergente directa de las sales biliares.

La motilidad de la vesícula biliar se altera y el aumento de la presión intraluminal dificulta la llegada de

sangre a la mucosa. Estos acontecimientos se producen en ausencia de infección bacteriana; sólo en estadios
posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminación por microorganismos.

La colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesión isquémica directa. La arteria cística es una arteria
terminal y la vesícula prácticamente no recibe circulación colateral alguna. Entre los factores que
contribuyen a su desarrollo se encuentran los siguientes:

 La deshidratación y la administración de múltiples transfusiones de sangre, con la consiguiente

sobrecarga de pigmento.
 La estasis de la vesícula biliar, como sucede en la nutrición parenteral o en la ventilación asistida.
 La acumulación de restos biliares, bilis viscosa y moco vesicular, que provocan la obstrucción del
cístico, pese a la ausencia de cálculos biliares francos.
185
  La inflamación y el edema de la pared, que dificultan la irrigación del órgano.
 La contaminación bacteriana y la producción de lisolecitinas.

b) Morfología.

En la colecistitis aguda calculosa,

 Vesícula biliar aumentada de tamaño y a tensión; color rojo brillante o un aspecto moteado, con zonas
violáceas o verde-negruzcas debidas a las hemorragias subserosas.
 A menudo, la serosa aparece cubierta por fibrina y, en los casos graves, por un exudado purulento y
coagulado.
 Cálculos, bilis turbia u opaca en la que puede existir una gran cantidad de fibrina o pus franco
(empiema vesicular), además de restos de hemorragia.
 En los casos más leves, la pared está engrosada, edematosa e hiperémica.
 En los más graves, la vesícula se transforma en un órgano necrótico, verde-negruzco, en lo que se
denomina colecistitis gangrenosa, que puede mostrar perforaciones de diversos tamaños.
 Inflamación aguda con edema, infiltración leucocitaria, congestión vascular, formación de abscesos
francos o necrosis gangrenosa.

No existen diferencias morfológicas específicas entre la colecistitis aguda calculosa y sin cálculos, salvo en
lo que se refiere a la ausencia de éstos.

La incidencia de gangrena y perforación es mucho más alta en la colecistitis sin cálculos que en la calculosa.
En casos raros, una infección bacteriana primaria puede dar lugar a una colecistitis aguda no calculosa
debida a agentes tales como Salmonella typhi y estafilococos. La colecistitis enfisematosa aguda está
causada por microorganismos formadores de gas, en especial clostridios y coliformes, y es típica de los
diabéticos.

c) Manifestaciones clínicas.

El ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho o en el epigastrio,
al que suelen asociarse fiebre poco alta, anorexia, taquicardia, diaforesis y náuseas y vómitos. La parte
superior del abdomen es sensible con la palpación, pero no suele hallarse una vesícula biliar distendida y
sensible. En general, los pacientes no tienen ictericia y la presencia de hiperbilirrubinemia indica
obstrucción del colédoco.

Existe leucocitosis leve o moderada que puede ir acompañada de una ligera elevación de la fosfatasa alcalina
sérica.

En ausencia de atención médica, el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 días y, a menudo, en apenas 24
horas. Sin embargo, hasta el 25 % de los enfermos desarrollan síntomas progresivamente más graves que
obligan a realizar una intervención quirúrgica. En los pacientes que se recuperan, la recidiva es la norma.

Los síntomas clínicos de colecistitis aguda sin cálculos tienden a ser más insidiosos, ya que están
enmascarados pollos cuadros subyacentes que desencadenan el ataque.

186
Una forma más indolente de colecistitis aguda sin cálculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren
vasculitis sistèmica, enfermedad isquémica arterosclerótica grave en edades avanzadas o síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (con infección).

3.2.2) Colecistitis crónica

La colecistitis crónica puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistitis aguda de intensidad variable,
pero en muchos casos se desarrolla sin que existan antecedentes claros de ataques agudos.

En la tercera parte de los casos es posible cultivar microorganismos, generalmente E. coli o enterococos, en
las muestras de bilis.

Los síntomas de la colecistitis crónica calculosa son similares a los de la forma aguda, y oscilan entre el cólico
biliar y un dolor leve del hipocondrio derecho o malestar epigástrico. Los síntomas biliares suelen aparecer
cuando los cálculos coexisten con una inflamación de bajo grado.

a) Morfología.

 La serosa suele ser lisa y brillante, pero puede hallarse deslustrada por la fibrosis subserosa.
 Puede haber adherencias fibrosas debidas a la inflamación aguda previa.
 Al corte, la pared muestra un engrosamiento variable, aunque raras veces alcanza un grosor triple
del normal.
 La pared tiene un aspecto blanco grisáceo opaco y puede ser menos flexible que la normal. En los
casos no complicados, la luz contiene una bilis mucosa bastante fluida, de color verde amarillento, en
general con cálculos. La mucosa propiamente dicha está conservada.
 Microscópicamente, los signos de inflamación. Puede haber fibrosis subepitelial y subserosa,
acompañado de infiltración por células mononucleares.
 La proliferación inflamatoria de la mucosa y la fusión de sus pliegues pueden dar lugar a criptas que
se introducen en la pared vesicular bajo el epitelio. Las evaginaciones del epitelio de la mucosa en la
pared (senos de Rokitansky-Aschoff) pueden ser prominentes.

187
En casos raros, la extensa calcificación distrófica de la pared vesicular produce la vesícula en porcelana,
notable porque en ella la incidencia de cáncer aumenta considerablemente.

En la colecistitis xantogranulomatosa, la vesícula biliar está retraída y muestra nódulos formados por
histiocitos llenos de lípidos y mezclados con una exuberante respuesta de tejido fibroso. En general, suele
haber cálculos. Esta rara entidad puede confundirse macroscópicamente con una neoplasia maligna. Por
último, las vesículas biliares con obstrucción crónica pueden contener sólo una secreción líquida, cuadro al
que se conoce como hidropesía vesicular.

b) Manifestaciones clínicas.

La colecistitis crónica no produce las llamativas manifestaciones de las formas agudas y suele caracterizarse
por episodios recidivantes de dolor constante o cólico en el epigastrio o en el hipocondrio derecho. Como
síntomas acompañantes frecuentes se encuentran las náuseas, los vómitos y la intolerancia a los alimentos
grasos.

El diagnóstico, tanto de la colecistitis aguda como de la forma crónica, es importante debido a la posibilidad
de las siguientes complicaciones:

 Sobreinfección bacteriana con colangitis o sepsis.

 Perforación vesicular y formación de un absceso local.
 Rotura de la vesícula con peritonitis difusa.
 Fístulas bilio-entéricas (colecistentéricas) con drenaje de bilis hacia órganos adyacentes, entrada de
aire y de bacterias en el árbol biliar y posible obstrucción intestinal por cálculos biliares (íleo).
 Agravamiento de una enfermedad previa, con descompensación cardíaca, pulmonar, renal o hepática.

4) Alteraciones de los conductos intrahepáticos

4.2) Cirrosis biliar secundaria

La obstrucción prolongada del árbol biliar extrahepático provoca una profunda alteración del parénquima
hepático.

En los adultos, la causa más frecuente de la obstrucción es la colelitiasis extrahepática, seguida de las
neoplasias malignas del árbol biliar o de la cabeza del páncreas, y las estenosis secundarias a intervenciones
quirúrgicas previas. En los niños, los cuadros obstructivos son la atresia biliar, los quistes del colédoco, la
fibrosis quística y los síndromes de escasez de conductos biliares.

Las alteraciones morfológicas iniciales de la colestasis, son reversibles cuando se corrige la obstrucción. Sin
embargo, la inflamación secundaria a la obstrucción biliar desencadena la fibrosis periportal, que evoluciona
hacia la cicatrización y la formación de nódulos, con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. La obstrucción
parcial puede favorecer la infección bacteriana secundaria del árbol biliar (colangitis ascendente) y agravar
la lesión inflamatoria. Los responsables habituales son los microorganismos intestinales, como coliformes y
enterococos.

a) Morfología.

 Hígado de color verde-amarillento intenso. Consistencia dura y aspecto finamente granular.

188
  Presencia de anchos tabiques fibrosos. En cuyo interior, se encuentran conductos biliares grandes y
pequeños distendidos, que a menudo contienen un material denso pigmentado.
 Proliferación exagerada de los conductillos biliares de menor calibre y edema, sobre todo en la interfaz
entre los tabiques (que primitivamente eran los espacios porta) y el parénquima.

Sin embargo, una vez formados los nódulos de regeneración, la estasis biliar tiende a disminuir. La aparición
de infecciones bacterianas ascendentes origina una marcada infiltración de los conductos biliares por
neutrófilos, pudiéndose encontrar una gran flebitis y formación de abscesos colangíticos.

4.1) Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestásica hepática crónica, progresiva y a menudo mortal,
caracterizada por obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos, inflamación y cicatrización portal, y
evolución, en último término, hacia la cirrosis y la insuficiencia hepática.

La característica fundamental de esta enfermedad es la destrucción granulomatosa y no supurativa de los

conductos biliares intrahepáticos de tamaño mediano. La cirrosis sólo se desarrolla tras muchos años de
evolución.

a) Epidemiología

La enfermedad afecta sobre todo a mujeres de edad media, 6:1.

La edad de comienzo se sitúa entre los 20 y 80 años, aunque con una incidencia máxima entre los 40 y 50
años.

Casi siempre se encuentran elevaciones de la FA y el colesterol en el suero; la hiperbilirrubinemia es un

hallazgo tardío y suele indicar el inicio de la descompensación hepática.

Una característica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos antimitocondriales frente

a la subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa, la dihidrolipoamida acetiltransferasa en el suero,
en más del 90 % de los pacientes.

Sin embargo, el 5 al 10 % de los pacientes con destrucción granulomatosa de los conductillos biliares no
tienen anticuerpos antimitocondriales.

b) Patogenia.

Etiología autoinmunitaria, debido a la neoexpresión aberrante de moléculas de clase II del MHC en las
células epiteliales de los conductos biliares y la acumulación de células T autorreactivas alrededor de los
mismos.

La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva, falta de conversión

de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplementemia debida a la activación del complemento y a la
formación de inmunocomplejos.

Además, los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitarias extrahepáticas, entre ellas
síndrome de Sjógren, esclerodermia, tiroiditis, artritis reumatoide, fenómeno de Raynaud, glomerulonefritis
membranosa y enfermedad celíaca. Sin embargo, no se conocen con exactitud los mecanismos que

189
desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razón por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen
la formación de granulomas.

c) Morfología.
La cirrosis biliar primaria es el prototipo de todos los cuadros que conducen a la fibrosis de los pequeños
conductos biliares y, finalmente, a la cirrosis.

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad focal y variable, con distintos grados de afectación de unas
zonas del hígado a otras.

Durante la fase precirrótica, la inflamación granulomatosa destruye los conductos biliares interlobulillares
(lesión ductal florida), lesión que se asocia a una densa infiltración de los espacios porta por linfocitos,
macrófagos, células plasmáticas y algunos eosinófilos. Con el tiempo, la obstrucción al flujo biliar
intrahepático causa una lesión hepática progresiva.

En los espacios porta situados corriente arriba de los conductos biliares destruidos se observa proliferación
de los conductos biliares, Inflamación y necrosis del parénquima hepatocitario periportal adyacente. Aparece
una colestasis parenquimatosa generalizada. En un periodo de años o decenios, la cicatrización incesante de
los espacios porta y la fibrosis en puentes conducen a la cirrosis.

Al principio, el hígado no muestra alteraciones macroscópicas, pero cuando la enfermedad progresa, la

estasis biliar hace que el órgano adquiera una coloración verdosa. La cápsula permanece lisa y brillante
hasta que aparece una fina granulación que culmina en una micronodulación uniforme bien desarrollada.
Al comienzo de la enfermedad, el peso del hígado es normal o algo elevado (debido a la inflamación), pero en
las fases avanzadas disminuye ligeramente. En la mayoría de los casos, el cuadro final es indistinguible del
de una cirrosis biliar secundaria o del de la cirrosis consecutiva a una hepatitis crónica activa

Manifestaciones clínicas.

El comienzo es insidioso, se caracteriza por presentar prurito, ictericia, hepatomegalia, xantomas y

xantelasmas, estigmas de hepatopatía (telangectasias, hipertensión portal) son manifestaciones tardías. A
lo largo de un período de dos o más decenios, los pacientes desarrollan una descompensación hepática con
hipertensión portal, hemorragias por varices esofágicas y encefalopatía hepática.

La causa principal de muerte es la insuficiencia hepática, seguida en orden de frecuencia por la hemorragia
masiva por varices y las infecciones intercurrentes. El tratamiento definitivo consiste en el trasplante
hepático.

4.3) Colangitis esclerosante primaria

Se caracteriza por inflamación, fibrosis obliterante y constricción segmentaria de los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos. La característica imagen «arrosariada» de las columnas de bario en las
radiografías del árbol biliar intra y extrahepático se debe a las estenosis irregulares con dilataciones
secundarias de los conductos biliares afectados.

Habitualmente, la colangitis esclerosante primaria se asocia a la EII, sobre todo a la colitis ulcerosa, que
coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. Al contrario, la prevalencia de la colangitis esclerosante

190
primaria en los pacientes con colitis ulcerosa es del 4 %. La colangitis esclerosante primaria tiende a
manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predomina en los varones, en una proporción 2:1.

a) Patogenia.
Pese a su clara asociación con la EII, la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida.
Entre los mecanismos propuestos se encuentran la liberación de toxinas a partir del intestino inflamado,
una lesión de tipo inmunitario y la isquemia, que causaría la pérdida de los conductos biliares.

b) Morfología.

La colangitis esclerosante primaria es una lesión inflamatoria y

fibrosante de los conductos biliares, con infiltrado linfocitario,
atrofia progresiva del epitelio de los conductos biliares y obliteración
de las luces.

