APUNTES MEDICINA INTERNA

DIABETES
Los diabéticos no controlados deben siempre enviarse al médico antes de empezar un
tratamiento odontológico. En cambio, en pacientes supuestamente controlados se debe
enviar una prueba de hemoglobina glicosilada que indica si el manejo diabético ha sido
adecuado.
Para un diagnóstico de Diabetes debemos tener los siguientes valores confirmados:
Una glucosa plasmática en ayuno de 8 horas mayor a 126mg/dL que debe ser
confirmada con una prueba en un día diferente, o mayor a 200mg/dL en cualquier hora
del día sin considerar el tiempo desde la última comida y con síntomas de
hiperglucemia.
Medicamentos que potencian los hipoglucemiantes: AINES, salicilatos, sulfonamidas y
cloranfenicol y bloqueadores (propanolol)
Medicamentos que inhiben los hipoglucemiantes: Corticosteroides, fenotiazinas,
hormonas tiroideas, anticonceptivos orales, catecolaminas, acido nicotínico
En caso de una cirugía o tratamiento quirúrgico en paciente diabético; si el paciente
toma metformina, debe tomar su última dosis dos días previos a la cirugía.
En caso de una cirugía o tratamiento quirúrgico en paciente diabético; si el paciente
toma sulfonilureas (glimepirida, glipizida, gliburida), debe tomar su última dosis en la
mañana del día antes de la cirugía.
En caso de una cirugía o tratamiento quirúrgico en paciente diabético; si el paciente usa
insulina regular o insulina pandrial, se debe aplicar la última dosis con el ultimo
alimento y se puede usar una corrección de la dosis la mañana de la cirugía para llevar
concentraciones altas de glucosa.
En caso de hipoglucemia en plena consulta se debe administrar glucosa alrededor de 60
a 90 calorías de carbohidratos para que las concentraciones de glucosa sérica se
encuentren en rangos normales.
EMBARAZO
La etapa fetal, desde la octava semana hasta el parto. Los fármacos pueden afectar el
crecimiento y desarrollo funcional del feto, originando anomalías morfológicas de
menor gravedad e inducir complicaciones en el parto.
Clasificación de Medicamentos Teratógenos según la FDA
 Categoría A: Sin riesgos aparentes, no existe evidencia de riesgo fetal, estudios
controlados realizados no demostraron riesgos en el 1er trimestre y no hay
evidencia en los demás trimestres.
 Categoría B: Sin riesgos confirmados, no hay pruebas de riesgo en humanos.
Estudios en animales no mostraron riesgo teratógeno, y estudios que mostraron
efecto en animales no mostraron efecto en mujeres embarazadas.
  Categoría C: Riesgo no detectable, no se descarta la existencia de riesgo, indican
riesgos en animales, pero no en humanos. Se administra fármacos si se considera
que se deben administrar para obtener el beneficio esperado.
 Categoría D: Riesgo demostrado, pruebas reales de riesgo fetal, solo se
recomienda el fármaco cuando no hay más alternativas seguras.
 Categoría X: Contraindicados, existe evidencia de riesgo fetal en el humano.
Fármacos exclusivos de bajo riesgo en embarazadas.
 Antiácidos: Ranitidina, Omeprazol
 Paracetamol no debe ser usado a altas dosis ni de uso prolongado debido a
posible daño renal al feto.
 No se debe dar AAS porque puede haber hemorragia posparto; No se debe dar
naproxeno, ni ibuprofeno en el 3er Trimestre porque puede retrasar el parto.
 Anestésicos: La lidocaína, prilocaina y etidocaina son anestésicos a elección.
 No usar aines en el 3T por riesgo de Cierre del ductus arterioso.
 Antihistamínicos: Loratadina, Difenhidramina, Cimetidina.
 Antidepresivos: Tricíclicos (Fluoxetina) es el más indicado.
 Se puede usar corticoides, menos la dexametasona, insulina, glucagón, acarbosa
y desmopresina.
 Se puede usar de antimicóticos anfotericina B, nistatina y clotrimazol.
 En cuanto a antivirales se puede usar aciclovir, y tambien Famciclovir,
valaciclovir, ritonavir y didanosina.
 Se pueden usar antiparasitarios como palmoato de pirantel, proguanil.
