COMPLEJIDAD Y SALUD

Gustavo Estrada Galindo

2012

El paradigma emergente
¿Qué es un paradigma?
Las cosas que existen lo hacen porque son objeto de nuestras ideas o existen
independientemente de éstas. El mundo de las ideas o de la razón está separado del
mundo de las cosas tangibles o sensibles como las nombraba Platón o son una sola
realidad indivisible. Estas interrogantes han acompañado las reflexiones del mundo
oriental y occidental desde hace mucho tiempo. En la antigua Grecia, Platón planteaba
que, ya que el mundo sensible es cambiante, existía otro plano de la realidad donde
radicaba la esencia de las cosas y que solo era alcanzable por la razón. Este filósofo,
encontraba tres tipos de asociación o vínculo entre ambos mundos1: la participación,
situación en la que la idea es una propiedad intrínseca de la cosa, por ejemplo la idea de
bello participa en toda cosa bella; la presencia, que implica que ambas, la idea y la cosa,
surgen solo en presencia de una y de otra; y, la imitación, en la que las cosas y las ideas se
parecen una con la otra, las imágenes se imitan. Esta última cualidad de vínculo entre las
ideas y las cosas es a lo que Platón llamó paradigma, siendo el primer concepto de éste
término. En la versión platónica de paradigma, la representación en el mundo de las ideas
de las cosas no es una simple imitación sino un modelo perfecto a seguir, es decir que la
idea es la esencia de la cosa.

Por mucho tiempo éste término se aplicó en la filosofía, siendo hasta el siglo XX que se
inició su utilización en sociología. Si bien diversos autores se valieron del concepto en

1
,Ángel Vassallo 1998, Estudio Preliminar en Diálogos Socráticos de Platón, Editorial Cultura

1
distintos contextos,2 fue Thomas Kuhn quien lo utilizó para designar “las realizaciones
científicas, universalmente reconocidas, que, durante cierto tiempo, proporcionan
modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica y que están integrados por
creencias, principios y valores compartidos”3

Este término fue conceptualizado por Kuhn en 1962 y a partir de esa fecha se han
desarrollado nuevos avances tratando de dar contenido ontológico, epistemológico,
metodológico y hermenéutico al término.4 El uso principal del término es para referirse a
los cambios en la ciencia, en la evolución dinámica del conocimiento científico y su
reproducción. Antes de los escritos de Kuhn, se consideraba que la ciencia se desarrollaba
y evolucionaba por la permanente aplicación del método científico, este desarrollo, si bien
tenía avances de distintita magnitud e intensidad, ocurría de manera continua. Khun
postuló que el desarrollo de la ciencia no ocurría de manera continua sino que existía lo
que llamó revoluciones de la ciencia. De acuerdo a éste autor, existen períodos en el que
la comunidad científica comparte creencias, valores y métodos, y que las ideas surgen
dentro de ese contexto de no cuestionamiento. A este período le llamó período de la
“ciencia normal” y éste constituye un paradigma. Khun estableció que en el seno de esta
suerte de consenso científico, surgen preguntas que no pueden ser respondidas por el
conocimiento y los métodos vigentes por lo que se desarrolla un período al que llamó de
crisis, que induce al desarrollo de nuevo conocimiento que finalmente se constituye en
una revolución científica que de manera progresiva sustituye a la previa y se convierte en
el paradigma hegemónico, y esto ocurre de manera cíclica y repetitiva a lo largo de la
historia.

Si bien, la secuencia ciencia normal-crisis-revolución científica-ciencia normal se plantea

de forma lineal, en el plano de la realidad no solo no ocurre necesariamente en la
secuencia prescrita, sino que no se logran sustituciones de paradigmas en su totalidad,
2
Gonzalez Fredy, 2005, ¿qué es un paradigma?, análisis teórico conceptual y psico lingüístico del término,
investigación y post grado, abril, año/volumen 20 Número 001 Universidad pedagógica experimental
libertador, Caracas Venezuela
3
Ricardo R. Contreras, Rev. VI Esc. Ven. de Qca., Diciembre, 2004, EL PARADIGMA CIENTÍFICO SEGÚN KUHN.
DESARROLLO DE LAS CIENCIAS: DEL CONOCIMIENTO ARTESANAL HASTA LA CIENCIA NORMAL
4
Gonzalez Fredy 2005, Op Cit.

2
dándose la situación en la que éstos, intrínsecamente contradictorios, conviven y son la
base de argumentos en la misma comunidad científica-social. En los períodos de ciencia
normal se acumula conocimiento y se establecen rutinas en los procesos de investigación
que definen lo que se estudia, cómo se estudia, cómo se analiza, y un marco “aceptado”
de conclusiones y recomendaciones. 5

Ahora bien, a partir de los argumentos anteriores es posible caracterizar un paradigma

como la situación social, económica, política, cultural e histórica que posee las siguientes
características:6 1) el paradigma tiene un carácter sociológico, es decir que un paradigma
pre supone que existe una comunidad de científicos o profesionales que comparten las
creencias, valores y métodos. Si bien la investigación científica resulta del trabajo
individual, el conocimiento científico tiene una naturaleza colectiva; 2) el paradigma parte
del consenso, es decir que existe una aceptación mas o menos general de los pre
supuestos del modelo explicativo; 3) tiene una naturaleza histórica lo que implica que
todo paradigma tiene vigencia en un período histórico preciso; 4) tiene una naturaleza
estructural y sistémica, es decir que todo paradigma tiene una estructura coherente y
armónica entre su marco teórico, conceptos, metodología y prácticas y que es más que la
suma de sus partes, constituye un todo organizado 5) es un instrumento demarcador, y en
este sentido, implica que el paradigma define los límites de la realidad que se observa,
precisa el objeto de estudio, proporciona una visión global del campo de trabajo, define y
delimita los problemas que son dignos de ser estudiados por los profesionales que se
suscriben al paradigma; 6) constituye un estatuto metodológico, lo que implica que no
solo delimita el problema digno de ser estudiado, sino el método de abordaje para
encontrar las soluciones; 7) es un contexto de legitimación, al proporcionar los criterios
mediante los cuales se enjuicia la validez de las soluciones encontradas a los problemas; 8)
un lenguaje compartido que permite comunicar a los suscritos los elementos, hallazgos y
soluciones dadas a los problemas; 9) organizacional al definir la manera como se organiza
y define la práctica profesional de los miembros suscritos; 10) su naturaleza es

