Si analizamos la expresión de TNF, IL-1 e IL-6 en

diversos tejidos producto de este TNF que ha

sido liberado por las células dendríticas o los
macrófagos en los tejidos como el subcutáneo,
ahora se mostrará cuáles son los efectos de TNE
o estas citoquinas mayores en otras células,
estas células pueden ser en la membrana de
leucocitos o en la membrana de la célula
endotelial.

Dependiendo de la magnitud del foco infeccioso

o inflamatorio, los niveles que pueden alcanzar estas citoquinas pueden ser considerados como:

 Inflamación local: Concentración baja, mayor de 6 pg de TNF pero menos de 25 pg de TNF en suero, frente a
esas concentraciones de TNF lo que produce en un individuo es inflamación local

EL efecto sobre las células endoteliales es TNF más IL-1 sobre la célula endotelial aumenta la
expresión de las moléculas de adhesión que son selectinas CD62 y también ICAM-1. Las
características de estas moléculas de adhesión sobre la célula endotelial es que aumentan la
marginación de los neutrófilos y así proveen la situación necesaria para que éstos puedan
transmigrar entre la célula endotelial hacia el foco de la infección, por otro lado, TNF sobre la
célula endotelial genera un aumento en la permeabilidad vascular. Es bastante habitual
encontrar tumefacción (aumento del volumen), edemas en los pacientes con infecciones. La
célula endotelial frente a TNF puede producir la liberación de quimioquinas como IL-1
haciendo redundante el proceso de activación.

Sobre los leucocitos, el efecto de TNF e IL-1 es la activación de segmentados y monocitos,

esa activación se traduce con la liberación de mas citoquinas inflamatorias como IL-1 e IL-6. Si
el proceso inflamatorio o infecciosos que se inicia con una baja concentración de TNF
perdura en el paciente y se hace mas severo.

 Efectos protectores sistémicos.: Concentración moderada de TNF, pueden alcanzar entre los 25 pg/ml hasta los
2500, lo cual se considera una concentración moderada de TNF, frente a esta concentración moderada se
expresan a nivel sistémico efectos o mecanismos protectores frente a la infección o inflamación.

Estos mecanismos protectores son a nivel de SNC; TNF, IL-1 e IL-6 producen fiebre que es un
proceso que al aumentar la temperatura de un individuo produce la detención del
crecimiento bacteriano.

A nivel hepático, la liberación de proteínas de fase aguda, se requieren estos niveles de TNF
para que exista liberación de proteínas de fase aguda.
A nivel de medula ósea, TNF, IL-1 e IL-6 favorecen la granulopoyesis, con esto el paciente
puede presentar leucocitosis en sangre. Si la infección continúa avanzando o el foco es
elevado en cuanto a la infección o inflamación podemos encontrar cifras mayores de TNF.

 Efectos patológicos sistémicos: Podemos encontrar cifras de TNF que son mayor de 2500 pg/ml, eso se
considera una concentración elevada, aquí ocurren efectos sistémicos patológicos, esta cifra se considera un
punto de no retorno del paciente, es muy probable que con estas cifras de concentración la mayoría de los
pacientes fallezca, se define el punto de no retorno de un paciente en función del TNF

El efecto de TNF sobre la función cardiaca disminuye la fracción de eyección y es posible

encontrar en estos pacientes disminución de la frecuencia cardiaca.

Sobre la célula endotelial TNF aumenta la permeabilidad vascular, aquí la condición de

edema de un paciente es muy marcada, otro efecto de TNF a nivel vascular es que inhibe a
la AT-III (antitrombina III), a la PC (proteína C), inhibe el IVE (inhibidor de la vía extrínseca),
estos 3 son los denominados anticoagulantes naturales, por lo tanto si se inhiben estos 3
anticoagulantes naturales el paciente queda con una situación de actividad procoagulante,
bajo esta actividad, puede desarrollar trombos o trombosis, si consideramos que TNF tiene
un efecto sobre la célula endotelial aumentando la expresión de factor tisular y que hace el
factor tisular es activar la coagulación, activada la coagulación sin anticoagulantes
naturales los pacientes en esta etapa desarrollan trombosis, es muy frecuente encontrar
pacientes sépticos o con infecciones bacterianas que desarrollan trombosis, y obviamente
todo este panorama trombótico o tromboembólico en el paciente favorece el mal
pronóstico que tiene.

