UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA

CLINICA I

INVESTIGACION

Realizar un resumen sobre los siguientes estudios:

 ISIS-4
 GISSI-3
 RALES
 CONSENSUS
 EMPHASIS
 EMPA-REG
 EMPEROR-REDUCED

Docente

Dr. TENEZACA RODRIGUEZ ROGER

ESTUDIANTE:

Susana Vera Soriano

VII Semestre

Grupo 8

Ciclo I- 2022-2023
ISIS-4
El estudio de ISIS-4 ha dado evidencia confiable sobre los efectos de añadir cada uno
de los tres tratamientos a los tratamientos establecidos para el IM agudo.
58 050 pacientes que ingresaron en 1086 hospitales hasta 24 h después del inicio de la
sospecha de infarto agudo de miocardio (IM) sin contraindicaciones claras para los
tratamientos del estudio. El estudio y las comparaciones de tratamientos fueron:
1 mes de Coral (dosis inicial de 6,25 mg aumentada hasta 50 mg dos veces al
día) versus placebo correspondiente.
1 mes de Mononitrato oral de liberación controlada (dosis inicial de 30 mg
aumentada hasta 60 mg una vez al día) versus placebo correspondiente.
24 h de sulfato de magnesio intravenoso (bolo inicial de 8 mmol seguido de 72
mmol) versus control abierto.
No hubo "interacciones" significativas entre los efectos de estos tres tratamientos
Captopril hubo una reducción proporcional significativa en la mortalidad a las 5
semanas, muertes asignadas a captopril frente al placebo, lo que corresponde a una
diferencia absoluta de 4·9 SD 2·2 menos muertes por 1000 pacientes tratados durante
1 mes.
Mononitrato No hubo una reducción significativa en la mortalidad a las 5 semanas, ya
sea en general, muertes asignadas al mononitrato frente a 2190 placebo o en cualquier
subgrupo examinado (incluidos los que no recibieron tratamiento no farmacológico a
corto plazo). -estudio de nitratos intravenosos u orales al ingreso). El seguimiento
posterior no indicó ninguna ventaja de supervivencia posterior.
Magnesio no hubo una reducción significativa en la mortalidad a las 5 semanas, ya sea
en general. El seguimiento posterior no indicó ninguna ventaja de supervivencia
posterior. En contraste con algunos ensayos pequeños previos, hubo un exceso
significativo con magnesio de 12 (SD 3) por 1000 en insuficiencia cardíaca y de 5 (SD 2)
por 1000 en shock cardiogénico informado durante o justo después del período de
infusión.
El magnesio también se asoció con un aumento en hipotensión considerada lo
suficientemente grave como para requerir la finalización del tratamiento del estudio,
no hubo evidencia de un efecto adverso neto sobre la mortalidad en los días 0-1.
Conclusión
El magnesio intravenoso fue ineficaz y, aunque el tratamiento con nitrato oral parecía
seguro, no produjo una reducción clara de la mortalidad al cabo de 1 mes. Otros
ensayos han demostrado que el inicio de la terapia con inhibidores de la enzima
convertidora (CEI) a largo plazo en las semanas o meses posteriores al infarto de
miocardio en pacientes con deterioro de la función ventricular evita alrededor de 2
muertes por cada 1000 pacientes por mes de tratamiento. (1)
GISSI-3
GISSI-3 es un estudio multicéntrico aleatorizado, el protocolo GISSI-3 estudio sobre los
efectos de lisinopril y nitratos, utilizados solos o en combinación, en pacientes con
IAM. Un ensayo clínico para evaluar la eficacia de este fármaco, el trinitrato de glicerilo
transdérmico (NTG), y su combinación para mejorar la función ventricular tras la
supervivencia y el infarto agudo de miocardio (IAM).
Un estudio del año de 1991 y 1993, 19.394 pacientes fueron asignados al azar a partir
de 200 unidades de cuidados coronarios en Italia. Los pacientes elegibles presentada
dentro de 24 horas de aparición de los síntomas y no tenía claros indicios a favor o en
contra de los tratamientos del estudio.
Pacientes fueron asignados al azar de 6 semanas de:
lisinopril por vía oral (dosis de 5 mg inicial y luego 10 mg diarios) o el control
abierto
los nitratos (por vía intravenosa durante las primeras 24 h seguido de NTG
transdérmica diaria de 10 mg) o el control abierto.
Luego de 6 semanas de seguimiento estaban disponibles para 18 895 de los pacientes
asignados al azar. Bidimensionales datos ecocardiográficos estaban disponibles para
14.209 pacientes. En general de 6 semanas la mortalidad fue del 6,7%. Lisinopril,
comenzó a las 24 h de los síntomas del IAM, produjo reducciones significativas en la
mortalidad total y en la medida de resultado combinado de mortalidad y disfunción
ventricular severa.
En el mismo ensayo de la administración sistemática de GTN transdérmico no mostró
ningún efecto independiente sobre las mismas medidas de resultado. La
administración sistemática combinada de lisinopril y GTN también produjo reducciones
significativas en la mortalidad general y en la variable combinada.
El efecto favorable de lisinopril solo o con NTG fue claro también en las predefinidas
poblaciones de alto riesgo (pacientes de edad avanzada y mujeres) para el punto final
combinado.
Estos resultados se obtuvieron en una población intensamente expuestos a los
tratamientos recomendados (trombólisis 72%, los beta-bloqueantes 31%, y la aspirina
84%); no el protocolo de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina-y los nitratos se permitió para indicaciones clínicas específicas. No hay
exceso de eventos desfavorables clínicamente relevantes en los grupos tratados se
informó. (2)

