DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

NACIONALIDAD CEDULA APELLIDOS NOMBRES

V 9229655 URBINA MENDEZ LUCY JEANNETTE
V 9229655 URBINA MENDEZ LUCY JEANNETTE
V 9229655 URBINA MENDEZ LUCY JEANNETTE
BAJADOR

FECHA DE
NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL NIVEL ACADEMICO PROFESION
12/10/1966 F CASADO ESPECIALIZACION CONTADOR PÚBLICO
12/10/1966 F CASADO ESPECIALIZACION CONTADOR PÚBLICO
12/10/1966 F CASADO ESPECIALIZACION CONTADOR PÚBLICO
 DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

OCUPACION ENTIDAD A LA QUE PERTENECE TELEFONO DE CONTACTO

OSPCIII ESTADAL 0414-7085889
OSPCIII ESTADAL 0414-7085889
OSPCIII ESTADAL 0414-7085889
SONALES DEL TRABAJADOR

CODIGO DEL CARNET DE LA SERIAL DEL CARNET DE LA

CORREO ELECTRÓNICO PATRIA PATRIA
URBINALUCYJEANNETTE@GMAIL.COM 5601234 6148455
URBINALUCYJEANNETTE@GMAIL.COM 5601234 6148455
URBINALUCYJEANNETTE@GMAIL.COM 5601234 6148455
 DIRECCION DE HABITACION ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
URB ANTONIO JOSE DE SUCRE TACHIRA LA CONCORDIA
URB ANTONIO JOSE DE SUCRE TACHIRA LA CONCORDIA
URB ANTONIO JOSE DE SUCRE TACHIRA LA CONCORDIA
 DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

CENTRO DE DIRECCIÓN DEL CENTRO

VOTACION DE VOTACION PESO CORPORAL TALLA TALLA CAMISA
U.E.E ALIANZA SECTOR ALIANZA 62 1.65 M
U.E.E ALIANZA SECTOR ALIANZA 62 1.65 M
U.E.E ALIANZA SECTOR ALIANZA 62 1.65 M
 DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

TALLA PANTALON TALLA ZAPATOS POSEE DISCAPACIDAD ¿Cuál? TIENE HIJOS

32 37 NO SI
32 37 NO SI
32 37 NO SI
EL TRABAJADOR

CANTIDAD DE HIJOS PARENTESCO NACIONALIDAD CEDULA

1 HIJO V 26352324
1 HIJO V 27634227
1 CONYUGÉ V 3998037
 DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO NIVEL ACADEMICO

MOLINA URBINA JUAN PABLO 4/19/1996 M UNIVERSITARIO
MOLINA URBINA JUAN JOSE 12/17/1999 M UNIVERSITARIO
MOLINA OMAR CRISTOBAL 8/17/1952 M BACHILLER
S

GRADO/AÑO/
SEMESTRE PROFESION POSEE DISCAPACIDAD
ADMINISTRADOR NO
PSICOLOGO NO
COMERCIANTE NO
¿Cuál?
 SECCIÓN CAMPO

NACIONALIDAD

CEDULA

APELLIDOS

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

GENERO

ESTADO CIVIL

NIVEL ACADEMICO

PROFESION

OCUPACION

ENTIDAD A LA QUE PERTENECE

TELEFONO DE CONTACTO

CORREO ELECTRÓNICO
CODIGO DEL CARNET DE LA
PATRIA
DATOS PERSONALES DEL SERIAL DEL CARNET DE LA
TRABAJADOR PATRIA
DIRECCION DE HABITACION

ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

CENTRO DE VOTACION
DIRECCION DEL CENTRO DE
VOTACION
PESO CORPORAL

TALLA

TALLA CAMISA

TALLA PANTALON

TALLA ZAPATOS

POSEE DISCAPACIDAD

¿Cuál?