5
Marín Ardila Luis, la noción de paradigma, Signo y Pensamiento, enero-junio, año/vol XXVI, número 050,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Colombia
6
Gonzales Fredy 2005, Op Cit

3
epistemológica, es decir que define la manera en la que se explican, interpretan y
comprenden los resultados de la investigación científica, cómo se produce y reproduce el
conocimiento, y cómo se comprende la realidad; además define la forma de conocer en
una época histórica dada; 11) un paradigma es prescriptivo al proveer las reglas, explícitas
o no, que establecen los limites de los enfoques teóricos y prácticos, explican como
resolver problemas entre esos límites, determinan nuestras precepciones y actúan como
filtros que seleccionan la información.

A partir de estas reflexiones, se puede afirmar que los paradigmas se expresan mediante
una forma particular definida e identificable en la siguiente estructura:

a) Problemática: espacio de la realidad que los científicos deciden abordar, esta

delimitación implica que las soluciones a los problemas son de alguna manera
prototípicos pues servirán de modelo para solucionar otros problemas similares
debido al corte de la realidad que se hace. Es posible entonces que ante una
misma realidad, los problemas sean distintos de acuerdo al paradigma desde el
que se definen. Esto en el campo de la salud colectiva es fundamental pues ante
un problema de salud pueden coexistir diversos modelos explicativos y por lo tanto
diversos abordajes de solución

b) Fundamentos epistemológicos: cómo se produce y reproduce el conocimiento, y

en este aspecto es fundamental la posición y relación del sujeto que conoce y el
objeto que es conocido. En el campo de la salud, implica que se puede conocer la
realidad de la salud mediante análisis cuantitativos (tasas, razones, proporciones,
correlaciones, etc.) desconociendo la parte subjetiva de las relaciones entre los
sujetos, o privilegiar este último aspecto, o integrar ambos enfoques.

c) Supuestos teóricos: se refiere a los conceptos, principios, postulados,

proposiciones, enunciados, hipótesis y explicaciones compartidos por los
miembros de la comunidad científica

4
 d) Metodología: conjunto de métodos procedimientos, técnicas y reglas que son
utilizadas por la comunidad científica suscrita al paradigma

e) Aplicación: propuestas y tecnología de acción e intervención, que se derivan del

marco teórico y metodológico y que busca resolver los problemas elegidos. En este
aspecto es relevante el marco axiológico derivado del paradigma.

otros autores le han conferido a los paradigmas otras características:7 los paradigmas son
no falsables, no se pueden invalidar o destruir, éste surge progresiva e
imperceptiblemente y se instala como verdades incuestionables, el paradigma excluye los
datos y cosas que dentro de su marco no existen, haciendo invisibles o no perceptibles lo
que no “encaja”, además los paradigmas son invisibles pues nunca son formulados como
tales, pero actúan ordenando nuestras precepciones, marcos mentales, comportamientos
y lenguaje mediante una red de supuestos, valores y valoraciones intangibles. Ahora bien,
a partir de que existen características que permiten el ejercicio de caracterizarlos, es
necesario dilucidar en la práctica cuáles han sido los paradigmas que han guiado a la
humanidad en su historia.

¿Cuál es el paradigma que decae y cuál el emergente?

De acuerdo con lo discutido arriba, el conocimiento científico, en determinado momento

es permeado por un paradigma hegemónico, que siempre esta en una lucha dialéctica con
otro que se ha creado en su seno y pugna por emerger. Ateniéndose a estas afirmaciones,
es necesario caracterizar, por un lado el paradigma hegemónico dentro del cual se
generan las contradicciones suficientes que inducen al surgimiento de un nuevo
paradigma, que llamaremos el paradigma emergente.

Aún cuando existen muchas posiciones, planteamientos y situaciones que son nombrados
como paradigmas, por ejemplo, el paradigma educativo, el paradigma de la comunicación,
ó el paradigma del deporte justo, éstos son mas bien temáticos y disciplinarios y por lo

7
Marín Ardila Op. Cit

5
tanto no aplicables al cometido de este documento. Existen paradigmas generales que se
pueden caracterizar e identificar su influencia en casi todas las disciplinas académicas y
actividades humanas, y son esos, los de interés para este texto.

A lo largo de la historia, y particularmente la occidental, se pueden identificar dos

momentos en los que ha predominado un paradigma y que ha tenido expresiones en los
ámbitos de la filosofía, la ciencia natural y física y la sociedad y también es posible
identificar un paradigma emergente el cual intentaremos caracterizar y reflexionar sobre
sus implicaciones en el campo de la salud pública.

