2

Razonamiento clínico en terapia

ocupacional

Llegados a este punto, es determinante realizar una aproximación teórica al concepto

central de diagnóstico ocupacional, eje sobre el cual gira este libro. Este se inscribe
dentro de un área más amplia, la del razonamiento clínico, que se aborda a continuación
y que podríamos definir como “el proceso cognitivo que se establece a la hora de tomar
decisiones, la interacción con el usuario y la elaboración de narrativas o la exploración
desde la ética y la moral de las posibles alternativas de resolución de problemas”.
Comprender que el pensamiento es la guía de nuestra práctica resulta, en ocasiones, un
asunto complicado (Robertson, 2011), y esto es así porque las teorías desarrolladas hasta
ahora en nuestra disciplina están diseñadas para entender a las personas con las que
trabajamos, pero la diferencia en este caso es que las teorías sobre razonamiento clínico
o profesional se centran en la forma en que el terapeuta ocupacional va haciendo terapia.
Como ha señalado Schön (1983, 1984 y 1990), la práctica profesional requiere
terapeutas que sepan transitar entre los problemas con los que pueden encontrarse. Los
terapeutas pueden guiar sus decisiones, en algunos casos, por la información científica o
técnica, pero buena parte de la práctica requiere de un gran número de decisiones y
acciones en las que las guías clínicas (capítulo 6) no aportan todo lo necesario que
podríamos desear. Es en este caso cuando la investigación en materia de razonamiento
clínico o profesional ha intentado identificar más las asunciones de contenido cognitivo
(elaboradas en la abstracción del pensamiento) que las propias de tomas de decisión. Por
ello, la práctica del razonamiento clínico en la investigación se ha centrado más en la
forma de construir estas estructuras y en cómo se llega a ellas por parte de los
profesionales o estudiantes (Schell y Schell, 2007). Parte de nuestra tarea con este libro
consiste en es crear entre los profesionales la necesidad de explorar una vertiente, hasta
ahora escasamente documentada en España, para generar una sinergia a la hora de
desarrollar nuestra práctica por medio de la investigación y el desarrollo de estrategias
sistemáticas en la docencia que avalen nuestro trabajo de gestión de problemas y
elaboración del diagnóstico ocupacional (Schell y Cervero, 1993; Schell, 1989, y Schell

31
y Slater, 1998).

2.1. Razón y razonamiento clínico

Una cosa es razonar, aspecto que los humanos realizamos diariamente para tomar
decisiones sobre qué ponerme por la mañana, qué desayunar, qué comer, qué hacer en el
día o incluso cómo interaccionar con una persona que me desagrada, pero con la que no
hay otra alternativa que la interacción, y otra cosa es razonar clínicamente, en este
proceso de razonamiento clínico, nuestra visión del mundo se construye por medio de las
teorías y experiencias que hemos aprendido durante nuestros estudios de pre y posgrado,
además, este proceso cognitivo también se construye de experiencias, de decisiones
previas o de la gestión de nuestras habilidades (McCannon, 2004). Conocer ambos
conceptos nos dará una dimensión mucho mayor a la hora de centrarnos en el
razonamiento clínico y el diagnóstico, ya que, despejada la duda de ambos términos,
podremos centrarnos en el que nos incumbe como profesionales.

2.1.1. Concepto de razonamiento

Antes de comenzar a desarrollar los diferentes tipos de razonamiento clínico que el

terapeuta ocupacional maneja, se nos antoja una pregunta que será clave para
entenderlos: ¿el razonamiento clínico es el único que existe en este proceso denominado
razonamiento? La respuesta es no.
En la literatura, las investigaciones detallan evidencias de diferentes formas al
margen de esta que denominamos razonamiento clínico:

A) Definición de razonamiento

El término razonamiento proviene de la palabra razón, y esta proviene del latín

ratio, rationis (razón), de reor, reris, reri (creer, pensar). La palabra latina lleva el sufijo
latino -tio, que indica “acción y efecto”. Derivado de ella, el término razonamiento lleva
añadido el sufijo -iento e indica, por tanto, “resultado”, siendo por ello “el resultado de
razonar”. Así, por tanto según el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE,
2013), razonamiento es: “(1) Acción y efecto de razonar”. Siendo el significado de
razonar: “(1) Discurrir, ordenando ideas en la mente para llegar a una conclusión. (2)
Exponer, aducir las razones o documentos en que se apoyan dictámenes o cuentas, entre
otros”. Así, el razonamiento es el encadenamiento lógico entre dos o más juicios, de los
cuales el último es la consecuencia de los anteriores. Como características principales: la

32
primera es que tienen que existir, al menos, dos juicios, ya que, si no, no podría darse la
premisa principal del razonamiento. La segunda es que debe haber un nexo de unión
entre estos dos juicios que sirva para que la persona pueda enlazarlos en un proceso
lógico de razón que lleve a una conclusión.
En este caso, para que se forme el razonamiento, tienen que concurrir la materia y
la forma. La materia correspondería a los juicios, mientras que la forma es el nexo entre
los juicios y otro desconocido, que es la conclusión. Ante esta aseveración, un ejemplo
podría ser: (a) todos los niños son personas, (b) todos los estudiantes de la clase son
niños y (c) luego todos los estudiantes de la clase son personas. Siendo (a) y (b)
antecedentes y (c) la consecuencia o conclusión (relación lógica entre –(a) y (b) y que
nuestra mente percibe).

B) Tradiciones investigadoras en la evolución del concepto razón

Este tipo de proceso cognitivo, por sencillo que parezca, ha generado a lo largo de
la historia grandes debates. El debate de la razón sobre las cosas o del razonamiento
sobre un caso no es baladí y se remonta a tiempos pretéritos. Salgado (1995), destaca
que la evolución de la razón y del término razonamiento va ligada a la evolución del
pensamiento del hombre.
Resumir la evolución de la razón es harto complicado debido a la evolución del
término, pero intentaremos agrupar, al menos, las teorías más relevantes (que no todas)
sobre este concepto.
El interés por el estudio de la razón lleva a que sean innumerables autores los que
realicen propuestas a lo largo de la historia. En la filosofía clásica, la razón iba unida al
concepto de naturaleza y, si, en ese caso, la naturaleza se entendía de forma teológica, la
consecuencia de la razón y del razonamiento era de corte monoteísta vinculada a la
inmortalidad del alma. La era moderna, por el contrario a esta contribución clásica de la
razón, sitúa a la persona en el centro de todas las cosas, lo que genera una serie de
cambios significativos en la comprensión de la razón. Uno de los cambios más evidentes
es la comprensión metafísica de los seres humanos. Los científicos y filósofos
comenzaron a cuestionar la comprensión teleológica del mundo. Esta nueva
comprensión desplazó finalmente la visión del mundo anterior que deriva de una
comprensión espiritual del universo. En consecuencia, en el siglo XVII, Descartes
rechazó explícitamente la noción tradicional del hombre como “animal racional”. Un
contemporáneo de Descartes, Thomas Hobbes, describió la razón como: una versión más
amplia de “suma y resta” que no se limita a los números. Esta comprensión de la razón, a
veces, se llama razón calculador (Damasio, 2003). Al igual que Descartes, Hobbes
afirmaba que “ningún discurso que sea puede acabar en el conocimiento absoluto,
pasado o por venir, pero el sentido y la memoria sí son el conocimiento absoluto”.
En los siglos XVII y XVIII, John Locke y David Hume propusieron que no existe la
posibilidad de deducir las relaciones de causa y efecto, salvo que se desarrolle el

33
razonamiento. Por contra, Kant intentó probar que Hume se equivocaba al demostrar que
un auto “trascendental” es una condición necesaria de toda experiencia. Kant sugirió que
es posible razonar sobre las condiciones y los límites del conocimiento humano y,
siempre que se respeten estos límites, la razón puede ser el vehículo de la moral, la
justicia y el entendimiento (Salgado, 1995).
En la formulación de Kant, el gran logro de la razón es que es capaz de ejercer una
especie de ley de decisiones universal. Kant fue capaz, por tanto, de volver a formular la
base de un razonamiento moral-práctica, teórica y estética, en las leyes “universales”. El
razonamiento práctico es el de autolegislar o autogobernar la formulación de normas
universales y el razonamiento teórico, cómo los humanos postulan leyes universales de
la naturaleza. Esto contrasta con las formas anteriores de la moralidad, que dependían de
la comprensión y la interpretación religiosa, o la naturaleza de su contenido. Según Kant,
en una sociedad libre, cada persona debe ser capaz de alcanzar sus metas, sin embargo,
lo consideran conveniente siempre y cuando sus acciones se ajusten a los principios
dados por la razón (Damasio, 2003). Él formuló este principio, llamado el imperativo
categórico, lo que justificaría una acción solo si pudiera ser universalizada: actúa solo
según aquella máxima por lo que puede, al mismo tiempo, convertirse en una ley
universal. Kant, por tanto, describe la razón como un grupo de tres esferas autónomas y
Habermas define que son dominio de los expertos:

• Razón cognitivo-instrumental: empleada por las ciencias, se utiliza para

observar los acontecimientos, para predecir y controlar los resultados y para
intervenir en el mundo sobre la base de sus hipótesis.
• Razón práctico-moral: usada para deliberar y discutir temas en el ámbito
moral y político de acuerdo con los procedimientos universalizables.
• Razón estética: se encuentra en obras de arte y literatura y abarca las nuevas
formas de ver el mundo y la interpretación de las cosas que estas prácticas
representan.

En cambio, Hamann, Herder, Kant, Hegel, Kierkegaard, Nietzsche, Heidegger,

Foucault o Rorty, entre otros, (Salgado, 1995) han contribuido a un debate acerca de lo
que la razón significa o debería significar. Algunos autores como Kierkegaard, Nietzsche
y Rorty se muestran escépticos sobre la razón centrada en el sujeto, universal o
instrumental, e incluso escépticos hacia la razón como un todo. Otros autores, como
Hegel, creen que ha oscurecido la importancia de la intersubjetividad, o “espíritu” en la
vida humana, y tratan de reconstruir un modelo de lo que la razón debe ser. Para
Foucault, había otras formas de razón, descuidadas, pero esenciales para la vida moderna
y para nuestra comprensión de lo que significa vivir una vida de acuerdo a la razón
(Webber, 1995).
En las últimas décadas, se ha hecho una serie de propuestas para reorientar la
crítica de la razón o para reconocer las otras voces o nuevos departamentos de la razón.