 Antibióticos: Dentro de las penicilinas, la piperacilina y mezlocilina son seguros
y se puede combinar con ácido clavulánico. Dentro de los macrólidos la
eritromicina y azitromicina son seguros. Las sulfamidas no son teratogénicas,
aunque no se recomienda el trimetoprim. No se debe recetar cloranfenicol en
dosis elevadas, no usar quinolonas salvo en infecciones resistentes. No usar
aminoglucósidos debido a su ototoxicidad.
 La toma de serie radiográfica dental de 18 Rx solo exponen 0.00001 cGy al feto,
lo que no está dentro del rango de 5 a 10 cGy de riesgo de radiación.
Las citas odontológicas de una mujer embarazada deben ser de cada 3 meses. Los
tratamientos de urgencia solamente pueden ser en el primer y tercer trimestre de
embarazo, en cambio los tratamientos dentales de rutina solamente se deberían hacer en
el segundo trimestre.
OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS
Por lo general la obstrucción ocurre cuando la lengua se desplaza por traumatismos,
infartos, perdida de estado de alerta, etc.; fluidos como vomito, por cuerpos extraños
como Protesis dentales, por edemas laríngeos como una infección o reacción
anafiláctica, por broncoespasmos causados por asma, cuerpos extraños o reacción
anafiláctica; y edema pulmonar provocado por insuficiencia cardiaca o reacción
anafiláctica.
Protocolo para recuperar cuerpos extraños:
  Acomodar al paciente en posición trendelenburg
 Utilizar pinzas de Magill o la succión para retirar el cuerpo extraño
 Puede ayudar colocar al paciente boca abajo e inducir la tos
Protocolo para localizar cuerpo extraño deglutido:
 Apoyarse con el dpto. de radiología
 Realizar proyección de abdomen, anteroposterior y lateral de tórax
 Interconsulta al especialista indicado
 Si no se determina el sitio exacto del cuerpo extraño y hay datos de obstrucción
de vía aérea, se indica broncoscopia para ubicar e intentar retirar el cuerpo
extraño
En caso de deglutir una pieza dental se recomienda ubicar la pieza con radiografías,
enviar una dieta alta en fibra y valorar en siete días con nuevas imágenes para ver si se
eliminó la pieza dental.
Para reconocer la obstrucción se debe observar movimientos de tórax y abdomen,
escuchar en nariz y boca si existe la salida de aire; y sentir en nariz y boca si existe
salida de aire.
Síntomas de obstrucción parcial de vías aéreas:
 Con buen flujo de aire: Tos enérgica, tos silbante, capacidad de respirar.
 Con poco flujo de aire: Tos débil, estertores en inspiración, respiración
paradójica, alteración de sonidos vocales, letargo y desorientación mental.
Síntomas de obstrucción de vías aéreas completas:
 Dificultad de hablar
 Dificultad de respirar
 Dificultad de toser
 Signos universales de asfixia, pánico y angustia.
Fases de la obstrucción de vías aéreas
 Primera fase: Es de 1 a 3 minutos habrá signos de asfixia, el paciente aun estará
consciente, aumento de la PA y FC.
 Segunda Fase: de 2 a 5 minutos, empieza la inconsciencia, depresión
respiratoria, hipotensión grave y bradicardia.
 Tercera Fase: de 4 a 5 minutos, paciente puede entrar en coma, paro
cardiorrespiratorio y dilatación pupilar.
 Fase de recuperación: ocurre si se quita la obstrucción, los síntomas
desaparecen, regresa la consciencia y se normalizan los signos vitales.
ASMA BRONQUIAL
Las características clínicas del asma son disnea en las noches generalmente, tos poco
productiva con moco espeso y sibilancias respiratorias.
El manejo de la crisis asmática es:
  Administrar oxigeno de 2 a 3 L/min.
 Administrar un broncodilatador por vía inhalatoria, como isoproterenol o
adrenalina al 1:1000.
 Administrar corticosteroides por vía sistémica, como dexametasona o
betametasona, hidrocortisona por vía intravenosa o quizá prednisolona por vía
oral.
 Debe considerarse hospitalizar al paciente para darle ventilación asistida cuando
el cuadro asmático no ceda.
El uso de fármacos como los aines debe evitarse porque pueden empeorar la situación,
en tal caso se podría usar clonixinato de lisina o dextropropoxifeno.
Está contraindicado usar anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos en
pacientes que usan corticosteroides. La felipresina con prilocaina es un anestésico a
elección.
FIEBRE REUMATICA
Solo se aplica profilaxis antibacteriana a sujetos que habiendo sufrido carditis reumática
conservaran daño valvular caracterizado por soplo orgánico; pacientes con historia de
endocarditis infecciosa; y pacientes con prótesis valvular.
