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Exploración histocitológica
del endometrio
C. Bergeron

La toma de muestras endometriales constituye una intervención ginecológica corriente

con motivo de la exploración de la infertilidad o de menometrorragias tras la
menopausia, o durante el tratamiento hormonal en esta última. En la actualidad, no
existen argumentos que justifiquen la aplicación sistemática de técnicas de detección
selectiva del cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas. Lo más frecuente es que la
obtención de la muestra endometrial se realice de modo ambulatorio. Debe ser
representativa, bien aceptada por la paciente, sencilla y de coste reducido. Es frecuente
que se practique a ciegas, aunque cada vez más se realiza después de una histeroscopia.
Su objetivo es valorar la receptividad de la mucosa endometrial pero, sobre todo,
diagnosticar un cáncer de endometrio en un estadio precoz o una lesión precancerosa del
endometrio.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Endometrio; Biopsia; Esterilidad; Menopausia; Tratamiento hormonal;

Cáncer

Plan Muchos autores han estudiado la posibilidad de

¶ Toma de muestras citológicas e histológicas
Toma de muestras citológicas
Toma de muestras histológicas
¶ Datación histológica en el estudio de la esterilidad
¶ Biopsia del endometrio durante un tratamiento
hormonal
Durante el tratamiento secuencial
Durante el tratamiento continuado
¶ Cáncer de endometrio y sus precursores
Características del cáncer de endometrio
Detección selectiva del cáncer de endometrio
Diagnóstico precoz
¶ Histeroscopia y patología anatómica endometrial
¶ Biopsia endometrial y moduladores selectivos
de los receptores de los estrógenos (SERM)
■ Toma de muestras
citológicas e histológicas
Toma de muestras citológicas
La toma de muestras citológicas es totalmente inocua
y bien tolerada por la paciente. Puede efectuarse
mediante escobillado o cepillado, con alguno de los
numerosos instrumentos comercializados para ello [1-4].
Puede realizarse mediante lavado y/o aspiración con la
cánula de lavado de Gravlee [2], que recoge material para
la citología y la histología. Este método es más doloroso
y suele emplearse poco.
valorar el endometrio mediante citología [1-6]. El estudio
citológico del endometrio permite valorar la respuesta
1
hormonal de la mucosa durante el ciclo menstrual o
1
durante un tratamiento sustitutivo. La mucosa puede
1
clasificarse como atrófica, proliferativa y secretoria. El
2 estudio citológico también permite diagnosticar los
cánceres del endometrio, con una sensibilidad que varía
2 entre el 75-100% según las series [1, 3, 5, 7, 8]. Por el
3 contrario, la sensibilidad es mucho más baja para el
3 diagnóstico de las hiperplasias, y por lo general no
3 sobrepasa el 50% [1, 3, 7]. La especificidad tampoco es
3 muy buena, ya que no es posible diferenciar con fiabi-
3 lidad las hiperplasias sin atipia citológica y las endome-
4 triosis proliferativas [1, 3], ni distinguir las hiperplasias
con atipia citológica y los cánceres bien diferenciados.
4
La detección precoz del cáncer de endometrio en
mujeres asintomáticas podría plantearse mediante un
4 examen citológico, aunque en la actualidad no existen
argumentos que justifiquen la implantación de esta
detección selectiva (cf infra). Por tanto, la toma de
muestras citológicas puede plantearse de forma puntual
e individual en la vigilancia de un tratamiento sustitu-
tivo de la menopausia [4]. Si la paciente presenta sínto-
mas, es necesaria una toma de muestras histológicas, en
la mayoría de los casos de entrada o para confirmar una
anomalía detectada en el frotis.
Toma de muestras histológicas
Durante mucho tiempo, el raspado tras dilatación se
ha considerado como el método de referencia para
tomar muestras de la mucosa endometrial [7]. Se obtiene
una muestra satisfactoria en el 80-95% de los casos [7].