34
Así, en oposición a la razón centrada en el sujeto, Habermas ha propuesto un modelo de
razón comunicativa visto como una actividad esencialmente cooperativa, basada en el
hecho de intersubjetividad lingüística.
Según Kassirer (1989), Kompridis ha propuesto un punto de vista ampliamente
abarcador de la razón como el conjunto de prácticas que contribuyan a la apertura y a su
conservación en los asuntos humanos y un enfoque en las posibilidades de la razón para
el cambio social. El filósofo Charles Taylor, influenciado por el filósofo alemán
Heidegger, ha propuesto que la razón debe incluir la facultad de comunicación, que está
vinculada a la forma en que damos sentido a las cosas en la vida cotidiana, como un
nuevo “departamento” de la razón (Webber, 1995).
En el ensayo ¿Qué es la Ilustración?, Foucault propuso un concepto de crítica
basado en la distinción de Kant, entre un uso “privado” y “público” de la razón (Salgado,
1995). Esta distinción, como se sugiere, tiene dos dimensiones:

• La razón privada es la razón que se utiliza cuando una persona es “un

engranaje en una máquina” o cuando uno tiene un papel que desempeñar en
la sociedad.
• La razón pública es la razón utilizada cuando uno razona como un ser
razonable, cuando uno es miembro del razonamiento de la humanidad
razonable. Así, el uso de la razón debe ser pública y gratuita.

En esta evolución, la razón y la lógica confluyen e incluso, en ocasiones, se

confunden, ya que son muchos los que intentan que ambas signifiquen lo mismo. Pero
no es así, ya que la razón es un tipo de pensamiento y la lógica implica el intento de
describir las reglas o normas en las que se desarrolla el razonamiento (un razonamiento
que, si es ordenado, puede ser enseñado).

C) Aportes de la evolución de la sociedad a la razón

Conviene añadir que, en este desarrollo histórico de la razón y del razonamiento

del ser humano, todas las etapas por las que atraviesan estos términos se han visto
confrontados con otros desarrollos del pensamiento, tales como la fe, la tradición, la
ética o la política, entre otros. El hecho de razonar ha sido influenciado, al igual que
muchos términos, por principios que, desarrollados de forma paralela o convergente, en
ocasiones, han contribuido de forma clara al desarrollo de la razón del ser humano. Con
esta evolución en marcha, muchas ciencias hacen hincapié en el estudio de la razón y del
razonamiento, como la psicología, las matemáticas o la informática, entre otras. Ciencias
que ayudan al desarrollo exponencial de este término que parte de una visión teológica-
naturalista para los clásicos y llega hasta un mundo de experiencias en la actualidad
(Salgado, 1995).

35
 Aun así, las ciencias maduran el término razón y razonamiento en función de su
propio desarrollo y con base en el avance de estas y sus contenidos teóricos. En este
caso, ciencias como la psicología o la informática son, entre otras, las que se acercan al
estudio del razonamiento centrado en salud, más conocido como razonamiento clínico
(capítulo 1). Así, ciencias como la psicología, aportan a este proceso la investigación
científica, que trata de determinar si las personas son capaces de pensar racionalmente en
una serie de circunstancias diferentes. La evaluación de lo bien que alguien se involucra
en el razonamiento es el proyecto de determinar el grado en que la persona es racional o
actúa racionalmente (Moruno, 2002). La racionalidad se divide a menudo en sus
respectivas contrapartes teóricas y prácticas. De esta forma, psicólogos cognitivos
experimentales llevan a cabo investigaciones sobre el comportamiento del razonamiento.
Este tipo de investigación puede centrarse, por un lado, en analizar cómo las personas
realizan las pruebas de razonamiento, de cociente intelectual o de inteligencia y, por otro
lado, en observar lo bien que el razonamiento de la gente coincide con los ideales
establecidos por la lógica. Los experimentos examinan cómo la gente hace inferencias a
partir de los condicionales (si A entonces B) y cómo se hacen inferencias acerca de las
alternativas (A o bien B). Se prueba si las personas pueden hacer deducciones válidas
sobre las relaciones espaciales y temporales (A es a la izquierda de B) y afirmaciones
sobre cuantificados (todos los A son B) (Moruno, 2002). En los últimos años, se han
desarrollado investigaciones sobre la neurociencia del razonamiento para detectar cómo
es el funcionamiento biológico del cerebro y qué partes de él están inmersas en la toma
de decisiones y en el pensamiento racional (Falco, 2009). En el caso de la informática, el
aporte al razonamiento se realiza mediante el estudio de la inteligencia artificial e
informática, ya que los científicos estudian y utilizan el razonamiento automatizado para
diversas aplicaciones, que incluyen la demostración automática de teoremas, la
semántica formal de lenguajes de programación y la especificación formal en ingeniería
de software (Moruno, 2002).

2.1.2. Concepto de razonamiento clínico en terapia ocupacional

Los conceptos de razonamiento clínico –juicio clínico, toma de decisiones clínicas o de

la práctica–, solución de problemas clínicos y razonamiento diagnóstico son
generalmente considerados como sinónimos y se usan de manera intercambiable. Es
importante señalar que estos términos se refieren a la misma idea, el concepto de
razonamiento clínico descrito por Barrows y Feltovich (1987) como “el proceso
cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema o limitación en el desempeño
con el que nos encontremos en la práctica profesional”.
Recientes investigaciones (Neistadt, 1998; Carrier et al., 2012, y Shafaroodi et al.,
2014) tratan de arrojar luz sobre el razonamiento clínico y se han realizado, en las
últimas cuatro décadas, por científicos de diversas disciplinas con perspectivas variadas

36
como la sociología, la psicología cognitiva, la psicología clínica y la educación. Aunque
podría argumentarse que casi todo lo que hace un terapeuta ocupacional es susceptible
de incluirse en el concepto de razonamiento clínico, la mayor parte de la investigación
realizada en esta área se ha enfocado en el proceso de diagnóstico o de exámenes
complementarios. Las teorías surgidas de estas investigaciones indican cómo los
profesionales deberían razonar si actuaran de una manera racional, basándose en la teoría
de decisiones. Desde el punto de vista de estas teorías, la razón tiene un peso mayor al de
la experiencia para tomar una decisión (Moruno y Talavera, 2012). Por otra parte, los
hallazgos de investigación de las teorías descriptivas sugieren que, con frecuencia, las
teorías normativas no explican cómo se toman las decisiones en la vida real. En cambio,
el punto de vista fenomenológico sugiere que el peso de la experiencia subjetiva es más
importante que el de la razón en la toma de decisiones.
La toma de decisiones permite analizar riegos y beneficios y ha sido utilizada en
problemas en los que es necesario controlar una variable en particular. Esta teoría
sugiere que el razonamiento requiere de una amplia comprensión del problema y del
conocimiento de la teoría de la probabilidad y del teorema de Bayes, en el que el experto
es consciente de la probabilidad a priori con que una situación en particular puede
presentarse. La combinación de los dos enfoques (normativo y descriptivo) sugiere que
tanto la razón como la experiencia son importantes en el razonamiento clínico, ya que la
solución de problemas en terapia ocupacional depende mucho del contexto y contenido
del problema (Stolper et al., 2010).
El razonamiento clínico es un término que ganó peso en la terapia ocupacional de
la década de los ochenta cuando Joan Rogers hizo de él el tema central de Eleanor Clark
Slagle Lecture para la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA) (Rogers,
1983). Rogers estaba al tanto de las nuevas investigaciones en la medicina y la
psicología cognitiva que versaban sobre la construcción de la toma de decisiones en las
intervenciones con personas.
Basándose en esta investigación, ella y su colega Gladys Masagatani estudiaron un
grupo de diez terapeutas ocupacionales que realizaban evaluaciones ocupacionales para
descubrir cómo las decisiones profesionales se construían en terapia ocupacional (Rogers
y Masagatani, 1982). Encontraron, entre otras cosas, que los terapeutas eran a menudo
incapaces de explicar por qué habían hecho lo que habían hecho. Acción que suele
repetirse con frecuencia en estudiantes de terapia ocupacional, que repiten lo que ven de
sus tutores en la práctica sin pedir a estos docentes que les expliquen cómo llega a
realizarse esta acción en particular.
Rogers expresó su preocupación, ya que, si no podíamos describir los procesos de
razonamiento que subyacen a nuestras acciones, entonces, sería difícil mejorar
sistemáticamente y enseñarla. El desafío de Rogers a la profesión estimuló múltiples vías
de investigación, cuyo propósito no era otro que comprender cómo los terapeutas
ocupacionales estructuraban el pensamiento para desarrollar su práctica real, no lo que se
supone que tienen que pensar o hacer. Este desafío dio paso a la colaboración entre la
Fundación Americana de Terapia Ocupacional (AOTF) y la Asociación Americana de

37
Terapia Ocupacional (AOTA) y es entonces cuando un grupo de investigadores, entre
los que se encontraba Schön, comenzaron a desarrollar grupos de trabajo para “investigar
el conocimiento clínico y experiencia dentro de la profesión” (Mattingly y Fleming,
1994). Estas vías de estudio dieron su fruto por medio del documento que AOTF y
AOTA financiaron y que llegó a ser conocido como “el clinical reasoning study de
Cheryl Mattingly y Maureen Fleming” (Mattingly y Fleming, 1994). Entre sus
conclusiones más relevantes, las autoras describen que no solo hay un proceso de
razonamiento clínico, situación que, a lo largo de los años, sigue siendo objeto de
estudio.
Este trabajo tuvo una gran influencia en el estudio del razonamiento clínico en
terapia ocupacional de los años posteriores y tuvo su representación en un número
especial de la American Journal of Occupational Therapy en el año 1991 y culminó con
la publicación del libro Clinical reasoning: forms of inquiry in a therapeutic practice
(Mattingly y Fleming, 1994).
Estos antecedentes fueron los que detonaron, a partir de esa fecha, el desarrollo de
estudios sobre terapia ocupacional y razonamiento clínico, con conclusiones,
recomendaciones y sugerencias sobre cómo mejorar la práctica, la docencia y las
posibles vías de estudios futuros.
Así, Moruno et al. (2009) realizan una revisión de la literatura sobre los
documentos aparecidos hasta ese año para, posteriormente, Moruno et al. (2014)
completar la revisión de los documentos hasta la actualidad. En la primera revisión, los
autores destacan que el razonamiento clínico es la base de la práctica de la terapia
ocupacional, pues no solo facilita generar alternativas en la toma de decisiones acerca de
las intervenciones y el seguimiento de los usuarios, sino que, además, asienta una
práctica sólida que apoya nuestra competencia clínica (Moruno et al., 2009). La
integración de los aspectos procesales e interactivos del abordaje terapéutico y el
razonamiento clínico no depende de los años de experiencia, sino de los valores y
percepciones subjetivas de cada terapeuta respecto a lo que es su trabajo o cometido, por
lo que puede llegar a ser un proceso complejo, central, multifacético y dinámico que solo
ha comenzado a ser descrito y comprendido dentro de las investigaciones y estudios
vinculados con la terapia ocupacional (Mitchell y Unsworth, 2004). Pero sí parece
ponerse de manifiesto que el razonamiento clínico es jerárquico y que los estudiantes y
profesionales novatos evolucionan desde un razonamiento procedimental a interactivo y,
por último, al razonamiento condicional, por lo que es necesario facilitar ese proceso de
transición por parte de los docentes universitarios y de la supervisión de la práctica
clínica (McCannon et al., 2004), lo que precisa que las investigaciones sobre
razonamiento clínico versen sobre su docencia en las aulas.
En la segunda revisión, el panorama es alentador, ya que la producción científica
en torno a este objeto de investigación ha experimentado un notable aumento. Cabe
reseñar el hecho de que la mayor parte de los artículos tengan como objetivo de
investigación principal el razonamiento procesal, es decir, aquel que se centra sobre las
operaciones cognitivas de los terapeutas ocupacionales durante el procedimiento de

38
recogida de datos, su análisis e interpretación para lograr elaborar diagnósticos
ocupacionales precisos y eficientes durante el proceso de evaluación ocupacional inicial.
Además, los resultados del análisis llevado a cabo permiten a los autores concluir que la
investigación sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional constituye un
importante objeto de interés en el ámbito académico en relación con la capacitación y
especialización de los terapeutas ocupacionales durante su formación y desarrollo
profesional posterior. Esto se debe a que gran parte de la literatura producida sobre el
objeto del razonamiento clínico en terapia ocupacional se centra en el área de la docencia
(Moruno et al., 2015).

