MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO

GENERAL
1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.
2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, adolorida, etcétera.
3. Actitud o postura:
a) De pie y sentada. Erecta, correcta.
b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obligado
(supino, prono, laterales).
4. Deambulación o marcha (fluidez y coordinación de
los movimientos). Marcha fluida y coordinada.
5. Peso.
6. Talla.
7. Temperatura.
8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, temperatura,
elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones.
(Si lesiones describir cantidad, localización, color,
tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad).
9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y
normohídricas). Pigmentación y lesiones.
10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad,
textura y grosor, implantación e higiene.
11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llenado
capilar. Lesiones.
12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (prominencias
óseas visibles, no huella o godet a la presión).
13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.
Nota: En las historias clínicas de la atención secundaria
se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final
del examen físico general.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO

NORMAL
Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se
observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros
movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se
auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL

Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no
visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin
lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables.

ENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN

DEL SOMA
– Simetría estructural y alineación.
– Facilidad y amplitud de movimiento.
– Fuerza muscular y tono muscular.
– Masa muscular.
– Apariencia de la piel sobre las articulaciones.
– Dolor, crepitación y deformidades.
REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR
NORMAL
Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y
postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos
para los movimientos generales durante el examen, intacta;
no se hacen maniobras específicas.
Fuerza muscular conservada; masas musculares bien
desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles
ni palpables.

GUÍA RESUMEN DEL EXAMEN Y DEL REGISTRO

A. Estructuras externas de la cavidad oral.
1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades.
2. Oclusión dentaria.
3. Articulación temporomandibular.
4. Músculos masticadores.
5. Glándulas salivales.
B. Cavidad bucal.
1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene,
lesiones):
a) Mucosa labial.
b) Mucosa yugal o de los carrillos.
c) Gíngiva o encía.
2. Dientes.
3. Lengua:
a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural,
posición, fasciculaciones, movilidad.
b) Bordes.
c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones.
4. Suelo de la boca.
5. Bóveda palatina:
a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades.
b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientos
y reflejos. C. Orofaringe.
1. Pilares.
2. Amígdalas palatinas.
3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y
reflejos.

EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS

DEL EXAMEN orofaringe
Articulación temporomandibular palpada con movimientos
de la mandíbula: no clics ni aumento de volumen;
amplitud del movimiento restringida. Parótidas no
palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficiencia
en el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugal
y gingival normocoloreadas, húmedas y brillantes. Faltan
algunas piezas dentarias en la hemiarcada inferior izquierda.
Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda,
bien papilada, situada en la línea media durante la
protrusión, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma,
configuración y color normales. Úvula y paladar blando
se elevan normalmente con “aaaa”. Amígdalas: faltan.
No se observan ni se palpan lesiones en la lengua,

EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMEN

EN UN HOMBRE
Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal,
libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales,
no hemorroides externas ni otras lesiones.
Tacto rectal: esfínter externo de buen tono. Recto ocupado
por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas,
no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstata
lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm. El
guante sale manchado de heces de color normal, no sangre
ni otras secreciones.

EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS DE UN EXAMEN NORMAL

GENITALES FEMENINOS
Genitales externos y vagina húmedos, rosados, sin lesiones o secreciones. No alteraciones a
la palpación de las glándulas de Skene y de Bartholin. Musculatura pelviana de buen tono.
Cistocele o rectocele no visibles. Orificio cervical de nulípara, cuello rosado, en la línea media,
con escasa secreción clara. Se toma muestra endocervical para citología vaginal
(Papanicolau). La palpación bimanual no revela masas ni dolor. Útero en la línea media,
movible y en anteversión.