A nivel sistémico desarrolla resistencia a la insulina y como ya se mencionó este el punto

denominado de no retorno de un paciente.

Otra citoquina liberada en el reconocimiento del patrón molecular asociado a patógenos a través de una molécula tipo
Toll en la célula dendrítica o en macrófago en los tejidos como centinela del sistema inmune es que producto de este
reconocimiento se libera en tejido quimoquinas.

Una quimoquina muy importante es la IL-8, lo que ocurre con la IL-8 que se ha producido en el foco de la infección o
inflamación, se secreta en el foco infeccioso o inflamatorio y genera un gradiente de concentración en ese tejido hasta
que difunde a nivel de la célula endotelial (ver dibujo de derecha a izquierda), lo que vemos es que, mas o menos en el
sector donde se produce el foco infeccioso o inflamatorio existe la mayor concentración de la quimoquina (pelotas
verdes del tercer recuadro), pero esta difunde a través de los tejidos y difunde en una escala, en un gradiente, y logra
alcanzar la célula endotelial.
Entonces lo que ya conocemos de la fisiología de la cinética de los neutrófilos es que estos están asociados a un
denominado pool marginal, están asociados al endotelio determinando el denominado pool marginal, en tanto este pool
marginal es el que se establecía de manera transitoria, intermitente y azarosa con las moléculas de adhesión que
presenta el endotelio, producto de esta infección y de los procesos que ya hemos visto con las citoquinas mayores, la
expresión de moléculas de adhesión, por ejemplo la forma de selectina está aumentada en la célula endotelial, entonces
eso favorece el proceso de marginación de los neutrófilos, hay mayor cantidad de moléculas de adhesión, mayor
contacto entre los segmentados con la célula endotelial y cuando difunde la quimoquina, hace que el segmentado en
etapa de lanzamiento sea volcado sobre la superficie de la célula endotelial y cuando es volcado sobre la superficie de la
célula endotelial el segmentado presenta un receptor para IL-8 (CXCL8R) y se producen 2 interacciones; la primera es
CD62 (anticucho) con sialyl Lewis x, luego la siguiente interacción entre la quimoquina IL-8 y el receptor de IL-8, esto
hace que otra molécula de adhesión presente en la membrana del segmentado que es LFA-1 (pelotita morada)
reconozca a ICAM1 (palito rojo) que es una molécula de adhesión presente en la célula endotelial que ha aumentado su
expresión producto de el efecto que tiene las citoquinas mayores sobre el endotelio.

Entonces se produce esta interacción con todos estos componentes, por parte del segmentado
está el sialil Lewis x, el receptor de IL-8 y LFA-1.

Este reconocimiento genera en el segmentado cascada de transducción de señales que reordenan

el citoesqueleto del segmentado y así mismo, este reconocimiento reordena el citoesqueleto de la
célula endotelial.
 El resultado es que la célula endotelial se contrae, y se puede ver como las uniones adherentes
se pierden por la contracción de la célula endotelial, y además el reordenamiento del
citoesqueleto en el neutrófilo permite su transmigración a través de 2 células endoteliales y
esto se debe a que el neutrófilo, dada las propiedades que tiene la quimoquina IL-8 se moviliza
hacia el sitio de la infección, se moviliza en función del gradiente, se moviliza desde que la
concentración de la citoquina o quimoquina IL-8 es de menor concentración (que lo encontró
en el endotelio) hacia el sitio de mayor concentración (en el foco de la infección). En este
proceso existe transmigración, quimioquinesis, quimiotaxis, haptotaxis en el neutrófilo.

El resultado es que el neutrófilo atraviesa la lamina propia, lamina basal, capas musculares,
fibroblastos y alcanza la matriz extracelular y con esta actividad quimiotáctica se dirige hacia el
foco de la infección donde está la mayor concentración de IL-8. En ese lugar lo que hace el
neutrófilo es ejecutar su esencia que es iniciar procesos de fagocitosis y fagocita el patógeno si
es que lo puede fagocitar y producto de eso genera una activación de él produciendo más
citoquinas y la llegada de mas segmentados o neutrófilos.