2.1.3. Definición, desarrollo y estructura formal del razonamiento clínico

El uso de la locución razonamiento clínico no ha estado exento de cierta confusión

debido a la utilización de distintos términos, usados como sinónimos por distintos
autores, al referirse a este objeto de estudio. Según Unsworth (2005), a pesar de la
diversidad de contribuciones a esta área de conocimiento, hay varios puntos de interés
común entre las perspectivas de toma de decisiones y de razonamiento clínico, a saber:
cómo llegar a ser mejor en lo que hacemos, la forma de explicar y describir nuestros
conocimientos y la experiencia a los demás, el modo de mejorar la enseñanza de la
disciplina a los estudiantes y a los principiantes y la forma de justificar nuestra valía
como profesionales en un sector cada vez más competitivo y crítico (Schön, 1983, y
Moruno y Talavera, 2012, citan a Mitchell y Unsworth, 2004; a Benner y Tanner, 1987,
y a Mattingly y Fleming, 1994). A este hecho, se añade la propuesta de algunos autores
(Moruno y Talavera, 2012, citan a Kielhofner y Forsyth, 2002, y a Schell, 2009) de
renombrar esta área de estudio como razonamiento profesional en un intento de
desvincular el razonamiento clínico del terapeuta ocupacional del ámbito de la medicina,
pues los terapeutas ocupacionales desarrollan también su labor profesional en campos
como el educativo o en la comunidad (WFOT, 2011).
El razonamiento clínico puede definirse “en un proceso sistemático de generación
(bottom-up) y comprobación (top-down) de hipótesis a partir de unas claves y su
interpretación, que se realiza a nivel cognitivo por medio de operaciones lógico-formales
y que se encuentra presente en todo el proceso y las fases de la evaluación ocupacional
(evaluación ocupacional inicial y continua y valoración ocupacional final, así como
durante todo la fase de planificación de la intervención y gestión de esta). En este
proceso, el terapeuta ocupacional interactúa con la persona y con otras partes relevantes
del proceso, obtiene información por medio de fuentes directas o indirectas y toma
decisiones sobre metas y estrategias terapéuticas basadas, entre otras, en los datos
aportados por la persona, sus preferencias, los conocimientos y el criterio del
profesional” (Moruno y Talavera, 2012, citan a Trombly, 1993).
El interés por el estudio del conocimiento humano en la esfera de la ingeniería

39
informática entronca con las directrices investigadoras que, desde 1950, establecen en el
ámbito de la psicología las líneas cardinales que estructuran el programa de la psicología
cognitiva (Moruno, 2002, cita a Gardner, 1987). Entre las líneas de investigación más
representativas de aquellos años, podemos citar: la investigación sobre la capacidad para
adquirir y almacenar información, los trabajos de Miller (Moruno, 2002, cita a Miller,
1956) sobre los límites de la capacidad humana para procesar información y el estudio
de Bruner (Moruno, 2002, cita a Bruner, 1956) sobre la formación y adquisición de
conceptos. Los descubrimientos realizados en las investigaciones que acabamos de citar
promueven un vuelco hacia la psicología cognitiva, revolución que alcanza su auge a
mediados de la década de los sesenta (Moruno, 2002) y que, con el paso de los años,
permitirá la instauración del revolucionario paradigma del procesamiento de la
información. Sintéticamente, la teoría de Newell y Simon (Moruno, 2002, cita a Newell
y Simon, 1972) considera que las funciones cognitivas pueden ser concebidas como
productos de sistemas que se caracterizan por su capacidad de interactuar con el medio a
través de la adquisición, almacenamiento, trasformación y emisión de información, es
decir, como sistemas capaces de procesar información. Así, lo que caracteriza a los
sistemas que procesan información, entre ellos, se incluye la cognición humana, es su
capacidad para operar con estructuras simbólicas de información. Desde esta
perspectiva, el estudio de la cognición humana versa sobre el modo en que el hombre
capta información, la almacena, trasforma sus estados internos y emite conductas
correlativas a tales modificaciones.
Desde una perspectiva de la psicología cognitiva, puede comprenderse con mayor
claridad esta fusión de conceptos. Sin duda alguna, la aportación de mayor relevancia al
razonamiento clínico aparecida hasta la fecha la constituyen las investigaciones
realizadas por Stolper et al. (1986) y Elstein et al. (1978). Una de las premisas básicas
para comprender lo que estamos diciendo es que la psicología cognitiva concibe al ser
humano como un procesador de información, así, en la práctica, la clave es que el
razonamiento clínico se fundamente en el juicio humano de los profesionales. Por tanto,
este proceso de pensamiento y su desarrollo final pueden enseñarse, educarse y
entrenarse, cuya clave son los estudios de Elstein et al. (1978), que sirven de base
relevante a los estudios sobre razonamiento clínico. Ante esta situación, la propuesta
teórica de la estructura del razonamiento clínico fundamentada por Elstein, Shulman y
Sprafka (Moruno, 2002, cita a Elstein et al., 1978) describe el proceso de solución de
problemas clínicos como: un procedimiento de generación y contrastación de hipótesis.
Este se corresponde con cuatro etapas principales (capítulos 4 y 5): adquisición de
indicios (cue acquisition), generación de hipótesis (hypothesis generation),
interpretación de los indicios (cue interpretation) y evaluación de las hipótesis
(hypothesis evaluation).
En la primera etapa, el clínico, en múltiples ocasiones, aplica diferentes métodos
para la recopilación de datos sobre el caso. Una característica singular de los problemas
clínicos es que, a diferencia de otros problemas, el profesional tiene que recabar
habitualmente la información a través de la aplicación de diferentes pruebas,

40
herramientas o consultando distintas fuentes de información. Es decir, el clínico, en
múltiples ocasiones, debe construir el problema antes de abordar su solución.
Apoyándose en la teoría de resolución de problemas de Newell y Simon (1972), Elstein
et al. (1978) señalan dos características básicas de la resolución de problemas clínicos:

• El entorno de la tarea, el problema diagnóstico, se traduce en una

representación cognitiva interna (espacio del problema).
• La estructura de la representación cognitiva del clínico determina las
actividades de procesamiento de la información que debe usarse en la
búsqueda de la solución.

La amplitud potencial del espacio del problema en el caso del diagnóstico médico
es enorme (como consecuencia de su alto grado de indeterminación), en la medida en
que son numerosos los estados de conocimiento intermedio que pueden generarse y los
operadores potencialmente aplicables en un amplísimo abanico de condiciones iniciales.
Los autores defienden que la estrategia principal que utilizan los clínicos para delimitar
el espacio del problema la constituye la generación de hipótesis diagnósticas. En esta
segunda etapa, la generación temprana de hipótesis (apartado 2.3.1) permite utilizar un
método hipotético-deductivo, según el cual la recogida de datos se orienta desde la
dirección de las hipótesis generadas (Moruno, 2002). A partir de la adquisición de un
número reducido de indicios o patrones de indicios (con frecuencia, un único dato de
mayor relevancia), se activan las categorías diagnósticas almacenadas en la memoria a
largo plazo mediante un proceso de asociación. El número de hipótesis es reducido,
alrededor de seis o siete como máximo, aunque puede aumentar si estas se organizan de
forma jerárquica en racimos de grupos de hipótesis. En la tercera etapa, el resto de la
información, tanto disponible como recabada, se interpreta en relación con las hipótesis
generadas. Los nuevos indicios obtenidos se interpretan como significativos o
irrelevantes en referencia a la confirmación de alguna de las hipótesis manejadas. Por
último, en la cuarta etapa, se evalúa la validez de las hipótesis alternativas, basándose en
la ponderación de los indicios recabados, hasta alcanzar un diagnóstico definitivo,
resultado de la elección de la hipótesis que sume mayor número de datos e indicios a
favor y menor en contra.
En resumen, la investigación desarrollada por Elstein y sus colaboradores, en
medicina, puede ser replicada en terapia ocupacional, ya que permite establecer un
modelo teórico que posibilita describir y esclarecer el proceso de razonamiento
diagnóstico estructurándolo como un procedimiento de generación y validación de
hipótesis (Moruno y Talavera, 2012). Aunque incorporemos estos estudios de Elstein, no
podemos obviar nuestros ejes teóricos de la disciplina. Las propuestas respecto al
ordenamiento de este proceso son diversas y evidencian problemas complejos que
conciernen a la singularidad de nuestra profesión. Es obvio que los postulados y
presupuestos inherentes a nuestra disciplina se ponen en juego durante el proceso de

41
razonamiento clínico. En otras palabras, las variables que exploramos y el proceso
elegido para realizar este razonamiento durante nuestra labor evidencian distintas formas
de entender al ser humano y el valor terapéutico de la ocupación de lo que propone el
razonamiento clínico en medicina (Rogers, 1982).