A la fibrosis periductal concéntrica que rodea a los conductos

afectados («fibrosis en capas de cebolla») sigue la desaparición de
éstos, dejando cicatrices fibrosas, sólidas, de aspecto de cordón.
Entre las áreas de estenosis progresiva, los conductos biliares se
dilatan e inflaman, probablemente como consecuencia de la
obstrucción distal.

A medida que la enfermedad progresa, aumenta la colestasis, que culmina en una cirrosis biliar muy
parecida a la que se observa en la cirrosis biliar primaria o secundaria.

c) Manifestaciones clínicas.

Los pacientes asintomáticos pueden tener sólo una elevación persistente de la fosfatasa alcalina sérica. Otra
posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva, prurito e ictericia.

A diferencia de la cirrosis biliar primaria, los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes.
Los más afectados tienen síntomas propios de la hepatopatía crónica, con pérdida de peso, ascitis,
hemorragias por varices y encefalopatía.

La enfermedad sigue un curso crónico, con muchos años de evolución. Existe un riesgo mayor de desarrollar
colangiocarcinoma. Al igual que sucede en la cirrosis biliar, el tratamiento definitivo es el trasplante
hepático.

191
5) Enfermedades de los conductos biliares extrahepáticos

5.1) Coledocolitiasis y colangitis ascendente

Se presentan concomitantemente.

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar, que sucede en alrededor del 10 % de los
pacientes con colelitiasis. En los países occidentales, casi todos los cálculos proceden de la vesícula biliar,
aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse también en la vía biliar. En Oriente,
la incidencia de cálculos, generalmente pigmentados, ductales o intrahepáticos, es mucho más alta.

La coledocolitiasis puede ser asintomática o producir síntomas de: 1) obstrucción, 2) pancreatitis, 3)

colangitis, 4) abscesos hepáticos, 5) cirrosis biliar secundaria, o 6) colecistitis aguda calculosa.

La Colangitis es el término aplicado a la infección bacteriana de los conductos biliares. Puede ser
consecuencia de cualquier lesión que produzca obstrucción del flujo biliar, pero es más frecuente en la
coledocolitiasis. Otras causas más raras son las sondas o catéteres permanentes, los tumores, la pancreatitis
aguda, las estenosis benignas y, raras veces, los hongos, virus o parásitos.

Lo más probable es que las bacterias penetren en las raíces biliares intrahepáticas a través del esfínter de
Oddi; la infección de las raíces biliares intrahepáticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Los
microorganismos más frecuentes son los aerobios gramnegativos como E. coli, Klebsiella, Clostridium,
Bacteroides o Enterobacter, así como los estreptococos del grupo D. La colangitis se manifiesta por fiebre,
escalofríos, dolor abdominal e ictericia, asociados a la inflamación aguda de la pared de los conductos biliares
con entrada de neutrófilos en las luces. Cuando los síntomas son intermitentes, debe sospecharse una
obstrucción parcial.

La forma más grave de colangitis es la supurada, en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los
conductos biliares, extendiéndose hasta el tejido hepático, donde puede provocar abscesos. Como el cuadro
tiende a estar dominado más por la sepsis que por la colestasis, en estos pacientes inestables es necesario
realizar un estudio diagnóstico y una intervención rápidos.
192
5.2) Atresia biliar

Afecta a la tercera parte de los niños con colestasis neonatal y que se produce en alrededor de 1 por cada 10
000 nacidos vivos.

La atresia biliar extrahepática se define como una obstrucción completa al flujo biliar o como la destrucción
o ausencia de la totalidad o de parte de los conductos biliares extrahepáticos. Considerada aisladamente, es
la causa más frecuente de muerte por enfermedad hepática en la primera infancia y es la responsable del
50-60 % de los casos remitidos para trasplante hepático a causa de una cirrosis biliar secundaria
rápidamente progresiva.

a) Patogenia.

La mayor parte de los lactantes con atresia biliar extrahepática nacen con un árbol biliar intacto que, en las
semanas posteriores al nacimiento, sufre una destrucción inflamatoria progresiva. En casos raros, existen
signos de que la destrucción biliar tuvo lugar antes del nacimiento. La causa de la atresia biliar
extrahepática sigue siendo desconocida, aunque se ha intentado relacionarla con:

 Infección viral oculta, especialmente por reovirus 3, CMV y virus de la rubéola.

 Exposición a toxinas ambientales.
 Alteraciones morfogenéticas de los conductos biliares.
 Alteraciones inmunitarias, con formación de autoanticuerpos frente a complejos antigénicos HLA de
clase I o II aberrantes.
 Defectos en el flujo sanguíneo del hilio hepático en el feto o en el recién nacido.

La atresia biliar debe ser considerada el resultado final común de un grupo heterogéneo de trastornos, ya
que son muchos los mecanismos patogénicos que pueden intervenir en su desarrollo.

b) Morfología.

 Inflamación y la estenosis por fibrosis de los conductos hepáticos o del colédoco, inflamación
periductal de los conductos biliares intrahepáticos y destrucción progresiva de la vía biliar
intrahepática.
 Cuando la obstrucción biliar extrahepática es importante, hay una proliferación de los conductos
biliares, edema y fibrosis de los espacios porta y colestasis parenquimatosa.
 Si no se diagnostica y corrige, la cirrosis se desarrollará en un plazo de 3 a 6 meses a partir del
nacimiento.

c) Manifestaciones clínicas.

Los lactantes con atresia biliar extrahepática desarrollan el cuadro de colestasis neonatal, ya comentado.
Su peso al nacer es normal y lo mismo sucede con la ganancia de peso puerperal. Existe un ligero predominio
por el sexo femenino. Las heces, inicialmente normales, se van tornando acólicas a medida que la enfermedad
avanza. En el momento de su presentación, los valores séricos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12
mg/dL, con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.

La atresia biliar extrahepática muestra variaciones considerables. Cuando se limita al colédoco (tipo I) o a
los conductos hepáticos (tipo II) pero las ramas proximales son permeables, la enfermedad puede corregirse
quirúrgicamente. Por desgracia, el 90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo m, en la que la
193
obstrucción afecta también a los conductos biliares situados en la porta hepatis o más arriba. Estos casos no
son corregibles, pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis
quirúrgica. Además, en la mayoría de los pacientes, los conductos biliares intrahepáticos son permeables al
principio, pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. La única
esperanza de estos pequeños enfermos radica en el trasplante hepático, acompañado de la vía biliar del
donante. Sin intervención quirúrgica, la muerte suele producirse en los 2 años siguientes al nacimiento.

5.3) Quistes del colédoco

Los quistes del colédoco son dilataciones congénitas de dicho conducto, que se manifiestan sobre todo en
niños antes de los 10 años de edad con síntomas inespecíficos de ictericia o dolor abdominal recidivante,
habitualmente de tipo cólico biliar.

En alrededor del 20 % de los casos, los síntomas sólo aparecen al llegar la edad adulta; a veces se asocian a
dilataciones quísticas de la vía biliar intrahepática (enfermedad de Caroli). La relación mujer/varón es 3-
4:1. Estos quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias o cilíndricas del
colédoco, de divertículos de los conductos extrahepáticos o de coledococeles, es decir, lesiones quísticas que
protuyen en la luz duodenal. Los quistes del colédoco predisponen a la formación de cálculos, a las estenosis,
a la pancreatitis y a las complicaciones biliares obstructivas intrahepáticas. En los pacientes de mayor edad
existe un mayor riesgo de carcinoma de la vía biliar.

Aunque en la vía biliar se describen tejidos heterotópicos, carcinoides, hemangiomas y tumores del estroma,
las neoplasias de importancia clínica son las derivadas de la mucosa. Los adenomas son tumores epiteliales
benignos que representan un crecimiento neoplásico localizado del epitelio de superficie y son similares a
los de cualquier otra región del aparato digestivo. Los pólipos inflamatorios son proyecciones sésiles de la
mucosa con una superficie formada por células cilindricas que cubre un estroma fibroso infiltrado por células
inflamatorias crónicas y macrófagos llenos de lípidos. En los estudios de imagen, estas lesiones pueden ser
difíciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. La adenomiosis de la vesícula biliar se caracteriza por
la hiperplasia de la capa muscular, que contiene glándulas hiperplásicas.

6) Carcinoma de la vesícula biliar

Este carcinoma es algo más frecuente en mujeres y alcanza su máxima incidencia durante el séptimo decenio
de la vida.

Sólo en raras ocasiones se descubre cuando aún es extirpable y la supervivencia media a los 5 años sigue
siendo, desde hace mucho tiempo, de alrededor del 1 % a pesar del tratamiento quirúrgico. En el 60-90 % de
los casos, pero no en el 100 %, se asocia a litiasis.

194
En Asia, donde las enfermedades piógenas y parasitarias de la vía biliar son frecuentes, la coexistencia con
cálculos es mucho menor. Es probable que las vesículas biliares que contienen cálculos o agentes infecciosos
desarrollen el cáncer a consecuencia de los traumatismos irritantes y de la inflamación crónica. Además, los
carcinógenos derivados de los ácidos biliares también podrían desempeñar algún papel.

6.1) Morfología.

El patrón infiltrante es el más frecuente y suele consistir en una zona

mal definida de engrosamiento difuso y endurecimiento de la pared
vesicular que puede abarcar varios centímetros cuadrados o, incluso,
toda la vesícula. Puede haber una úlcera profunda que afecte a todo el
espesor de la pared vesicular o una fístula con órganos vecinos, hacia
los que la neoplasia sigue creciendo. Estos tumores son escirros y su
consistencia es dura.

El patrón exofítico consiste en el crecimiento hacia la luz de una masa

Irregular en forma de coliflor que, al mismo tiempo, puede Infiltrar la
pared subyacente. La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica
y ulcerada. Las localizaciones más frecuentes son el fondo y el cuello;
alrededor del 20 % de los tumores afectan a las paredes laterales.

La mayoría de los carcinomas de la vesícula biliar son adenocarcinomas:

papilares; infiltrantes y mal diferenciados o indiferenciados. El 5% son
carcinomas epidermoides o tienen diferenciación adenoescamosa. Algunos muestran características de
carcinoide o mesenquimales diversas. Localizaciones frecuentes de metástasis son el peritoneo, el aparato
digestivo y los pulmones, conductos biliares, cístico, ganglios hiliares hepáticos.

6.2) Manifestaciones clínicas.

Los síntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal, ictericia,
anorexia, y náuseas y vómitos.

7) Carcinoma de los conductos biliares extrahepáticos

Los carcinomas del árbol biliar extrahepático situados antes de la ampolla de Vater son raros. Se trata de
neoplasias extremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia indolora cada vez más
intensa.

Afectan a ancianos y, a diferencia de los cánceres de la vesícula biliar, son algo más frecuentes en los varones.
Sólo la tercera parte de los casos se asocian a cálculos. Igual que en los carcinomas de la vía biliar
intrahepática (colangiocarcinomas), el riesgo es mayor en los pacientes asiáticos con infestaciones de la vía
biliar por gusanos (Clonorchis sinensis) o en los que tienen colangitis esclerosante primaria, enfermedad
inflamatoria intestinal o quistes del colédoco.

Existe un subgrupo de carcinomas de la vía biliar que nacen en la inmediata vecindad de la ampolla de
Vater. En esta región, también pueden encontrarse carcinomas pancreáticos y adenomas de la mucosa
duodenal. En conjunto, todos estos tumores se denominan carcinomas periampulares y su tratamiento
consiste en la extirpación quirúrgica.

195
7.1) Morfología.

 Nódulos duros y grises situados en el interior de la pared de la vía biliar. Lesiones difusas infiltrantes,
que producen un engrosamiento mal definido de la pared; otros son lesiones papilares o polipoides.
 La mayoría de los tumores de los conductos biliares son adenocarcinomas, que pueden o no secretar
mucinas. En raras ocasiones, se encuentran signos de diferenciación epidermoide. Muchas veces se
observa un estroma fibroso abundante que acompaña a la proliferación epitelial.

7.2) Manifestaciones clínicas.

La ictericia es frecuente y suele ir acompañada de acolia, náuseas, vómitos y pérdida de peso, hepatomegalia
y vesícula biliar palpable. Elevación de los niveles de la FA y de las transaminasas y la prolongación del
tiempo de protrombina. Un problema clínico importante radica en su diferenciación con la ictericia
obstructiva secundaria a litiasis o a otras entidades benignas, sobre todo porque la presencia de cálculos no
impide la existencia simultánea de una neoplasia maligna. A pesar de su pequeño tamaño, la mayoría de los
cánceres ductales ya no son extirpables en el momento en que se diagnostican. La supervivencia media oscila
entre 6 y 18 meses.

196
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 12 Enfermedad Ulcero Péptica

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Gastritis
El recambio de las células epiteliales gástricas se produce cada 2-6 días. La inhibición o retraso de dicho
recambio promueve a un proceso que muchos clínicos han infradiagnosticado.

La gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica, que puede ser aguda, con infiltración por neutrófilos, o
crónica, con linfocitos, células plasmáticas o ambos, junto a metaplasia intestinal y atrofia.

2) Gastritis aguda
La gastritis aguda es un proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que puede ser asintomático o causar
grados variables de epigastralgia, náuseas y vómitos. En los casos más graves puede verse erosión mucosa,
ulceración, hemorragia, hematemesis, melenas o, más raramente, pérdida masiva de sangre.

La forma erosiva grave de la enfermedad es una causa importante de hemorragia gastrointestinal aguda.

2.1) Patogenia.

La patogenia se conoce mal. Se han desarrollado varios mecanismos para proteger la mucosa gástrica.

 La mucina segregada por las células foveolares de la superficie forma una fina capa de moco que
impide que las partículas grandes de alimentos entren en contacto directamente con el epitelio.
 La capa de moco también favorece la formación de una capa «no agitada» de líquido sobre el epitelio
que protege la mucosa y que tiene un pH neutro como resultado de la secreción del ión bicarbonato
por las células epiteliales superficiales.
 El aporte vascular de la mucosa gástrica con O2, bicarbonato y nutrientes a la vez que elimina el
ácido que haya podido difundir retrógradamente hacia la lámina propia.