Ginecología-Obstetricia 1
E – 148-A-20 ¶ Exploración histocitológica del endometrio
Sin embargo, no existe ningún estudio que haya com-
parado el resultado del raspado con el de la histerecto-
mía en un número elevado de pacientes. En la
actualidad, se dispone de numerosos instrumentos
comercializados dirigidos a obtener muestras de la
mucosa endometrial, algunos de plástico y otros de
acero. La toma de muestras se efectúa mediante aspira-
ción eléctrica, con una jeringuilla o con un pistón
interno. Uno de los instrumentos más utilizados en
algunos países es la cánula de Cornier, que permite
realizar una toma de muestras histológicas y/o citológi-
cas de forma ambulatoria [8-10]. El procedimiento es
mucho menos doloroso que con la cánula de Novak,
obteniéndose sin embargo un material suficiente con un
coste moderado [9, 11, 12]. El raspado tras dilatación, que
requiere anestesia general, es mucho menos frecuente
hoy en día, y se reserva para los casos en los que no se
pueda obtener suficiente material con una técnica
ambulatoria, por ejemplo, debido a una estenosis
cervical, o cuando se practica con intención terapéutica
a la vez que diagnóstica.
■ Datación histológica
en el estudio de la esterilidad
La datación histológica de la mucosa secretoria en
función de los criterios de Noyes [13]se ha considerado
durante mucho tiempo como un medio útil para explo-
rar la mucosa endometrial y proporcionar un reflejo de
la receptividad del endometrio. Un retraso de madura-
ción superior a 2 días se considera como el reflejo de
una insuficiencia luteínica incompatible con una buena
implantación. Sin embargo, la utilidad clínica de la
«insuficiencia luteínica» diagnosticada mediante la
datación endometrial se ha cuestionado desde hace
varios años. Se han mencionado con razón los defectos
metodológicos para proporcionar una valoración
correcta. Se trata de: criterios morfológicos considerados
como característicos de un día específico en biopsias
realizadas en mujeres estériles; fechas cronológicas de la
fase luteínica estimadas de forma retrospectiva a partir
de la fecha de la próxima regla, subjetividad intra e
interobservador en la valoración morfológica, y, por
último, la realización de una biopsia justo antes de la
regla o durante el período ventana de implantación.
Para mitigar estas críticas, se ha aconsejado realizar la
biopsia durante la primera parte de la fase luteínica, en
la que los criterios diagnósticos utilizados son más
numerosos, ya que incluyen tanto la porción glandular
como la estromal. Se ha aconsejado evaluar la fecha de
la fase luteínica en el pico de hormona luteinizante (LH)
urinaria y/o la ecografía, y ya no de manera retrospec-
tiva a partir de la fecha de la próxima regla. Otra fuente
de error consiste en la variabilidad de duración de los
ciclos en una misma paciente. Lo más frecuente es que
estas variaciones del ciclo se deban a una fase prolifera-
tiva variable y constituyen una razón adicional para
valorar la ovulación a partir del pico de LH. Se ha
aconsejado por tanto confirmar un posible retraso de
maduración mediante dos biopsias en ciclos diferentes.
Se han publicado varios estudios que aplican estos
principios. Myers et al [14] han medido la variación inter
e intraobservador de la datación endometrial entre tres
patólogos, en función de la toma de muestras realizada
en el período de implantación (20.° o 21.° día del ciclo)
o en el período tardío (26.° o 27.° día del ciclo) en
mujeres fértiles o infértiles. La concordancia global ha
sido excelente (K: 0,88). Es peor en las mujeres infértiles
durante el período de implantación (0,65 frente a
0,71 en mujeres fértiles) y 0,88 y 0,90 en ambos grupos
de mujeres en la fase tardía del ciclo. El acuerdo para
diagnosticar las biopsias con un retraso de maduración
fue sólo moderado, con un valor kappa de 0,4-0,6.
2 Ginecología-Obstetricia
Murray et al [15] han estudiado los criterios histológi-
cos de biopsias de endometrio en 130 mujeres fértiles de
18-35 años con ciclos normales. Se efectuó una aleato-
rización a partir de un día cronológico del ciclo eva-
luado en el pico de LH. Tres patólogos expertos en
patología anatómica ginecológica realizaron la datación
histológica a partir de 32 criterios morfológicos. Se
realizaron dos biopsias el mismo día cronológico de dos
ciclos diferentes en una parte de las mujeres. Este
estudio muestra que existe una secuencia de los cambios
morfológicos que permite definir la fase precoz, inter-
media y tardía de la fase luteínica del endometrio.
