Proteólisis en el paciente crítico:

Papel del riñón y síntesis proteica

Introducción

El paciente críticamente enfermo es altamente catabólico, perdiendo cantidades significativas de

proteína y músculo. Esta proteólisis puede inducir una pérdida del 20% de la masa muscular en 10 días
de hospitalización, llevándolos a la desnutrición.

La desnutrición parece alterar los resultados de los pacientes y se asocia con una mayor tasa de
complicaciones, mayor mortalidad, mayor duración de la estancia hospitalaria (LOS) y mayores costos
hospitalarios. De acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN) de 2019, todos los pacientes en estado crítico que permanecen más de 48 horas
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben considerarse en riesgo de desnutrición.

La enfermedad crítica, como un trauma mayor o una sepsis, se caracteriza por un alto grado de
estrés/inflamación. El estrés induce cambios neuroendocrinos y los efectos de las citoquinas
relacionadas con la inflamación modulan aún más el metabolismo humano. 6 , 7 El metabolismo
normal cambia a un estado hipercatabólico, especialmente durante la fase aguda. 8 La degradación
acelerada de las reservas corporales, incluidas las proteínas, puede causar desnutrición y disfunción
orgánica.

 En el sujeto normal

Los Aminoácidos Libres (70 g/día) se aportan cada día por vía oral (70 g/día) y se oxidan en la misma
cantidad. El cuerpo es capaz de sintetizar y transformar estos aminoácidos para funciones
específicas. Hay un intercambio perpetuo entre la reserva de aminoácidos y las reservas corporales,
intercambiando alrededor de 300 g/día en síntesis o proteólisis. El resultado es un balance de
nitrógeno cero.

 En el paciente crítico
El paciente críticamente enfermo es altamente catabólico, perdiendo cantidades significativas de
proteína y músculo. En estos casos hay varios puntos a tener en cuenta: 1- se produce la proteólisis para
proporcionar aminoácidos para la producción de sustratos endógenos y la gluconeogénesis. 2- se
desencadena la ubiquitinización y da como resultado una destrucción extensa del músculo usando
actina y miosina. 3- la condición de encamado es un fenómeno proinflamatorio que aumenta la IL6 y la
CRP, así como la IL10, y da como resultado la pérdida de peso. 4- las hormonas y mediadores
producidos por el cuerpo después del estrés también tienen un efecto catabólico. Todos estos juntos dan
como resultado una pérdida sustancial de músculo y masa corporal magra. El cuerpo es resistente a
cualquier administración de proteínas y este estado se ha definido como resistencia al anabolismo.

1. Síntesis Proteínas
Cada proteína de cada organismo se fabrica utilizando la información genética almacenada en el
genoma. La información genética se transmite en dos etapas. En primer lugar, la información del ADN
se transcribe en ARNm. A continuación, la información transportada por el ARNm se lee para dar la
secuencia de aminoácidos que componen una cadena polipeptídica. La descodificación del ARNm la
lleva a cabo el ribosoma, que se une al ARNm y lo traduce con el ARNt. El ribosoma se desplaza a lo
largo del ARNm leyendo el mensaje, reclutando el ARNt adecuado en cada paso y sintetizando una
nueva cadena polipeptídica.
Las proteínas están formadas por cadenas lineales de monómeros, conocidos como aminoácidos, y se
pliegan en una variedad de formas complejas en 3D. Algunas proteínas están formadas por más de una
cadena polipeptídica y, en segundo lugar, muchas proteínas contienen componentes adicionales, como
iones metálicos o pequeñas moléculas orgánicas conocidos como cofactores, además de su parte
polipeptídica.