El uso de penicilina procaínica diaria o penicilina benzatínica mensual, no ofrecen los
valores antimicrobianos séricos para garantizar las intenciones preventivas contra
endocarditis.
En la endocarditis las amígdalas pueden mostrar acúmulos caseosos, mezcla de
secreciones, restos alimentarios y bacterias. Pueden observarse tambien petequias en el
paladar por atrapamiento vascular de complejos inmunes circulantes.
Primer para tratar a un paciente debe determinar la existencia de soplos orgánicos,
siempre se debe consultar al médico sobre la historia de daño valvular, carditis
reumática, insuficiencia cardiaca, antecedentes de EI, etc. Todo paciente con historia de
FR sin daño valvular se puede tratar como sano. Los pacientes con daño valvular, que
portan prótesis o antecedentes de EI deben recibir profilaxis antibacteriana, antes de
recibir tratamiento dental que implique sangrado. La profilaxis antimicrobiana para FR
no es adecuada para evitar EI.
Evitar interacciones farmacológicas, en pacientes con ICC no rebasar las dosis de
vasoconstrictores adrenérgicas recomendadas (0.2mg de epinefrina y 1.0mg de
levonordefrina). Hacer uso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor.
Los pacientes con cuadros repetitivos de amigdalitis o faringitis deben ser remitidos al
médico para recibir tratamiento.
HIPERTENSION ARTERIAL
Los signos de presión arterial son:
 Presión Arterial Normal Alta: 130-139 PS, 85-89 PD
 Hipertensión Etapa 1: 140-159 PS, 90-99 PD
 Hipertensión Etapa 2: 160-179 PS, 100-109 PD
  Hipertensión Etapa 3: >180 PS, >110 PD
Los pacientes Etapa 1 no necesitan de modificaciones en el plan de tratamiento, aunque
igual se debe informar al paciente y referir al médico. Los pacientes etapa 2 ya necesitan
un tratamiento dental selectivo, que consiste en restauraciones, profilaxis, terapia
periodontal no quirúrgica, tratamiento endodóntico no quirúrgico y se debe refería al
paciente con el médico. Por último, en las etapas 3 y mayores se deben realizar
tratamientos no estresantes, como alivio del dolor, tratamiento para infecciones,
disfunciones masticatorias y se debe referir inmediatamente al paciente con el médico.
Los pacientes con HTA controlada o en etapas 1 y 2 son candidatos para un
procedimiento dental.
Se debe limitar el uso de adrenalina en personas con un mayor riesgo de este
padecimiento, el uso de 2 a 3 cartuchos de xilocaína 1:100000 es seguro en pacientes
ambulatorios.
Se recomienda al nitroprusiato sódico como el fármaco de elección por su rápida acción
y facilidad para ajustar la dosis de una crisis hipertensiva. Su efecto dura de 1 a 2
minutos. Otro medicamento ejemplar es la nitroglicerina, útil en pacientes con signos de
enfermedad isquémica del corazón e insuficiencia cardiaca. Su acción dura de 5 a 10
minutos Tambien se puede usar el diazoxido como infusión.
No se recomienda el uso indiscriminado de nifedipino sublingual por el riesgo de
provocar eventos isquémicos, usualmente es recomendable usar captopril sublingual
25mg.
Los pacientes con cifras mayores a 140/90 siempre deberán ser remitidos antes de
atenderlos a su médico para que nos dé su criterio.
Se puede prescribir ansiolíticos la noche anterior para preparar un ambiente relajado y
tambien 45 min antes de la cita, diacepam 2mg por vía oral. Es recomendable atender a
os pacientes hipertensos en la tarde.
Para pacientes con hipo salivación se recomienda el uso de enjuagues antisépticos
potentes sin alcohol como la clorhexidina y sustitutos de saliva como Ora-Lube.
El empleo de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico o de otro tipo no está
contraindicado en pacientes con HTA en etapas 1 y 2, siempre que se empleen en dosis
terapéuticas y en concentraciones adecuadas. Se restringe el uso de epinefrina a 0.2mg y
1.0 de levonordepinefrina.
Los vasoconstrictores están contraindicados cuando el paciente no está bajo control
médico, cuando las cifras aún bajo tratamiento son mayores a 160/100, cuando su
condición actual se desconoce, cuando este recibiendo propranolol, atenolol, timolol,
cuando sufra arritmia y no esté bajo tratamiento o sea refractaria al mismo, angina de
pecho inestable, pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos y pacientes bajo la
influencia de cocaína.