El primero de estos momentos abarca un período muy largo de la civilización en el que la

explicación del mundo y sus fenómenos se basaba en la experiencia y en la intuición de las
personas; existía una suerte de integración entre la naturaleza y sus fenómenos y la vida
cotidiana, la visión del mundo era orgánica con la naturaleza y las necesidades individuales
se subordinaban a las colectivas8 Muchas cosas se explicaban desde una perspectiva
mágica-religiosa, y en el caso particular de la salud y la enfermedad resultaban de la
9
interacción con los Dioses, vinculados al castigo divino o a la virtud Este período en
términos generales se puede llamar pre-moderno. Los problemas estaban vinculados a la
cotidianeidad, el conocimiento se construía mediante la reflexión y la intuición, los
postulados teóricos se desarrollaban en el ámbito religioso, y el método de la adquisición
de conocimientos, además de la experiencia cotidiana, consistía en estados de comunión
con la naturaleza o las divinidades. Era el tiempo de las teorías geocéntricas, en las que el
planeta tierra era el centro del universo y el ser humano un ser divino, objeto de la
creación de Dios. De acuerdo con Capra10, el marco científico de esa visión orgánica de la
vida se basaba en las enseñanzas de Aristóteles y la iglesia, la ciencia se basaba en la razón
y en la Fe, y su objetivo era comprender el significado de las cosas, más que dominar la
naturaleza.

8
Capra, El punto Crucial
9
Arredondo, A. (1992) Análisis y reflexión sobre modelos teóricos del proceso salud-enfermedad. Cad. Saúde Púb., Río de
Janeiro, 8(3), 254-261, jul/set. www.scielo.br/pdf/csp/v8n3/v8n3a05.pdf
10
Capra Op Cit

6
Esta visión cambió progresivamente en los siglos XVI y XVII mediante los trabajos de
científicos como Copérnico y Galileo quienes demostraron que la tierra no era el centro
del universo sino un planeta más que giraba alrededor del sol y éste a su vez, parte de un
inconmensurable universo. Esto fue parte del origen de un nuevo paradigma que rompió
con las ideas bíblicas y de Tolomeo de que el centro del universo era la tierra, estas ideas
fueron consolidándose con nuevas posiciones entre las que se debe mencionar a Francis
Bacon quien en Inglaterra propuso con claridad una metodología inductiva mediante la
cual, utilizando experimentos se podían derivar conclusiones generales. Por la misma
época, el matemático y filósofo francés René Descartes, propuso lo que se considera como
la síntesis del paradigma de la modernidad, en el cual se postula, en términos muy
generales, que toda verdad de la naturaleza debe ser reductible y demostrable mediante
métodos matemáticos, y que existen leyes generales que son aprehensibles por el
hombre, que es posible asumir una posición externa a la realidad que se observa y que
existe una clara separación entre la razón y la intuición, y entre el cuerpo y el alma y entre
lo objetivo reductible a formulas matemáticas y lo subjetivo que solo es reflejo de la
realidad objetiva. Posteriormente, estos planteamientos fueron reforzados por los
trabajos de Isaac Newton de los cuales merece especial mención el descubrimiento de las
leyes de la gravitación universal que demostraban como los movimientos planetarios y el
movimiento en la tierra era el producto de leyes naturales no modificables que regían
tales acontecimientos. De acuerdo a Capra, la metáfora de este período es el de hombre-
máquina en el que se descalifica el conocimiento que es producto de la intuición y la
emoción. Durante este período, aún vigente, se han hecho impresionantes avances
tecnológicos y del conocimiento, sin embargo, este avance ha reñido con las relaciones
orgánicas de la humanidad con el planeta y le a dotado de características particulares a las
ciencias de la salud.

El paradigma de la modernidad y la salud

Estos rasgos característicos del paradigma de la modernidad, se han expresado en la
medicina y en la salud pública a partir de la noción de que el conocimiento en estos
campos, se construye simplificando los procesos complejos hasta encontrar una ley

7
general o postulados universalizantes y por lo tanto aplicables a todas las situaciones. El
paradigma que en la actualidad rige el pensamiento de las ciencias de la salud, o mas bien,
es por el momento el hegemónico, se ha dado en llamar el paradigma bio-médico, el cual
opera y se reproduce mediante diversos mecanismos: la fragmentación-atomización-
disyunción, la binarización, la reducción, la objetivación,11 la individualización biológica, la
deshumanización-mercantilización, y la exclusión. A continuación se desarrollan:

1. En cuanto al mecanismo de fragmentación-atomización-disyunción, las ciencias

logran aproximarse a la realidad de salud mediante fragmentarla para conocer sus
partes, y luego profundizar en cada una sin considerar las relaciones mutuas que
guardan entre ellas; es decir, ignorando que existen atributos solo explicables por
las relaciones de las partes que se ocultan al fragmentar la realidad. Este enfoque
ha permeado de manera profunda e intensa la formación de los profesionales de la
salud, al punto que se han desarrollado súper especializaciones, es decir sub
especialidades dentro de subespecialidades12. El cuestionar este mecanismo desde
una perspectiva epistemológica distinta, que propone que la realidad de salud es
compleja, sistémica y con múltiples áreas de determinación y causalidad externas
al individuo pero a su vez integradoras entre un fuera y un dentro, ha permitido el
desarrollo de abordajes inter disciplinarios que integran saberes diversos dando
origen a nuevos abordajes de la Salud Publica contemporánea. El abordaje
inductivista, en el que es mediante la experimentación como se conoce la realidad
de salud, ha generado una corriente llamada “medicina basada en la evidencia” en
la que se acepta como verdad, solamente aquellas afirmaciones que son
“demostradas” mediante análisis estadísticos y comprobaciones experimentales,

11
Espina Prieto Mayra (2007) Complejidad, transdisciplina y metodología de la investigación social, Utopía y
praxis latinoamericana julio-septiembre, Vol12, Numero 038, Universidad de Zulia, Maracaibo Venezuela, PP
29-43
12
Un buen ejemplo sería que dentro de la especialidad de Medicina Interna, existe una sub especialidad de
Hematología, dentro de la cual existe una subespecialidad de Hemorreologia que se encarga del estudio del
glóbulo rojo, y dentro de esta, una sub especialidad de farmacología molecular hemorreológica.