Ningún criterio ni combinación de criterios permiten
definir de manera más precisa el día de la fase luteínica.
Este estudio confirma que un retraso de maduración del
endometrio de más de dos días es frecuente en las
mujeres fértiles. La variación de maduración entre
2 ciclos también es frecuente en las mujeres fértiles. Por
último, la variabilidad interobservador en la interpreta-
ción histológica es considerable y puede cambiar el
diagnóstico clínico y el tratamiento de la paciente.
Coutifaris et al [16] han realizado un estudio bastante
similar a partir de 619 mujeres de 20-39 años, inclu-
yendo mujeres fértiles e infértiles, con una aleatoriza-
ción de la biopsia entre el período ventana de la
implantación o el final del ciclo menstrual. Un retraso
de maduración no permitió diferenciar las mujeres
estériles e infértiles, ni durante el período ventana de
implantación ni durante el final del ciclo menstrual.
El estudio de Murray et al [15] y el realizado por
Coutifaris et al [16] confirman que la datación histoló-
gica del endometrio no posee la precisión necesaria para
constituir un método diagnóstico fiable de una insufi-
ciencia luteínica o para ayudar al tratamiento clínico de
una paciente con esterilidad.
■ Biopsia del endometrio
durante un tratamiento
hormonal
El objetivo del tratamiento hormonal de la menopau-
sia es tratar los síntomas climatéricos y prevenir la
osteoporosis. La prescripción de estrógenos de manera
aislada supone un aumento de 2,3 veces (2,1-2,5; 95%)
del riesgo de desarrollar un cáncer bien diferenciado de
endometrio respecto a la población normal [17]. Este
riesgo se incrementa con una utilización prolongada, en
especial superior a cinco años, persiste incluso tras la
interrupción del tratamiento y también está presente
con dosis bajas [18]. Los resultados de la Women’s Health
Initiative (WHI) han llevado a modificar las recomenda-
ciones de las autoridades sanitarias [19], que aconsejan
emplear la menor dosis eficaz de estrógenos que logre la
desaparición de los síntomas. Así pues, es la paciente,
más que el ginecólogo, quien evalúa esta dosis mínima.
Se asocia un progestágeno para prevenir el riesgo de
hiperplasia o de cáncer de endometrio.
El riesgo de que las mujeres que reciben estrógenos y
progestágenos desarrollen un cáncer de endometrio no
debe ser diferente del de la población sin tratamien-
to [20]. Las recomendaciones actuales acerca del trata-
miento estroprogestágeno de la menopausia asocian, a
los estrógenos en dosis bajas, un progestágeno adminis-
trado de forma continuada o secuencial al menos
durante 10 días del ciclo. El cáncer de endometrio o la
hiperplasia con atipia constituyen los mejores criterios
que hay que utilizar para valorar la protección del
endometrio, pero estas lesiones son infrecuentes y
requerirían una muestra muy amplia para ofrecer una
diferencia significativa entre la población tratada y el
grupo control. La hiperplasia sin atipia se considera por
tanto como el primer criterio de fracaso del tratamiento

en los estudios que evalúan la protección del endome-
trio. El riesgo de presentar una hiperplasia sin atipia
citológica en la población sana es de alrededor del 2%.
De este modo, el tratamiento sustitutivo no debe
aumentar este riesgo por encima del 2%. La protección
del endometrio bajo tratamiento sustitutivo depende de
la dosis y de la duración de los progestágenos. Si éstos
se administran durante menos de 10 días, no protegen
el endometrio. El elemento histológico principal es la
desaparición de las mitosis, que se asocia a la transfor-
mación secretoria o atrófica de la mucosa.
