UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUSAM

TERCER AÑO, CICLO 2023
SEMIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS “MÉTODO DE WEED”

HISTORIA

En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia

clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la
comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad
para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes
que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran
diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta
historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP). En su
estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos
del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de
Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de
Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la
medicación prescrita.

Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un

número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los
Estados Unidos de Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en
muchos otros países del mundo.

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se

aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la
tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino
también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y
sus posibles opciones terapéuticas.

INTRODUCCIÓN

La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la

finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo. La esencia de la
historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su
nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja principal (motivo
de consulta) del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico
pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en
síndromes, signos y síntomas.
Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación
del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar
plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la
vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de
los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento
se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto
al momento de elaborar historias clínicas, resolución de casos y entrevistas.(7)

ESTRUCTURA

Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)

son: la información básica (que denominaremos base de datos), lista de
problemas, desarrollo de problemas y notas de seguimiento. Dado que no se da
seguimiento a los pacientes (Para la finalidad práctica del curso) desarrollaremos
únicamente los siguientes:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico. A su vez, la base de datos

es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización,
área de Medicina, Pediatría etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los

problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de
problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....

¿Cómo se plantea el listado de problemas?......
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP
quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción
del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su
uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”. (9, 10)

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o

padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser
incluidos en la HCOP.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.)
referidos por el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del

médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando
se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una
mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o
elucubración. (3)

¿Cómo plantear una lista de problemas?

No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que

puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en
los ejemplos que se exponen más adelante. Todos los problemas deben
expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de
la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica
con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:

1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un

SÍNDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico
(Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de
Cushing, Hipotiroidismo etc.). Conocer los distintos síndromes sirve para
orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de
presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no
logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos
aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o
pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa abdominopelvica, etc.).
3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema
principal será entonces un SÍNTOMA encontrado y descrito durante la
anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

4. UN DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la

enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, infarto agudo del miocardio,
cirrosis alcohólica, etc.)
 5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del Tiempo,
que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al
suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo,
alcoholismo); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo
II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc.
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha,
etc.).
8. INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía
realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente
forma: 1er. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio
por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma
pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO: Depresión, esquizofrenia
etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral,
hemiparesia braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FÁRMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.

** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como

factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el
listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento
ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos
subjetivos. Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome
recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser

consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA

CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO

DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes

SÍNDROME Síndrome convulsivo, consolidación
pulmonar basal derecha
SÍNTOMA Tos, fiebre
DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia

SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO
ANORMAL
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN
FÁRMACO
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE
INTERVENCION QUIRÚGICA
TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
CONDICION FISIOPATOLÓGICA
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
braquial derecha
Murphy positivo, Psoas positivo
Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en
grumos en orina
Alergia a la penicilina, tos por enalapril
Madre diabética, padre hipertenso
Tercer día post operatorio por
apendicectomía, segundo día
postoperatorio por colecistectomía.
Depresión, crisis de pánico
Desocupación, hacinamiento
izquierda Acidosis metabólica,
hipercolesterolemia
Fractura brazo derecho, hematoma
pierna

***Como se expresó con anterioridad cuando se consigna en la HCOP un

problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en
ese momento; debe incluir hechos y no hipótesis o suposiciones por lo tanto NO
debe redactar como un problema:
• Un término vago o no concreto: Ej. Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha diagnóstica: Ej. Probable hepatitis

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los

problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que
requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté
presente al momento de elaborar el listado de problema) encontrados en el
paciente. Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez deberá
ordenarlos del más al menos importante (jerarquizados) y tomando en cuenta los
siguientes aspectos para su redacción:

1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MÉDICO

(ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE
de cada problema activo. El número es exclusivo del problema, el enunciado del
problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolución
diagnóstica pero mantiene el número asignado.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una
FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
23/4/203 No. 1 Angina de pecho 
Dr. Peña No. 2 Diarrea 
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal 
No. 4 Onicomicosis en ambos pies 

*Nota:
En Semiología, cuando el paciente tenga egreso del hospital pero a un problema
no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como
activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó

la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de
problemas podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal,
etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5/2/23 No. 1 Pérdida de la conciencia 
Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo 
Dr. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior 
8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y

lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y
examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un
plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA

Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre
del problema, solamente le fecha nombre, nombre del médico y hora en la
que desarrolla el problema.