Si no puede fagocitar a los patógenos, lo que hace el neutrófilo es el proceso de degranulación,

es decir, vierte su contenido de gránulos que contienen enzimas bacteriostáticas, bactericidas,
enzimas, hidrolasas acidas que en ese proceso de degranulación permiten contrarrestar la
infección.

Todo esto es en términos del segmentado, pero si nos fijamos en el núcleo de la célula, podemos ver que tiene aspecto
de baciliforme que dada la característica de su núcleo permite el proceso de transmigración, esto se explica porque
desde el punto de vista evolutivo, el segmentado presenta segmentos de núcleo que permiten la migración a través de
la célula endotelial, si presentara un núcleo macizo como un mielocito o promielocito o un blasto no podría migrar.

La capacidad de migración que tiene una célula es máxima para el segmentado y esa propiedad de migración se puede
extrapolar a la que pueda presentar el baciliforme, el juvenil es menos frecuente que pueda hacer este proceso. Por otro
lado, la célula antecesora del juvenil que es el mielocito, dado su núcleo macizo es muy poco probable que también lo
haga, por eso es que tenemos como recuento absoluto de neutrófilos, y lo calculamos por este principio, vale decir, lo
calculamos sumando los segmentados mas los baciliformes puesto que son las 2 células que pueden realizar
funcionalmente el proceso de migración celular y si pueden hacer ese proceso es una consecuencia de que este paciente
podría responder frente a un fenómeno infecciosos o inflamatorio, frente a una adecuada concentración de
segmentados y una adecuada concentración de baciliformes, es por eso que en el recuento absoluto de neutrófilos no
se consideran ni los juveniles ni los mielocitos ni los promielocito, en esta etapa de segmentados y en la etapa de
baciliforme ya encontramos la mayoría de las enzimas que tiene propiedad bacteriostática, bactericida maduras en la
célula.

Este proceso explicado para el segmentado y baciliforme, excluyendo las otras líneas de desarrollo de la serie
granulocítica, este mismo proceso lo puede desarrollar el basófilo (azul), eosinófilo (rojo) y también con los
monocitos (huevo frito) y básicamente ocurre con las mismas moléculas de adhesión, aunque ellos reconocen
otras quimoquinas.

Finalmente, el segmentado, una vez que llega al foco infeccioso o inflamatorio puede volver a circulación.
Podemos ver (en el tercer recuadro) que un segmentado en su citoplasma presenta vacuolas que es posible
observarlas porque la célula ha hecho fagocitosis, lo que estaría mostrando seria la estructura remanente de un
fagosoma, donde un neutrófilo fagocito una partícula y producto de procesos que son dependientes de oxigeno la
destruyo completamente y queda este espacio vacío que es la vacuola que son importantes en el hemograma y se
deben informar porque la presencia de vacuolas indica la ocurrencia de un fenómeno fagocítico, probablemente porque
el paciente se ha enfrentado a un proceso infecciosos o inflamatorio.

Si analizamos los segmentados en un paciente con infección o inflamación, en algunos casos es posible
observar esto; segmentado cuyo citoplasma o estructura citoplasmática es regular, redondo, pero se
puede ver una extensión del citoplasma, en el otro es igual, el segmentado tiene su estructura de
citoplasma circular pero luego tiene un abultamiento o tiene un segmento de membrana hacia distal. Eso
es lo que podemos ver en sangre y nos puede indicar que este segmentado ha iniciado un proceso de
quimiotaxis o quimoquinesis, se esta dirigiendo hacia un gradiente de citoquinas, esto indica que se está
movilizando.

Otro de los cambios que se pueden advertir es que en este segmentado, a diferencia del segmentado del
paciente con infección o inflamación presenta un aumento en la granulación de su citoplasma, entonces
este sería un segmentado normal con granulaciones rosadas a grises, mientras que el segmentado de
arriba presenta un refuerzo o aumento en su granulación.