TIENE HIJOS

CANTIDAD DE HIJOS
 DESCRIPCIÓN OBSERVACION

SELECCIONE DE LA
INDIQUE SI ES VENEZOLANO O EXTRANJERO
LISTA DESPLEGABLE

INDIQUE SU NUMERO DE CEDULA

INDIQUE SUS APELLIDOS

INDIQUE SUS NOMBRES

INDIQUE SU FECHA DE NACIMIENTO

SELECCIONE DE LA
INDIQUE SU GENERO
LISTA DESPLEGABLE
SELECCIONE DE LA
INDIQUE SU ESTADO CIVIL
LISTA DESPLEGABLE
SE REFIERE AL GRADO DE INSTRUCCIÓN QUE SELECCIONE DE LA
POSEE EL TRABAJADOR LISTA DESPLEGABLE
SE REFIERE A LA CARRERA UNIVERSITARIA

SE REFIERE AL CARGO Y/O RANGO

JERARQUICO QUE OCUPA EN PROTECCIÓN
CIVIL
INDICAR EN ESTE CASO SI ES NACIONAL, SELECCIONE DE LA
ESTADAL O MUNICIPAL LISTA DESPLEGABLE

INDICAR MÍNIMO UN NUMERO DE CONTACTO

INDICAR DIRECCION DE CORREO PERSONAL

INDICAR CODIGO DEL CARNET DE LA PATRIA

INDICAR EL SERIAL DEL CARNET DE LA
PATRIA
INDICAR SU DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
EXACTA
INDICAR EL ESTADO DONDE PRESTA SELECCIONE DE LA
SERVICIO LISTA DESPLEGABLE
INDICAR EL MUNICIPIO DONDE PRESTA SELECCIONE DE LA
SERVICIO LISTA DESPLEGABLE
INDICAR LA PARROQUIA DONDE PRESTA SELECCIONE DE LA
SERVICIO LISTA DESPLEGABLE

INDICAR CENTRO DE VOTACION

INDICAR DIRECCION DE SU CENTRO DE
VOTACION

INDICAR SU PESO

INDICAR SU ESTATURA

SELECCIONE DE LA
INDICAR SU TALLA DE CAMISA
LISTA DESPLEGABLE
SELECCIONE DE LA
INDICAR SU TALLA DE PANTALON
LISTA DESPLEGABLE
SELECCIONE DE LA
INDICAR SU TALLA DE CALZADO
LISTA DESPLEGABLE
SEÑALAR SI POSEE DISCAPACIDAD SELECCIONE DE LA
CERTIFICADA LISTA DESPLEGABLE
EN CASO DE POSEER DISCAPACIDAD INDICAR
CUAL
INDICAR SI TIENE HIJOS MENORES DE 18
SELECCIONE DE LA
AÑOS, (HIJOS CON DISCAPACIDAD
LISTA DESPLEGABLE
CERTIFICADA SIN LIMITE DE EDAD)
SELECCIONE DE LA
NÚMERO DE HIJOS
LISTA DESPLEGABLE
 DEBERA REGISTRAR AL GRUPO FAMILIAR DEL TRABAJADOR SOLO (MADRE, PADRE, HIJO (S) CONYUGÉ)
AL REGISTRAR A SU FAMILIAR DEBERA REPETIR SUS DATOS PERSONALES POR CADA FAMILIAR REGISTRAD
SECCIÓN CAMPO DESCRIPCIÓN

PARENTESCO INDICAR EL PARENTESCO DEL

FAMILIAR QUE DESEA REGISTRAR
(MADRE, PADRE, HIJOS, CONYUGE)

NACIONALIDAD INDICAR LA NACIONALIDAD DEL

FAMILIAR

CEDULA INDICAR EL NÚMERO DE CEDULA DEL

FAMILIAR
APELLIDOS Y INDICAR APELLIDOS Y NOMBRES DEL
NOMBRES FAMILIAR
FECHA DE INDICAR FECHA DE NACIMIENTO DEL
NACIMIENTO FAMILIAR
DATOS FAMILIARES
GENERO
INDICAR EL GENERO DEL FAMILIAR

NIVEL ACADEMICO INDICAR NIVEL ACADEMICO DEL

FAMILIAR
GRADO/AÑO/ INDICAR QUE GRADO, AÑO O
SEMESTRE SEMESTRE CURSAN LOS HIJOS

PROFESION
INDICAR LA CARRERA DEL FAMILIAR
POSEE INDICAR SI EL FAMILIAR POSEE
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD CERTIFICADA

¿Cuál? INDICAR EL TIPO DE DISCAPACIDAD

DEL FAMILIAR
DRE, PADRE, HIJO (S) CONYUGÉ)
POR CADA FAMILIAR REGISTRADO
OBSERVACION

SELECCIONE DE LA LISTA
DESPLEGABLE

SELECCIONE DE LA LISTA
DESPLEGABLE

SELECCIONE DE LA LISTA
DESPLEGABLE

SELECCIONE DE LA LISTA
DESPLEGABLE

SELECCIONE DE LA LISTA
DESPLEGABLE