Durante el tratamiento secuencial
La biopsia del endometrio debe practicarse si existe
una hemorragia anómala. Por hemorragia anómala
durante un tratamiento secuencial se sobreentiende
aquélla producida por privación demasiado abundante o
la que se presenta al margen de esta hemorragia por
privación. El estudio de la mucosa endometrial muestra
entonces un desequilibrio estroprogestágeno que se
traduce en un retraso de maduración respecto a los días
del tratamiento progestágeno. El mejor momento para
realizar la biopsia en un tratamiento secuencial se sitúa
entre el 6.° y el 10.° día tras la administración de
progestágenos. En ese momento existe una buena
impregnación progestágena, tanto de las glándulas
como del estroma, lo que permite establecer un diag-
nóstico reproducible entre distintos patólogos. La
mucosa posee un aspecto secretor, no específico de una
molécula, pero idéntico al existente durante el ciclo
menstrual entre los días 20.° y 24.° del ciclo. Puede
existir también una respuesta variable de la mucosa
endometrial, que muestra entonces aspectos heterogé-
neos entre diferentes partes de la mucosa o entre los
componentes glandular y estromal.
La hiperplasia sin atipia citológica se diagnostica tras
un período insuficiente de administración de progestá-
genos, es decir, inferior a 10 días, o en caso de incum-
plimiento del tratamiento. La atrofia se diagnostica con
menor frecuencia y es secundaria a una dosis demasiado
alta de progestágenos. La biopsia evidencia de forma
excepcional un cáncer endometrial bien diferenciado. El
tratamiento estrogénico sirve como revelador al inducir
una hiperplasia concomitante que sangra y favorece al
mismo tiempo el desarrollo de la proliferación tumoral.
Los casos publicados se asocian a tratamientos proges-
tágenos de menos de 10 días [17]. La biopsia diagnostica
con bastante frecuencia un pólipo que no responde o
que lo hace de forma parcial al tratamiento hormonal e
incluye aspectos proliferativos o, incluso, hiperplásicos
sin atipia citológica. La biopsia diagnostica en menos
casos una endometritis cuyo diagnóstico se basa en
la presencia de linfoplasmocitos en el estroma
endometrial.
Durante el tratamiento continuado
Una hemorragia anómala durante un tratamiento
continuado corresponde a oligometrorragias (spottings)
que persisten durante al menos 6 meses y a hemorragias
que se presentan tras un período de amenorrea. Lo más
frecuente es que la biopsia evidencie una atrofia secun-
daria a la administración continuada de progestágenos,
que ponen al descubierto el estroma endometrial y
provocan la dilatación de los capilares, que se han
hecho frágiles. La biopsia muestra de forma excepcional
una hiperplasia sin atipia que sólo se presenta en caso
de incumplimiento terapéutico. En ocasiones se diag-
nostica una hiperplasia con atipia citológica o un cáncer
a partir de una biopsia histeroscópica. Estas hiperplasias
con atipia citológica o estos cánceres que se presentan
sobre un sustrato de atrofia se diagnostican sobre todo
desde que se explora con histeroscopio el endometrio de
las mujeres menopáusicas sometidas a tratamiento
Ginecología-Obstetricia
Exploración histocitológica del endometrio ¶ E – 148-A-20
continuado. Estas lesiones se diagnostican tras un
período de amenorrea [21]. Son no hormonodependien-
tes y no contienen receptores para los estrógenos o para
.
la progesterona. El tratamiento no es responsable de su
desarrollo y solamente sirve para revelarlas. Los factores
iniciadores de estas lesiones son desconocidos.
■ Cáncer de endometrio
y sus precursores
Características del cáncer
de endometrio
El endometrio es la localización más frecuente de los
cánceres pélvicos. Lo más habitual es que se limite al
útero; en el 10% de los casos, invade los ganglios ilíacos
y lumboaórticos, y en otro 10% existen metástasis a
distancia [22]. La supervivencia a los 5 años es excelente,
estimándose en el 85% de forma global para todos los
estadios y en el 93% para los estadios I [22]. Al margen
del estadio clínico, la mala diferenciación histológica y
la invasión del miometrio constituyen elementos de mal
pronóstico. Lo más frecuente es que los cánceres limita-
dos al útero estén bien diferenciados y sólo invadan el
tercio del miometrio en continuidad con la mucosa
endometrial. En estos casos, que son los más frecuentes
con gran diferencia, el tratamiento se limita a una
histerectomía.