La gastritis aguda o crónica se presenta cuando se altera cualquiera de esos mecanismos protectores. La
gastritis aguda se asocia a menudo a:

 Consumo importante de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en especial aspirina: Al bloquear

la producción de Prostaglandinas, y la reducción del ion bicarbonato, promueve entonces la mayor
acidez estomacal, lo que produce la gastritis.
 Consumo excesivo de alcohol y tabaco, radioterapia y quiomioterapia: Lesión directa del epitelio
 Hiperazoemia e infecciones como la H. pylori, inhiben el trasporte de bicarbonato por los iones
amonio.
 Infecciones sistémicas (p. ej., salmonelosis).
 Estrés importante (p. ej., traumatismos, quemaduras, cirugía).
 Traumatismos mecánicos (p. ej., intubación nasogástrica). Isquemia y shock.
 Intentos de suicidio con ácidos o álcalis. Irritación o congelación gástrica.
 Un menor aporte de oxígeno puede explicar la mayor incidencia de gastritis aguda en las grandes
alturas.
197
  Tras la gastrectomía distal.

Se cree que en estos casos existen uno o varios factores que influyen en el desarrollo de la gastritis:

 Aumento de la secreción de ácido con difusión retrógrada

 Disminución de la producción de amortiguador bicarbonato
 Reducción del flujo sanguíneo
 Interrupción de la capa adherente de moco y una lesión directa del epitelio.

No es sorprendente que las agresiones a la mucosa puedan actuar de manera sinérgica. Así, la lesión
isquémica empeoraría los efectos de la difusión retrógrada de los iones de hidrógeno. Se han identificado
otras agresiones sobre la mucosa, como la regurgitación de ácidos biliares detergentes y lisolecitinas desde
la porción proximal del duodeno, así como una síntesis insuficiente de prostaglandinas por la mucosa
gástrica. La gastritis es idiopática en una proporción importante de pacientes, en los que no se encuentra
ningún otro trastorno.

2.2) Morfología.

En su forma más leve:

La lámina propia muestra sólo un edema moderado y una ligera congestión vascular. El epitelio de superficie
permanece intacto y entre las células epiteliales superficiales se encuentran neutrófilos diseminados, que
también aparecen en el interior de la capa epitelial y en las luces de las glándulas mucosas. Por el contrario,
la abundancia de linfocitos o células plasmáticas sugiere una enfermedad crónica.La presencia de neutrófilos
por encima de la membrana basal (en el propio epitelio superficial) es anormal y significa inflamación activa.

La lesión de la mucosa es más grave

198
Aparecen erosiones (defecto de la mucosa que no sobrepasa la muscularis mucosae) y hemorragias, que se
conocen en conjunto como gastritis hemorrágica aguda erosiva. Va acompañada de un importante infiltrado
inflamatorio agudo con salida de exudado purulento con fibrina hacia la luz. La hemorragia puede ser
independiente, dando lugar a manchas rojas puntiformes en una mucosa por lo demás hiperémica, o puede
asociarse a la erosión.

Estas lesiones rara vez afectan la totalidad del grosor de la mucosa y son precursoras a las úlceras de estrés
cuando las lesiones son más profundas.

2.3) Manifestaciones clínicas.

Dependiendo de la gravedad de las alteraciones anatómicas, la gastritis aguda puede ser totalmente
asintomática, puede producir dolor epigástrico variable con náuseas y vómitos, o puede manifestarse con
una hemorragia franca, potencial mente mortal, en forma de hematemesis masiva o melena. En conjunto,
es una de las causas más importantes de hematemesis masiva, por ejemplo en los alcohólicos. En
determinadas situaciones, este cuadro es muy frecuente. Hasta el 25 % de las personas que toman
diariamente aspirina por artritis reumatoide desarrollan en algún momento una gastritis aguda, muchas
veces con hemorragia.

3) Gastritis crónica (incluida la infección por Helicobacter pylori)

La gastritis crónica se caracteriza por la presencia ele alteraciones inflamatorias crónicas en la mucosa, que
acaban por producir atrofia y metaplasia epitelial, generalmente sin erosiones. Las lesiones del epitelio
pueden convertirse en displásicas, constituyendo un terreno abonado para el desarrollo del carcinoma. La
gastritis crónica es notable por sus distintos subgrupos causales y por los patrones de alteraciones
histológicas, variables en distintas zonas del mundo. En los países occidentales, la prevalencia de las
alteraciones histológicas indicativas de gastritis crónica supera el 50 % en los últimos decenios de la vida.

Al contrario de lo que sucede con la gastritis aguda, los síntomas asociados a la gastritis crónica son
normalmente menos intensos, pero más persistentes. Puede haber náuseas y molestias abdominales altas,
a veces con vómitos, pero la hematemesis es infrecuente.

3.1) Etiología.

Las principales asociaciones etiológicas de la gastritis crónica son las siguientes:

 Infección crónica por H. pylori.

 Inmunológica (autoinmunitaria), en relación con la anemia perniciosa.
 Tóxica, como la asociada al consumo de alcohol y cigarrillos.
 Posquirúrgica, sobre todo después de una antrectomía con gastroenterostomía y reflujo de las
secreciones duodenales que contienen bilis.
 Motora y mecánica, incluidas la obstrucción, los bezoares (concreciones intraluminales) y la atonía
gástrica.
 Por radiación.
 Enfermedades granulomalosas.
 Otras: amiloidosis, enfermedad de injerto contra huésped, enfermedad de Crohn.

199
3.2) Helicobacter pylori

H. pylori se encuentra en el 90% de los pacientes con gastritis crónica antral con afectación ocasional del
cardias y ulceras gástricas. Aumenta el riesgo de úlcera duodenal, puede evolucionar hasta afectar el cuerpo
y el fondo gástricos. Esta pangastritis se asocia a atrofia mucosa multifocal, reducción de la secreción de
ácido, metaplasia intestinal y aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico.

Las tasas de colonización aumentan con la edad, alcanzando al 50 % de adultos asintomáticos

estadounidenses mayores de 50 años. La prevalencia de la infección en los adultos de Puerto Rico supera el
80 %.

En ésta y otras áreas en las que la infección es endémica, parece que el microorganismo se adquiere durante
la infancia y persiste durante decenios. La mayoría de las personas afectadas tienen también gastritis, pero
ésta es asintomática.

3.2.1) Características de la bacteria

H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvilíneo, que no forma esporas y que mide alrededor de 3.5 x 0.5 µm.
Forma parte de un género de bacterias que se han adaptado al nicho ecológico proporcionado por el moco
gástrico. Los rasgos especiales que permiten el desarrollo de H. pylori son:

 Movilidad (por flagelos), que hace posible su desplazamiento por el moco viscoso.
 Elaboración de una ureasa, que produce amoníaco a partir de la urea endógena, amortiguando así el
ácido gástrico en la vecindad inmediata del microorganismo.
 Unión de los microorganismos a las células epiteliales gástricas mediante una adhesina bacteriana;
esta unión es más fácil con las células epiteliales con antígenos del grupo sanguíneo O.
 Toxinas, como el gen A asociado a citotoxina (CagA), que podría participar en el desarrollo de la úlcera
duodenal o cáncer por mecanismos mal definidos

Se cree que H. pylori puede iniciar y perpetuar un estado crónico de lesión de la mucosa gástrica.

3.2.2) Morfología

El microorganismo está concentrado dentro del moco superficial que recubre las células epiteliales en la
superficie y el cuello. La distribución puede ser irregular, con áreas de intensa colonización adyacente a
otras que tienen pocos microorganismos. En casos extremos, los microorganismos recubren las superficies
luminales de las células foveolares y mucosas del cuello e incluso pueden llegar hasta las criptas gástricas.

H. pylori no se encuentra asociado a la metaplasia gástrica intestinal o epitelio duodenal. No obstante, puede
estar presente en focos de metaplasia pilórica dentro de un duodeno que sufre lesiones crónicas o la mucosa
de tipo gástrico en el esófago de Barrett.

La mucosa antral infectada por H. pylori suele ser eritematosa y tiene un aspecto tosco e incluso nodular.
Los neutrófilos intraepiteliales, los cuales se pueden acumular en la luz de las criptas gástricas para crear
abscesos intracrípticos y las células plasmáticas subepiteliales son característicos de la gastritis por H.
pylori. Cuando son intensos, los infiltrados inflamatorios determinan la aparición de pliegues rugosos
engrosados, que parecen lesiones infiltrantes precoces.

200
Es frecuente encontrar agregados linfoides, algunos con centros germinales y representan una forma
inducida de tejido linfoide asociado a la mucosa, o MALT, que puede transformarse en linfoma.

3.2.3) Características clínicas.

Para el diagnostico, se debe realizar una identificación histológica del microorganismo, estudios serológicos
no invasivos de los anticuerpos frente a H. pylori, detección de las bacterias en heces y la prueba de
respiración de urea en la producción de amoníaco por la ureasa bacteriana.

Las muestras de biopsia gástrica también se pueden analizar con la prueba rápida de ureasa, cultivo
bacteriano o detección bacteriana de ADN mediante PCR.

El tratamiento de la infección por H. pylori incluye combinaciones de antibióticos e inhibidores de la bomba

de protones.

3.3) Gastritis autoinmunitaria.

La gastritis autoinmunitaria, la causa más frecuente de gastritis atrófica, representa menos del 10% de los
casos de gastritis crónica y es la forma más frecuente de gastritis crónica en pacientes sin infección por H.
pylori.

La gastritis autoinmunitaria preserva típicamente el antro e induce hipergastrinemia. La gastritis

autoinmunitaria se caracteriza por:

 Anticuerpos frente a las células parietales y factor intrínseco, incluido un anticuerpo frente a la
enzima productora de ácido, la H\K*-ATPasa, que se pueden detectar en suero y secreciones
gástricas
 Descenso de la concentración sérica del pepsinógeno I, por destrucción de las células principales.
 Hiperplasia de células endocrinas antrales
 Deficiencia de vitamina B 12 (perdida de la producción de factor intrínseco): anemia perniciosa.
 Secreción inadecuada del ácido gástrico (aclorhidria)

201
La ausencia de la producción de ácido estimula la liberación de gastrina, con hipergastrinemia e hiperplasia
de las células G antrales productoras de gastrina.

Esta forma relativamente rara de gastritis se asocia a otras enfermedades autoinmunitarias, como la
tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Addison.

3.4) Morfología de la Gastritis Crónica

La gastritis autoinmunitaria se caracteriza por una lesión difusa de la mucosa de la región del fondo y del
cuerpo, con afectación antral menos intensa o incluso ausente.

La gastritis relacionada con causas ambientales (entre ellas la infección por H. pylori) tiende a afectar a la
mucosa del antro, o a la del antro y del cuerpo y fondo. En la inspección visual, la mucosa suele estar
enrojecida y muestra una textura más grosera de lo normal. El infiltrado inflamatorio puede hacer que la
mucosa adopte un aspecto «encharcado».

Con engrosamiento de los pliegues, simulando una lesión infiltrante. En los casos de enfermedad atrófica de
larga evolución, la mucosa se encuentra adelgazada y aplanada. Sea cual sea la causa o la localización, las
alteraciones histológicas son similares. La lámina propia muestra un infiltrado inflamatorio formado por
linfocitos y células plasmáticas. La inflamación activa se identifica por la presencia de neutrófilos en las
glándulas y en el epitelio de superficie. La inflamación activa puede ser importante o no existir en absoluto.
A menudo, se observan en la mucosa agregados linfoides, algunos con centros germinales.

Otras alteraciones histológicas características, son:

I. Cambios regenerativos. Una característica constante de la gastritis crónica en la respuesta

proliferativa frente a la lesión epitelial. En la región del cuello de las glándulas gástricas hay un
mayor número de mitosis. Cuando los cambios regenerativos son intensos, sobre todo en caso de
inflamación activa asociada, puede resultar difícil distinguirlos de la displasia franca.
II. Metaplasia. Tanto la mucosa antral como la del cuerpo y fondo resultan sustituidas parcialmente por
células de absorción cilindricas metaplásicas y por células caliciformes de morfología intestinal
(metaplasia intestinal), que se disponen en el epitelio superficial y formando glándulas
rudimentarias.
III. Atrofia. Pérdida importante de estructuras glandulares. En la forma autoinmunitaria, la falta de
células parietales puede ser especialmente llamativa. Las glándulas persistentes suelen sufrir
dilatación quística.
IV. Hiperplasia. Una característica específica de la gastritis atrófica de origen autoinmunitario o de la
gastritis crónica tratada con inhibidores de la secreción ácida es la hiperplasia de las células G
productoras de gastrina de la mucosa antral. Esta hiperplasia se atribuye a la hipoclorhidria o
aclorhidria secundaria a la gran pérdida de secreción ácida de las células parietales.
V. Displasia. En las gastritis crónicas de larga evolución, el epitelio desarrolla alteraciones citológicas,
tales como variaciones del tamaño, forma y orientación de sus células y aumento del tamaño de los
núcleos, con atipia. La atipia celular tiende a ser más intensa en la gastritis autoinmunitaria de larga
evolución asociada a anemia perniciosa. Mayor incidencia de cáncer gástrico en las gastritis
autoinmunitaria.

202
3.5) Manifestaciones clínicas de las Gástricas crónicas

En general, la gastritis crónica produce pocos síntomas. Puede haber náuseas, vómitos y malestar en la
región abdominal superior.

Los pacientes con gastritis avanzada por H. pylori u otras causas ambientales suelen tener hipoclorhidria,
secundaria a la lesión de las células parietales y a la atrofia de la mucosa del cuerpo y fondo. Sin embargo,
como las células parietales nunca llegan a destruirse por completo, estos pacientes no desarrollan aclorhidria
ni anemia perniciosa. Los niveles séricos de gastrina suelen estar dentro de los límites normales o hallarse
sólo ligeramente aumentados.