RALES
El estudio RALES demostró que la espironolactona a baja dosis también podía mejorar
el pronóstico de la entidad. Los digitálicos mejoran la calidad de vida de los pacientes,
pero no modifican la supervivencia. Exclusivamente la amiodarona (entre los
antiarrítmicos) reduce la muerte súbita. Los demás fármacos y grupos de fármacos no
se pueden considerar como tratamiento crónico ambulatorio del síndrome clínico de
insuficiencia cardíaca.
En 1999, en el Estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), la
espironolactona, agregada al tratamiento estándar con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, beta bloqueantes, digoxina, diuréticos, demostró su
efecto favorable en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) de grado severo, clase
funcional (CF) III-IV de la NewYork Heart Association (NYHA) con disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo (VI). Después de un seguimiento de 24 meses, el estudio fue
interrumpido ante los resultados del brazo activo: reducción de la mortalidad, tanto
por progresión de la enfermedad como por muerte súbita, en un 30%. Este efecto se
sumaba a los ya probados de los IECA y de los beta bloqueantes de nueva generación,
como determinantes de la mejoría del pronóstico de la ICC. En base a estos resultados,
los antagonistas de la aldosterona son recomendación Clase I en pacientes con ICC CF
III-IV de las Guías de tratamiento de la ACC/AHA y de la Sociedad Europea de
Cardiología (3)

CONSENSUS
En 1987 se publicaron los resultados del estudio Consensus, que demostró que un
inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), la enalapril, era capaz
de modificar el curso clínico del síndrome de insuficiencia cardíaca (ICC), reduciendo la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica.
Posteriormente, otros IECA lo han demostrado en los diversos grados de insuficiencia
cardíaca sintomática, en la disfunción ventricular izquierda, en el infarto de miocardio
y de manera más reciente en diabéticos. En 1996, tras los estudios con carvedilol y
posteriormente con bisoprolol y con metoprolol, estos bloqueadores beta han
demostrado su eficacia en la reducción de la muerte por deterioro progresivo y
también en la muerte súbita de la ICC.
Este estudio demuestra que el tratamiento con enalapril mejora la supervivencia en
ICC severa. El efecto del tratamiento se debe a una reducción de la mortalidad debida
a la progresión de la insuficiencia cardiaca. Los efectos adversos más importantes en
los pacientes tratados con enalapril que se observaron fueron la presencia de
hipotensión y la elevación de la creatinina sérica, (4)

EMPHASIS
EMPHASIS-HF es un estudio doble-ciego, controlado con placebo que compara los
efectos de eplerenona añadida a la terapia estándar para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca frente a placebo añadido a la terapia estándar, en los resultados
de mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica crónica
leve (clase funcional NYHA II) y disfunción ventricular izquierda sistólica. La eplerenona
es un fármaco, que cuando se añade a los tratamientos habituales, mejora la
supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica
tanto en los pacientes estables con buena clase funcional como en el postinfarto.
Por este motivo, la eplerenona se ha convertido en una alternativa eficaz y de fácil
manejo. Posee las propiedades beneficiosas del bloqueo selectivo de los receptores de
los mineralocorticoides, de forma que no aparecerán los efectos secundarios que se
veían con el uso de la espironolactona.
El objetivo principal del estudio fue demostrar la disminución de mortalidad por causa
cardiovascular o de una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Como objetivos secundarios, la reducción de mortalidad por cualquier causa, las
hospitalizaciones por cualquier causa o las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
entre otros.
Se seleccionaron 2737 pacientes procedentes de 278 centros de 29 países diferentes.
Para ser admitidos en el estudio debían ser mayores de 55 años, con clase funcional II
de la NYHA y fracción de eyección nunca mayor de 35%. Los pacientes fueron
aleatorizados en dos grupos con características demográficas y clínicas similares.
Tras la aleatorización, a uno de los grupos se le añadió un placebo a su tratamiento
habitual y al otro, eplerenona. La dosis inicial fue de 25 mg pasando a 50 mg a las 4
semanas (en caso de insuficiencia renal, se comenzó con 25 mg a días alternos,
aumentado a las 4 semanas a 25 mg al día). En todos los casos se monitorizaron los
niveles de potasio cada 4 meses para ajustar dosis del fármaco en caso de ser
necesario.
El estudio fue parado tras una media de 21 meses de seguimiento ante el beneficio
abrumador del grupo de tratamiento. Como resultados principales del estudio, en el
grupo de eplerenona fallecieron por causa cardiovascular o tuvieron un primer ingreso
por insuficiencia cardiaca 249 (18,3%) pacientes frente a 356 (25,9%) del grupo
placebo. La muerte por cualquier causa o ingresos por insuficiencia cardiaca fue de 270
(19,8%) en el grupo de eplerenona frente a los 376 (27,4%) del grupo placebo. (5)