Los cánceres de endometrio se dividen en dos entida-
des: el primer tipo se denomina cáncer de la mujer
«joven», es decir, que se presenta alrededor de la meno-
pausia o pocos años después de ella. Aparece sobre un
sustrato de hiperestrogenismo, en caso de obesidad,
diabetes, nuliparidad o hipertensión. Lo más frecuente
es que esté bien diferenciado, no invada el miometrio
en profundidad y contenga numerosos receptores para
los estrógenos y la progesterona. El papel de los estró-
genos no está claramente definido, pero parece ser el de
un factor de crecimiento que favorece la multiplicación
de una población de células neoplásicas preexistentes. El
segundo tipo se denomina cáncer de la mujer «de edad
avanzada». Se presenta en mujeres mayores de 70 años
a quienes nunca se han administrado estrógenos. Es de
mal pronóstico, ya que muestra una histología poco
diferenciada y penetra en el miometrio. Lo más
frecuente es que se trate de un cáncer no
hormonodependiente.
Detección selectiva del cáncer
de endometrio
La detección selectiva del cáncer de endometrio se ha
propuesto para detectar las lesiones precancerosas del
endometrio o los cánceres en un estadio precoz cuando
son asintomáticos [10]. Si se tienen en cuenta todos los
elementos anteriores, este procedimiento no tiene razón
de ser en la población general. Se sugiere que podría
aplicarse a una población de riesgo, como las mujeres
mayores de 70 años, diabéticas, sometidas a tratamiento
estrogénico aislado y nulíparas [23]. Sin embargo, incluso
en esta población, el cáncer de endometrio suele diag-
nosticarse en un estadio precoz, con ocasión de una
hemorragia, y sigue teniendo muy buen pronóstico [24].
Por otra parte, nuestro conocimiento acerca de la
evolución natural de las lesiones precancerosas del
endometrio ha mejorado durante los últimos años. En
la actualidad, las hiperplasias se dividen en dos grupos:
con o sin atipia citológica. Estas últimas se desarrollan
sobre un sustrato de hiperestrogenismo y remiten bajo
tratamiento progestágeno. No se consideran como
lesiones precancerosas directas [25]. Las hiperplasias con
atipia citológica son lesiones precancerosas directas que,
3
E – 148-A-20 ¶ Exploración histocitológica del endometrio
en el 30% de los casos, evolucionan hacia un cáncer
invasivo y que se desarrollan tanto sobre un sustrato de
hiperestrogenismo como sobre una atrofia. La detección
selectiva masiva para diagnosticar las hiperplasias con
atipia citológica presupone disponer de una exploración
fácil de realizar, que no sea dolorosa, de gran sensibili-
dad y que sea rentable. El estudio de Koss [6], que utilizó
el frotis endometrial para detectar las hiperplasias en
2.586 mujeres asintomáticas, sólo encontró 1,5 veces
más hiperplasias que cánceres, cuando se esperaba
encontrar ocho veces más. Estos casos detectados
correspondían a hiperplasias sin atipia. El frotis no
constituye una buena prueba para diferenciar una
hiperplasia con atipia de un cáncer bien diferenciado.
La biopsia a ciegas también puede pasar por alto una
hiperplasia con atipia citológica, ya que esta lesión
puede ser focal. Tan sólo la histeroscopia con biopsia
permite detectar estas lesiones de manera fiable. Esta
exploración no es posible en el marco de una detección
selectiva masiva, sino sólo en caso de síntomas.
Si se considerase la detección selectiva, ¿cuál sería el
beneficio para la paciente? El tratamiento de la hiper-
plasia con atipia citológica es la histerectomía simple, ya
que estas lesiones responden poco o mal a los progestá-
genos y, en el 50% de los casos, se encuentra un cáncer
de endometrio invasivo adyacente cuando se practica
una histerectomía en una hiperplasia con atipia [26]. La
detección selectiva de las lesiones precancerosas y de los
cánceres del endometrio asintomáticos no llevaría por
tanto a un tratamiento más conservador para la
paciente.
Diagnóstico precoz
En cambio, es necesario realizar un diagnóstico en un
estadio precoz. Lo más frecuente es que se establezca a
partir de hemorragias del tipo de las menometrorragias,
en cuyo caso la ecografía está indicada en primera
instancia [27-30] . Si la mucosa es atrófica (menos de
5 mm), no existe una indicación inmediata de practicar
una biopsia ambulatoria de endometrio, que sólo debe
realizarse si las hemorragias persisten. Si la mucosa es
hipertrófica (más de 5 mm), está indicada una biopsia
ambulatoria en lugar de una dilatación y raspado, con
el fin de distinguir entre un endometrio proliferativo,
una hiperplasia con o sin atipia y un cáncer invasivo. El
medio ideal para practicar esta biopsia es la
histeroscopia.