El aumento en la granulación (en los 2 primeros) se debe a que en el momento de síntesis y producto de un proceso
infeccioso o inflamatorio el segmentado se ha formado con una mayor cantidad de gránulos para el proceso de
degranulación que va a ocurrir cuando este migre hacia el procesos infeccioso o inflamatorio.

Si vemos esta secuencia de neutrófilos podemos observar que

ultimo presenta menos granulaciones que el segundo y que el
segundo presenta menos granulaciones que el tercer
segmentado. El primero es normal

Acá se ve lo mismo, primero un segmentado normal que avanza

en un gradiente en que aumenta la granulación.

Este grupo de segmentados presenta granulación tóxica que es importante identificarla en un hemograma puesto que
esto indica que el paciente sufre un proceso infeccioso o inflamatorio, es importante describirla y también
semicuantificarla, en términos de hemograma, la cuantificación siempre va a ser entre una a tres cruces (leve, moderado
e intenso)

Este segmentado presenta una estructura circular en su citoplasma que son las vacuolas y también se
puede ver un segmento del citoplasma que no tiene granulaciones y con eso podemos especular que la
célula se está movilizando.

Respecto de los segmentados y producto de la cinética que presentan 6,7 horas de vida media, podemos encontrar
segmentados que presentan esta condición, es decir, segmentados normales y segmentados que presentan granulación.
Cuando se nos presentan estas situaciones en laboratorio, que son poco probables, se puede representar con el índice
degenerativo de Rosenthal que es la proporción de segmentados con granulación toxica respecto del total de
segmentados. Si la proporción es:
- Hasta 10 es +
- Entre 10 y 30 es ++
- Mas de 30 es +++
Eso es cuando ocurre esta dicotomía de neutrófilos normales con neutrófilos con granulaciones toxicas y se puede dar
cuando el proceso infeccioso o inflamatorio se está controlando a través del sistema inmune del paciente o a través de
fármacos como antibióticos. Lo habitual, y dada la vida media acotada del segmentado es que la mayoría de los
pacientes todos los segmentados tienen el mismo fenotipo de expresión de la granulación toxica.

Por otro lado, la granulación toxica para algunos ha dejado de ser útil en el informe, antes de la era de los antibióticos la
presencia de granulación toxica en un paciente en una magnitud de 2 o 3 cruces estaba relacionada con mortalidad, hoy
podemos encontrar estos pacientes con ++ o +++ que sobreviven, por eso se ha relativizado la utilidad del informe de
granulación toxica.

Otra situación es que cuando tenemos un paciente aparentemente normal, sano, con todos sus parámetros normales, al
analizar sus segmentados neutrófilos éstos presentan granulación toxica, ese es otro elemento que condiciona algunas
vertientes de información que indican que la granulación tóxica es muy propia y característica de los pacientes, y dado el
consumo pasivo de antibióticos este proceso no generaría ninguna morbimortalidad del paciente.

Cuando el neutrófilo alcanza el tejido o foco infeccioso o inflamatorio ocurre el proceso de degranulación y vierte su
contenido de gránulos. A continuación, se muestra su composición, mecanismos bactericidas, liberación de proteinasas
neutras, hidrolasas acidas y algunos receptores que membrana que tienen que ver con la opsonización. Estos
mecanismos con los cuales opera el segmentado neutrófilo se denominan Mecanismos microbicidas independientes de
oxígeno, su función es básicamente enzimática

Si analizamos nuestro sistema inmune, donde el patrón molecular asociado a patógeno es reconocido por un TLR en la
célula dendrítica otra citoquina que se produce es la IL-12, macrófago y células dendríticas producen IL-12 cuyo rol lo
tiene generando un efecto en la célula NK, este efecto sobre NK es producir interferón, tanto la célula dendrítica como el
macrófago en el proceso de respuesta inmune producen interferón. Dos fuentes de interferón, una de ellas directa
células dendrítica y macrófago producen interferón y otra forma de producción de interferón es indirecta a través de IL-
2 secretada también por células dendríticas y por macrófagos, en este último caso el interferón es secretado por célula
NK. El rol del interferón se da sobre la célula endotelial y sobre las membranas de los leucocitos.