EMPA-REG
Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de desenlaces
cardiovasculares (CV). El ensayo en el que se evaluó la seguridad cardiovascular de
empagliflozina añadida al tratamiento de referencia en adultos con diabetes tipo 2,
enfermedad cardiovascular establecida
Se aleatorizaron 7.020 pacientes a recibir placebo, empagliflozina 10mg o
empagliflozina 25mg una vez al día añadido al tratamiento estándar de la DM2. En el
estudio EMPA-REG OUTCOME, empagliflozina demostró:
Disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca 35%.
Disminución de la mortalidad cardiovascular 38%.
Disminución de la mortalidad total 32%.
También se demostró que empagliflozina reducía en un 39% frente a placebo el riesgo
relativo de aparición de nefropatía, o de que la nefropatía existente empeorara.
Apoyan el uso a largo plazo de empagliflozina, mostrando una “fuerte evidencia” de
reducción en el riesgo cardiovascular. Los pacientes con DM2 y alto riesgo
cardiovascular que recibieron empagliflozina añadida al tratamiento habitual, en
comparación a placebo, alcanzaron una menor tasa de eventos cardiovasculares en la
variable principal y menor mortalidad global. (6)

EMPEROR-REDUCED
El ensayo EMPA-REG OUTCOME demostró que en pacientes con diabetes mellitus tipo
2 y enfermedad vascular aterosclerótica establecida, la empagliflozina SGLT2i redujo
los resultados compuestos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
muerte cardiovascular. El estudio EMPEROR-Reduced evaluó la empaglifozina en
pacientes con o sin DM y FE≤40% para obtener más evidencia sobre el efecto de estos
medicamentos en pacientes con IC y FE marcadamente reducida.
En este estudio se encontró una disminución del desenlace primario del 25%, lo cual se
debe principalmente al 31% de reducción de hospitalización, ya que la reducción de
mortalidad cardiovascular fue solo del 8%. Además, de los resultados cardiovasculares,
se observó un menor deterioro de función renal en el grupo de Empagliflozina.
Con respecto a eventos adversos, los eventos adversos serios (cardiacos y renales)
fueron menos frecuentes en el grupo de empagliflozina 1.7% vs 0.6%), mientras que en
los eventos adversos no serios sólo se observó un aumento no significativo de
infecciones genitales no complicadas con el uso de iSGLT2, sin diferencias significativas
en hipoglucemia, hipotensión, hipovolemia, cetoacidosis, amputación o fractura entre
ambos grupos.

Bibliografía
x

1. Colaborativo I4(EIdSaIG. ISIS-4: un ensayo factorial aleatorizado que evalúa captopril oral temprano,
mononitrato oral y sulfato de magnesio intravenoso en 58 050 pacientes con sospecha de infarto agudo de
miocardio. https://www.sciencedirect.com/. 199 marzo; 345(8951).

2. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and
ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell'infarto Miocardico. In ; 1994; Lancet (London, England). p. 1115–1122.

3. López NC. Después del RALES y del EPHESUS:nuevos estudios sobre el bloqueo del receptor. REVISION POR
EXPERTOS. 2008; 3(1).

4. Dr. Pablo Piñón Esteban, Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez. CONSENSUS. cardioatrio.com. 20o8 mayo.

5. Avanzas DP. EMPHASIS-HF: Uso de eplerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y síntomas leves.
Revista Española de Cardiología | Blog. 2011 Agosto.

6. Baile JLT. Estudio EMPA-REG:Empagliflozina redujo la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2. .