■ Histeroscopia y patología
anatómica endometrial
La histeroscopia, ambulatoria o bajo anestesia general,
que explora la cavidad endometrial en su totalidad,
permite diagnosticar lesiones focales y practicar biopsias
dirigidas [7, 31, 32]. La patología anatómica endometrial
incluye, por orden decreciente de frecuencia, pólipos,
hiperplasias sin atipia citológica, cáncer de endometrio
e hiperplasias con atipia citológica. Se diagnostica la
totalidad de pólipos endometriales, ya sean atróficos o
hiperplásicos, y puede practicarse su resección mediante
histeroscopia. Lo más frecuente es que las hiperplasias
sin atipia citológica se diagnostiquen mediante biopsias
a ciegas tras una hemorragia. La histeroscopia permite
pensar en este diagnóstico, que debe confirmarse siem-
pre mediante un análisis histológico. Las hiperplasias
con atipia son mucho más infrecuentes y sólo constitu-
yen el 10% de la totalidad de las hiperplasias. Dado que
estas lesiones suelen ser focales y pueden aparecer sobre
una atrofia, la histeroscopia permite diagnosticarlas y
biopsiarlas con mayor fiabilidad que las biopsias a
ciegas. El cáncer de endometrio se diagnostica en la
mayoría de las ocasiones mediante una biopsia ambula-
toria a ciegas practicada tras una menorragia. La biopsia
4 Ginecología-Obstetricia
subestima a menudo el grado histológico de la lesión,
que, sin embargo, es un factor pronóstico significati-
vo [12, 33] . La histeroscopia permite realizar biopsias
dirigidas y completar el estudio preoperatorio, en
especial, buscar una extensión al endocérvix.
La endometrectomía consiste en la resección de la
mucosa endometrial en su totalidad y de la porción
superficial del miometrio. Se realiza en caso de hemo-
rragias refractarias al tratamiento progestágeno y, en la
mayoría de las ocasiones, halla un endometrio funcional
o atrófico [34]y algunos casos de hiperplasia sin atipia
citológica. En el 30% de los casos, existen focos de
adenomiosis, que constituyen la principal causa de
fracaso a largo plazo de este tipo de tratamiento [31]. La
patología anatómica miometrial diagnosticada y tratada
mediante histeroscopia corresponde sobre todo a leio-
miomas submucosos [35].
■ Biopsia endometrial
y moduladores selectivos
de los receptores
de los estrógenos (SERM)
Los SERM son moléculas que ejercen efectos estrogé-
nicos sólo en determinados órganos. Entre los SERM, el
tamoxifeno es un antiestrógeno ampliamente utilizado
como tratamiento adyuvante en el cáncer de mama en
las mujeres menopáusicas. Sin embargo, persisten
numerosas incógnitas en cuanto a su mecanismo de
acción sobre el endometrio. En la mayoría de los casos,
esta molécula posee un efecto antiestrogénico sobre el
endometrio, aunque puede tener un débil efecto estro-
génico [36], que se ejerce por medio de los ERa y ERb
que se detectan en el endometrio de pacientes tratadas
con tamoxifeno [36]. El tipo de histología más frecuente
en las pacientes tratadas con tamoxifeno consiste en
una atrofia glanduloquística, correspondiente a la
dilatación de las glándulas, que aparecen bordeadas por
un epitelio cúbico aplanado. Esta modificación es
frecuente en las mujeres menopáusicas sin tratamiento
y no requiere un tratamiento especial. El ERa y también
el ERb se evidencian en el endometrio atrófico de las
pacientes tratadas con tamoxifeno, en cantidades simi-
lares a las halladas en las pacientes no tratadas. Se ha
sugerido que el ERb desaparecía más deprisa que el ERa
en los tejidos en proliferación y que el ERb ejercería una
acción antiproliferativa. Esto permitiría entender la
acción estrogénica o antiestrogénica de moléculas como
el tamoxifeno, según el nivel de cada receptor [21, 36].