2.2. Modalidades de razonamiento

Resumir la evolución de los diferentes tipos de razonamiento clínico a lo largo de la

historia y de las ciencias es un reto que llevaría un libro entero. Ya que esta situación no
es el eje de nuestra propuesta, hemos resumido las más importantes en este apartado para
que el lector pueda comprender cómo el razonamiento clínico influye de determinadas
formas en función del objetivo que se plantee.
El razonamiento clínico es el proceso de toma de decisiones involucradas en el
diagnóstico y manejo de problemas a los que nos enfrentamos en la práctica de nuestro
trabajo. Para que exista ese proceso, se piensa que solo es posible con una base de
conocimiento bien organizado y abundante experiencia en la práctica y, en consecuencia,
no es recomendable el uso de un razonamiento elaborado en profesionales no expertos,
sino un razonamiento menos elaborado y más estructurado. La evidencia resuelta en
investigaciones (Schell, 1989; Schell y Cervero, 1993, y Schell y Schell, 2007)
realizadas entre el pensamiento de expertos y principiantes ha generado todo un elenco
de respuestas en las que los diferentes tipos de razonamientos evolucionan, que son
mucho más rígidos en la época estudiantil y recién egresado y se vuelven más flexibles,
espontáneos y ricos en claridad según se desarrolla la vida laboral del profesional, lo que
se debe a la formación y al desarrollo de habilidades que, en un primer momento, no se
tienen y que generan que el profesional enriquezca su práctica con ellas (Rogers et al.,
1997).
En este caso, las influencias recibidas de estas ciencias sobre razonamiento son la
espoleta para que las investigaciones sobre este proceso cognitivo se desarrollen durante
los últimos años del siglo XX. Los estudios desarrollados desde los años ochenta hasta
finales de los noventa, y no solo en terapia ocupacional (Moruno y Talavera, 2012), son
los nutrientes de los que nos alimentamos los investigadores que, en la actualidad,
desarrollamos nuestro trabajo centrado en el proceso de razonamiento clínico y en cómo
los profesionales lo llevan a cabo en la práctica diaria. Ante este panorama, surgen
diferentes modalidades de razonamiento (Fleming, 1991):

• Razonamiento lógico o deductivo: proceso mental a la hora de realizar una

inferencia de una conclusión a partir de un conjunto de premisas. La
conclusión puede no ser una consecuencia lógica de las premisas y, aun así,
dar lugar a un razonamiento, ya que un mal razonamiento aún es un
razonamiento en sentido amplio, no en el sentido de la lógica. Los

42
 razonamientos pueden ser válidos correctos o válidos incorrectos. Se
considera válido un razonamiento cuando sus premisas ofrecen soporte
suficiente a su conclusión. En el caso del razonamiento deductivo, el
razonamiento es válido cuando la verdad de las premisas implica
necesariamente la verdad de la conclusión (capítulo 3). Los razonamientos
no válidos que, sin embargo, parecen serlo, se denominan falacias. El
razonamiento nos permite ampliar nuestros conocimientos sin tener que
apelar a la experiencia. También sirve para justificar o aportar razones a
favor de lo que conocemos o creemos conocer. En algunos casos, como en
las matemáticas, el razonamiento nos permite demostrar lo que sabemos. El
término razonamiento es el punto de separación entre el instinto y el
pensamiento, el instinto es la reacción de cualquier ser vivo y razonar nos
hace analizar y desarrollar un criterio propio.
• Razonamiento no lógico o no deductivo: este razonamiento no solo se basa
en premisas con una única alternativa correcta (razonamiento lógico-formal,
el descrito anteriormente), sino que es más amplio en cuanto a soluciones,
pues se basa en la experiencia y en el contexto. Los niveles educativos más
altos suelen usar el razonamiento lógico, aunque no es excluyente. Algunos
autores llaman a este tipo de razonamiento argumentación. Como ejemplo
para ilustrar estos dos tipos de razonamiento, podemos situarnos en el caso
de una clasificación de alimentos, el de tipo lógico-formal los ordenará por
verduras, carnes, pescados o fruta, entre otros, en cambio, el tipo informal lo
hará según se ordenen en el frigorífico o según vayan cogiéndose en la
tienda, entre otros. Ahora bien, la verdad de las premisas no convierte en
verdadera la conclusión, ya que, en cualquier momento, podría aparecer una
excepción. De ahí que la conclusión de un razonamiento inductivo solo
pueda considerarse probable y, de hecho, la información que obtenemos por
medio de esta modalidad de razonamiento es siempre una información
incierta y discutible. El razonamiento solo es una síntesis incompleta de
todas las premisas. En un razonamiento inductivo válido, es posible afirmar
las premisas y, simultáneamente, negar la conclusión sin contradecirse.
Acertar en la conclusión será una cuestión de probabilidades reales.
• Razonamiento por analogía: va de lo particular a lo no particular. Consiste
en comparar dos objetos semejantes ante una serie de rasgos y en concluir
en otro objeto similar. En este tipo de razonamiento, el resultado es
probable, pero no certero o lógico, es decir, es un razonamiento que, gracias
a unos rasgos, identifica otros en función de datos que son similares.
• Razonamiento en medicina: en el que podemos encontrarnos el de corte
clínico (abordado en los capítulos 1 y 2) y el razonamiento farmacológico,
en el que el objetivo está en generar un uso racional de los medicamentos en
la prevención y tratamiento de los problemas de salud.
• Razonamiento en psicología: se realiza el estudio de las conexiones entre el

43
 output y el input de la persona en proceso de establecer prioridades o tomar
decisiones, entre otros.

A estos diferentes tipos de razonamientos, hay que añadirles otros, que se han
desarrollado a lo largo de los años, como son el razonamiento moral, el razonamiento
ético o el razonamiento pragmático, entre otros. Para centrar nuevamente a lector en la
transición de este capítulo, vamos a desarrollar los tres tipos de razonamiento clínico,
que, según diversos estudios (Fleming, 1991; Schell y Cervero, 1993, y Neistadt et al.,
1998), son los que más se establecen en el proceso de terapia ocupacional y de las
ciencias de la salud. Estos son el razonamiento procesal, el interactivo y el condicional
(narrativo).

2.3. Dimensiones del razonamiento clínico en terapia ocupacional

Los terapeutas ocupacionales trabajamos en diferentes entornos de práctica, con una

multitud de presentación de situaciones, que generan limitaciones o problemas en el
desempeño ocupacional, con la consiguiente repercusión en la salud del usuario,
comunidad u organización. Las situaciones a las que nos enfrentamos, a veces, están
muy definidas y, otras, no tanto, conque, en estas últimas, se desafía la lógica del
profesional respecto a su capacidad de entender lo que sucede. Schön (1990) destaca la
necesidad de que el terapeuta ocupacional practique su labor en ambos extremos de este
proceso, para ello, destaca la labor de la formación, ya que, en el primer caso
(situaciones bien definidas), los conocimientos adquiridos de la teoría servirán para
resolver problemas de una naturaleza bien definida. Sin embargo, comprender y
gestionar la segunda situación (casos poco definidos) requiere una rica mezcla de
recursos teóricos y prácticos en los que la negociación o la escucha, entre otros,
redundarán en la comprensión de lo que sucede.
Por todo ello, el terapeuta ocupacional contemporáneo debe tener recursos,
habilidades, elevados niveles de conocimiento y una amplia gama de competencias, que
incluyan evaluación, gestión, comunicación, documentación y comportamientos éticos y
legales. El desempeño eficaz dentro y a través de estas competencias requiere una amplia
perspectiva de lo que constituye la salud y su ausencia, así como habilidades de gestión
de razonamiento clínico y diagnóstico.
Por ello, este capítulo está orientado a la compresión de esa habilidad del
profesional para que, con toda la experiencia teórica y práctica, puedan establecerse
estructuras de pensamiento organizado y desarrollar un razonamiento clínico o
profesional suficientemente sólido para poder llevarlo a la práctica. Ello es necesario, ya
que, en todo momento, el razonamiento clínico contribuye a que el terapeuta ocupacional
aprenda de ellas y transforme las perspectivas existentes en pro de un modelo de
conocimiento exploratorio de lo que le sucede al usuario, comunidad u organización con

44
la que trabajamos.
Rescatando la ya clásica propuesta de Fleming (1991) y Mattingly y Fleming
(1994), el razonamiento clínico del terapeuta ocupacional se organiza en torno a un
“pensamiento de tres pistas” (three-track mind) distinguiendo entre razonamiento
procesal, interactivo y condicional. En el razonamiento clínico del terapeuta
ocupacional, entran en juego diversas estrategias de pensamiento –que se alternan
dependiendo de la situación y cumplen funciones diferentes–. Resumamos brevemente
sus características (cuadro 2.1):

1. Razonamiento procesal (procedural reasoning): estrategia que podemos

considerar muy similar tanto al razonamiento preconizado en la literatura
sobre solución de problemas por parte de los médicos (Rogers y Holmes,
1991 y 1997; Mattingly y Fleming, 1994; Dutton, 1995, y Schell y Schell,
2007) como al razonamiento hipotético que estos emplean en su
razonamiento diagnóstico. El terapeuta ocupacional se enfrenta a una amplia
variedad de potenciales espacios de problemas en su intento de identificar
tanto su posible origen como las estrategias más adecuadas para lograr su
solución. Gracias a sus conocimientos teóricos y a la experiencia práctica
acumulada, el terapeuta ocupacional crea y utiliza guiones (scripts) que
guían su razonamiento (Moruno y Talavera, 2012, citan a Paterson y
Summerfield-Mann, 2006); estos lo ayudan a organizar, almacenar y
recuperar su conocimiento sobre eventos comunes asociados a determinadas
condiciones patológicas, lo que posibilita un procesamiento eficaz de la
información proporcionando estrategias eficaces para manejar información
muy compleja y permitiéndole generar hipótesis que guiarán la búsqueda de
información durante la evaluación.
Es decir, el razonamiento procesal es el proceso de definir el problema
o limitación en el desempeño ocupacional del usuario, personas, comunidad
u organización con la que trabajamos, relacionado con sus áreas, destrezas y
patrones de desempeño respecto al entorno o contexto en el que se
desarrollan con la idea de establecer una intervención apropiada. Intentado
dar respuestas a preguntas del tipo (Schell y Schell, 2007): ¿cuál es la natural
del problema en el desempeño?, ¿qué repercusiones tiene la persona al
presentar ese problema en el desempeño?, ¿qué factores contextuales están
afectando al desempeño? y ¿qué teorías o intervenciones podemos utilizar
para guiar la intervención? En resumen, es el proceso de definición lo que
acontece en el desempeño ocupacional mediante las diferentes variables que
definen este desempeño y el contexto o entorno de actuación de los
problemas relacionados con el diagnóstico ocupacional de las personas, por
lo que pueden seleccionarse las intervenciones apropiadas a su situación.
Este tipo de razonamiento necesita que el profesional tenga conocimiento
sobre los problemas del desempeño ocupacional y sus repercusiones en la