 Efectos del interferón sobre la membrana de la célula endotelial:

Aumenta actividad de fosfolipasa A2 en células endoteliales y plaquetas generando varios mediadores del tipo de las
prostaglandinas, entonces la función del interferón tanto en la célula endotelial como en la plaqueta es la producción de
prostaglandina.

La prostaglandina H2 puede tener una derivación y producto de la acción del interferón se puede producir tromboxano
A2 que es un potente agonista plaquetario. En la célula endotelial la prostaglandina produce vasodilatación y el efecto
sobre los neutrófilos es que produce quimiotaxis, adhesión y agregación de los neutrófilos para lo cual los neutrófilos
presentan receptores para estas moléculas.
  Efecto interferón sobre la membrana de los leucocitos:

El interferón sobre la membrana de los leucocitos produce el metabolismo de los eicosanotrienoico, produce 5 hidroxi
peroxi eicosano tetraenoico y el producto final del metabolismo de los eicosanoides es la formación de leucotrienos y el
efecto de los leucotrienos sobre los neutrófilos es que produce degranulación, quimotaxis y agregación.

fMLP N-formyl-Met-Leu-Phe / fMLPR Formyl peptide receptor  Otra característica que presenta el segmentado es que
éste posee receptores para péptidos formilados, es decir, reconocen esta secuencia de péptidos como Met- Leu-Phe que
son aa altamente repetidos en varias bacterias,
y el reconocimiento del segmentado por este
tipo de moléculas, que es un patrón molecular
asociado a patógeno, genera en el segmentado
procesos de:

 Activación y reorganización del

citoesqueleto, migración y quimotaxis
 Inducen fagocitosis
 Induce mecanismo de citotoxixidad
dependiente de anticuerpo (ADCC)
 Induce degranulación
 Induce producción de superóxidos
(radicales libres)

En esta cascada de transducción de

señales, la activación de el receptor por
estos péptidos formilados de bacteria
produce la activación de una enzima
importante que es la NADPH oxidasa y
genera el estallido respiratorio.

El estallido respiratorio el mecanismo del

neutrófilo que es dependiente de oxigeno
para combatir un proceso infeccioso o
inflamatorio.

¿Cómo ocurre este proceso? El segmentado fagocita una partícula generalmente es una
partícula bacteriana y a esa vesícula endocítica producto de la fagocitosis se fusiona un lisosoma
formando un fagolisosoma, ese lisosoma contiene la enzima NADPH oxidasa.

Lo que NADPH oxidasa hace en el fagolisosoma es utilizar oxigeno molecular y NADPH para
formar NADP mas protones más anión superóxido.

El anión superóxido por si mismo es una molécula inestable, altamente reactiva y con propiedades bactericidas. Este es
el primer proceso que ocurre; la formación de una radical libre con propiedades bactericidas, es
un radical libre peligroso para la célula.
Como la producción de radicales libres es altamente peligroso, el sistema tiene la posibilidad de contrarrestar estos
efectos, por ejemplo, a través de la superóxido inmutasa que utiliza el anión superóxido y lo transforma en peróxido de
hidrogeno, y el peróxido de hidrogeno es otro potente bactericida, el peróxido se está produciendo en el fagolisosoma
en el citoplasma del segmentado, es una segunda molécula con propiedades bactericidas.

Si a esto agregamos hierro en estado ferroso con la

producción de peróxido de hidrogeno y anión super oxido mas
hierro tenemos la posibilidad de formar radical hidroxilo a
través de reacciones de tipo fentom, y un radical hidroxilo
también es una molécula altamente inestable y reactiva que
también tiene propiedades bactericidas. Entonces, radicales
hidroxilos dentro del fagolisosoma. El peróxido de hidrogeno tambien es una molécula peligrosa y la célula puede
transformarla en un contexto de una infección o inflamación y esto lo hace en presencia de ozono que tambien tiene
propiedades bactericidad y con presencia de mieloperoxidasa que es una enzima que está presente en los gránulos
primarios como los neutrófilos. La mieloperoxidasa transforma el peróxido de hidrogeno en acido hipotodoso, acido
hipobromoso y en acido hipocloroso o cloro, todos son alógenos y poreso tieen un vales imortnte 1:42:07