Viceministerio de

Masificación Deportiva

“XXII FESTIVAL DEPORTIVO, RECREATIVO Y CULTURAL DE PLAYAS, PARQUES, RÍOS Y BALNEARIOS

SEMANA SANTA 2023”

30GEOOREFEREZACION DEL PUNTO RECREATVO

IDENFIQUE EL ESTADO EN LA OPCIÓN (ELIJA ELEMENTO)
ESTADO Lara
COLOQUE EL MUNICIPIO DONDE SE ENCUENTRA PUNTO RECREATIVO
MUNICIPIO Iribarren
COLOQUE LA PARROQUIA DONDE SE ENCUENTRA PUNTO RECREATIVO
PARROQUIA Santa Rosa
COLOQUE EL NOMBRE DEL PUNTO RECREATVO
PUNTO RECREATIVO Pueblo de Santa Rosa Agregar una foto reciente

DATOS PERSONALES DEL VOLUNTARIO (A)

NOMBRE(S) APELLIDO (S) CEDULA TELEFONO EDAD
Pedro Rafael Principal Briceño 30 04120575694 30
SEXO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
(INDIQUE EL SEXO EN LA OPCIÓN (INDIQUE LA FECHA EN LA (INDIQUE LA FECHA SERIAL DEL CARNET DE CODIGO DEL CARNET
(ELIJA ELEMENTO) OPCIÓN (ELIJA ELEMENTO) EN LA OPCIÓN (ELIJA PATRIA DE PATRIA
ELEMENTO)
M 24-10-1991 Venezolano 000114434 0005570674
MUNICIPIO PARROQUIA DIRECCIÓN EXACTA
Iribarren Santa Rosa Lomas verde parte baja

ORGANIZACIÓN RECREATIVA
MARCAR CON UNA (X) LA ORGANIZACIÓN QUE REPRESENTA:
MOVIMIENTO NACIONAL DE RECREADORES Y
RECREADORAS X MISION JÓVENES DEL BARRIO
BRIGADA DEPORTIVA COMUNITARIA EL QUINTETO FUNDACIÓN MISIÓN JÓVENES DE LA PATRIA ROBERT SERRA
BARRIO ADENTRO DEPORTIVO MOVIMIENTO POR LA PAZ Y LA VIDA
BRIGADAS CONTRA EL CAMBIO CLIMATICO OTROS:
MEVEN ESPECIFIQUE:

TOMAR EN CUENTA A LA HORA DE LLENAR LA FICHA DE CARACTERIZACIÓN:

 No Modificar la Ficha de Caracterización.

 Verificar bien tus datos antes de enviar.
 Es obligatorio tu Número de Teléfono para corroborar si hay un error en tus
datos.

Despacho del Viceministerio de Masificación Deportiva – Piso 3, Torre B.

Ministerio del Poder Popular para la Juventud y el Deporte. Velódromo “Teo Capriles – RIF G-20011315-4 teléfono:
0212-4430452/ 0212-4727850