45
 salud (Fleming, 1991, y Mattingly y Fleming, 1994).
2. Razonamiento interactivo: el terapeuta ocupacional desarrolla frecuentemente
otra estrategia de razonamiento, que se ha dado en denominar razonamiento
interactivo (Mattingly y Fleming, 1994). Esta estrategia tiene lugar
especialmente durante los encuentro vis a vis del terapeuta y su usuario y
persigue diferentes propósitos dependiendo de la situación o el caso.
Utilizada para individualizar la intervención y entender al usuario como un
todo, se convierte, según Mitchell y Unsworth (2004), en una guía de cómo
el terapeuta puede interpretar y utilizar acciones verbales y no verbales en el
proceso de relación e interacción con el usuario (Mitchell y Unsworth, 2004,
citan a Crépeau, 1991). Resumiendo, entre otras, las funciones del
razonamiento interactivo son: captar la experiencia de la discapacidad desde
el punto de vista de la persona que la experimenta para favorecer la
implicación del sujeto en el tratamiento o la evaluación, establecer y
consolidar la relación terapéutica, elaborar un lenguaje compartido de
acciones y significados y establecer límites y normas. Es decir, el
razonamiento interactivo hace hincapié en las estrategias que los terapeutas
ocupacionales utilizan a la hora de realizar una mejor comprensión de los
sentimientos de los usuarios acerca de su situación ocupacional y del proceso
terapéutico en el que se hallan inmersos (Moruno y Talavera, 2012, citan a
McCannon et al., 2004). Es decir, el razonamiento interactivo da la
comprensión de lo que la enfermedad, la discapacidad y el problema o
limitación en el desempeño ocupacional significan para el usuario,
comunidad u organización (es decir, la experiencia del significado de este
problema para la persona). El razonamiento interactivo también abarca las
interacciones interpersonales entre terapeutas ocupacionales y personas. Hay
que tener en cuenta los siguientes pasos durante el desarrollo de este tipo de
razonamiento:

a) Describir la percepción de su enfermedad utilizando información de

la historia clínica o similar, de la entrevista ocupacional y de los
comentarios de la persona durante la intervención.
b) Reseñar el estilo interpersonal de esta persona.
c) Explicar cómo ha interactuado el terapeuta con la persona.

En resumen, este razonamiento, facilita una comprensión de lo que el

problema en el desempeño significa para la persona. En este caso, el
razonamiento interactivo también abarca las interacciones interpersonales
entre terapeutas y personas (Fleming, 1991, y Mattingly y Fleming, 1994).
3. Razonamiento condicional: Mattingly y Fleming (1994) definen también una
última estrategia de razonamiento –más difícil de definir e identificar que las

46
anteriores– que denominan razonamiento condicional, en la que distinguen,
a su vez, tres modalidades diferentes. En primer lugar, aquella en la que el
terapeuta ocupacional piensa sobre la condición total o global del sujeto,
incluyendo a la persona, la enfermedad y su significado para el sujeto que la
padece y su familia, así como el contexto social y físico en que el sujeto
vive. En segundo lugar, aquella en la que el terapeuta ocupacional imagina
cómo la condición del sujeto puede cambiar modificándose. Por último, la
tercera modalidad, denominada razonamiento narrativo, hace referencia a la
capacidad del terapeuta de construir una imagen compartida con el usuario
sobre su futuro, sobre el cambio o modificación de la condición que lo ha
llevado a su encuentro con el terapeuta ocupacional, lograda mediante la
narración de historias (que es la más utilizada en la práctica) (Mattingly y
Fleming, 1994). Este tipo de razonamiento condicional comprende tanto al
terapeuta ocupacional como al usuario y a su entorno personal más
inmediato (padres, pareja e hijos, entre otros), pues construyen y comparten
conjuntamente la historia. En este sentido, cómo narre el usuario su vida, los
acontecimientos más importantes que han ido acaeciendo, sus inquietudes o
incluso las preferencias en la intervención marcarán de un modo inexorable
la planificación del profesional de su proceso de intervención (Moruno y
Talavera, 2009, citan a Erhardt y Meade, 2005). Este razonamiento se usa
para revisar la intervención momento a momento y para satisfacer las
necesidades de las personas. Esta revisión se hace con la vista puesta en los
actuales y posibles contextos futuros de las personas (Fleming, 1991, y
Mattingly y Fleming, 1994).
El razonamiento narrativo es la estrategia más utilizada, según
reflexiones de Erhardt y Meade (Moruno y Talavera, 2009, citan a Erhardt y
Meade, 2005), para la realización de una revisión compartida de la
intervención a lo largo de su duración, paso a paso, pues posibilita explorar
diferentes caminos y opciones para hacer frente a los cambios actuales y a
las futuras necesidades que surgen del análisis de los contextos del
desempeño, tanto en el presente como en el futuro (Mitchell y Unsworth,
2004, citan a Buchanan et al., 1998). Por tanto, si tenemos en cuenta este
tipo de asunciones, en el razonamiento condicional, el terapeuta ocupacional
intenta comprender el problema del usuario, comunidad u organización
mientras trata de entender la historia personal/narrativa del usuario,
comunidad u organización y el contexto del problema más allá de la mera
secuencia cronológica de eventos. Así, cuando se narran las situaciones
(razonamiento narrativo) (Moruno y Talavera, 2012, citan a Kristensen et al.,
2012; Edwards, 2001; Mattingly y Fleming, 2000, y Jones et al., 2000 y
2002), el terapeuta ocupacional intenta comprender a la persona, comunidad
u organización como un todo incluyendo su perspectiva del problema. Las
experiencias del terapeuta ocupacional (por ejemplo, la comprensión,

47
creencias, deseos, motivaciones y emociones), la base de sus perspectivas y
cómo el problema está afectando a su vida (es decir, sus limitaciones en el
desempeño y cómo afecta a la salud). Esta dimensión de razonamiento y
comprensión requiere algo más que una buena base de conocimientos y
habilidades técnicas. Para lograr un razonamiento narrativo exitoso,
orientado a la comprensión, la persona requiere de una buena organización
de conocimientos y habilidades de comunicación.
El razonamiento narrativo también requiere un nivel de apertura por el
terapeuta ocupacional con respecto a la aceptación de la historia del usuario,
comunidad u organización y con la conciencia de sus propias perspectivas
personales, incluso prejuicios sobre cuestiones tales como discapacidad,
necesidades vitales y cuestiones culturales. Las perspectivas personales del
terapeuta ocupacional acerca de estas cuestiones influirán en su enfoque (por
ejemplo, las actitudes, las expectativas y la comunicación/relación) y en la
visión de la realidad que le toca explorar. La comprensión de un diferente
significado del paciente es la base del razonamiento narrativo. Esta visión y
significado son adquiridos y evolucionan a partir de una combinación
personal, de experiencias sociales y culturales que realizamos de forma
consciente. Junto a ellas, se desarrollan las interpretaciones inconscientes,
que son atribuciones y emociones que se unen para formar opiniones y
sentimientos. Mezirow (1981) afirma que no es importante lo que sucede a
las personas, sino cómo interpretar lo que sucede y qué determinan sus
acciones, sus esperanzas, sus satisfacciones y sus sistemas de creencias.
En el contexto de nuestras intervenciones, las perspectivas de
significado de las personas con las que trabajamos se convierten en filtros a
través de los cuales deben pasar sus percepciones y la comprensión de
cualquier nueva experiencia. Por lo tanto, si la perspectiva de la persona está
distorsionada (todo ello juzgado por el terapeuta ocupacional), puede llegar a
ser contraproducente para la recuperación y, entonces, su percepción y la
interpretación de las nuevas también se distorsionará. En otras palabras, en el
razonamiento condicional narrativo, las decisiones no pueden reducirse a una
correcta o incorrecta respuesta empírica. Por el contrario, las hipótesis de los
terapeutas ocupacionales en relación con el significado que dan a sus
narraciones las personas solo pueden ser validadas a través de la relación,
comunicación y consenso entre terapeuta ocupacional y persona. Es decir, lo
ideal sería que los profesionales utilizasen el razonamiento narrativo para
establecer una idea general de lo que pasa y por qué sucede para desarrollar
el trabajo con la persona, comunidad u organización en particular (Moruno y
Talavera, 2012, citan a Clark, 1993; Mattingly, 1991, y Neistadt, 1996).
Intentado dar respuestas a preguntas del tipo (Schell y Schell, 2007): ¿cuál es
la historia de vida de la persona con la que trabajamos y cómo afecta esto a
su desempeño ocupacional?, ¿cuál es la naturaleza de esta persona como ser

48
 ocupacional y cuál es su necesidad?, ¿cómo afecta el problema en el
desempeño en la condición de salud para continuar con su proyecto de vida?
y ¿qué actividades son las más significativas para esta persona? En resumen,
mediante al razonamiento narrativo, se define la historia ocupacional del
usuario, comunidad u organización (es decir, su historia de vida contada a
través de los lazos preferidos: actividades, hábitos y roles). En este
razonamiento, también encontramos datos de la relación en persona y la
historia compartida con el terapeuta (es decir, cómo el terapeuta y la persona
incorporarán preferencias de actividad en las intervenciones para construir
un futuro significativo en el usuario) (Mattingly, 1991, y Neistadt, 1996).

Cuadro 2.1. Tipos de razonamiento clínico (adaptado de Moruno y Talavera, 2008)

49
50
2.3.1. Los diferentes tipos de razonamiento en la práctica de la terapia
ocupacional

Esta autora plantea que lo que se ha propuesto como modalidades o tipos de

razonamiento no son más que los diferentes contenidos que entran en juego con cada
caso abordado. Sostiene que, en la literatura de terapia ocupacional, parecen confundirse
proceso y contenido, lo que dan lugar a la definición de nuevas formas de razonamiento
que no existen en el cuerpo de conocimientos sobre razonamiento clínico de otras
disciplinas o áreas de conocimiento. Por su parte, tanto Ward (2003) como Unsworth
(2005) postulan que los terapeutas parecen mezclar sus diferentes modos de
razonamiento (procedimental, interactivo y condicional).
Durante la interacción con el usuario –por ejemplo, durante la evaluación inicial–,
el razonamiento del terapeuta ocupacional puede estar guiado por el razonamiento
procesal –de carácter analítico y que requiere un espacio del problema bien definido,
gracias a los modelos o marcos de referencia teóricos y a la experiencia de la práctica
previa del terapeuta ocupacional– para evaluar las condiciones patológicas y sus
repercusiones en el desempeño ocupacional. No obstante, ante la aparición de
determinados y sutiles indicios, el terapeuta ocupacional cambia de una estrategia de
razonamiento a otra para darles respuesta –por ejemplo: si identifica un aumento de la
tensión en el usuario durante la entrevista, el terapeuta puede decidir bromear sobre
cualquier aspecto de la situación o cambiar el contenido de la conversación con el
propósito de relajar la tensión–. Logrado su cometido, vuelve a la tarea dominada por la
primera estrategia de razonamiento.
Según sostienen Mattingly y Fleming (1994), cuando el terapeuta ocupacional
trata de individualizar la intervención, el razonamiento interactivo parece funcionar
mejor que el razonamiento procesal. Este tipo de razonamiento se da en respuesta a
problemas peor definidos y en los que intervienen gran número de indicios provenientes
de diversas fuentes, en los que se muestra más eficaz que el razonamiento procesal. El
razonamiento interactivo del terapeuta ocupacional requiere un análisis activo sobre los
indicios que observa en su usuario (estado de ánimo, intereses e intenciones, entre otros)
y los interpreta comunicándolos a su usuario, a la espera de la respuesta de este frente a
tal interpretación. Unsworth (2004) plantea que el razonamiento clínico del terapeuta que
trabaja desde una perspectiva centrada en el usuario está más ligado al razonamiento
condicional e interactivo. Esto es así en la medida en que la práctica centrada en el
usuario y el razonamiento interactivo requieren del terapeuta un pensamiento reflexivo y
el reconocimiento de la influencia de las creencias y valores del sujeto en el proceso
terapéutico. Además, plantea que la capacidad de razonar interactivamente es un
elemento clave para sostener una práctica centrada en el usuario, añadiendo que, en la
medida en que la cultura de práctica del encuadre en que trabaja el terapeuta engendra