Es recomendable que el odontólogo prescriba recetas a corto plazo de AINE y otros
analgésicos, en pacientes bajo terapia antihipertensiva.
No prescribir AAS, ni corticosteroides por hipopotasemia ni aminoglucósidos por la
ototoxicidad.
HIPOTENSION ARTERIAL
Dentro de los cuadros clínicos característicos de la hipotensión se encuentra:
 Palidez
 Cefalea
 Vértigo
 Visión Borrosa
 Nauseas
 Diaforesis
 Perdida transitoria de la consciencia
 Angina de pecho
 Sincope
 Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 30mm
 Aumento de la frecuencia cardiaca de más de 30 latidos/min
 Descenso de la presión arterial diastólica de 10 o más mm al pararse.
Cuando el paciente presenta sintomatología se debe valorar el estado de consciencia
estimulando al paciente o haciéndole preguntas sobre donde se encuentra, luego se lo
regresa a la posición de trendelenburg, valoración de vía aérea, respiración y circulación
iniciando de inmediato de ser necesarios tambien puede necesitarse de RCP básica.
Nota:
 Los AINES si se utilizan por tres semanas o más inhiben el efecto de
algunos antihipertensivos
 Los antibióticos afectan la función de fármacos cardiacos, por ejemplo, la
ampicilina con uso prolongado reduce las concentraciones de atenolol.
 Los antihipertensivos pueden aumentar el riesgo de hipotensión ortostática,
por lo que se recomienda al terminar el procedimiento incorporarlo con
lentitud.
 La Warfarina interactúa con AINES, AAS, clopidogrel, aumentando su
efecto.
ENDOCARDITIS BACTERIANA
El manejo de estos pacientes dentro de las consultas es normal, salvo por la profilaxis
antibiótica que se debe realizar antes y después de la consulta, que consiste en una dosis
única y alta de un antibacteriano, que pueden ser por vía oral, vía intramuscular o vía
intravenosa.
Los hallazgos clínicos que se encuentran son soplo cardiaco, anemia, hemocultivo
positivo.
Los pacientes de alto riesgo de endocarditis son: Uso de prótesis valvular; Historia de
endocarditis infecciosa; enfermedad congénita cianótico; Reparación del septo
auricular, reparación del ducto arterioso y bypass coronario antes de 6 meses.
Las dosis recomendadas son:
 Vía Oral: Amoxicilina 2g una hora antes de la consulta en adultos y en menores
50mg/kg.
 Vías Alternas (IM o IV): Ampicilina 2g, 30 min antes de la consulta en adultos,
y en menores 50mg/kg.
 Alergia a la penicilina o sus derivados vía oral: Clindamicina 600mg una hora
antes en adultos y 50mg/kg. Azitromicina 500mg una hora antes y en menores
15mg/kg. Y claritromicina 500mg una hora antes y en menores 15mg/kg.
 Alergia a la penicilina y sus derivados vía IM o IV: Clindamicina IV 600mg una
hora antes y en menores 15mg/kg. Y cefazolina 1g, 30 minutos antes y en
menores 25mg/kg.
ALTERACIONES DEL ESTADO DE LA CONSCIENCIA
El sincope es la perdida transitoria de la consciencia más común en la clinica y las
causas casi siempre son de origen cardiovascular.
Durante una sincope se debe mantener la calma y fijarse en el tiempo de recuperación
del paciente, si el paciente no se recupera a los 20 segundos, se debe llamar a una
ambulancia, seguido de evaluar la respiración y luego se debe verificar el estado de
conciencia de acuerdo a la escala Glasgow
Respuesta Ocular
No responde (1)
Respuesta al dolor (2)
Respuesta al estímulo verbal (3)
Respuesta espontanea (4)
Respuesta Verbal
No responde (1)
Sonidos incomprensibles (2)
Palabras inapropiadas (3)
Desorientado (4)
Orientado (5)
Respuesta Motora
No responde (1)
Respuesta en extensión (2)
Respuesta en flexión (3)
Respuesta ante estimulo doloroso (4)
Localiza el estímulo doloroso (5)
Cumple ordenes por vox (6)
Con una puntuación de 8 o menos, se puede considerar al paciente en estado de coma.
Ahora si el paciente se recupera a los 20 segundos hay que buscar si se lesiono y si no lo
hizo hay que acomodarlo para poder darle comodidad.