UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Nombre (s) del (de los) participante(s):

-García Otoya, María José

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

EDAD: 60 años
53
SEXO: Masculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 60 años procedente de El Porvenir, independiente total en sus funciones

básicas; labora como docente preuniversitario, vive con su hijo de 28 años, esposa de 56 años
quien económicamente dependen del paciente y su hijo quien tiene trabajos eventuales,
porque paga sus estudios universitarios.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: Directa Confiabilidad: confiable

1. FILIACIÓN:

● Nombres y apellidos: No refiere

● Edad: 60 años
● Sexo: MASCULINO
● Raza: No refiere
 ● Estado civil: Casado
● Religión: No refiere
● Grado de instrucción: No refiere
● Ocupación actual: Docente preuniversitario
● Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
● Procedencia: El Porvenir
● Domicilio: No refiere
● Persona responsable – relación: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos: No refiere

Modo de vida actual: Independiente total en sus funciones básicas y labora

Hogar y familia: Vive con su hijo y esposa

Condiciones de vivienda: No refiere

Situación económica: Familia dependen del paciente económicamente

Ocupación: Docente preuniversitario

Recreación y actividades sociales: No refiere

Hábitos alimenticios: Dieta baja rica en frituras y normal cantidad de sal, toma gaseosas 1
vez por semana y consumo de alcohol después del fulbito los fines de semana, sin llegar a
embriagarse

3. MOTIVO DE CONSULTA: Hemiparesia izquierda

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 2 horas Forma de comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Anamnesis: Hijo refiere “Él me dijo que tenía un poco de dolor de cabeza ayer por la tarde,
pero le paso con paracetamol y se acostó tranquilo hoy por la mañana mi mama me avisa
que mi papá estaba mal, yo lo encontré que no podía mover el lado izquierdo de su cuerpo
además note que la saliva se le caía por el mismo lado y su cara aparentaba caída del lado
izquierdo y lo poco que pude entender al preguntarle si le dolía algo me dijo la cabeza de
manera poco entendible, pero el si me entendía lo que yo le decía, por lo cual decidimos
traerlo de emergencia y ya ha pasado 2 horas desde que llegamos aquí y sigue igual”.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

● Sed: no refiere
● Apetito: no refiere
● Diuresis: no refiere
● Deposiciones: No refiere
● Sueño: Normal

ANTECEDENTES PERSONALES:

● Diabetes mellitus en tratamiento con metformina 850 mg c/12 horas

● Hipertensión arterial con captopril 25 mg c/8 horas de consumo irregular

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Examen físico

Peso: 60 kg Talla: 160 cm (IMC: 22.6)

Cardiovascular: PA:180/100 mmHg, FC: 78 lat/min

Respiratorio: FR: 20 rpm saturación 96% (FiO2: 21%)

Neurológico: Alerta, orientado en tiempo, espacio y en persona, severa disartria, lenguaje y

memoria no evaluables. Facies severa asimetría facial izquierda, movimientos oculares
conservados, pupilas de 2 mm de diámetro, fotorreactivas a la luz, reflejo consensual
conservado, no nistagmos, anopsia del campo temporal del ojo izquierdo, sensibilidad facial
conservada. Hemiplejia izquierda proporcional, hipotonía izquierda y ROTs (reflejos
osteotendinosos) exaltados izquierdo con presencia del signo de Babinski, trofismo
conservado en hemicuerpo izquierdo. Hemihipoestesia izquierda. Coordinación dinámica y
estática no evaluables, no signos meníngeos.

Exámenes de laboratorio

Hemograma normal, electrolitos normales, perfil de coagulación normal, tomografía cerebral

axial sin contraste con lesión hiperdensa de ganglios basales izquierdo.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Accidente cerebrovascular hemorragia intraparenquimal profunda secundaria a hipertensión

arterial no controlada: refiere en el caso que el paciente presentó dolor de cabeza el día anterior,
siendo lo más probable es que haya tenido una crisis hipertensiva ocasionándole una emergencia
hipertensiva al tener compromiso de un órgano blanco, como es el caso el cerebro. Así como los
factores de riesgo que tiene el paciente que aumentan el riesgo a padecer un ACV, como lo es la
hipertensión arterial crónica.