51
una práctica centrada en el usuario, promueve a la vez el razonamiento interactivo del
terapeuta. Incluso algunos autores han ido más allá concibiendo el razonamiento clínico
como un proceso en el que están implicados nuestros propios valores, creencias y
asunciones personales. Hooper (Schell y Schell, 2007, citan a Hooper, 1997) plantea que
cómo el terapeuta ocupacional concibe la realidad y la vida –su visión del mundo– es un
elemento que influye en el razonamiento clínico. Esta influencia puede ser positiva, pues
determinados rasgos de personalidad, su disposición y cortesía del terapeuta pueden
favorecer la participación del usuario, pero también negativa (verbigracia, cómo la
apariencia física, estatus social y personalidad del usuario pueden incidir en el
razonamiento del clínico).
A pesar de lo que acabamos de advertir, el razonamiento clínico está directamente
relacionado con la experiencia acumulada por cada terapeuta ocupacional. Como señalan
Moruno y Talavera (2012), cuando el terapeuta ocupacional acumula experiencia de la
práctica profesional, va construyendo redes y nodos neurales que le facilitan la toma de
decisiones. Así, un terapeuta ocupacional con mayor experiencia tendrá una red más
densa con mayor número de nodos, pero, además, habrá más nodos que sean
significativos y tengan mayor probabilidad de “excitarse” que otros. En cambio, un
terapeuta neófito tendrá menor número de nodos, su red será menos densa y los nodos
tendrán prácticamente la misma probabilidad de activarse.

2.3.2. Relaciones entre los tres tipos de razonamiento

Los tipos de razonamiento clínico utilizados por terapeutas ocupacionales han sido
descritos por varios autores y, entre ellos, existe una conexión que aporta una forma de
trabajo y de desarrollo de nuestra disciplina, que crea una línea a seguir por encima si
cabe de los diferentes modelos de práctica que son, hasta ahora, ejes teóricos en nuestro
trabajo. Es más, el razonamiento clínico en sus diferentes modalidades ofrece al
profesional una forma de estructurar el pensamiento teniendo como eje a la persona,
comunidad u organización en vez de un postulado teórico que no deja de ser obsoleto en
cuanto a la evolución de la ciencia.
Por tanto, el engranaje entre los diferentes tipos de razonamiento clínicos
detallados en el apartado anterior de este capítulo dotaran al profesional de una
capacidad de gestión de su trabajo con una característica principal: saber lo que sucede y
por qué sucede a las personas con las que está trabajando. Por ello, es una premisa
indispensable saber cómo se relacionan dichos procesos cognitivos para asegurarnos un
aprendizaje y un desarrollo de estos en las prácticas diarias (Mattingly y Fleming, 1994):

a) Relación entre el razonamiento procesal y el condicional: aunque parezcan

divergentes en un primer momento, su interrelación nos ofrece aspectos
claves para trabajar con las personas:

52
• La relación entre ambos razonamientos proporcionará un diagnóstico
ocupacional integral, que debe incluir:

○ Razonamiento diagnóstico: con el razonamiento procesal,

facilitaremos la comprensión del problema y la intervención sobre él;
para ello, se requiere de causa y efecto desarrollando pensamiento
(razonamiento diagnóstico) y acción (gestión procesal).
○ Razonamiento condicional (narrativo): con el razonamiento
condicional, facilitaremos la comprensión y la interacción con la
persona para facilitar el cambio y, para ello, se requieren destrezas
(razonamiento narrativo) y habilidades (gestión comunicativa).

• Es destacable que estas formas del pensamiento deben llevarse a cabo en

conjunción, y no solo para obtener un diagnóstico. Otra de las vertientes
de esta relación es el uso de ambos razonamientos para intervenir sobre la
persona:

○ Con el razonamiento procesal, accederemos a un mayor conocimiento

del problema en cuestión, por lo que intentaremos entender esa
situación y ayudaremos a facilitar un cambio (el desarrollo de una
actividad).
○ Con el razonamiento condicional (narrativo), accederemos a un mayor
conocimiento de la persona (en tanto en cuanto esta narra su historia
de vida) y comprender a la persona nos ayudará a facilitar el cambio
(mejorar la sensación de competencia ocupacional).

Es decir, el éxito en promover el cambio hace necesario fomentar la

comprensión del paciente en sus propios sentimientos, creencias y
comportamientos, incluyendo su base y dónde el cambio sería beneficioso.
Alcanzar este nivel de entendimiento mutuo requiere de colaboración entre
la persona y el terapeuta ocupacional, así como el desarrollo de las
habilidades de comunicación y asesoría del terapeuta ocupacional.
En resumen, a la hora de establecer un diagnóstico ocupacional, el
terapeuta ocupacional desarrolla el razonamiento procesal en su versión más
ágil. Escudriñando lo que sucede y por qué sucede, pero, a su vez,
convirtiéndose en un reflejo de lo que la persona, comunidad u organización
ha narrado, ha desarrollado, cómo percibe y comprende la situación de lo
que está sucediéndole y cómo es la necesidad de generar un cambio
suficiente en caso de que se necesite para el ajuste del desempeño
ocupacional. En esta simbiosis entre ambos razonamientos, radica la primera
premisa: el razonamiento procesal se culmina gracias a la gestión por parte
del terapeuta ocupacional del razonamiento condicional (en el nivel del

53
 razonamiento narrativo).
b) Relación entre el razonamiento procesal, condicional e interactivo: en este
caso, el razonamiento procesal y condicional nos han ayudado a comprender
lo que le sucede a la persona con la que trabajamos. Facilitado por el
razonamiento interactivo, juega un gran papel en la evaluación y en la
revaluación. En esta última, el adecuado manejo del razonamiento interactivo
y condicional facilitarán al terapeuta ocupacional mayor comprensión de la
persona, con la aparición, en ocasiones, de nuevas perspectivas que, hasta ese
momento, no habían aparecido.
Así, en el nivel micro, el terapeuta ocupacional se asegura de que la
persona comprende todo lo que tiene que saber antes de pasar al nivel macro.
Sin pasar por el nivel micro afianzando la relación con la persona, el
terapeuta ocupacional se arriesga a que esta no comprenda la intervención y
que el trabajo en el nivel macro sea un caos. El profesional, en este nivel,
está constantemente atendiendo las respuestas de la persona (por ejemplo:
escuchar, aclarar y observar) y el uso de estas se antoja principal para
construir su comprensión y orientar las decisiones de cambio necesarias para
mejorar sus intervenciones en un nivel macro de esta relación.
Mientras, a nivel macro, las intervenciones se utilizarán para probar la
relación entre la persona y el terapeuta ocupacional y compartir las
decisiones de gestión de esta intervención, por lo que esta relación no puede
circunscribirse únicamente a la comprensión del problema (razonamiento
procesal), es entonces cuando el consenso y la relación entre persona y
terapeuta ocupacional tienen que ser más fluidos para desarrollar de forma
tácita el razonamiento interactivo que genere en todo momento que ambos
puedan llegar a entenderse y comprender lo que sucede. En esta interacción,
las verdades absolutas de ambos protagonistas no están disponibles y no son
más que el encuadre que busca un encuentro entre ambos.
Por ello, es fundamental que tengamos presente que la cognición
subyacente al razonamiento clínico incluye la percepción de la
correspondiente información, interpretaciones o inducciones de datos
específicos e inferencias e hipótesis que generan (deducciones) de la síntesis
de múltiples señales. En un orden superior a la cognición, se encuentra la
metacognición, en la que se encuentra la forma de evaluación reflexiva del
propio pensamiento y la comprensión en un proceso reflexivo.

2.3.3. Otros tipos de razonamiento

Aunque los razonamientos claves de la literatura de terapia ocupacional son los que
acabamos de describir, esta clasificación no está exenta de otros, que las investigaciones

54
detallan que aparecen durante el trabajo que realiza un terapeuta ocupacional.
De forma somera, en este capítulo, podemos destacar la proliferación de
investigaciones sobre razonamiento clínico (capítulo 6), lo que da lugar a revisiones y
nuevas elaboraciones de las propuestas iniciales de Mattingly y Fleming (1994) (cuadro
2.2):

• La primera es la propuesta de Schell y Cervero (1993) sobre el denominado

razonamiento pragmático. Este entra en juego cuando se contemplan
aquellos aspectos vinculados al encuadre de la práctica que afectan al
servicio que se ofrece. A diferencia de los otros tipos de razonamiento,
conducidos por las características del usuario, el razonamiento pragmático
está dirigido por el contexto terapéutico. Los factores que conforman el
razonamiento pragmático hacen referencia a aquellos aspectos físicos,
institucionales y económicos del encuadre de la práctica que influyen en
nuestras intervenciones.
En la literatura, se han citado: la duración de la estancia del usuario en
el servicio, el entorno donde reside y el conocimiento que tenga el terapeuta
ocupacional sobre él, las experiencias en el entorno del usuario, los recursos
sociales y económicos y la presión institucional sobre el terapeuta (por
ejemplo, si existe lista de espera o si la atención es individual o en grupos).
La consideración de todos estos elementos que forman parte del encuadre de
práctica es de gran importancia para la posterior planificación e
implementación del tratamiento (Moruno y Talavera, 2009 y 2012, citan a
Erhardt y Meade, 2005).
• La segunda es el desarrollo del razonamiento ético, que intenta responder a
las preguntas que no responden el resto. En este caso, la principal cuestión
que se plantea en este nivel es ¿qué debe hacerse? Esto es así porque el
proceso de razonamiento clínico finaliza, en ocasiones, en asunciones más
éticas que científicas. Mientras que el resto de razonamientos intentan dar
respuestas a ¿qué puede hacer una persona en una situación? o ¿cuál es la
situación ocupacional actual de esa persona? (Rogers, 1983).