8
 mismos que se construyeron fragmentando y simplificando la realidad compleja y
generalizando a partir de esta simplificación.

2. La binarización, es decir la explicación de la realidad mediante la separación en

pares opuestos minimizando lo complementario y dialógico de los contrarios,
excluyendo las ambigüedades. Salud y enfermedad, sano y enfermo son opuestos
y excluyentes, y todo se reduce a esta visión dicotómica, se es o no se es. La salud
como lo bueno y la enfermedad como lo malo. En los años 40, cuando la OMS
promovió el concepto de salud como un completo estado de bienestar físico
mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad, inauguró un nuevo
abordaje de la salud pública: los sanos; el término “completo estado” se inscribía
en esta binarización en la que se es sano o se es enfermo. Los ulteriores aportes y
reflexiones van por cuestionar la situación de “estado” como un punto de llegada,
pues en realidad, la salud constituye un devenir entre la salud y la enfermedad. No
se puede hablar en términos excluyentes, sino es necesario hacerlo en un sentido
procesal de salud-enfermedad, unido y simultáneo. La introducción de estos
conceptos supuso el desarrollo de nuevas manera de construir el conocimiento de
la realidad en salud, especialmente la introducción del concepto de riesgo que sin
dejar de ser un enfoque positivista, propone conocer situaciones que no son
enfermedades pero que construyen posibilidades de enfermar. No obstante, en
las consideraciones de riesgo, aún cuando de invoca una correlación entre dos
circunstancias, ésta tiene una temporalidad y direccionalidad que va de riesgo
hacia enfermedad, es decir un modelo causal unidireccional y lineal. En este
sentido, se visibiliza otro rasgo del paradigma biomédico, el de la causalidad
tradicional y lineal.

En términos de causalidad, se han desarrollado modelos explicativos que se basan

en la noción de que existe lo que se han llamado las variables dependientes e
independientes en las cuales la variación de ésta última modifica la primera, sin

9
 embargo, la variación de la dependiente no modifica la independiente. Esto no es
más que una nueva fragmentación de la realidad y la binarización de sus
relaciones.

3. La reducción implica tomar una realidad compleja y reducirla a leyes generales que
anulan los efectos individuales y surgen de apreciaciones o experimentos de
fragmentos de la realidad que pretende representar. Estas leyes generales se
“descubren” mediante investigaciones en las que el observador es ajeno a lo que
investiga, es neutro y capaz de controlar el azar. Los cuestionamientos
epistemológicos a esta postura dieron lugar al desarrollo de los enfoques
cualitativos en la investigación general, y en salud pública han generado
importantes desarrollo en la comprensión de los procesos de salud-enfermedad.

4. La objetivación parte de concebir una realidad-objeto separada del sujeto que la

conoce y que ésta puede ser aislada, estudiada, manipulada sin que el sujeto sea
afectado por dicha realidad, en otras palabras, el sujeto esta separado de esta
realidad que observa y por lo tanto puede ser objetivo.

5. El otro mecanismo mediante el cual se reproduce el paradigma hegemónico es la

individualización biológica, mecanismo que aborda los problemas de salud “hacia
adentro”, hacia la realidad biológica, aislando a las personas de su entorno. A lo
sumo, y en el caso particular de la salud, este aislamiento se rompe al considerar
mecanismos de contagio provenientes del ambiente inmediato, pero no considera
las interacciones con el mundo cultural, político, simbólico y energético por citar
algunos. Uno de los resultados de este mecanismo de reproducción, es que el
énfasis en la investigación es el desarrollo de fármacos y tecnología para el
“tratamiento” individual de problemas complejos y que trascienden a los
individuos; en otras palabras las “balas mágicas” (un medicamento, por ejemplo),
que es capaz de “curar” una enfermedad.

10
 6. La deshumanización-mercantilización, es una característica que resulta de la
consideración de las personas como objetos de la atención de la salud y no sujetos
con derechos y capacidades de participación. Soslayar el derecho a la salud, y
basar el desarrollo de la atención de la salud en aspectos tecnológicos privados en
detrimento de intervenciones públicas genera uno de los rasgos definitorios del
paradigma biomédico, la exclusión y las desigualdades.

La transición hacia un paradigma emergente

En palabras de Morin, los principios fundamentales del paradigma hegemónico son:
legislar, desunir y reducir, y expresar en números; no obstante, estos rasgos, expresados
en el campo de la salud no deben conducir a la percepción de que todo ha sido negativo,
por el contrario, durante su vigencia se han desarrollado los más importantes avances
científicos que han permitido a la humanidad la resolución de muchos problemas y el
mejoramiento de las condiciones de vida de algunos segmentos de la población. Ahora
bien, la expresión política de este paradigma, en términos de exclusión e inequidades, si
bien son condiciones negativas, no han sido los motores de los cuestionamientos sino
estos han venido de las ciencias de la física y la biología.

Los cuestionamientos hechos hacia la concepción de un mundo mecánico, reductible y

explicable mediante fórmulas matemáticas se inició en el siglo XIX mediante los
planteamientos evolucionistas, en donde se estableció que la compleja interrelación de
las especies con su entorno daban lugar al surgimiento de características biológicas que,
no solo eran impredecibles, sino que se basaban en el aumento de la complejidad, mas
que en la simplificación. Las teorías evolucionistas aportaron una visión del mundo donde
el paradigma antropocéntrico se derrumbaba. A esto se contrapuso el descubrimiento de
las leyes de la termodinámica de las cuales, la segunda, postula que todos los sistemas
tienden hacia el desorden –entropía- es decir contrario a lo que postulaba en ese
momento la física clásica, de tender al orden.