Debida a esta presión arterial elevada se pudo haber ocasionado una ruptura de pequeñas arterias
que se encargan de irrigar estructuras como los ganglios basales, comprometiendo la vía
corticoespinal, ya que en su recorrido pasa por la parte posterior de la cápsula interna, justificando la
hemiplejia contralateral y a la vez el síndrome piramidal de la motoneurona superior, ocasionando
Signo de Babinski positivo y una hiperreflexia, compromiso de la vía óptica de anopsia del campo
temporal del ojo izquierdo.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

● Enfermedad cerebrovascular isquémico aterotrombótico debido a los factores de riesgo de

DM, HTA, a sus malos hábitos alimenticios y el consumo de alcohol. Disartria severa,
hemiplejia izquierda, hipoestesia izquierda, hemianopsia izquierda, asimetría facial izquierda,
hiperreflexia, Signo de Babinski izquierdo positivo.
● Presencia de neoplasias.
● Antecedente de Hipertensión arterial y DM mal controlada.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Ateroesclerosis
 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?

Básicos Problemas de Salud Hipótesis Diagnóstica

1. Varón
2. 60 años 1. Emergencia hipertensiva H1: Accidente cerebrovascular
3. Diabetes Mellitus en tratamiento regular (4,13) hemorragia intraparenquimal
2. Síndrome piramidal de profunda secundaria a
4. Hipertensión arterial en tratamiento irregular
hipertensión arterial no
5. Severa disartria la 1era motoneurona
controlada
6. Facies severa asimetría izquierda (5,6,8,9,10,11,12)
7. Anopsia del campo temporal del ojo izquierdo 3. Disartria severa (5)
8. Hemiplejia izquierda proporcional 4. Antecedentes de DM e
9. Hipotonía izquierda HTA (3,4)
10. Hiperreflexia
11. Signo de Babinski
12. Hemihipoestesia izquierda

Examen Físico:

13. PA: 180/100 mmHg - crisis hipertensiva

Exámenes de Laboratorio e Imágenes

14. Tomografía cerebral axial sin contraste con lesión

hiperdensa de ganglios basales izquierdo.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Sin solicitud

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico
yo y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias
hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo
plazo, según corresponda.

Se trató con Labetalol EV, hidratación endovenosa, recupera valores normales de presión
arterial a la hora de instaurado el tratamiento, permanece en observación y estudio con
estabilidad de presión arterial tras tratamiento antihipertensivo oral, permanece con hemiplejia
izquierda y se muestra con llanto fácil y preocupado por la manutención económica en su hogar.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones
terapéuticas para este paciente? ¿Que necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?

Basado en la guía de practica clínica Hemorragia intracerebral - LIMA, PERU (2010):

https://www.incn.gob.pe/wp-content/uploads/2020/08/2010-Guia-de-practica-clinica-de-
hemorragia-intracerebral.pdf

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios.

Varón
DATOS BÁSICOS
PROBLEMAS DE HIPÓTESIS
60 años SALUD DIAGNÓSTICA

Diabetes Mellitus en tratamiento

regular

Hipertensión arterial en tratamiento H1: Accidente

Emergencia
irregular cerebrovascular
hipertensiva (4,13)
hemorragia
Severa disartria intraparenquimal
Síndrome profunda secundaria a
Facies severa asimetría izquierda piramidal de la hipertensión arterial no
1era motoneurona controlada
Anopsia del campo temporal del ojo (5,6,8,9,10,11,12)
izquierdo
Disartria severa (5)
Hemiplejia izquierda proporcional
Antecedentes de
Hipotonía izquierda DM e HTA (3,4)

Hiperreflexia

Signo de Babinski

Hemihipoestesia izquierda

Examen Físico:

PA: 180/100 mmHg - crisis

hipertensiva

Exámenes de Laboratorio e Imágenes

Tomografía cerebral axial sin

contraste con lesión hiperdensa de
ganglios basales izquierdo.
Ciencias básicas:  biomédicas subyacentes al diagnóstico principal. Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente varón de 60 años con accidente cerebrovascular hemorragia intraparenquimal
profunda secundaria a hipertensión arterial no controlada.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Farreras. Rozman. Medicina Interna - Volumen I. 19th ed. Barcelona, España. 2016.