Cuadro 2.2. Otros tipos de razonamiento clínico (adaptado de Schell, 2007)

55
56
2.4. Críticas al razonamiento clínico

Son tres las principales líneas críticas sobre el razonamiento clínico: la primera incorpora
la visión del estudiante y el profesional de la terapia ocupacional, ya que, ante los
avances acontecidos en el estudio del razonamiento clínico, son muchas las críticas que
pueden hacerse –algunas de ellas se dan en el proceso de docencia de este y otras, en el
campo de trabajo–. Las más relevantes del proceso docente señalan a los formadores
como los responsables de una situación que pervierte la docencia del estudiante, ya que,
en la misma gestión de los casos, lo que se hace es que el estudiante intente reconocer y
generar patrones de reconocimiento más que generar estructuras formales de
comprensión de lo que sucede y por qué sucede (capítulo 5). En este ámbito, una buena
formación del razonamiento no solo requiere de una destreza de reconocimiento, sino de
una formación en habilidades que capaciten al estudiante para comprender el proceso
vital de la persona con la que trabaja (Schön, 1990, y Neistadt, 1998). Difícil situación
cuando vivimos en un mundo piramidal de toma de decisiones en la formación, donde
unos estamentos predominan sobre otros y donde la concepción de la salud sigue,
aunque con intentos de modificación de esta situación, fundamentada en síntomas y
signos. Ante esta situación, es importante reconocer que es difícil enseñar a los
estudiantes a replicar el razonamiento del experto si ellos aún no cuentan con
experiencia propia o con un conocimiento estructurado (capítulo 5). Esta experiencia,
únicamente, se adquiere al relacionar comparativamente un problema clínico con
situaciones similares vistas con anterioridad. Así, es importante que el estudiante, desde
el principio, esté en contacto con un variado e importante número de casos clínicos
simulados y reales para que adquiera su propia experiencia.
En cuanto a las críticas más destacadas vinculadas a la práctica, destacar que el
error de muchos profesionales acontece cuando realiza el proceso de razonamiento
clínico en una fase de reconocimiento o de menor trabajo, dando por cerrado
suposiciones que no influyen en la persona, que no afectan a su desempeño ocupacional
y a su salud y errando en la intervención que realiza (capítulo 3 y 4). En este caso, el
proceso de razonamiento clínico se ha basado más en saber lo que le pasa y no por qué le
pasa. En una primera parte, la localización de lo que le sucede es la clave de las primeras
intervenciones, pero, incluso para poder realizar ese proceso, hay que saber por qué le
sucede. En este caso, la desidia, el desconocimiento y la falta de ética y moral en el
proceso de trabajo de terapia ocupacional generan que el razonamiento clínico se
difumine y acabe realizándose un trabajo en cadena, más típico de un hacer sin sentido
que de una acción consentida (capítulo 3). Ambas situaciones tienen posibilidad de
remediarse, ya que, si somos conscientes de ellas, podremos favorecer en el terapeuta
ocupacional (en acto o potencia) el desarrollo de un razonamiento clínico guiado hacia la
obtención de un proceso más que a la obtención de un producto.

57
 En un segundo lugar, nos encontramos con la confusión de términos para nombrar
el mismo concepto, ya que el desarrollo de investigaciones generadas por Kielhofner y
otros autores lleva a la concepción de un término que intenta aproximar el pensamiento a
la disciplina y alejarla de la medicina. En este caso, la propuesta de este autor se
circunscribe al saber profesional en vez del saber clínico. Máxime cuando muchos
terapeutas ocupacionales no trabajan en la práctica profesional y sí desarrollan su labor
desde el razonamiento.
Kielhfoner (2009) articuló sus investigaciones alrededor de lo que se denomina
razonamiento profesional y, más tarde, Schell y Schell (2007) desarrollaron en su
publicación Clinical and professional reasoning in occupational therapy. El desarrollo
de esta concepción hace que el terapeuta ocupacional tenga la posibilidad de dotar su
razonamiento basándose en postulados propios, que, en líneas generales, no distan tanto
de los de las otras ciencias con las que compartimos escenario de trabajo. Aun así, son
muchos los profesionales que, en un afán de evitar la proximidad a determinados
modelos que consideran imperantes, deciden utilizar nomenclaturas conceptuales
diferentes a las primigenias, pero que, en concepto, mantienen la misma composición.
Esta situación puede generar confusión en los términos, ya que, para una misma
definición, pueden ser varios los vocablos empleados. En este caso, el fútbol es el mismo
en cualquier país donde se juegue, aunque se llame de forma diferente, curiosamente, en
todos los países donde se juega al fútbol, este deporte se denomina así. ¿Por qué,
entonces, tenemos que rearticular conceptos? Al margen de esta reflexión, el autor de
este libro recomienda evitar la moda de acuñar términos en vez de consolidar los que ya
existen. Aun así, también recomienda utilizar el concepto que más se acomode a lo que
cada profesional necesite dependiendo del nivel, lugar y estado de la intervención, sin
olvidar que el problema no está en el uso del concepto, sino en lo que el concepto
significa, que no es más que el proceso del pensamiento del terapeuta ocupacional que se
activa para colaborar junto a la personas, comunidades u organizaciones con las que
trabaja.
El tercer lugar corresponde a las críticas formuladas en torno a la separación o
distinción entre el razonamiento procesal, interactivo y condicional. Sin duda, las
reflexiones de Robertson (2011) son las de mayor repercusión en la medida en que
cuestionan radicalmente tal diferenciación. Esta autora argumenta que el razonamiento
clínico se caracteriza por ser un proceso dirigido a una meta (de acuerdo con los estudios
sobre razonamiento clínico de la psicología cognitiva), lo que supone la oposición al
pensamiento reflexivo, que no se dirige necesariamente a una meta. Es decir, un proceso
llevado a cabo bajo estas premisas genera que el razonamiento clínico sea un todo, no
diferentes partes que forman un todo. Con ello, queremos decir que el terapeuta
ocupacional no podrá utilizar uno u otro en función de su necesidad o antojo, sino que
tendrá que establecer un engarzamiento entre todos los procesos del razonamiento con la
finalidad de localizar lo que le sucede a la persona y saber por qué le sucede para poder
intervenir de forma directa sobre ella y no solo sobre su causa.

58
Preguntas de autoevaluación

1. La razón evoluciona en función de:

a) La evolución del pensamiento del hombre.
b) No evoluciona.
c) Si la persona está convencida de que tiene que evolucionar.
d) Únicamente, cuando estudiamos aspectos teóricos.
e) Todas las opciones anteriores son correctas.

2. Según Mattingly, ¿existe un solo proceso de razonamiento clínico?

a) Sí, el del ser humano.
b) No.
c) Solo cuando la persona quiere que haya más, ya que eso es único.
d) Depende de los estudios realizados por la persona.
e) Todas las opciones anteriores son correctas.

3. ¿Cómo definen el razonamiento clínico Moruno y Talavera, 2012?

a) Proceso sistemático de generación y comprobación de hipótesis.
b) Está presente en todo el proceso de evaluación.
c) Con este proceso, se toman decisiones de intervención.
d) Las opciones a), b) y c) son correctas.
e) Ninguna de las opciones anteriores es correcta.

4. Según Fleming, 1991, ¿cuáles son los razonamientos más habituales en el terapeuta
ocupacional?
a) Procesal.
b) Interactivo.
c) Condicional.
d) Ninguno es correcto.
e) Las opciones a), b) y c) son correctas.

5. El razonamiento narrativo pertenece al:

a) Razonamiento diagnóstico.
b) Razonamiento condicional.
c) Razonamiento interactivo.
d) Razonamiento ético.
e) Razonamiento procesal.

59
Caso clínico

Aproximación al concepto de diagnóstico ocupacional

Caso: análisis del caso Antonio

Desarrollo del ejercicio

Se recomienda realizar el trabajo de este capítulo en grupos pequeños para que

todos puedan aportar comentarios a las respuestas que se esperan de las preguntas
realizadas en este ejercicio. Previo a este trabajo, se recomienda leer el capítulo 2 y a
continuación resolver el ejercicio del caso clínico de Antonio (capítulo 1). Después, se
pide:

• Paso 1: en grupo, leer la solución del caso propuesta en el ejercicio del caso
Antonio (capítulo 1).
• Paso 2: de forma oral, mientas un miembro del grupo toma nota, dar
respuesta a las siguientes preguntas:

○ Razonamiento procesal:

▪ ¿Qué le sucede a Antonio?

▪ ¿En qué se basa para comentar su decisión?
▪ ¿Qué explicación encuentra que justifique lo que le sucede a
Antonio en su desempeño ocupacional?
▪ ¿Cuál es el área prioritaria de trabajo sobre Antonio y por qué?
▪ ¿Qué necesitaría saber para elegir una hipótesis mejor para guiar su
intervención? y ¿cómo conseguiría esa información?

• Paso 3: un miembro del grupo debe leer en voz alta el siguiente texto:

Antonio me comenta que se siente muy jodido por cómo sus padres
están tratándolo, que no son capaces de respetar sus espacios, que su
padre siempre le dijo que “no valía para nada”, que su madre siempre le
comentaba que “no fue un niño esperado” y que llegó en el peor momento
de la relación. “Siempre me dejaban hacer lo que yo quería”, “Nunca me
decían haz esto o lo otro”, “Recuerdo cuando les dije que quería aprender
a cocinar y ellos me dijeron que eso lo haría mi mujer, (si es que alguna
vez te casas, ¿quién va quererte si eres un holgazán?, le comentaban)”.

60
 Antonio me dice que, cuando dejó la escuela, sus padres no opusieron
resistencia y que, desde ese momento, se dio cuenta de que hacer lo que
quería era más fácil de lo que pensaba. Comenzó a ir con gente “muy
chunga” y empezó a probar el alcohol y las drogas. Sus padres no le
recriminaban nada, “Entre discusiones de ellos, yo me escabullía”, “No
quería estar presente porque siempre acababan culpándome a mí de todo”,
“Mi tía y mi prima se suicidaron, yo voy por el mismo camino”, “Lo que
pasa es que, desde que conocí a Charlie, no hago más que darme cuenta de
que yo, en esta vida, tengo una misión, que es salvar a la humanidad…
Sabes… Hay un virus que se extiende por el aire… por eso no salgo de
casa… Tú me crees, ¿verdad?… Charlie me lo dijo, no digas nada, que se
jodan y la palmen… pero no puedo, avisé a mi madre, pero, como siempre,
no me hace ni puto caso”, “En cuanto a cocinar, no me preocupa, no sé,
pero no me preocupa, iré al bar a comer”, “¿La medicación? Eso es una
puta mierda, química para el cuerpo… así no… así no se puede…”,
“Tengo pensado dedicarme a salvar a la humanidad y tengo que empezar
ahora, no puedo dejarlo para más tarde. Al sacarme de mi casa, puede
afectarme mucho más de lo que tú te crees este virus… joder… me pican
los brazos… mira cómo están de rojos”.