11
Los trabajos de Einstein a principios del siglo XX con el desarrollo de la teoría de la
relatividad y el trabajo de otros físicos en los años 30, condujeron al desarrollo de la física
cuántica, que necesito de cambios profundos en los conceptos de espacio, tiempo,
materia, objeto, causa y efecto y quedaron demostradas las deficiencias de la física clásica
para explicar el mundo. Luego de este período, las certezas sobre el funcionamiento
mecánico del mundo dejaron de ser tales y surgió la incertidumbre como el motor de las
investigaciones y nuevos desarrollos en estos nuevos hallazgos que en palabras de Capra13
“El universo ya no se ve como una máquina hecha de multitud de objetos, pero debe
dibujarse como un todo dinámico e indivisible, cuyas partes están esencialmente
interrelacionadas y pueden entenderse sólo como patrones de un proceso cósmico”

Uno de los hallazgos centrales de este paradigma emergente ocurrió al establecer que en
el nivel sub atómico, los elementos encontrados, tales como los electrones, se podían
comportar de manera simultánea como una onda o como una partícula, dependiendo del
entorno con el que interactuaran. Esto dio la pauta al físico Heisenberg para postular el
principio de incertidumbre en el que demuestra de manera matemática que cuando se
enfatiza en una dimensión atómica tal como velocidad, partícula u onda, existen pares de
conceptos o aspectos simultáneos pero poco precisos, y mientras más se enfatiza en uno,
el otro se hace más borroso pero sigue presente. Esto se conoció más adelante como el
principio de la complementariedad, en el que no es posible separar una cualidad de otra,
ambas se complementan. Esta visión de la dualidad de la materia cambió la percepción
que sobre la misma se había desarrollado en la física clásica, donde en el nivel atómico, la
materia se componía de partículas solidas diminutas. De hecho, de acuerdo a la nueva
visión de la física, la materia en realidad se constituye de relaciones entre cosas, que a su
vez son relaciones. En la física clásica, se reconoce que existen relaciones ocultas, sin
embargo son relaciones locales, mientras que en la física cuántica, las relaciones no son
locales sino universales, con un todo. Una detallada descripción y análisis de la evolución
del pensamiento, logros y actores vinculados al desarrollo del paradigma moderno, y al

13
Capra Op Cit

12
surgimiento de sus contradicciones y rasgos definitorios del paradigma emergente puede
encontrarse en la obra de Fritjof Capra “el punto crucial”.

Planteamientos del paradigma emergente

Los trabajos de Werner Heisenberg, con su principio de la incertidumbre, demostró que
pueden coexistir orden y desorden y que son dos dimensiones de una sola realidad; luego
el físico Edward Lorenz quien actuando como meteorólogo descubre el efecto que tienen
las pequeñas diferencias iniciales “efecto mariposa” sobre la situación climatológica, junto
con el descubrimiento realizado de la llamada geometría fractal, realizado en 1975 por el
ingeniero francés Benoit Mandelbrot, con aportes fundamentales a la teoría de la
complejidad, y el trabajo de sobre la denominada teoría de los conjuntos borrosos,
elaborada por Lofti A. Zadeh (1965), un ingeniero iraní que trata de formalizar en un
modelo lógico y matemático sobre lo que ha llamado la lógica borrosa, constituyen
verdaderos hitos en el desarrollo de lo que en su conjunto se ha llamado ciencias o teorías
de la complejidad.14 Edgar Morin ha hecho grandes aportes al desarrollo teórico y
epistemológico, enfatizando las propiedades emergentes de los procesos complejos como
elementos esenciales para la constitución del nuevo paradigma15 que junto con otros
desarrollos han posibilitado la delimitación de los principios que son definitorios al nuevo
paradigma:

Principios
La Sincronicidad o propiedad dialógica: esta se refiere a que los elementos que se
consideran opuestos y mutuamente excluyentes tales como: objetivo-subjetivo, espacial-
no espacial, cualitativo-cuantitativo, salud-enfermedad, en realidad son aspectos de una
misma realidad indivisible en partes antagónicas. Todo depende de quien observa y
desde donde observa. La realidad es multidimensional y multifacética. Este principio tiene
implicaciones en cómo se concibe la causalidad; de hecho, la visión de una variable que
afecta otra pero que a su vez no es afectada se ve desdibujada al considerar esa relación

14
Ramis Rina, complejidad y salud en el siglo XXI Rev Cubana Salud Pública 2007;33(4)
15
Almeida Filho SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 123-146, Mayo - Agosto, 2006

13
de modificación-afectación, como una unidad indivisible que coinciden en un espacio
temporal. De hecho los elementos “antagónicos” son concebidos como un continuo,
unidos por un principio conector acausal: la Sincronicidad. Otra manera de conceptualizar
este principio es “la coincidencia entre una imagen mental y un hecho exterior objetivo
que no están vinculados causalmente, pero que establecen entre sí una relación de
significación”16

Este principio da lugar a la conformación de lo que Almeida Filho llama la paradoja No 1

del nuevo paradigma: la coexistencia de orden y desorden como una unidad, en donde los
elementos se relacionan de manera no lineal y donde se admiten situaciones tales como
las discontinuidades, las bifurcaciones, los ruidos, las contradicciones y las paradojas.

La recursividad: implica que las relaciones entre los fenómenos no solo no siguen una
lógica lineal sino todos se afectan en mayor o menor grado. Supera la curva de
retroalimentación en la que los efectos pueden impactar las causas, y se adentra en
relaciones no claras, a veces inscritas en las llamadas variables ocultas, que entran en
juego en las relaciones entre fenómenos y que genera irreversibilidad. Si bien se puede
graficar como que existen relaciones no lineales, se puede pensar como una espiral en
donde los cambios generados se expresan en un nivel distinto al original y en el que las
variaciones en las condiciones iniciales pueden generar cambios de tales dimensiones que
no se corresponden con la intensidad del estímulo inicial.

