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Viceministerio de

Masificación Deportiva

“XXII FESTIVAL DEPORTIVO, RECREATIVO Y CULTURAL DE PLAYAS, PARQUES, RÍOS Y BALNEARIOS


SEMANA SANTA 2023”

GEOOREFEREZACION DEL PUNTO RECREATVO


IDENFIQUE EL ESTADO EN LA OPCIÓN (ELIJA ELEMENTO)
ESTADO DISTRITO CAPITAL
COLOQUE EL MUNICIPIO DONDE SE ENCUENTRA PUNTO RECREATIVO
MUNICIPIO LIBERTADOR
COLOQUE LA PARROQUIA DONDE SE ENCUENTRA PUNTO RECREATIVO
PARROQUIA SUCRE
COLOQUE EL NOMBRE DEL PUNTO RECREATVO
PUNTO RECREATIVO PARQUE ALI PRIMERA

DATOS PERSONALES DEL VOLUNTARIO (A)


NOMBRE(S) APELLIDO (S) CEDULA TELEFONO EDAD
ESTHER MARIA VILLALOBOS 21375738 04149200201 31
FUENMAYOR
SEXO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
(INDIQUE EL SEXO EN LA OPCIÓN (INDIQUE LA FECHA EN LA (INDIQUE LA FECHA SERIAL DEL CARNET CODIGO DEL CARNET
(ELIJA ELEMENTO) OPCIÓN (ELIJA ELEMENTO) EN LA OPCIÓN DE PATRIA DE PATRIA
(ELIJA ELEMENTO)
FEMENINO 24-12-1990 VENEZOLANA 0002451212 0002252360
MUNICIPIO PARROQUIA DIRECCIÓN EXACTA
LIBERTADOR SUCRE REFUGIO LA POMARROSA

ORGANIZACIÓN RECREATIVA
MARCAR CON UNA (X) LA ORGANIZACIÓN QUE REPRESENTA:
MOVIMIENTO NACIONAL DE RECREADORES Y
RECREADORAS X MISION JÓVENES DEL BARRIO
FUNDACIÓN MISIÓN JÓVENES DE LA PATRIA ROBERT
BRIGADA DEPORTIVA COMUNITARIA EL QUINTETO
SERRA
BARRIO ADENTRO DEPORTIVO MOVIMIENTO POR LA PAZ Y LA VIDA
BRIGADAS CONTRA EL CAMBIO CLIMATICO OTROS:
MEVEN ESPECIFIQUE:

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 No Modificar la Ficha de Caracterización.


 Verificar bien tus datos antes de enviar.

Despacho del Viceministerio de Masificación Deportiva – Piso 3, Torre B.


Ministerio del Poder Popular para la Juventud y el Deporte. Velódromo “Teo Capriles – RIF G-20011315-4 teléfono:
0212-4430452/ 0212-4727850
Viceministerio de
Masificación Deportiva

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