Ejemplo:
2/3/23 Problema No. 1 Síndrome piramidal
Dr. Alarcón
7:00 hrs.
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan
relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las
características de los mismos y el tiempo de evolución). Deben redactarse
de forma de corrida y no en columna.
Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos:
los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la
enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no
patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el
problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de
laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la
entrevista.

Ejemplo:
Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del
conocimiento de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónico de
30 minutos de evolución. Antecedente de hipertensión arterial, con
tratamiento interrumpido frecuentemente. Fumador de 20 cigarros diarios
desde hace 30 años.

3. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así
como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan
relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados
en columna).

Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo

4. ANÁLISIS
En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus
conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá
anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer el plan
diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para
establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está
desarrollando.
 • Para fines del curso de Semiología: Integrará datos subjetivos y objetivos
para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la
menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué? apoya la
primera posibilidad y por qué son menos probables las otras dos
posibilidades. Y justificará el porqué de la solicitud de los nuevos datos
(ayudas diagnósticas) que considera pertinente para confirmar la primera
posibilidad diagnóstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su

fisiopatología en si, sino de argumentar el porqué de su primera posibilidad
diagnóstica y el por qué considera menos probable las otras dos
posibilidades diagnósticas.

Ejemplo:
El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo
hemorrágico o isquémico. La argumentación que apoya esta posibilidad es:
la edad del paciente, el antecedente de fumador desde hace 30 años,
antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha
sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan
a lesión de la neurona motora superior, específicamente a lesión del haz
piramidal. Otro diagnóstico pero menos probable sería: ruptura de una
anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales,
aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más
temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del
hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va
presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la
presentación del cuadro clínico fue súbito.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar si el
evento cerebro vascular es de tipo hemorrágico o isquémico para decidir
conducta terapéutica. Por el momento no se deja ningún medicamento
hasta tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo.

5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:

5.1 PLAN DIAGNÓSTICO

El cual posee dos componentes:

5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que
llegó en el análisis, de la más a la menos probable.
Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:
1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico
2. Anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
5.1.2 NUEVOS DATOS
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee
se le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica
(estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografía cerebral.
Consulta a neurología.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO

Incluye:
 ACTIVIDAD:
 DIETA:
 MEDICAMENTOS:
 CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES,
TEMPERATURA, PESO, ETC.):
 OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE
POSTURAL, ETC.):

Ejemplo:
• Actividad: Reposo absoluto
• Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden
• Medicamentos:
• Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
• Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de
secreciones constantemente

Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de
medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en
los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su
paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco,
pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y

seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas
preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve,
para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles
complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios

para determinar la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del
paciente.

REFERENCIAS
1. L.L. Weed, Medical Records That Guide and Teach. New England
Journal of Medicine, 278, 593 y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era.
Edición, Mc Graw Hill, México 2007.
3. (Feinsted A.R. The problems of “The oriented Medical Record” Ann
Intern Med 1975)
4. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica
(Planteamiento del Problema), enero 2007.
5. Argente, H. Semiología Médica, 1era.. edición, Panamericana, Argentina
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6. Seymour, C. Elaboración de La Historia Clínica. El manual moderno,
S.a. de C.V, México D.F. 1987
7. Hurts J W. The Problem-Oriented Record and the Measuirement of
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8. Hurts JW. How to Implement the Weed System. Arch Intern Med 1971,
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9. Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El
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10. Rakel R. Textbook of Family Practice. 5ta. Edición Philadelphia, PA W:B
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