La cualidad holográfica: esta se refiere a que el todo esta expresado en las partes pero que
a su vez, las partes contienen al todo. Quizás el mejor ejemplo es el ADN contenido en
todas las células del cuerpo y que cada una de éstas, de forma individual, contiene a su
vez, la información de todo el cuerpo

16
Almeida H y col. Principios y valores del paradigma emergente,
http://ded8.blogspot.com/2006/08/principios-y-valores-del-paradigma.html

14
¿Complejidad?
Hasta ahora, hemos llamado complejidad o teorías de la complejidad a todos estos
desarrollos epistemológicos, conceptuales, técnicos y metodológicos, tales como la teoría
del caos, la fractalidad, las redes y sus relaciones no lineales y la lógica borrosa. A partir de
estas nuevas maneras de aproximarnos a la realidad, se han desarrollado explicaciones
sobre preguntas que, o no tenían respuestas, o las que había no eran convincentes. No
obstante, definir la complejidad no es tarea fácil. En palabras de Morin, la complejidad es
compleja, especialmente porque todo aquello que llamamos complejo, no es posible
resumirlo en una sola palabra.

La manera como obtenemos el conocimiento en la ciencia clásica, en su esencia consiste

en fragmentar el objeto de estudio en diferentes partes, investigarlas, simplificarlas, y
posteriormente extraer conclusiones del objeto como un todo. Este mecanismo de
análisis, el cual divide y simplifica, permite “reunir las partes” nuevamente auxiliándose de
teorías consideradas universales. Esta simplificación obviamente es opuesta a lo
complejo, aunque no es posible definir lo complejo con un postulado contrario al anterior;
en palabras de Morin:
“El término complejidad no puede más que expresar nuestra
turbación, nuestra confusión, nuestra incapacidad para definir de
manera simple, para nombrar de manera clara, para poner orden en
nuestras ideas. Al mismo tiempo, el conocimiento científico fue
concebido durante mucho tiempo, y aún lo es a menudo, como
teniendo por misión la de disipar la aparente complejidad de los
fenómenos, a fin de revelar el orden simple al que obedecen. Pero si
los modos simplificadores del conocimiento mutilan, más de lo que
expresan, aquellas realidades o fenómenos de lo que intentan dar
cuenta, si se hace evidente que producen más ceguera que
elucidación, surge entonces un problema: ¿cómo encarar a la
complejidad de un modo no-simplificador? De todos modos este
problema no puede imponerse de inmediato. Debe probar su
legitimidad, porque la palabra complejidad no tiene tras de sí una
herencia noble, ya sea filosófica, científica, o epistemológica. Por el
contrario, sufre una pesada tara semántica, porque lleva en su seno
confusión, incertidumbre, desorden. Su definición primera no puede
aportar ninguna claridad: es complejo aquello que no puede
resumirse en una palabra maestra, aquello que no puede

15
 retrotraerse a una ley, aquello que no puede reducirse a una idea
simple. Dicho de otro modo, lo complejo no puede resumirse en el
término complejidad, retrotraerse a una ley de complejidad,
reducirse a la idea de complejidad. La complejidad no sería algo
definible de manera simple para tomar el lugar de la simplicidad. La
complejidad es una palabra problema y no una palabra solución.”17

Morín explicaba mediante lo que llamó lo mandamientos de la simplicidad,18 las

características del pensamiento complejo, queriendo de alguna manera aproximarse a la
complejidad desde lo que no es. Describió cómo, desde la simplicidad, la cual equipara a la
ciencia clásica, se intenta legislar, es decir reducir el comportamiento del universo y sus
componentes al seguimiento de leyes universales, mientras que el pensamiento complejo
revela que existen leyes singulares más que universales, las cuales son leyes relacionales o
leyes de interacción, que existen solo en el plano de los elementos que relacionan. Por
otro lado, explica que el pensamiento complejo entiende el tiempo como irreversible, y
por esto debe entenderse que todos los constituyentes del universo tienen una historia,
un desarrollo, una evolución en el tiempo; utiliza la metáfora de una espiral ascendente
para caracterizar lo que ocurre. Lo que parece que tiende al desorden y a la disipación, a
su vez, esta creando y constituyendo nuevas realidades. La simplificación no explica el
Universo, son las relaciones complejas de sus constituyentes lo que construye la realidad.
Morin cita como ejemplo: “No estamos constituidos de células, sino de las relaciones
entre las células”; y en estas relaciones se establecen nuevas formas de ver la causalidad;
no como en la ciencia clásica que las causalidad es exterior a los objetos y los efectos no
afectan a las causas sino en la profunda y compleja interacción entre los efectos y las
causas en contextos cambiantes e impredecibles.

17
Itroducción al Pensamiento Complejo, Edgar Morín, Editorial Gedisa 1995
18
Epistemología de la complejidad, Edgar Morín, Gazeta de Antropología 2004, 20, artículo 02,
http://www.ugr.es/~pwlac/G20_02Edgar_Morin.html

16
Implicaciones para la la salud

Los conceptos de salud

La salud, como campo del conocimiento y práctica, ha tenido su más grande desarrollo
bajo la influencia de los principios que rigieron el surgimiento y desarrollo de la época
moderna y el paradigma biomédico. Tanto es así que las instancias de reproducción del
conocimiento de la salud, de manera particular, las escuelas de medicina y otras escuelas
formadoras, han servido para consolidar enfoques basados en el conocimiento científico,
biologista y medico céntrico, descalificando, a priori, todo conocimiento, ahora llamado
alternativo, que no se construye bajo los rasgos definitorios de paradigma biomédico, en
el cual la realidad de la salud es concebida como externa al que la observa –el sujeto-
convirtiéndola en -el objeto- que debe conocerse mediante métodos matemáticos y
estadísticos, excluyendo todo lo que no pueda someterse a estos métodos llamados
objetivos.