El pólipo es la lesión endometrial más frecuente con
el tamoxifeno [37] . El aspecto histológico de estos
pólipos en tratamiento con tamoxifeno es característico.
Lo más común es que esté constituido por glándulas
quísticas bordeadas por un epitelio atrófico, compara-
bles de forma caricaturesca a un endometrio atrófico y
quístico de la menopausia. El estroma es edematoso y
está bien vascularizado. Estos pólipos, a menudo de
gran tamaño, pueden sangrar o mostrar imágenes
ecográficas inquietantes. En los tratamientos con
tamoxifeno aparecen pólipos hiperplásicos, pero son
mucho menos numerosos que los que muestran atrofia
glanduloquística. En el estroma de los pólipos de
pacientes tratadas, los ERa y sobre todo los ERb se
encuentran presentes en concentraciones menores que
en los pólipos de las que no reciben tratamiento. Esta
diferencia de la proporción ERa/ERb en el estroma de los
pólipos podría tener un significado pronóstico respecto
a la progresión de estas lesiones. Las hiperplasias sin
atipia citológica, difusas en toda la cavidad endometrial,
son inhabituales y mucho menos frecuentes que en las
mujeres que sólo reciben estrógenos. Por el contrario,
son más frecuentes en las pacientes tratadas con

tamoxifeno que en las mujeres del mismo grupo de
edad sin tratamiento [38]. Constituyen la indicación de
un tratamiento médico mediante progestágenos. El
cáncer de endometrio se diagnostica con mayor fre-
cuencia en las mujeres que reciben tamoxifeno que en
aquellas que han sufrido un cáncer de mama sin trata-
miento antiestrogénico. El riesgo relativo de desarrollar
cáncer de endometrio es de dos (intervalo de confianza
[IC]: 1,2-3,2) para menos de cinco años de administra-
ción de tamoxifeno, pero se asocia a la dosis y a la
duración del tratamiento [38]. El riesgo relativo se eleva
a 6,9 (IC: 2,4-19,4) para más de 5 años de administra-
ción de tamoxifeno. Los ERa y los ERb están presentes
en los cánceres asociados al tamoxifeno en la misma
proporción que en los cánceres detectados en pacientes
menopáusicas sin tratamiento. Lo más frecuente es que
el cáncer esté bien diferenciado y sea de tipo endome-
trioide. Se han descrito algunas formas histológicas más
infrecuentes en pacientes que toman tamoxifeno, como
sarcomas o tumores mixtos mesodérmicos, cuyo pro-
nóstico es más grave, al igual que en las pacientes de la
misma edad no tratadas. Los cánceres de endometrio en
los tratamientos con tamoxifeno suelen ser de los
estadios III y IV, sobre todo tras 2 años de administra-
ción del tratamiento, y presentan una supervivencia
menor a los 5 años. Se aconseja por tanto vigilar de
forma periódica el endometrio de las pacientes que
reciben tamoxifeno.
El raloxifeno forma parte de la segunda generación de
los SERM, parecido al tamoxifeno [39]. Esta molécula se
une a los receptores de los estrógenos y posee efectos
agonistas y antagonistas sobre los órganos estrogenode-
pendientes. Al contrario que el tamoxifeno, el raloxi-
feno no parece inducir proliferación endometrial. No
existe engrosamiento de la mucosa endometrial en la
ecografía ni hemorragia vaginal [40-43]. Las biopsias tras
un año de tratamiento de pacientes tratadas con raloxi-
feno (60 o 150 mg/día) no han demostrado hiperplasia
ni cáncer de endometrio [41, 42]. El seguimiento a 5 años
con biopsias de endometrio de 185 pacientes tratadas
con raloxifeno (60 mg/día) no ha mostrado hiperplasia
ni cáncer de endometrio [43].
El bazedoxifeno, un SERM de tercera generación,
parece tener una actividad antiestrogénica pura sobre la
glándula mamaria y el endometrio en modelos anima-
les [44]. Se están realizando los ensayos clínicos de fase
3.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bergeron C. Exploration histocytologique de l’endomètre.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 148-A-20, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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