Cuando se produce una pérdida intensa de células parietales como parte de una gastritis autoinmunitaria,
es característico que el enfermo sufra hipoclorhidria o aclorhidria con hipergastrinemia. Pueden detectarse
anticuerpos circulantes frente a diversos antígenos de las células parietales. Un pequeño sub-grupo de estos
enfermos (10 %) pueden desarrollar, tras un intervalo de varios años, una anemia perniciosa franca. Se
conoce bien la incidencia familiar de la anemia perniciosa y se sabe que hay una gran prevalencia de
autoanticuerpos gástricos en los parientes asintomáticos de las personas con la enfermedad. La distribución
sugiere que la gastritis autoinmunitaria se hereda según un patrón autosómico dominante.

La relación entre la gastritis crónica y el desarrollo de úlcera péptica y carcinoma gástrico es un aspecto
muy importante. La mayoría de los enfermos con úlcera péptica, tanto duodenal como gástrica, tienen
infección por H. pylori. El riesgo a largo plazo de cáncer gástrico de las personas con gastritis
autoinmunitaria oscila entre el 2 y el 4 %, siendo, pues, considerablemente mayor que el de la población
general. Existen pruebas que permiten relacionar la infección por H. pylori con la patogenia tanto del
carcinoma como del linfoma gástricos.

4.3) Formas especiales de gastritis

Existen varias enfermedades que merecen una mención especial.

La gastritis eosinófila es un cuadro idiopático que se caracteriza por un importante infiltrado por PMN
eosinófilos de la mucosa, la pared muscular o todas las capas del estómago, generalmente en la región antral
y pilórica. Es típico que afecte a mujeres de mediana edad y su primer síntoma es el dolor abdominal, aunque
la tumefacción del píloro provoca a veces una obstrucción gástrica. Puede asociarse a la enteritis eosinófila
y suele ir acompañada de eosinofilia periférica. En general, la administración de esteroides resulta eficaz.

La gastroenteropatia alérgica es una enfermedad de los niños que puede producir síntomas de diarrea,
vómitos y retraso del crecimiento. En las biopsias del antro suele encontrarse un infiltrado de eosinófilos
que se limita a la mucosa.

La gastritis linfocitaria es un cuadro caracterizado por una densa población de linfocitos en la capa epitelial
superficial y las fóveas de la mucosa. Los linfocitos intraepiteliales son exclusivamente linfocitos T, sobre
todo células supresoras CD8+. Los síntomas son inespecíficos y consisten en dolor abdominal, náuseas y
vómitos. Aunque es de naturaleza idiopática, se describe una asociación creciente con la enfermedad celiaca.

La presencia de granulomas epitelioides intramucosos puede atribuirse habitualmente a enfermedad de

Crohn, sarcoidosis, infección (tuberculosis, histoplasmosis, anisakiasis), una vasculitis sistèmica o una

203
reacción a materiales extraños. La gastritis granulomatosa es el término reservado para los pacientes que
no tienen ninguno de estos cuadros; el trastorno idiopático es clínicamente benigno.

Gastropatía reactiva. Este grupo de trastornos está marcado por una hiperplasia foveolar, cambios
glandulares regenerativos y edema de mucosas. Los neutrófilos no son abundantes. Las causas de la
gastropatía reactiva son una lesión química, uso de AINE, reflujo biliar y traumatismo de las mucosas
secundario al prolapso. Es importante que la gastropatía reactiva y el reflujo biliar sean frecuentes después
de la cirugía gástrica de derivación pilórica. El trauma sobre el antro gástrico induce una lesión macroscópica
característica denominada ectasia vascular del antro gástrico (EVAG). La endoscopia muestra unas zonas
longitudinales de mucosa eritematosa y edematosa que alternan con una mucosa que muestra lesiones
menos intensas, que a veces se denomina estómago en sandía. Histológicamente, la mucosa antral muestra
una gastropatía reactiva con capilares dilatados que contienen trombos de fibrina.

5) Enfermedad ulcerosa péptica

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) se asocia con mayor frecuencia a la gastritis crónica hiperclorhídrica
inducida por H. pylori, que está presente en el 85-100% de los sujetos que tienen una úlcera duodenal y en
el 65% de los que tienen úlceras gástricas. La presencia de gastritis crónica permite distinguir las úlceras
pépticas de la gastritis erosiva aguda o las úlceras por estrés, ya que la mucosa adyacente a la úlcera es
generalmente normal en estas dos últimas afecciones.

La EUP puede presentarse en cualquier porción del tubo digestivo expuesta a los jugos ácidos gástricos, pero
es más frecuente en el antro gástrico y primera porción del duodeno. La EUP también puede presentarse en
el esófago como consecuencia de la ERGE o de la secreción de ácido por la mucosa gástrica ectópica. La
mucosa gástrica contenida en el divertículo de Meckel puede dar lugar a úlceras pépticas en la mucosa
adyacente.

5.1) Epidemiología.

La EUP es frecuente y ocupa el cuarto puesto entre las visitas médicas anuales y también en los costes de
todas las enfermedades digestivas. En EE. UU., el riesgo de desarrollar a lo largo de la vida una úlcera es
del 10% en los varones y del 4% en las mujeres y estas últimas se afectan durante o después de la
menopausia.

5.3) Ulcera

Una úlcera se define como una solución de continuidad de la mucosa del aparato digestivo que sobrepasa la
muscularis mucosae y alcanza la submucosa o las capas más profundas. Aunque las úlceras pueden
encontrarse en cualquier localización del aparato digestivo, las más frecuentes son las gástricas y las
duodenales. En situaciones de grave estrés sistémico, también pueden producirse úlceras gástricas agudas.

5.4) Úlceras pépticas

Las úlceras pépticas son lesiones crónicas, casi siempre solitarias, que afectan a cualquier porción del
aparato gastrointestinal expuesta a la acción agresiva de los jugos pépticos y ácidos. Las úlceras pépticas
suelen ser lesiones únicas, de diámetro inferior a 4 cm, localizadas, por orden decreciente de frecuencia, en
las siguientes regiones:

204
  Duodeno, primera porción.
 Estómago, generalmente en el antro.
 Unión gastroesofágica, en casos de reflujo gastroesofágico.
 En los bordes de una gastroyeyunostomía.
 En el duodeno, estómago o yeyuno de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison.
 En o junto a un divertículo de Meckel que contenga mucosa gástrica ectópica.

a) Epidemiología.

La relación varón:mujer es de alrededor de 3:1 para las úlceras duodenales y de 1.5:1 a 2:1 para las gástricas.
En las mujeres, la enfermedad es más frecuente en el momento de la menopausia o una vez pasada ésta.

b) Patogenia.
Parece, que las úlceras pépticas se deben al desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa
gastroduodenal y las fuerzas nocivas.

La presencia de ácido y de pepsina gástricos es un requisito indispensable en todas las ulceraciones pépticas.
La hiperacidez no es imprescindible, ya que sólo una minoría de los pacientes con úlceras duodenales tienen
hiperacidez y ésta es aún menos frecuente en los que sufren úlceras gástricas. Sin embargo, las úlceras
gástricas aparecen fácilmente cuando se debilitan las defensas de la mucosa, cuando disminuye el flujo
sanguíneo, se retrasa el vaciamiento gástrico o se altera la reparación del epitelio.

Es necesario insistir en el aparente papel que desempeña H. pylori en la ulceración péptica. Prácticamente
todos los pacientes con úlcera duodenal y alrededor del 70 % de los que tienen úlceras gástricas están
infectados por H. pylori. Además, el tratamiento con antibióticos de esa infección favorece la curación de las
úlceras y tiende a evitar su recidiva. Por tanto, se ha prestado gran interés a los posibles mecanismos por
los que este diminuto microorganismo espiral rompe el equilibrio de las defensas de la mucosa. Entre las
distintas propuestas se encuentran las siguientes:

 H. pylori secreta una ureasa, que genera amoníaco libre, y una proteasa, que degrada las
glucoproteínas del moco gástrico. Además, estos microorganismos elaboran también fosfolipasas, que
dañan a las células epiteliales superficiales y podrían liberar leucotrienos y eicosanoides bioactivos.
 Los neutrófilos atraídos por H. pylori liberan mieloperoxidasa, que produce ácido hipocloroso; éste,
en presencia de amoníaco, genera monocloramina. Tanto uno como otra pueden destruir las células
de los mamíferos.
 Tanto las células epiteliales de la mucosa como las endoteliales de la lámina propia son objetivos
primarios de las acciones destructivas de la colonización por H. pylori. El factor de activación
plaquetario de las bacterias favorece la oclusión trombótica de los capilares superficiales.
 Además de la elaboración de enzimas, los antígenos de H. pylori (ente ellos los lipopolisacáridos)
atraen a las células inflamatorias hacia la mucosa. La inflamación crónica de ésta facilita la acción
lesiva del ácido.
 Por último, parece que la lesión de la mucosa permite la salida de los elementos nutritivos del tejido
hacia el microambiente superficial, manteniendo así el crecimiento de los bacilos.

En realidad, sólo 10-20 % de las personas infectadas por H. pylori en todo el mundo desarrollan una úlcera
péptica.
205
Otra observación desconcertante es que, en los pacientes con úlcera duodenal, la infección por H. pylori se
limita al estómago. Algunos estudios indican que la elaboración de amoníaco por el microorganismo
estimularía la liberación de gastrina, con un aumento paradójico de la producción de ácido.

Hay otros factores que pueden actuar solos o en combinación con H. pylori para favorecer la ulceración
péptica. La hiperacidez gástrica, cuando existe, es sumamente ulcerógénica. La hiperacidez puede ser
consecuencia de un aumento de la masa de células parietales, de una mayor sensibilidad a los estímulos
secretores, de un incremento del impulso secretor basal de ácido o de una alteración de la inhibición de los
mecanismos de estimulación, por ejemplo, de la liberación de gastrina.

En el síndrome de Zollinger-Ellison, se producen ulceraciones múltiples en el estómago, el duodeno e incluso

el yeyuno, que se deben a un exceso de secreción de gastrina por el tumor y, por tanto, de la producción de
ácido en el estómago.

El consumo crónico de fármacos AINE, inhibe la síntesis de prostaglandinas en la mucosa; además, la

aspirina es un irritante directo. El tabaco altera el flujo sanguíneo de la mucosa y la cicatrización. No se ha
demostrado que el alcohol produzca directamente úlcera péptica, pero la cirrosis alcohólica se asocia a una
mayor incidencia de esta enfermedad. Los corticoides en dosis altas o su uso repetido favorecen la formación
de úlceras. En algunos pacientes con úlcera duodenal, el vaciamiento gástrico es demasiado rápido, lo que
expone a la mucosa duodenal a una carga excesiva de ácido.

Las úlceras duodenales son también más frecuentes en las personas con cirrosis alcohólica, EPOC,
insuficiencia renal e hiperparatiroidismo. En estos dos últimos casos, la hipercalcemia, cualquiera que sea
su causa, estimula la producción de gastrina y, por tanto, la secreción de ácido. No parece que las influencias
genéticas intervengan en la úlcera péptica. Por último, existen argumentos convincentes a favor de la
contribución de la personalidad y el estrés psicológico, aunque no se dispone de datos bien contrastados sobre
la causa y el efecto.

206
 c) Morfología.

Las úlceras pépticas son cuatro veces más frecuentes en el duodeno proximal que en el estómago. Las úlceras
duodenales aparecen a pocos centímetros de la válvula pilórica y afectan a la pared duodenal anterior. Las
úlceras gástricas pépticas se localizan predominantemente en la
curvatura menor cerca de la transición entre cuerpo y antro.

Las úlceras pépticas son solitarias en más del 80% de los pacientes.

Las lesiones menores de 0,3 cm de diámetro tienden a ser

superficiales, mientras que las que tienen más de 0,6 cm son más
profundas. Aunque más del 50 % de las úlceras pépticas tienen
diámetros inferiores a 2 cm. el 10 % de las úlceras benignas son
mayores de 4 cm.

La úlcera péptica clásica es un defecto en sacabocados, claramente

delimitado, redondo u ovalado. El borde de la mucosa puede
sobresalir ligeramente de la base, en particular en el lado
proximal, pero normalmente se encuentra al mismo nivel que la
mucosa circundante.

Por el contrario, los bordes que parecen sobreelevados son más

característicos de los cánceres. La profundidad de las úlceras
puede estar limitada por el grosor de la muscular propia gástrica
o por el páncreas, la grasa del epiplón o el hígado. Es frecuente ver
hemorragias o depósitos de fibrina en la serosa gástrica. La
perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica que se puede identificar por la presencia de
aire libre por debajo el diafragma en las radiografías del abdomen en posición vertical.

La base de la úlcera péptica es lisa y limpia a causa de la digestión péptica de cualquier posible exudado. A
veces, se observan vasos trombosados o incluso permeables (posibles focos de hemorragias potencialmente
mortales) en el lecho ulceroso. La cicatrización puede afectar a la totalidad del grosor del estómago; la tensión
de la mucosa adyacente produce pliegues que irradian desde el cráter, con un patrón en rueda de carro. La
mucosa que rodea a la úlcera gástrica está algo edematosa y enrojecida, debido a una gastritis casi inevitable.

La imagen histológica varía desde una necrosis activa a una inflamación crónica con cicatrización o a la de
la curación. En las úlceras activas con necrosis en evolución pueden definirse cuatro zonas: 1) la base y los
bordes, en los que hay una capa superficial de restos fibrinosos y necróticos no visibles a simple vista, 2) por
debajo de esta capa está la zona de infiltración inflamatoria inespecífica, en la que predominan los
neutrófilos, 3) en las capas más profundas, sobre todo en la base de la úlcera, existe un tejido de granulación
activo infiltrado por leucocitos mononucleares y 4) restos de tejido de granulación sobre una cicatriz fibrosa
o colagenizada más sólida. Es típico que los vasos sanguíneos de la zona cicatrizal estén engrosados, rodeados
de inflamación y a veces trombosados.