Esta relación sujeto/objeto, ha dado lugar a distintos abordajes de la salud; los que
enfatizan en el sujeto, en tanto sano o enfermo, dando lugar a la profundización en los
procesos biológicos y fisiológicos; los que enfatizan en el objeto, en tanto noxa-ambiente
agresor, dando lugar a la profundización en la microbiología, y los enfoques sanitaristas, y
los que enfatizan la relación dialéctica de ambos dando lugar a los enfoque histórico
sociales.

Estas características de la modernidad en la salud se han visto cuestionadas por las

rupturas epistemológicas que han surgido en otras disciplinas como las citadas en los
párrafos anteriores tales como la trigonometría no euclidiana, el psicoanálisis, la lógica
paradojal, y la mecánica cuántica que cuestionan las certezas y el método científico como
fuente única de conocimiento.

En la salud, el efecto que tiene esta tendencia es el reconocimiento cada vez mayor de
que en la dimensión individual, la subjetividad tiene un papel tanto o más importante que

17
el ámbito biológico, y admitiendo que en lo colectivo, existe una intersubjetividad de la
salud que impacta y es impactada por las condiciones de vida y las relaciones sociales
económicas y políticas que se consideran determinantes y condicionantes de la salud y
que se impactan mutuamente en relaciones no lineales.

Hace ya más de 6 décadas, la OMS declaró que la salud es un estado completo de

bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad. Este
concepto, sin duda avanzado para su época, promovió nuevos enfoques de la atención de
la salud al introducir el ámbito social y la noción de que la salud se logra mediante el
equilibrio entre los ámbitos considerados, y no simplemente atendiendo los daños a la
salud. Con el paso de los años, y con el desarrollo del conocimiento desde las ciencias de
la complejidad, este concepto generó críticas entre las cuales la primera fue que no podía
entenderse la salud como un estado, un punto de llegada, sino más bien, un proceso
continuo que debía nombrarse “proceso salud-enfermedad”. A estas reflexiones le
siguieron las relacionadas con la imposibilidad del “completo estado” pues al entender la
salud como un proceso iterativo, no cabe la posibilidad de los absolutos. En cuanto a los
ámbitos que generan salud, más allá de lo físico, lo mental y lo social, se admitió
posteriormente que también intervienen aspectos económicos, culturales, políticos,
energéticos y espirituales, todos los cuales actúan de forma simultánea en una red de
relaciones no lineales.

Admitir que la salud también es un hecho político, permitió dar un paso hacia adelante en
el análisis de las desigualdades en salud desde las perspectivas del poder. Esto facilitó la
comprensión del porqué las enfermedades o las buenas condiciones de salud no se
distribuyen al azar dentro de la población, sino siguen patrones de exclusión similares a
los de todos los órdenes sociales; es así como los problemas que se enfrentan con la
educación, la seguridad, el empleo, la vivienda etc. comparten con la salud una serie de
determinantes y condicionantes sociales, económicos y políticos, y el patrón de exclusión
mediante el cual se distribuyen dentro de la población. En otras palabras, mediante el

18
análisis de las desigualdades se ha constatado la compleja red de relaciones sincrónicas
que generan condiciones particulares de salud-enfermedad.

Esta complejización del concepto de salud, permite entenderla como una unidad procesal
y dialógica “salud-enfermedad”, y que en la práctica constituye un sistema dinámico, que
se integra por las relaciones no lineales de los sujetos considerados sanos o enfermos, con
la familia, los actores institucionales tanto los proveedores de servicios de salud como
otros, con los representantes de los saberes populares relacionados con la salud y otros,
con las personas cercanas y lejanas, todo ocurriendo en espacios de interacción como el
hogar, la escuela, el trabajo, la comunidad y el país.

Los tipos de relaciones que modelan el proceso salud-enfermedad conciernen a distintos

ámbitos. El ámbito de las relaciones institucionales, matizado por normas y reglamentos
que en la práctica se comportan de manera impredecible; el ámbito de las relaciones
culturales, donde la costumbre, las tradiciones, las experiencias previas, se modifican de
manera constante; el ámbito de las relaciones de poder que se establecen entre hombres
y mujeres, entre padres e hijos, entre empleados y empleadores, entre funcionarios y
usuarios, y entre autoridades y ciudadanos. Estas interacciones se expresan de maneras
particulares, y para el caso que nos ocupa, generan situaciones que las resumen tales
como exclusiones-discriminación-inclusiones, atención-desatención, solidaridad-
individualismo-indiferencia.

La situación de salud
La situación de salud de Guatemala, es por demás compleja, complicada y con tendencia
al deterioro. Guatemala detenta el vergonzoso primer lugar en desnutrición crónica de
América Latina, la razón de mortalidad materna y la tasa de mortalidad infantil son unas
de las más altas de la región, que junto el incremento de enfermedades crónicas como
obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer, plantean una enorme
necesidad y urgencia por implementar soluciones. Lamentablemente, el sistema de salud

19
del país esta profundamente fragmentado y segmentado, el gasto público en salud es el
mismo en los últimos 10 años a pesar de que la situación se ha complejizado y la
población ha aumentado. y los procesos de priorización de intervenciones y entrega de
servicios se muestra desorganizado y da pocas muestras de eficiencia y efectividad.

