RESUMEN CASO CLÍNICO. 29.03.

23
MESP. Paciente de 59 años con de edad diagnóstico de cáncer de mama derecha EC IIIA
(T3N2M0) LUMINAL B Her2 +. conocida desde el día 07.01.2015.
La paciente cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF: Padre finado por cáncer hepático. Niega otros oncológicos, neiga otros antecedentes
de importancia.
APNP: Originaria de Estado de México. Escolaridad Secundaria, soltera, habita en casa
propia cuenta con servicios basicos agua luz drenaje.
AGO: Menarca 15 años, Ciclos regulares de 28 x 3 dias, Eumenorreica, Edad de 1er parto
NA, MPF. No utiliza, ETS Negadas, DOCMAMA: SG1 A1 FUM A los 49 años.
APP- Quirúrgicos: Biopsia de mama derecha a los 12 años, referida como benigna.
Mastectomía radical modificada derecha en 2015 sin complicaciones, crónicos: HAS desde
2018, niega traumatismos, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías
PAi- Inicla en 2014 con aumento de volumen y presencia de nódulo mamario de lento y
presencia de conglomerado ganglionar axilar de aproximadamente 2x2 cm por lo que es
valorada por esta unidad hospitalaria.
15.12.14 MASTOGRAFIA INICIAL: - BIRADS 5: Tumoración solida en el cuadrante
superior y externo de mama derecha altamente sugestiva de malignidad que produce
retracción de estructuras adyacentes.
07.01.15 1ª VEZ MAMA: Inicia hace 2 meses con tumoración de mama derechade
crecimiento palatino, acude con facultativo quien le realiza biopsia. EF. Presenta tumor de
6x5 cm, axila negativa mama izquierda negativa.
03.02.15 GAMMAGRAMA OSEO - Sin evidencia de metástasis óseas.
09.02.15 BJ 275-15: Carcinoma Lobulillar infiltrante de tipo cláico en dos de tres
laminillas.ihq RE 50% RP ( - ) HER2 +, Ki 67 10%
09.02.15 MAMA: Se comenta el caso con radiología quien considera muticentricidad, así
como imagen de un ganglio característico de malignidad por lo que se envía a QT
neoadyuvante y posteriormente valoraremos MRM.
20.02.15 OM 1ª VEZ: Paciente clínicamente con nódulo mamario de 9x7 cm, axila 2x2 cm,
se propone QT.
23.02.15 QT NEOADYUVANTE AC + Paclitaxel. TERMINA 10.08.15
10.10.15 QX MAMA: MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA DERECHA.
12.11.15 BJ PRODUCTO DE MASTECTOMÍA: Fibrosis extensa de 12 cm, de eje mayorm
con focos microscópicos de carcinoma lobulillar infiltrante, resiuduale n 5% de la lesión, ILV
E IPN presentes, Bordes quirúrtifos negativos para neoplasia, mama no neoplásica con
adenoiss, ectasia ductal y polipomatosis focal, 11 de 25 ganglios axilares con metástasis de
carcinoma lobulillar.
01.08.17 GAMMAGRAMA ÓSEO: Sin evidencia de metástasis óseas.
22.12.17 MAMA: Paciente en seguimiento por Ca de mama derecha EC IIIC en vigilancia a 2 años,
Acude con TAC del 15.12.17 con reporte de imágenes compatibles con actividad metastásica
abdominal y retroperitoneal, así como hernia hiatal, sin embargo no hay datos de actividad tumoral
o recaída, se compara TAC con la previa de agosto de 2017 en sala de radiología , encontrando
mismos nódulos mesentéricos y por 1 pararectal con disminución de tamaño mínima, sin aumento
en número por lo que se comentará con adscrito de RX para conclusión del estudio. Se recomienda
únicamente seguimiento con nuevo estudio.
14.05.18 MAMA: TAC que refiere actividad ganglionar mesentérica, fibrosis pulmonar, miomatosis
uterina, lodo biliar. Se mantiene con K 100%, solicito estudio de control y cito a resultados. Envío a
valoración por Onco Médica.
21.05.18 OM: Considero solicitar PET CT.
27.11.18 MAMA: Paciente en seguimiento a 2 años 3 meses Sin datos clínicos de AT.
07.03.19 MAMA: actualmente sin datos de AT.
10.06.19 MAMA: Envío a urgencias por mal funcionamiento de cateter, se envía a retirar catéter.
12.09.19 MAMA: Clínicamente sin datos de AT.
30.01.20 MAMA: Se inicia manejo con hormonoterapia. Se da receta por LETROZOL.
24.09.20 MAMA: Clínicamente sin AT.
03.11.20 MAMA: Nuevamente con control con marcador CA 15.3 de 42. Solicito PET CT.
09.02.21 GAMMAGRAMA ÓSEO: Sin evidencia de metástasis óseas.
16.02.21 MAMA: PET Negativo, cito a revisiín anaual.
17.02.22 MAMA:. Sin AT.
10.02.22 GAMMAGRAMA ÓSEO: Sin evidencia de metástasis óseas.
20.02.23 MAMA: USG Hepático con esteatosis, GGO que reporta captación anormal. Clínicamente
con ascitis. S}olicito TAC.
16.03.23 MAMA: CA 125 de 1219, Solicito paraentesis y USG endovaginal.
13.02.23 GAMMAGRAMA ÓSEO: Se observa captación adecuada del radiofármaco por
estructuras óseas, con zonas de focalización incrementada del mismo en la región occipital
derecha. Comentario: Estudio gamagráfico sugestivo de metástasis óseas.
22.03.23 CJ622-23: POSITIVO PARA CÉLULAS MALIGNAS DE ADENOCARCINOMA.
22.03.23 USG ENDOVAGINAL: Sin reporte oficial. Útero en AVF de 5.9 x 2.7 x 4.9 cm, con
contenido hipoecogénico con colección intrauterino de 10 mm, eco endometrial de 21 mm,
ascitis.