En el 85 al 100 % de los pacientes con úlceras duodenales se encuentra gastritis crónica y lo mismo sucede
en el 65 % de los que tienen úlceras gástricas. En estos pacientes con gastritis casi siempre puede
demostrarse una infección por H. pylori. La gastritis permanece tras la curación de la úlcera y no parece

207
existir relación alguna entre la recidiva de la úlcera y la progresión de la gastritis. Esta característica ayuda
a distinguir las úlceras pépticas de las gastritis erosivas agudas o de las úlceras de estrés, ya que, en estos
casos, la mucosa adyacente suele ser normal.

d) Manifestaciones clínicas.

La inmensa mayoría de las úlceras pépticas producen un dolor constante, ardor o molestias sordas en el
epigastrio. Una minoría significativa debuta con complicaciones como anemia, hemorragia franca o
perforación.

El dolor tiende a empeorar durante la noche, y en las horas diurnas suele aparecer entre 1 y 3 horas después
de las comidas. Clásicamente, el dolor cede con alcalinos o alimentos, pero existen muchas excepciones. Otras
manifestaciones adicionales son las náuseas, los vómitos, la flatulencia, los eructos y una pérdida importante
de peso (que despierta el temor a una neoplasia oculta). A veces, en las úlceras penetrantes, el dolor irradia
a la espalda, el hipocondrio izquierdo o el tórax. Al igual que sucede en el reflujo gastroesofágico, el dolor
puede interpretarse erróneamente como de origen cardíaco.

Las úlceras pépticas son lesiones notablemente crónicas y recidivantes. Suelen reducir la calidad de la vida,
pero sin acortarla. Si no se tratan, el individuo medio necesita 15 años para curar de una úlcera duodenal o
gástrica. Con el tratamiento actual dirigido a la neutralización del ácido gástrico, la estimulación de la
secreción de moco y la inhibición de la secreción de ácido (antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de
la H\K*-ATPasa de las células parietales), la mayoría de las úlceras curan en pocas semanas, evitando a los
pacientes la cirugía.

Las úlceras duodenales nunca sufren transformación maligna, que también es extraordinariamente rara en
las gástricas. Cuando ocurre, existe la posibilidad de que una lesión aparentemente benigna fuera, desde el
principio, un carcinoma gástrico ulcerado. Además, la tendencia subyacente hacia la displasia y el carcinoma
gástricos está relacionada fundamentalmente con la gastritis crónica asociada, más que con la úlcera
propiamente dicha.

5.5) Úlceras gástricas agudas

Los defectos focales y agudos que afectan a la mucosa gástrica constituyen una complicación bien conocida
del tratamiento con AINE. También pueden aparecer tras un estrés psicológico de cualquier naturaleza (de
ahí el término úlceras de estrés). En general, se encuentran lesiones múltiples localizadas
fundamentalmente en el estómago y, a veces, en el duodeno.

Su profundidad oscila entre una mera descamación del epitelio de superficie (erosión) a lesiones más
profundas que afectan a todo el grosor de la mucosa (ulceración). Las lesiones más planas son, en esencia,
una extensión de la gastritis aguda erosiva. Las más profundas son ulceraciones bien definidas, pero no
precursoras de úlceras pépticas crónicas, con una anatomía patológica totalmente distinta.

Algunas de estas lesiones reciben nombres específicos, según su localización y asociaciones clínicas. Por
ejemplo:

 Las úlceras de estrés son más frecuentes en sujetos con shock, sepsis o traumatismo grave.
 Las úlceras que aparecen en el duodeno proximal y se asocian a quemaduras o traumatismos graves
se denominan úlceras de Curling.
208
  Las úlceras gástricas, duodenales y esofágicas que surgen en personas con enfermedad intracraneal
se denominan úlceras de Cushing y comportan una alta incidencia de perforación.

a) Patogenia

No se conoce bien cuál es la génesis de los defectos agudos de la mucosa en estas situaciones clínicas tan
variadas. Las úlceras inducidas por AINE están relacionadas con la inhibición de la ciclooxigenasa, lo que
impide la síntesis de prostaglandinas y, a su vez, aumenta la secreción de bicarbonato, inhibe la secreción
de ácido, favorece la síntesis de mucina y aumenta la perfusión vascular.

Las lesiones asociadas a la lesión intracraneal parecen deberse a la estimulación directa de los núcleos vagos,
lo que provoca la hipersecreción de ácido gástrico. La acidosis sistémica, un hallazgo frecuente en estas
condiciones, también contribuye a la lesión de la mucosa al reducir el pH intracelular de las células mucosas.
La hipoxia y el descenso del flujo sanguíneo causados por la vasoconstricción esplácnica inducida por el
estrés también contribuye a la patogenia de las úlceras agudas.

b) Morfología

Macroscópicamente:

Las úlceras agudas de estrés suelen ser menores de 1 cm de diámetro y de forma circular. La base tiene un
color pardo oscuro, debido a la digestión por el ácido de la sangre extravasada. Al contrario que en las úlceras
pépticas crónicas, las agudas pueden encontrarse en cualquier lugar del estómago. Pueden ser únicas, pero
lo más frecuente es que sean múltiples y que se distribuyan por todo el estómago y el duodeno. El patrón de
los pliegues gástricos es esencialmente normal, y los bordes y la base de las úlceras no están indurados.

Microscópicamente:

Son lesiones abruptas, rodeadas por una mucosa prácticamente normal. Dependiendo del tiempo de
evolución, puede encontrarse sufusión hemática en la mucosa y submucosa, y cierta reacción inflamatoria.
Ausencia de cicatrización y de engrosamiento de los vasos sanguíneos, características típicas de las úlceras
pépticas. Cuando se elimina el factor causal, las úlceras curan con una re-epitelización completa, en un
intervalo que puede durar desde algunos días hasta varias semanas.

c) Manifestaciones clínicas.

Alrededor del 5 a 10 % de los pacientes ingresados en las UCI de los

hospitales desarrollan erosiones o úlceras gástricas agudas, que
pueden ser asintomáticas o provocar cuadros de urgencia
hemodinámica, como hemorragias potencialmente mortales.

La profilaxis con antiácidos y las transfusiones de sangre reducen el

impacto de las úlceras de estrés. Si el paciente no sucumbe a su
enfermedad fundamental, la mucosa gástrica se recuperará por
completo.

6) Otros trastornos:
La dilatación gástrica puede deberse a una obstrucción a la salida del estómago (p. ej.. por estenosis pilórica)
o a la atonía funcional de éste y del intestino (íleo paralítico), que puede aparecer en los pacientes con

209
peritonitis generalizada. El estómago puede contener hasta 10 a 15 litros de líquido; en raras ocasiones, se
produce la rotura gástrica. Ésta es un acontecimiento calamitoso que, si no se instaura un tratamiento
inmediato, evoluciona rápidamente al shock o a la muerte. En casos raros, puede producirse una perforación
gástrica en el recién nacido durante el parto, tras vómitos intensos o la reanimación cardiopulmonar;
también se han descrito roturas tras la ingestión de cantidades exorbitantes de bebidas gaseosas.

El estómago es el lugar más importante para la formación de concreciones luminales de material ingerido
no digerible. Los fitobezoares están formados por material vegetal, como fibras, hojas, raíces y cortezas de
casi cualquier vegetal. Los tricobezoares, también conocidos como bolas de pelo, consisten en pelo ingerido
rodeado por una cubierta mucosa en la que también existen restos alimenticios. Las alteraciones de la
motilidad tras una gastrectomía parcial o una obstrucción parcial a la salida del estómago favorecen la
formación de bezoares de alimentos más convencionales. En los que comparten drogas ilegales, en los
inhaladores de pegamento, y en los. niños o pacientes con trastornos neuropsiquiátricos se han descrito
bezoares de materiales sumamente extraños que contienen alfileres, uñas, hojas de afeitar, monedas,
guantes e incluso carteras de cuero.

7) Gastropatía hipertrófica
La gastropatía hipertrófica comprende un grupo de cuadros poco frecuentes caracterizados, todos ellos, por
un aumento cerebriforme gigante de los pliegues de la mucosa gástrica. Este aumento no se debe a
inflamación, sino a hiperplasia de las células epiteliales mucosas. Se describen tres variantes:

 Enfermedad de Ménétrier, debida a una intensa hiperplasia de las células de la superficie de la

mucosa, con atrofia de las glándulas.
 Gastropatía hipertrófica-hipersecretora, asociada a hiperplasia de las células parietales y principales
en las glándulas gástricas.
 Hiperplasia de glándulas gástricas secundaria a una secreción excesiva de gastrina, en el contexto
de un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).

210
Las tres entidades son clínicamente importantes por dos razones: 1) pueden simular un carcinoma
infiltrante o un linfoma gástrico en los estudios radiográficos del
estómago, y 2) el enorme aumento de las secreciones ácidas en los
dos últimos cuadros coloca al paciente ante el riesgo de
desarrollar úlceras pépticas. En las personas que toman
inhibidores de la secreción ácida durante mucho tiempo puede
encontrarse una forma pura de hipertrofia de células parietales
sin hiperacidez. La interrupción del tratamiento produce un
rebote transitorio, con secreción excesiva de ácido.

7.1) Enfermedad de Ménétrier

La enfermedad de Ménétrier, un cuadro idiopàtico, es más

frecuente en varones (relación 3:1) y en el cuarto o quinto decenios
de la vida, aunque a veces se encuentra en niños.

El trastorno puede ser asintomático, pero lo más frecuente es que

vaya acompañado de malestar epigástrico, diarrea, pérdida de
peso y, a veces, hemorragias a partir de erosiones superficiales.
Las alteraciones hipertróficas afectan predominantemente al
cuerpo-fondo o al antro, o pueden encontrarse en todo el
estómago. Las secreciones gástricas contienen una cantidad
excesiva de moco y, en muchos casos, muy poco o ningún ácido
clorhídrico, debido a la atrofia glandular. Algunos pacientes
pierden cantidades de proteínas suficientes como para producir hipoalbuminemia y edema periférico, lo que
constituye una forma de gastroenteropatia con pérdida de proteínas. En casos raros, la mucosa hiperplásica
se hace metaplásica, lo que facilita el desarrollo del carcinoma gástrico.

7.2) Síndrome de zollinger-ellison

El síndrome de Zollinger-Ellison se debe a tumores secretores de gastrina, gastrinomas, que se encuentran

especialmente en el intestino delgado o el páncreas. Los pacientes acuden con úlceras duodenales o diarrea
crónica. Dentro del estómago, la característica más notable es la duplicación del grosor de la mucosa oxíntica
debido a un aumento de cinco veces del número de células parietales.

La gastrina también induce la hiperplasia de las células mucosas del cuello, la hiperproducción de mucina
y la proliferación de las células de la mucosa oxíntica. En algunos casos, esas células endocrinas pueden
formar pequeños nódulos displásicos o, más raramente, un verdadero tumor carcinoide.

El tratamiento de los sujetos con síndrome de Zollinger-Ellison incluye el bloqueo de la hipersecreción de

ácido, que se consigue en casi todos los pacientes con un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista
del receptor H 2 de la histamina en dosis altas. La supresión de ácido permite la cicatrización de las úlceras
pépticas y previene la perforación gástrica, permitiendo que el tratamiento se centre en el gastrinoma, que
se convierte en el determinante principal de la supervivencia a largo plazo.

Aunque crecen lentamente, el 60-90% de los gastrinomas son malignos. Los tumores son esporádicos en el
75% de los casos y tienden a ser tumores solitarios que se pueden resecar quirúrgicamente. El 25% restante

211
de los pacientes con gastrinomas tiene una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 que, a menudo, presentan
múltiples tumores o enfermedad metastásica y se pueden beneficiar del tratamiento con análogos de la
somatostatina.

La identificación clínica de los tumores mejora con una gammagrafía de los receptores de somatostatina y
ecografía endoscópica.

212
 Morfofisiopatologia Humana II – Unidad III: Patologías del Sistema Digestivo

Tema # 13 Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Consideraciones Generales
La enfermedad intestinal inflamatoria (EII) es una afección crónica que se presenta como consecuencia de
la activación inmunitaria inadecuada de la mucosa.

Los dos trastornos que se incluyen dentro de las EII son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Las
descripciones de ambas entidades datan de la antigüedad y del siglo XVI, al menos, respectivamente, aunque
se necesitaron las técnicas bacteriológicas modernas para excluir las etiologías infecciosas convencionales
en ambas enfermedades.

Sin embargo, es probable que las bacterias comensales presentes normalmente en la luz intestinal estén
implicadas en la patogenia de la EII.

La distinción entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn se basa, en gran medida, en la distribución de los
territorios afectados y en la expresión morfológica de la enfermedad en ellos.

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria ulcerante grave que se limita al colon y recto y que se
extiende sólo hasta la mucosa y submucosa. Por el contrario, la enfermedad de Crohn, que también se ha
denominado enteritis regional (por la frecuente afectación ileal), puede afectar a cualquier área del tubo
digestivo y es típicamente transmural.

2) Epidemiología
 Más frecuentes en mujeres y se presentan en la adolescencia y principio de la tercera década.
213
  En los países industrializados occidentales, la EII es más frecuente entre los sujetos de raza blanca,
mientras que en EE. UU. es entre 3 y 5 veces más frecuente en los judíos procedentes de la Europa
del Este (asquenazíes), debido a factores genéticos.
 La distribución geográfica de la EII es muy variable, pero es más frecuente en Norteamérica, norte
de Europa y Australia. Sin embargo, la incidencia de la EII en todo el mundo está en aumento y cada
vez es más frecuente en regiones como África, Sudamérica y Asia, donde la prevalencia era
históricamente baja.
 La observación de que un episodio de gastroenteritis infecciosa aguda precede el inicio de la EII en
algunos sujetos, también es compatible con la hipótesis de la higiene.