• Paso 4: de forma oral, mientas un miembro del grupo toma nota, dar
respuesta a las siguientes preguntas:

○ Razonamiento narrativo:

▪ ¿Cambian algo las hipótesis que tenías con anterioridad a esta

información en el caso de Antonio?
▪ ¿Puede formular una hipótesis sobre el futuro de Antonio
basándose en la información que tiene del caso y de esta
narración?

• Paso 5: de forma oral, mientas un miembro del grupo toma nota, dar
respuesta a las siguientes preguntas:

Parte 1: Antonio, durante la entrevista, se muestra irritado, con aspavientos,

dificultad en contenerse verbalmente y con una constante fuga de ideas.
Golpea la mesa en un primer momento, sube las piernas y se desabrocha el
pijama del hospital. Tiene la mirada perdida, está muy rojo de cara, con
respiración agitada y con sudoración en las manos, que se limpia
constantemente en un pañuelo de papel que tiene en su bolsillo. Me grita en

61
un primer momento; luego, comienza a relatar lo que le pasa y su relación
con los padres hasta que, en un momento determinado, se levanta y agita la
silla contra la pared. Golpea varias veces la puerta y grita tanto que el
personal de enfermería, alarmado por los ruidos, entra en el despacho en el
que estoy realizando la entrevista.

○ Razonamiento interactivo:

▪ ¿Cuáles son las razones por las que Antonio se comporta de esta
manera cuando se desarrolla la entrevista?
▪ ¿Cómo interfiere esta situación con su desempeño ocupacional?
▪ ¿Cómo puede interferir esta forma de interaccionar con el progreso
del programa de terapia ocupacional?
▪ ¿Qué estrategias tendría que utilizar el terapeuta para gestionar la
entrevista?
▪ ¿Qué frases específicas podría utilizar el terapeuta cuando esté claro
que puede comenzar a tener dificultades en la entrevista?
▪ ¿Cuáles podrían ser los objetivos iniciales del terapeuta ocupacional
durante el transcurso de esta entrevista?

Parte 2: Tras varios días de ingreso, se retoma la entrevista con mayor

facilidad y fluidez. Tras este episodio narrado, se incorpora a las sesiones
grupales y aparecen frases del tipo: “Todos estáis locos”, “No os dais cuenta
de que estáis locos” y “Yo estoy más cuerdo que vosotros, os anuncio que
moriremos todos por un virus”. Parece que el grupo al que está incorporado
no hace ademán de escuchar sus comentarios y se dedica a hacer la actividad
propuesta, salvo una persona, que le comenta: “Antonio, yo también opinaba
algo parecido, pero ahora no lo creo… antes estaba mal… Espera, que te
ayudo en hacer esta actividad”. Antonio comienza a hablar en voz baja con
este otro compañero y, tras intentar realizar la actividad propuesta, no es
capaz de permanecer más de dos minutos (aproximadamente) en su
desempeño. “Esto no vale para nada… es una pérdida de tiempo… Tengo que
avisar a la gente de que vamos a morir…”, y sale de la sala golpeando la
puerta.

○ Razonamiento interactivo:

▪ ¿Cuáles son las razones por las que Antonio se comporta de esta
manera cuando se aproxima a este nivel de intervención de terapia
ocupacional con otras personas?

62
 ▪ ¿Cómo podría interferir esta reacción de Antonio con la interacción
a nivel grupal?
▪ ¿Cómo puede interferir esta forma de interaccionar con el progreso
del programa de terapia ocupacional?
▪ ¿Qué estrategias puede utilizar el terapeuta para gestionar esta
situación de Antonio en el grupo?
▪ ¿Qué frases específicas podría utilizar el terapeuta para evitar
posibles problemas de Antonio con el grupo?
▪ ¿Cuáles podrían ser los objetivos iniciales del terapeuta ocupacional
para incorporar a Antonio a una intervención grupal?

• Paso 6: el miembro del grupo que ha estado tomando notas aporta al grupo
sus conclusiones y, entre todos, intentan establecer una única reflexión sobre
las diferentes formas de respuesta en los diversos tipos de razonamientos
clínicos o profesionales.
• Paso 7: estas conclusiones se realizan de forma escrita y se reparten entre los
diferentes miembros del grupo.

Justificación teórica del ejercicio

Los diferentes tipos de razonamiento clínico o profesional pueden ayudar a un

profesional a resolver las dudas o incógnitas que puedan aparecer. Incluso los diferentes
tipos de razonamiento pueden facilitar que el desarrollo de la evolución de esta persona
se realice de la forma más adecuada. Niveles de razonamiento clínico o profesional que
tienen que ser conocidos por el alumno o profesional y puestos en funcionamiento
durante el trabajo en la práctica.

Objetivos esperados

Tras la realización de este ejercicio, se espera que el alumno que lo realice tenga
capacidad para:

• Comparar las diferentes formas en las que el razonamiento clínico o

profesional se instrumentaliza en la práctica.
• Relacionar las diferentes formas de los razonamientos clínicos o
profesionales y cómo estos influyen en el pensamiento del terapeuta
ocupacional.
• Discriminar la información y las formas en las que se presentan los
diferentes tipos de razonamiento clínico o profesional.

63
 • Conceptualizar los diferentes tipos de razonamiento clínico o profesional en
un caso concreto de la práctica profesional.

Resultados esperados

Se espera que, tras la realización de esta actividad, el alumno sea capaz de

diferenciar entre los tipos de razonamiento clínico o profesional más utilizados en terapia
ocupacional. Además, al realizarse este trabajo en grupo, se intenta que todos
reflexionen sobre la relevancia de las formas de presentación del razonamiento
profesional. Se espera que lo que aparezca durante el ejercicio sean las diferentes formas
de interpretar la información y actuar ante una situación desde diferentes puntos de vista.
De una forma u otra, se pide que los participantes desarrollen sus destrezas para
reflexionar sobre la práctica.

Otros datos

Mencionar que todos los datos que aparecen en este ejercicio que forman parte del
caso clínico o profesional son inventados por los autores de este y que no existe relación
alguna con datos personales reales.

Bibliografía básica

TALAVERA, M. Á. (2015): “Razonamiento clínico en terapia ocupacional”,

Razonamiento clínico y diagnóstico en terapia ocupacional. Madrid:
Síntesis.

Ejercicio de gestión del conocimiento

LABORATORIO/ENTRENAMIENTO DE COMPETENCIAS: BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Introducción

El razonamiento clínico es el proceso de toma de decisiones involucradas en

el diagnóstico y manejo de problemas a los que nos enfrentamos en la práctica
de nuestro trabajo. Para que exista ese proceso, se piensa que solo es posible
con una base de conocimiento bien organizado y abundante experiencia en la

64
 práctica y, en consecuencia, no es recomendable el uso de un razonamiento
elaborado en profesionales no expertos, que utilizan para resolver el problema
un razonamiento menos elaborado y más estructurado. La evidencia resuelta
en investigaciones entre el pensamiento de expertos y principiantes ha
generado todo un elenco de respuestas en las que los diferentes tipos de
razonamientos evolucionan, que son mucho más rígidos en la época
estudiantil y recién egresado, y se vuelven más flexibles, espontáneos y ricos
en claridad según se desarrolla la vida laboral del profesional, lo que se debe a
la formación y al desarrollo de habilidades que, en un primer momento, no se
tienen y que generan que el profesional enriquezca su práctica con ellas.

Objetivos esperados

Tras la realización de este ejercicio, se pretende que el alumno que lo realice

tenga capacidad para:

• Examinar los contenidos terapia ocupacional vinculados al

diagnóstico ocupacional.
• Mostrar los aspectos relacionados con la teoría sobre el diagnóstico
ocupacional.
• Enumerar las características de la literatura localizada sobre el
diagnóstico ocupacional.
• Identificar la teoría que sustenta este constructo teórico.

Metodología

Se recomienda realizar el trabajo de este capítulo en grupos pequeños para

que todos puedan aportar comentarios a las propuestas que se realizan. Previo
a este trabajo, se recomienda leer el Capítulo 1. Aproximación al concepto de
diagnóstico ocupacional. Después, se pide:

• Paso 1: realizar una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de

datos PubMed y Embase.
• Paso 2: las palabras claves que deben de utilizarse han de estar
consensuadas por la comunidad científica, por lo que resulta útil
usar un tesauro tipo MeSH para encontrar las palabras que definan
con mayor claridad los términos.
• Paso 3: utilizar los operadores booleanos para establecer relaciones
entre los términos usados para interrogar al sistema:

65
 ○ Operados lógicos:

▪ AND: limita el resultado de la búsqueda, al aparecer todos los

términos, sirve para agrupar conceptos.
▪ OR: localiza los artículos que contengan, al menos, una
palabra y sirve para diferenciarlos.

○ Operadores de exactitud:

▪ Expresiones literales (“”): sirven para encontrar solo los

términos idénticos al de la consulta propuesta.

• Paso 4: se espera que, cuando culmine la búsqueda bibliográfica,

pueda dar respuesta a las siguientes cuestiones:

○ ¿Qué se ha buscado?, ¿cómo se ha realizado la búsqueda?,

¿dónde se ha buscado?, ¿cuáles son los resultados de la
búsqueda? y ¿por qué son útiles dichos resultados?

• Paso 5: la revisión bibliográfica culminará con el análisis de los

documentos recuperados y con la síntesis en un informe, que será
expuesto a sus compañeros, en el que se explicarán los nuevos
hallazgos útiles para la práctica profesional o se pondrá de
manifiesto la ausencia de estos.
• Paso 6: realice una presentación en PowerPoint o sistema similar
para que el resto de la clase pueda ver la revisión que se ha
efectuado. Así, podrá compartir con ellos sus impresiones, sus
localizaciones, la información obtenida y sus conclusiones finales.
• Paso 7: sugerimos la publicación de los resultados de su informe en
una revista de terapia ocupacional

Nota: Al margen de los DeCS o MeSH que usted seleccione, le sugerimos

utilizar las siguientes palabras claves: “occupational therapy”, “clinical
reasoning”, “professional reasoning”, “judgment clinical”, “judgment
analysis”, “clinical learning” y “critical thinking”.

Resultados esperados

66
 Se espera que, tras la práctica de esta actividad, el alumno que realice este
ejercicio sea capaz de localizar y obtener documentación teórica suficiente
para poder concretar las repuestas a las preguntas del paso 4 de este ejercicio.
Además, se pretende que el alumno que hiciera este ejercicio denotara el
espectro de teoría que existe sobre terapia ocupacional y este tipo de
constructos teóricos.

Bibliografía básica

TALAVERA, M. Á. (2015): “Razonamiento clínico en terapia ocupacional”,

Razonamiento clínico y diagnóstico en terapia ocupacional. Madrid:
Síntesis.

67