Esta situación, percibida como problemática, ha recibido abordajes propios de la ciencia

tradicional en la que mediante analizar e intervenir en las partes, se proponen soluciones
de dichas partes. Un ejemplo plausible es la misma organización del Ministerio de Salud,
que ha desarrollado programas verticales para diversos aspectos considerados
problemáticos. En la actualidad existen 20 programas con lógicas distintas, algunos se
crearon para “combatir” una enfermedad, por ejemplo los programas de tuberculosis y
VIH, otros para atender un grupo de enfermedades afines, por ejemplo, el programa de
vectores; otros para atender a un grupo poblacional, por ejemplo los programas de adulto
mayor y adolescentes; otros para desarrollar una estrategia, por ejemplo el programa de
inmunizaciones, y otros para atender un campo disciplinar específico por ejemplo salud
laboral. Esta visión fragmentadora no ha permitido avances en la mejora de la situación
de salud. Existen otros ejemplos de la fragmentación de las intervenciones donde cada
quien sabe que le toca hacer pero esta desconectado con el resto, por ejemplo los
esfuerzos para la reducción de la desnutrición crónica que se basan en el trabajo
“intersectorial” que finalmente no logra integrar los esfuerzos.

Los problemas de salud-enfermedad, desde la perspectiva de la complejidad, no se

pueden ver únicamente como eventos con causas multifactoriales que deben ser
abordados disciplinariamente y ser sujetos de tratamiento por especialistas que
conocerán una parte y no verán el todo, es decir, lo abordarán de manera fragmentada,
sino a partir de la comprensión y abordaje de las relaciones de los factores identificados y
los actores involucrados entendidos trans disciplinariamente, es decir, como una unidad.
Por ejemplo, se sabe que los servicios de salud del área rural encargados de atender a la
población, frecuentemente se desabastecen de insumos y medicamentos, y este es visto

20
como un problema de tipo administrativo financiero; no obstante existen una serie de
relaciones entre los actores involucrados en este evento que no son consideradas, tales
como la exclusión por relaciones inter-étnicas inequitativas o discriminatorias , las
asignaciones asimétricas de los recursos por indiferencia y otras razones no técnicas,
desconocimiento de los reglamentos y normativas, prioridades en el nivel central
determinadas por razones políticas o clientelares y un largo etc. Abordar los problemas de
los servicios de salud con una óptica administrativa sin considerar la compleja red de
relaciones y sus actores actuando como un todo, es el camino al fracaso de la solución.
Dos elementos conceptuales que pueden ayudar a generar una nueva mirada al problema
de la provisión de servicios, son la teoría de redes y la transdiciplinariedad. A
continuación, y sin pretender ser exhaustivos con el tema se presentan brevemente sus
características.

La teoría de redes: esta parte de superar el concepto de sistemas dinámicos. En estos

últimos existe un sentido de finalidad en el que mediante unos insumos, que entran a un
proceso, se obtienen resultados, que pueden retroalimentar de nuevo el ingreso de
insumos modificados al proceso. Como puede observarse, esta imagen evoca
direccionalidad y finalidad. Por el contrario, de acuerdo a la teoría de redes, la finalidad es
una visión parcial de las relaciones entre las partes del sistema, en realidad, existen
distintas finalidades como actores y las relaciones son en todas direcciones más que en un
solo sentido. Finalmente los sistema se comportan como redes complejas de relaciones
que guardan ciertas características entre las que se mencionan, la organización en niveles,
la posibilidad de agregarse y la llamada por Almeida Filho la mundo pequeñidad, que no es
mas que la capacidad de los actores o nódulos de una red de crear atajos para
relacionarse. Un rasgo muy relevante de las redes es la capacidad de auto organización, el
cual se caracteriza porque los nodos o actores de la red, y las relaciones que establecen,
no siguen reglas y son capaces de organizarse y mantener los resultados que emergen de
la red, aún cuanto algunas rutas o vías de relacionamiento sean suprimidas. Esto es
particularmente importante en el contexto institucional.

21
La transdiciplinariedad: Si se considera que los sistemas abiertos o las redes complejas,
están formadas por actores que se relacionan de manera diversa, y que los problemas
desde la perspectiva de la complejidad son multidimensionales y multifacéticos, los
abordajes de los problemas, particularmente los de salud colectiva requieren un abordaje
trans disciplinario.

Este no se entiende como la mirada desde un especialista temático en aislamiento

(disciplinariedad) o el resultado del trabajo de un grupo de especialistas, cada quien
aportando su mirada particular, sin colaborar entre sí (multi disciplinariedad) o
colaborando sin coordinar (pluri disciplinariedad). El enfoque trans disciplinario implica
distintos abordajes unidos por una jerarquía y con un propósito de niveles superiores. Por
ejemplo la medicina es interdisciplinaria por estar constituida por ciencias básicas, que se
integran en un nivel superior llamado medicina, si a esto se le agregan otros niveles
jerárquicos inter relacionados por ejemplo la planificación y la política, deja de ser una
interdisciplinar y se convierte en una trans disciplina, ya no medicina sino salud pública a
la cual aún se puede agregar un nivel jerárquico superior de índole ético y axiológico. La
transdiciplinariedad implica una compleja red de relaciones y miradas a situaciones
complejas e interconectadas,19 y a diferencia de la mirada disciplinaria o interdisciplinaria,
la transdiciplinariedad significa que se miran distintas realidades y dimensiones como una
sola, por lo tanto supera a las disciplinas mismas pues ya no tienen sentido como tales ni
se pueden precisar sus límites. Ahora bien, ¿cuáles son las implicaciones en el campo de la
atención de la salud?
Estos aportes desde las teorías de la complejidad, sin duda tienen un largo camino que
recorrer dentro de los conceptos, métodos y aplicaciones para la salud; sin embargo, la
transición entre paradigmas es un hecho contemporáneo y todo un reto para lograr
finalmente mejorar las condiciones de salud de las poblaciones y lograr la garantía del
derecho a la salud.

19
Max-Neef M 2004, fundamentos de la transdiciplinariedad, Universidad Austral, Chile

22