3) Patogenia.
La EII es un trastorno idiopàtico y se están empezando a comprender los procesos responsables. Aunque se
ha descrito cierta asociación epidemiológica de la EII con la autoinmunidad, ni la enfermedad de Crohn ni
la colitis ulcerosa parecen ser enfermedades autoinmunitarias.

Por el contrario, la mayoría de los investigadores creen que las dos enfermedades son consecuencia de una
combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial
intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.

3.1) Genética.

Los factores genéticos contribuyen a la EII. El riesgo de la enfermedad aumenta cuando existe un miembro
de la familia afectado y, en la enfermedad de Crohn, la tasa de concordancia de los gemelos monocigóticos
se acerca al 50%. La concordancia de los gemelos monocigóticos en la colitis ulcerosa es sólo del 16%, lo que
indica que los factores genéticos son menos dominantes que en la enfermedad de Crohn

La concordancia de los gemelos dicigóticos es inferior al 10% para la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa.

Los análisis de ligamiento molecular de las familias afectadas han identificado los genes NOD2 (dominio 2
de oligomerización de la unión a nucleótidos) como un gen de susceptibilidad de la enfermedad de Crohn. El
NOD2 codifica una proteína que se une a los peptido-glucanos bacterianos intracelulares y, ulteriormente,
activa el NF-kB. Menos del 10% de los sujetos portadores de mutaciones NOD2 desarrolla la enfermedad.

Junto al NOD2 hay dos genes relacionados con la enfermedad de Crohn de interés particular, denominados
ATG16L1 (similar a 16 relacionado con la autofagia), una parte de la vía del autofagosoma que es
fundamental para las respuestas de la célula anfitrión ante las bacterias intracelulares y, quizás, para la
homeostasis epitelial, e IRGM (GTPasa M relacionada con la inmunidad), que también participa en la
autofagia y la eliminación de las bacterias intracelulares.

3.2) Respuestas inmunitarias de la mucosa.

La inmunosupresión sigue siendo el pilar del tratamiento de la EII. La polarización de los linfocitos T
cooperadores hacia el tipo TH1 es un proceso de sobra conocido en la enfermedad de Crohn y los datos que
van apareciendo indican que los linfocitos T TH17 también contribuyen a la patogenia de la enfermedad.

214
De acuerdo con esta hipótesis, algunos polimorfismos del receptor IL-23 confieren protección frente a la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La IL-23 está implicada en el desarrollo y mantenimiento de las
células Th17, lo que indica que los polimorfismos protectores del receptor de la IL-23 atenúan las respuestas
proinflamatorias TH17 en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Según algunos datos, la colitis ulcerosa es una enfermedad mediada por células TH2, lo que concuerda con
la observación del aumento de IL-13 en la mucosa de pacientes con esta enfermedad.

La combinación de las alteraciones que activan la inmunidad y suprimen la inmunorregulación en la mucosa

contribuya al desarrollo de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. En la actualidad se está estudiando
mucho la participación relativa de la inmunidad innata y adaptativa.

3.3) Defectos epiteliales.

 Defectos de la función barrera de las uniones estrechas en el epitelio intestinal en los pacientes con
enfermedad de Crohn y en un subgrupo de sus familiares de primer grado sanos.
 Además, la mutación del transportador de cationes orgánicos SLC22A4 en la enfermedad de Crohn
indica que también los defectos del transporte transepitelial pueden guardar relación con la
patogenia de la EII.
 También contribuyen los defectos de la barrera extracelular formada por la mucina segregada.
 Es interesante que los polimorfismos en el gen ECM1 (proteína 1 de matriz extracelular), que inhibe
la metaloproteinasa de matriz 9, se asocian a la colitis
ulcerosa, pero no a la enfermedad de Crohn.
 Los gránulos de las células de Paneth, que contienen
péptidos antibacterianos denominados defensinas, son
anormales en los pacientes con enfermedad de Crohn
portadores de mutaciones ATG16L1, lo que indica que
la función antimicrobiana epitelial defectuosa
contribuye a la EII.

3.4) Microbios.

Existen hasta 1012 microorganismos por ml en el colon y el

50% de la masa fecal.

Antibióticos, como metronidazol, son útiles para tratar la

enfermedad de Crohn y los antibióticos de amplio espectro
pueden prevenir la enfermedad en algunos modelos
experimentales de EII.

En un modelo en el que se unifican las funciones de los microbios intestinales, el epitelio y la inmunidad de
la mucosa se plantea la existencia de un ciclo en el que el flujo transepitelial de los componentes de las
bacterias luminales activa las respuestas inmunitarias congénitas y adquiridas.

En un anfitrión genéticamente sensible, la liberación consiguiente de TNF y otras señales de mecanismo

inmunitario condicionan un incremento de la permeabilidad de las uniones estrechas epiteliales, lo que
causa un nuevo aumento del flujo del material luminal.
215
Se ha determinado que, un episodio de apendicitis se asocia a un menor riesgo de desarrollar colitis ulcerosa.
El tabaco también modifica la epidemiología de la EII, pero, paradójicamente, el riesgo de enfermedad de
Crohn aumenta por el tabaquismo, mientras que el de la colitis ulcerosa disminuye.

4) Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn, un epónimo basado en la descripción que hicieron en 1932 Crohn, Ginzburg y
Oppenheimer, ha existido durante siglos. El rey Luis XIII de Francia (1601-1643) sufría una diarrea
sanguinolenta recidivante, fiebre, abscesos rectales, úlceras de colon e intestino delgado y fístulas que
comenzaron a los 20 años de edad, muy probablemente debido a la enfermedad de Crohn.

4.1) Morfología.

La enfermedad de Crohn puede presentarse en cualquier zona del tubo digestivo, pero las localizaciones más
frecuentes afectadas en el momento de la presentación son el
íleon terminal, la válvula ileocecal y el ciego.

La enfermedad está limitada al intestino delgado sólo en el

40% de los casos, el intestino delgado y el colon están afectados
en el 30% de los pacientes y el resto sólo tiene afectación del
colon.

La presencia de múltiples zonas independientes y bien

delimitadas de la enfermedad, que provocan lesiones
salteadas, es característica de la enfermedad de Crohn y
ayuda a distinguirlo de la colitis ulcerosa. Las estenosis son
frecuentes.

Las lesiones iniciales de la enfermedad de Crohn, las úlceras

aftosas, progresan y se producen múltiples lesiones
coalescentes con úlceras elongadas serpiginosas orientadas
siguiendo el eje largo del intestino. El edema y la pérdida de
textura normal de la mucosa son frecuentes, mientras que la
conservación de zonas salteadas de mucosa, como
consecuencia de la distribución parcheada de la enfermedad de Crohn, da lugar a una textura grosera con
aspecto de empedrado en el que el tejido enfermo está deprimido por debajo de la mucosa normal.

Las fisuras son frecuentes entre los pliegues de la mucosa y pueden llegar hasta zonas profundas para
convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación. La pared intestinal está engrosada y correosa
como consecuencia del edema transmural, la inflamación, la fibrosis submucosa y la hipertrofia de la
muscular propia, factores todos ellos que contribuyen a la formación de estenosis. En los casos de una
extensa enfermedad transmural, la grasa mesentérica se extiende con frecuencia en toda la superficie serosa
(grasa serpiginosa).

Las características microscópicas de la enfermedad de Crohn activa

 Abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio.

216
  Los grupos de neutrófilos dentro de la cripta se denominan abscesos crípticos y a menudo se asocian
a la destrucción de las mismas.
 La ulceración es frecuente en la enfermedad de Crohn y puede verse una transición brusca entre la
mucosa normal y la mucosa ulcerada adyacente.
 Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas conducen a la distorsión de la
arquitectura de la mucosa.
 Las criptas rectas y normalmente paralelas adoptan un aspecto ramificado extraño con orientaciones
poco habituales.
 La metaplasia epitelial, otra consecuencia de la lesión crónica recidivante, adopta a menudo una
forma de glándulas similares a las del antro gástrico y se
denomina metaplasia seudopilórica. La metaplasia de las
células de Paneth también aparece en el colon izquierdo, donde
las células de Paneth están normalmente ausentes. Esos cam-
bios arquitectónicos y metaplásicos persisten incluso cuando
se ha resuelto la inflamación activa. La atrofia mucosa, con
pérdida de criptas, aparece después de años de enfermedad.
 Los granulomas no caseosos, una característica fundamental
de la enfermedad de Crohn, aparecen en el 35% de los casos en
zonas de enfermedad activa o en zonas no afectadas en cual-
quiera de las capas de la pared intestinal. Los granulomas
también aparecen en los ganglios linfáticos mesentéricos.
 Los granulomas cutáneos forman nódulos que se denominan
enfermedad de Crohn metastásica. La ausencia de
granulomas no excluye el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

4.2) Características clínicas.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son muy variables.

Inicio: Crisis intermitentes de una diarrea relativamente leve sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal, en
el cuadrante inferior derecho; parecido a la apendicitis aguda o a la perforación intestinal.

Los períodos de enfermedad activa se interrumpen por períodos asintomáticos que duran entre semanas y
muchos meses. La reactivación de la enfermedad se asocia a varios factores desencadenantes externos, como
estrés físico o emocional, algunos componentes concretos de la dieta y tabaquismo. Este último es un
importante factor de riesgo exógeno para el desarrollo de la enfermedad de Crohn y, en algunos casos, el
inicio de la enfermedad se asocia al inicio de este hábito. Por desgracia, su abandono no consigue la remisión
de la enfermedad.

La anemia ferropénica puede aparecer en personas con enfermedad del colon, mientras que la enfermedad
extensa en el intestino delgado provoca la pérdida de proteínas séricas e hipoalbuminemia, malabsorción
generalizada de nutrientes o malabsorción de vitamina B12 y sales biliares.

Las estenosis fibrosantes, en particular en el íleon terminal, son frecuentes y requieren la resección
quirúrgica. La enfermedad recidiva a menudo en el lugar de la anastomosis y hasta el 40% de los pacientes

217
requiere nuevas resecciones antes de 10 años. Las fístulas aparecen entre asas de intestino y también
pueden afectar a la vejiga de la orina, vagina y piel abdominal o perianal. Las perforaciones y abscesos
peritoneales son frecuentes.

Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn consisten en uveítis, poliartritis

migratoria, sacroileítis, espondilitis anquilosante, eritema nudoso y dedos en palillo de tambor. Cualquiera
de ellos puede aparecer antes de reconocer la enfermedad intestinal.

La pericolangitis y la colangitis esclerosante primaria aparecen en la enfermedad de Crohn pero son más
frecuentes en la colitis ulcerosa. El riesgo de adenocarcinoma de colon aumenta en los pacientes con
enfermedad del colon de larga evolución.

5) Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa está estrechamente relacionada con la enfermedad de Crohn.

No obstante, la enfermedad intestinal de la colitis ulcerosa está limitada al colon y el recto.

Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes de la colitis ulcerosa se superponen con las que
aparecen en la enfermedad de Crohn, como la poliartritis migratoria, la sacroileítis, la espondilitis
anquilosante, la uveítis, las lesiones cutáneas, la pericolangitis y la colangitis esclerosante primaria. Entre
el 2,5 y el 7,5% de los sujetos con colitis ulcerosa también tienen colangitis esclerosante primaria. La
evolución a largo plazo de la colitis ulcerosa depende de la gravedad de la enfermedad activa y de la duración
de la enfermedad.

5.1) Morfología.

Macroscópicamente:

Afecta al recto y se extiende proximalmente de una forma continua para afectar parte o todo el colon. No se
ven lesiones salteadas (aunque la inflamación focal apendicular o cecal puede verse en ocasiones en la colitis
ulcerosa). La enfermedad de todo el colon se denomina pancolitis, mientras que la enfermedad del lado
izquierdo se extiende no más allá del colon transverso. La enfermedad distal limitada puede denominarse
descriptivamente como proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa. El intestino delgado es normal,
aunque puede haber inflamación de la mucosa del íleon distal, la ileítis retrógada, en casos graves de
pancolitis.

218
Macroscópicamente, la mucosa del colon afectada puede ser levemente roja y granular o puede tener úlceras
extensas de base ancha y con una transición brusca entre el colon enfermo y el no afectado. Las úlceras se
alinean siguiendo el eje largo del colon, pero no se reproducen típicamente las úlceras serpiginosas de la
enfermedad de Crohn.

Los islotes aislados de mucosa regenerativa

hacen protrusión en la luz para crear
seudopólipos y las partes superiores de los
pólipos se fusionan para crear puentes de
mucosa.

La enfermedad crónica provoca atrofia mucosa

con una superficie mucosa plana y lisa que
carece de los pliegues normales. A diferencia de
la enfermedad de Crohn, no hay engrosamiento
mural, la superficie serosa es normal y no hay
estenosis. No obstante, la inflamación y sus
mediadores dañan la muscular propia y alteran
la función neuromuscular con dilatación del colon y megacolon tóxico, lo que comporta un riesgo significativo
de perforación.

Microscópicamente:

Similares a las de la enfermedad de Crohn y consisten en infiltrados

inflamatorios, abscesos intracrípticos, distorsión de la arquitectura de
la cripta y metaplasia epitelial. No obstante, el proceso inflamatorio es
difuso y en general se limita a la mucosa y la submucosa superficial.

En los casos graves, la destrucción extensa de la mucosa se acompaña

de úlceras que se extienden más profundamente hacia la submucosa,
pero raramente se afecta la muscular propia. La fibrosis submucosa, la
atrofia de la mucosa y la arquitectura distorsionada de la mucosa se
mantienen como residuos de la enfermedad cicatrizada pero con una
histología que también puede revertir hasta una situación casi normal
después de una remisión prolongada. Los granulomas no aparecen en
la colitis ulcerosa.

5.2) Características clínicas.

La colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que se caracteriza por crisis de diarrea sanguinolenta con un
material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y cólicos que se alivian temporalmente con la defecación.
Esos síntomas persisten durante días, semanas o meses antes de que remitan, y, en ocasiones, la crisis inicial
puede ser suficientemente intensa para constituir una urgencia médica o quirúrgica.

Más de la mitad de los pacientes tienen una enfermedad clínicamente leve, aunque casi todos los casos tienen
al menos una recidiva en un período de 10 años y hasta el 30% requiere la colectomía en los primeros 3 años

219
después de su presentación, debido a síntomas incontrolables. La colectomía cura la enfermedad intestinal
en la colitis ulcerosa, pero las manifestaciones extraintestinales pueden persistir.

Los factores que desencadenan la colitis ulcerosa son desconocidos, pero, como ya hemos comentado, la
enteritis infecciosa precede al inicio de la enfermedad en algunos casos. En otros, la primera crisis viene
precedida por el estrés psicológico que también puede estar relacionado con la recidiva durante la remisión.
Asimismo, se ha descrito que los síntomas comienzan poco después de dejar de fumar en algunos casos, y
que el tabaco puede aliviar parcialmente los síntomas. Por desgracia, los estudios con nicotina como
tratamiento médico han sido desalentadores.

5.3) Tipos de colitis

a) Colitis indeterminada

El diagnóstico definitivo no es posible en el 10% de los casos con EII. Estos casos se llaman colitis
indeterminada, y en ellos no se afecta al intestino delgado y la enfermedad colónica muestra un patrón
continuo que, normalmente, haría pensar en una colitis ulcerosa.

No obstante, la enfermedad histológica parcheada, las fisuras, los antecedentes familiares de enfermedad
de Crohn, las lesiones perianales, el inicio después de iniciar el consumo de cigarrillos u otras características
que no son típicas de la colitis ulcerosa pueden provocar un estudio endoscópico, radiológico e histológico
más detallado.

Los estudios serológicos son útiles en esos casos, porque los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos de
patrón perinuclear son positivos en el 75% de los casos de colitis ulcerosa, pero sólo en el 11% de los que
tienen enfermedad de Crohn. Por el contrario, los pacientes con colitis no suelen presentar anticuerpos frente
a Saccharomyces cerevisiae, que están presentes en los casos de enfermedad de Crohn. Incluso después de
una evaluación exhaustiva, la EII se resiste a ser clasificada en el 10% de los casos. En algunos de ellos, las
características se desarrollan con el tiempo (p. ej., estenosis o fístulas) y permiten establecer finalmente el
diagnóstico.

b) Neoplasia asociada a colitis

Una de las complicaciones a largo plazo más temidas.

Esta neoplasia comienza con una displasia, que, al igual que en el esófago de Barrett y la gastritis crónica,
representa una transformación in situ. El riesgo de la displasia está relacionado con varios factores:

 El riesgo aumenta bruscamente 8 o 10 años después del inicio de la enfermedad.

 Los pacientes con pancolitis tienen un riesgo mayor que los que sólo tienen enfermedad del lado
izquierdo.
 La mayor frecuencia e intensidad de la inflamación activa (caracterizada por la presencia de
neutrófilos) aumentan el riesgo.
 El papel de la inflamación como favorecedor de la displasia se resalta por la observación de que el
tratamiento con anticuerpos anti-TNF puede suprimir el desarrollo de cánceres asociados a la colitis
en los animales de experimentación.

220
Para facilitar la detección precoz de la neoplasia, los pacientes se incluyen habitualmente en programas de
seguimiento, aproximadamente 8 años después del diagnóstico de la EII. La principal excepción a esta norma
se refiere a pacientes con colangitis esclerosante primaria, que tienen un riesgo aún mayor de displasia y
que, en general, se incluyen para el seguimiento en el momento del diagnóstico.

El seguimiento requiere la obtención periódica de biopsias extensas en la mucosa, lo que lo convierte en una
práctica costosa. La investigación se ha dedicado, en consecuencia, a la búsqueda de marcadores moleculares
de displasia en la mucosa no displásica.

Las técnicas radiológicas endoscópicas avanzadas, como la cromoendoscopia y la endoscopia confocal, están
comenzando a utilizarse experimentalmente para aumentar la sensibilidad de la detección. La displasia
asociada a la EII se clasifica histológicamente como de bajo grado o de alto grado y puede ser multifocal. La
displasia de alto grado se puede asociar a un carcinoma invasivo en la misma localización o en otras zonas
del colon y, por tanto, normalmente desemboca en una colectomía. La displasia de bajo grado puede tratarse
con colectomía o mediante un seguimiento estricto, dependiendo de una serie de factores como la edad del
paciente y el número de focos de displasia presentes. Los adenomas de colon también se presentan en
pacientes con EII y en algunos casos es difícil distinguirlos del foco polipoide en una displasia asociada a la
EII.

5.4) Otras causas de colitis crónica

a) Colitis de la derivación

El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Hirschsprung y otros trastornos

intestinales requiere en ocasiones crear una ostomía temporal o permanente y un segmento distal de colon
ciego, como una bolsa de Hartmann, desde la que se desvía el flujo fecal normal.

La colitis puede aparecer en el segmento derivado, en particular en pacientes con colitis ulcerosa. Además
del eritema y friabilidad de la mucosa, la característica más llamativa de la colitis de la derivación es el
desarrollo de numerosos folículos linfoides en la mucosa. En los casos graves, la histopatología puede
parecerse a la EII e incluye abscesos en las criptas, distorsión de la arquitectura de la mucosa o, más
raramente, granulomas. Los mecanismos patógenos responsables de la colitis de la derivación no se conocen
con detalle, pero se han propuesto los cambios de los microbios luminales y la desviación del flujo fecal que
proporciona los nutrientes a las células epiteliales del colon. De acuerdo con este mecanismo, los enemas que
contienen ácidos grasos de acción corta, un producto de la digestión bacteriana en el colon y una importante
fuente de energía para las células epiteliales del colon, favorecen la recuperación de la mucosa en algunos
casos. La curación, finalmente, se logrará con la reanastomosis del segmento desviado.

b) Colitis microscópica

La colitis microscópica comprende dos entidades, la colitis colágena y la colitis linfocítica.

Esas enfermedades idiopáticas se presentan con diarrea acuosa crónica no sanguinolenta y sin pérdida de
peso. Los estudios radiológicos y endoscópicos son típicamente normales.

221
La colitis colágena, que aparece principalmente en mujeres de mediana edad y mayores, se caracteriza por
la presencia de una capa densa de colágeno subepitelial, aumento del número de linfocitos intraepiteliales y
un infiltrado inflamatorio mixto dentro de la lámina propia.

La colitis linfocítica es histológicamente similar, pero la capa de colágeno subepitelial tiene un grosor normal
y el incremento de linfocitos intraepiteliales puede ser mayor, superando con frecuencia la relación de un
linfocito T por cada cinco células epiteliales colónicas. La colitis linfocítica muestra una importante
asociación con la enfermedad celíaca y otras enfermedades autoinmunitarias, como la tiroiditis, la artritis y
la gastritis autoinmunitaria o linfocítica.

c) Enfermedad injerto contra anfitrión

La enfermedad injerto contra anfitrión aparece después del trasplante alogénico de médula ósea.

El intestino delgado y el colon están afectados en la mayoría de los casos.

Aunque la enfermedad injerto contra anfitrión es secundaria a los linfocitos T del donante que atacan a las
células epiteliales digestivas del receptor, el infiltrado linfocitario de la lámina propia es típicamente escaso.

La apoptosis epitelial, en particular de las células de las criptas, es el signo histológico más frecuente.
Raramente se produce la destrucción glandular total, aunque las células endocrinas pueden persistir.

La enfermedad injerto contra anfitrión intestinal se presenta a menudo como diarrea acuosa.

222
 Índice

Tema # 1 Síndrome Diarreico ........................................................................................................................ 1

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá. ........................................................................................... 1
1) Principios Generales de la Motilidad Gastrointestinal .......................................................................... 1
1.1) El musculo liso intestinal ........................................................................................................................ 1
1.2) Actividad Eléctrica ................................................................................................................................... 1
1.3) La contracción intestinal ......................................................................................................................... 1
1.4) Inervación intestinal................................................................................................................................ 2
1.5) Hormonas con acción sobre el sistema gastrointestinal ....................................................................... 3
1.6) Movimientos intestinales ........................................................................................................................ 3
1.7) Secreción de Moco. ................................................................................................................................... 4
1.8) Secreción de Agua y Electrolitos. ............................................................................................................ 5
1.9) Absorción en el intestino grueso ............................................................................................................. 5
1.10) Composición de la Materia Fecal .......................................................................................................... 5
2) Diarrea................................................................................................................................................... 5
3) Clasificación de la Diarrea ..................................................................................................................... 6
3.1) Según las características de la diarrea .................................................................................................. 6
3.2) Según la duración .................................................................................................................................... 7
4) Diarrea Aguda ....................................................................................................................................... 7
a) Epidemiologia .............................................................................................................................................. 7
b) Etiología ....................................................................................................................................................... 7
c) Algoritmo .................................................................................................................................................... 10
5) Diarrea Crónica .................................................................................................................................... 11
a) Etiología ..................................................................................................................................................... 11
6) Ejemplos de Diarreas Motoras .............................................................................................................. 11
6.1) Intestino irritable ................................................................................................................................... 12
6.2) Diarrea Endocrina ................................................................................................................................. 12
7) Ejemplos de Diarreas Inflamatorias ..................................................................................................... 13
7.1) Giardiasis................................................................................................................................................ 14
7.2) Amebiasis (Entamoeba histolítica) ....................................................................................................... 15
7.3) Balantidiasis (Balantidium coli) ........................................................................................................... 15
8) Diarrea Por Uso de Fármacos Laxantes ............................................................................................... 15
9) Diarreas asociadas al VIH .................................................................................................................... 15
10) Diferencia entre diarrea del intestino delgado y del intestino grueso ................................................. 16
Tema # 2 Tumores Gástricos ........................................................................................................................ 17
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá. ................................................................................. 17
1) Consideraciones Generales ................................................................................................................... 17
223
 2) Tumores Benignos ................................................................................................................................ 17
2.1) Tumores Benignos epiteliales o Pólipos ............................................................................................... 17
2.2) Tumores Benignos Mesenquimatosos .................................................................................................. 19
3) Tumores Malignos o Neoplasias del estomago ...................................................................................... 20
3.1) Adenocarcinoma gástrico....................................................................................................................... 20
3.2) Linfoma gástrico .................................................................................................................................... 26
4) Tumores neuroendocrinos del Aparato Digestivo ................................................................................. 27
4.1) Patología: ................................................................................................................................................ 27
4.2) Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) ........................................................................................ 28
5) Tumor maligno del estroma gastrointestinal ........................................................................................ 28
6) Tumor carcinoide gástrico ..................................................................................................................... 28
7) Leiomiosarcoma .................................................................................................................................... 29
Tema # 3 Tumores Colon rectales ................................................................................................................ 30
Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Hernández.................................................................................... 30
1) Pólipos (Benignos) ................................................................................................................................. 30
a) Pólipos no neoplásicos............................................................................................................................... 30
2) Adenoma (Lesión Benigna) ................................................................................................................... 34
3) Síndromes Familiares ........................................................................................................................... 37
3.1) Síndrome de poliposis adenomatosis familiar (PAF) .......................................................................... 37
3.2) Sindrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP) ................................................... 38
4) Adenocarcinoma .................................................................................................................................... 39
4.1) Patogenia (Carcinogénesis colonrectal) ................................................................................................ 39
4.2) Morfología ............................................................................................................................................... 41
4.3) Características clínicas .......................................................................................................................... 42
5) Carcinoma Colon Rectal........................................................................................................................ 42
5.1) Morfología ............................................................................................................................................... 42
5.2) Clínica ..................................................................................................................................................... 43
5.3) Evolución ................................................................................................................................................ 43
6) Tumores Carcinoides ............................................................................................................................ 43
7) Linfoma Gastrointestinal...................................................................................................................... 44
7.1) Linfoma MALT ....................................................................................................................................... 44
7.2) EPID........................................................................................................................................................ 44
7.3) Linfoma de Células T intestinal ........................................................................................................... 44
8) Tumores del Canal Anal ....................................................................................................................... 45
Tema # 4 Síndrome de Intestino Irritable ....................................................................................................46
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Rosa Alcalá. ................................................................................. 46
1) Consideraciones Generales ................................................................................................................... 46
2) Epidemiologia ....................................................................................................................................... 46

224
 2.1) Factores de Riesgo ................................................................................................................................. 46
2) Fisiopatología del SII ............................................................................................................................ 46
2.1) Caracteristicas del Dolor ....................................................................................................................... 47
2.2) Inflamación de bajo grado ..................................................................................................................... 48
2.3) Papel de la infección intestinal ............................................................................................................. 48
2.4) Factor psicosocial: .................................................................................................................................. 48
3) Clinica y Diagnostico ............................................................................................................................ 48
3.1) Criterios diagnósticos ............................................................................................................................ 48
3.2) Manifestaciones Clinicas ....................................................................................................................... 49
3.3) Pruebas diagnosticas ............................................................................................................................. 50
4) Tratamiento .......................................................................................................................................... 51
4.1) Motilidad Intestinal ............................................................................................................................... 51
4.2) Diarrea .................................................................................................................................................... 51
4.3) Estreñimiento ......................................................................................................................................... 51
4.4) Terapia psicologica y conductual .......................................................................................................... 52
Tema # 5 Síndromes de Mala Absorción ......................................................................................................54
Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Rosa Hernández.................................................................................... 54
1) Síndrome de mala absorción intestinal (SMI) ....................................................................................... 54
1.1) Patogenia General de la Malabsorción................................................................................................. 54
1.2) Fisiopatología general............................................................................................................................ 55
1.3) Absorción de Sustancias en las distintas Zonas del Intestino ........................................................... 56
1.4) Alteraciones que generan SMI .............................................................................................................. 56
1.5) Anatomía Patológica .............................................................................................................................. 57
1.6) Cuadro Clínico ........................................................................................................................................ 58
1.7) Diagnostico ............................................................................................................................................. 58
1.8) Tratamiento Agregar (Luego de vacaciones) ....................................................................................... 59
1.9) Pronóstico y Complicaciones ................................................................................................................. 59
2) Mala Absorción asociada a la Fibrosis Quística .................................................................................... 60
3) Enfermedad Celiaca .............................................................................................................................. 60
3.1) Patogenia ................................................................................................................................................ 60
3.2) Morfología ............................................................................................................................................... 62
3.3) Cuadro clínico ......................................................................................................................................... 63
3.4) Diagnostico ............................................................................................................................................. 63
3.5) Tratamiento ............................................................................................................................................ 63
4) Esprúe Tropical..................................................................................................................................... 64
5) Síndrome de Whiple .............................................................................................................................. 64
225
 5.1) Etiología .................................................................................................................................................. 64
5.2) Patogenia ................................................................................................................................................ 64
5.3) Morfología ............................................................................................................................................... 64
5.4) Cuadro Clínico ........................................................................................................................................ 64
5.5) Diagnostico ............................................................................................................................................. 65
5.6) Tratamiento ............................................................................................................................................ 65
6) Enteropatía Autoinmunitaria ............................................................................................................... 65
7) Deficiencia De Lactasa (Disacaridasa) .................................................................................................. 65
8) Abetalipoproteinemia............................................................................................................................ 66
Tema # 6 Hepatitis Virales (A, B, C, D, E) ...................................................................................................67
Samuel Reyes UNEFM.................................................................................................................................67
1) Generalidades de la Hepatitis Viral ..................................................................................................... 67
1.1) Definición de Hepatitis .......................................................................................................................... 67
1.2) Patogenia y Fisiopatología General ...................................................................................................... 67
1.3) Diagnostico ............................................................................................................................................. 70
2) Hepatitis Tipo A .................................................................................................................................... 71
2.1) Biología del Virus de la Hepatitis A (VHA) ......................................................................................... 71
2.2) Epidemiologia del Virus de la Hepatitis A (VHA) ............................................................................... 72
2.3) Patogenia y Fisiopatología (Descripción de la infección) .................................................................... 74
2.4) Pruebas serológicas y de laboratorio .................................................................................................... 77
2.5) Métodos de Diagnostico ......................................................................................................................... 77
2.6) Medidas de prevención [8] ..................................................................................................................... 78
3) Hepatitis Tipo B .................................................................................................................................... 79
3.1) Biología del Virus de la Hepatitis B (VHB) ......................................................................................... 79
3.2) Epidemiologia del Virus de la Hepatitis B........................................................................................... 82
3.3) Patogenia y Fisiopatología (Descripción de la infección) .................................................................... 85
3.4) Pruebas serológicas y de laboratorio [12]............................................................................................. 88
3.5) Métodos de Diagnostico ......................................................................................................................... 89
3.6) Medidas de Prevención .......................................................................................................................... 90
4) Hepatitis Tipo C .................................................................................................................................... 90
4.1) Biología del Virus de la Hepatitis C ..................................................................................................... 90
4.2) Epidemiologia ......................................................................................................................................... 92
4.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección) ...................................................................... 94
4.4) Pruebas serológicas y de laboratorio .................................................................................................... 95
4.5) Métodos de Diagnostico ......................................................................................................................... 97
4.6) Medidas de prevención .......................................................................................................................... 98
226
 5) Hepatitis Tipo D ................................................................................................................................... 98
5.1) Biología del Virus de la Hepatitis D ..................................................................................................... 98
5.2) Epidemiologia ......................................................................................................................................... 99
5.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección) .................................................................... 100
5.4) Pruebas serológicas y de laboratorio .................................................................................................. 103
5.5) Diagnostico ........................................................................................................................................... 105
5.6) Medidas de prevención ........................................................................................................................ 106
6) Hepatitis Tipo E .................................................................................................................................. 106
6.1) Biología del Virus de la Hepatitis E ................................................................................................... 106
6.2) Epidemiologia ....................................................................................................................................... 106
6.3) Patogenia y Fisiopatología (Desarrollo de la infección) .................................................................... 108
6.4) Pruebas serológicas y de laboratorio .................................................................................................. 109
6.5) Diagnostico ........................................................................................................................................... 109
6.6) Prevencion ............................................................................................................................................ 110
7) Resumen y recomendaciones .............................................................................................................. 110
Tema # 7 Tumores Hepáticos ..................................................................................................................... 112
Samuel Reyes UNEFM............................................................................................................................... 112
1) Generalidades ..................................................................................................................................... 112
2) Masas Benignas .................................................................................................................................. 113
2.1) Epiteliales ............................................................................................................................................. 113
2.2) Mesenquimatosas................................................................................................................................. 116
2.3) Germinales ........................................................................................................................................... 119
2.4) Criterios de Reseccion Quirurgica De Carcamo ................................................................................ 119
3) Tumores Malignos .............................................................................................................................. 120
3.1) Epiteliales ............................................................................................................................................. 120
3.2) Mesenquimatosos ................................................................................................................................. 134
3.3) Germinales ........................................................................................................................................... 135
3.4) Clasificación del Paciente con Cáncer de Hígado .............................................................................. 135
4) Tumores Metastasicos ........................................................................................................................ 136
5) Tumores de La Vesícula ...................................................................................................................... 137
5.1) Tumores Benignos ............................................................................................................................... 138
5.2) Tumores Malignos................................................................................................................................ 138
Tema # 8 Pancreatitis ................................................................................................................................ 140
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 140
1) Consideraciones generales .................................................................................................................. 140
2) ¿Qué es la Pancreatitis? ...................................................................................................................... 141
3) Pancreatitis Aguda ............................................................................................................................. 141

227
 3.1) Etiología de la Pancreatitis aguda...................................................................................................... 141
3.2) Morfología. ............................................................................................................................................ 142
3.3) Patogenia. ............................................................................................................................................. 143
3.4) Manifestaciones clínicas. ..................................................................................................................... 144
4) Pancreatitis crónica ............................................................................................................................ 145
4.1) Etiología ................................................................................................................................................ 145
4.2) Patogenia. ............................................................................................................................................. 146
4.3) Morfología. ............................................................................................................................................ 146
4.4) Manifestaciones clínicas. ..................................................................................................................... 147
4.5) Diagnóstico ........................................................................................................................................... 147
5) Complicaciones de las Pancreatitis ..................................................................................................... 148
6) Quistes no neoplásicos ........................................................................................................................ 149
6.1) Quistes congénitos ............................................................................................................................... 149
6.2) Seudoquistes ......................................................................................................................................... 149
7) Neoplasias........................................................................................................................................... 149
7.1) Neoplasias quísticas ............................................................................................................................ 149
7.2) Carcinoma de páncreas ....................................................................................................................... 150
7.3) Carcinoma de células acinares............................................................................................................ 154
7.4) Pancreatoblastoma .............................................................................................................................. 154
Tema # 9 Estreñimiento ............................................................................................................................. 155
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 155
1) Consideraciones generales .................................................................................................................. 155
2) Epidemiología del estreñimiento ........................................................................................................ 155
2.1) Factores de Riesgo ............................................................................................................................... 156
3) Etiología del estreñimiento ................................................................................................................. 156
3.1) Anormalidades del sistema nervioso: ................................................................................................. 157
3.2) Enfermedades generalizadas que causan estreñimiento en el adulto............................................. 158
4) Clasificación del estreñimiento ........................................................................................................... 158
5) Patogenia: ........................................................................................................................................... 158
6) Fisiopatología del estreñimiento ......................................................................................................... 159
6.1) Estreñimiento con tránsito normal .................................................................................................... 160
6.2) Estreñimiento con tránsito lento ........................................................................................................ 160
6.3) Trastornos de la defecación ................................................................................................................. 160
7) Anatomía patológica ........................................................................................................................... 161
7.1) Cuadro clínico ....................................................................................................................................... 161
8) Diagnóstico: ........................................................................................................................................ 162
8.1) Diagnóstico diferencial ........................................................................................................................ 164

228
 8.2) Criterios Roma: .................................................................................................................................... 164
9) Tratamiento: ....................................................................................................................................... 164
10) Profilaxis ........................................................................................................................................... 166
Tema # 10 Hemorroides y Enfermedad Hemorroidal ................................................................................. 167
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 167
1) Consideraciones generales .................................................................................................................. 167
2) Epidemiología de las Hemorroides...................................................................................................... 167
3) Etiología de las Hemorroides .............................................................................................................. 167
4) Patogenia ............................................................................................................................................ 168
5) Morfología. .......................................................................................................................................... 168
6) Características clínicas ....................................................................................................................... 168
7) Enfermedad Hemorroidal ................................................................................................................... 168
7.1) Clasificación y nomenclatura .............................................................................................................. 169
7.2) Diagnóstico ........................................................................................................................................... 170
8) Tratamiento de la enfermedad hemorroidaria .................................................................................... 171
8.1) Tratamiento médico ............................................................................................................................. 172
8.2) Tratamientos alternativos................................................................................................................... 172
8.3) Tratamiento quirúrgico ....................................................................................................................... 174
9) Complicaciones de enfermedad hemorroidal....................................................................................... 176
9.1) Fluxión hemorroidal ............................................................................................................................ 176
9.2) Trombosis hemorroidal ........................................................................................................................ 176
9.3) Hematoma perianal circunscrito ........................................................................................................ 176
9.4) Hematoma perianal difuso .................................................................................................................. 177
9.5) Plicomas o apéndices cutáneos externos ............................................................................................ 177
10) Hemorroides y embarazo .................................................................................................................. 177
11) Asociación de hemorroides con otras enfermedades.......................................................................... 178
Tema # 11 Colecistopatías .......................................................................................................................... 179
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 179
1) Consideraciones Generales ................................................................................................................. 179
2) Colestasis ............................................................................................................................................ 180
2.1) Morfología. ............................................................................................................................................ 180
3) Enfermedades de la Vesícula Biliar .................................................................................................... 181
3.1) Colelitiasis (cálculos biliares en la vesícula biliar) ........................................................................... 181
3.2) Colecistitis ............................................................................................................................................ 185
4) Alteraciones de los conductos intrahepáticos ...................................................................................... 188
4.2) Cirrosis biliar secundaria .................................................................................................................... 188
4.1) Cirrosis biliar primaria ....................................................................................................................... 189
4.3) Colangitis esclerosante primaria ........................................................................................................ 190
5) Enfermedades de los conductos biliares extrahepáticos ..................................................................... 192
229
 5.1) Coledocolitiasis y colangitis ascendente............................................................................................. 192
5.2) Atresia biliar ........................................................................................................................................ 193
5.3) Quistes del colédoco ............................................................................................................................. 194
6) Carcinoma de la vesícula biliar ........................................................................................................... 194
6.1) Morfología. ............................................................................................................................................ 195
6.2) Manifestaciones clínicas. ..................................................................................................................... 195
7) Carcinoma de los conductos biliares extrahepáticos ........................................................................... 195
7.1) Morfología. ............................................................................................................................................ 196
7.2) Manifestaciones clínicas. ..................................................................................................................... 196
Tema # 12 Enfermedad Ulcero Péptica ...................................................................................................... 197
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 197
1) Gastritis .............................................................................................................................................. 197
2) Gastritis aguda ................................................................................................................................... 197
2.1) Patogenia. ............................................................................................................................................. 197
2.2) Morfología. ............................................................................................................................................ 198
2.3) Manifestaciones clínicas. ..................................................................................................................... 199
3) Gastritis crónica (incluida la infección por Helicobacter pylori) ......................................................... 199
3.1) Etiología. ............................................................................................................................................... 199
3.2) Helicobacter pylori ............................................................................................................................... 200
3.3) Gastritis autoinmunitaria. .................................................................................................................. 201
3.4) Morfología de la Gastritis Crónica ..................................................................................................... 202
3.5) Manifestaciones clínicas de las Gástricas crónicas ........................................................................... 203
4.3) Formas especiales de gastritis ............................................................................................................ 203
5) Enfermedad ulcerosa péptica .............................................................................................................. 204
5.1) Epidemiología. ...................................................................................................................................... 204
5.3) Ulcera .................................................................................................................................................... 204
5.4) Úlceras pépticas ................................................................................................................................... 204
5.5) Úlceras gástricas agudas ..................................................................................................................... 208
6) Otros trastornos: ................................................................................................................................. 209
7) Gastropatía hipertrófica ..................................................................................................................... 210
7.1) Enfermedad de Ménétrier ................................................................................................................... 211
7.2) Síndrome de zollinger-ellison .............................................................................................................. 211
Tema # 13 Enfermedad Inflamatoria Intestinal ........................................................................................ 213
Alejandra Alvarado UNEFM ...................................................................................................................... 213
1) Consideraciones Generales ................................................................................................................. 213
2) Epidemiología ..................................................................................................................................... 213
3) Patogenia. ........................................................................................................................................... 214

230
 3.1) Genética. ............................................................................................................................................... 214
3.2) Respuestas inmunitarias de la mucosa. ............................................................................................. 214
3.3) Defectos epiteliales. ............................................................................................................................. 215
3.4) Microbios. .............................................................................................................................................. 215
4) Enfermedad de Crohn ......................................................................................................................... 216
4.1) Morfología. ............................................................................................................................................ 216
4.2) Características clínicas. ....................................................................................................................... 217
5) Colitis ulcerosa ................................................................................................................................... 218
5.1) Morfología. ............................................................................................................................................ 218
5.2) Características clínicas. ....................................................................................................................... 219
5.3) Tipos de colitis ...................................................................................................................................... 220
5.4) Otras causas de colitis crónica ............................................................................................................ 221

231