2. Proteólisis
La degradación de proteínas en el interior celular desempeña importantes funciones, ya sea por la
modulación de los niveles intracelulares de proteínas específicas como por la eliminación de proteínas
aberrantes.
La respuesta metabólica a la lesión tisular grave y la sepsis libera una avalancha de aminoácidos desde
su reservorio muscular hacia la circulación general, lo que permite la síntesis de nuevas proteínas en los
sitios de lesión tisular y en otros lugares para optimizar la función inmunitaria y regular la respuesta
inflamatoria. El costo de esta rápida remodelación de proteínas corporales es la ineficiencia anabólica:
la pérdida neta de proteínas musculares supera con creces la ganancia de masa proteica en otros
lugares, y el balance de nitrógeno en todo el cuerpo se vuelve fuertemente negativo
Primero, vamos a entender como es el proceso de proteólisis. Vamos a encontrar
1. PROTEÓLISIS LISOSÓMICA
Los lisosomas son orgánulos celulares dotados de una potente maquinaria enzimática, se les asignó la
degradación general, no selectiva. Entre las múltiples proteínas que pueden ser objeto de degradación
en los lisosomas se encuentran las proteínas de la membrana celular y las proteínas extracelulares.
Estas proteínas, una vez internalizadas por los endosomas (estructuras vesiculares del interior celular),
sufren una completa degradación tras la fusión de estos orgánulos con lisosomas en un proceso de
heterofagia. Una fusión similar se produce entre los lisosomas y las vesículas de secreción, que
contienen proteínas sintetizadas en el interior celular y cuyo destino último reside en el medio
extracelular. Este proceso degradativo de crinofagia es el responsable de la regulación de los niveles de
secreción celular de proteínas. El otro grupo amplio de sustratos lisosómicos los constituyen las
proteínas citosólicas.
Aunque no se ha identificado todavía el estímulo que activa esta vía degradativa directa, si que se
conoce la existencia de una señal marcadora en la secuencia de aminoácidos de la proteína sustrato (el
pentapéptido Lys-Phe-Glu-Arg-Gln ó KFERQ), responsable de la interacción con el factor citosólico
implicado en esta vía, la proteína de choque térmico de 73kDa (hsc73). Esta hsc73 mantiene a la
proteína sustrato en una conformación adecuada para favorecer su unión con la membrana lisosómica y
su posterior transporte a través de la misma.
También, se ha identificado el primer componente de este sistema de transporte, una glicoproteína
integral de la membrana lisosómica de 96 kDa (lgp96), cuya región C-terminal aparece expuesta en la
superficie del lisosoma y sirve de punto de anclaje para las proteínas sustrato. Tras la unión a la
membrana del lisosoma, las proteínas viajan al interior en un proceso de transporte que requiere la
presencia en la matriz lisosómica de una proteína de choque térmico de 73 kDa, variante de la forma
citosólica. Por comparación con otros transportadores celulares, la hsc73 lisosómica podría actuar
como fuerza motriz que, tras anclarse a la porción de proteína que alcanza en un primer momento la
matriz lisosómica, empujaría al resto de la proteína hacia el interior. Una vez en la matriz y tras
disociarse de la hsc73 lisosómica, la proteína se sometería a su completa degradación.
Es de destacar, que aunque esta vía selectiva de degradación lisosómica de proteínas citosólicas, puede
operar en condiciones basales, se activa sobre todo en situaciones de ayuno prolongado. En tales
condiciones extremas, y tras una primera fase de activación de la autofagia, la célula parece necesitar
un proceso degradativo más selectivo, en el que solo se sacrifican las proteínas que no son vitales en
estas circunstancias en beneficio de la síntesis de proteínas imprescindibles para el funcionamiento
celular.
2. PROTEÓLISIS CITOSÓLICA
En la actualidad se conocen cuatro sistemas de degradación proteica en el citoplasma: 1. Uno de ellos
es dependiente de Ca2+ y es llevado a cabo por las calpaínas. 2. El sistema dependen de un complejo
proteico denominado proteosoma con Ubiquininca. 3. Sistema de complejo proteolítico multifuncional
(proteosoma 20S) que degrada proteínas por un sistema independiente de ubiquitina. 4. Un cuarto
sistema de degradación citosólica incluiría a la caspasas.
a. Calpaínas
Son una familia de proteasas dependientes de calcio relacionadas con el procesamiento de
numerosas enzimas y proteínas del citoesqueleto. El control de la actividad de estas proteasas
está determinado por las concentraciones de calcio y por la presencia de calpastatina (que por el
momento es el único inhibidor endógeno conocido). Las calpaínas hidrolizan una amplia
variedad de proteínas in vitro. Además, las calpaínas hidrolizan proteínas miofibrilares y otras
proteínas del citoesqueleto como proteínas de asociación de microtúbulos (MAPs), actina,
laminina, tubulina, fodrina y vicentina

b. Proteólisis dependiente del sistema ubiquitina/proteosoma 26S (UPS)

La ubiquitinación funciona como un sistema unificador para la degradación de muchas
proteínas, es decir, entre las proteínas se presentan distintas señales para la proteólisis pero
muchas de ellas requieren la unión previa de la ubiquitina para que ocurra el paso final de la
degradación. En el proceso participan, además de la ubiquitina, tres enzimas necesarias para la
ubiquitinación (E1, E2 y E3), enzimas desubiquitanizantes (como hidrolasas), y un complejo
proteolítico denominado proteosoma 26S.
El primer paso es la formación, dependiente de ATP, de un enlace tioester entre el C-terminal
de la ubiquitina y un tiol de cisteína en E1 (también llamada enzima activadora de ubiquitina).
 A continuación, se produce la transferencia de la ubiquitina desde E1 a otro grupo de cisteína de
E2 (denominada enzima transportadora de ubiquitina). La tercera enzima, E3 (proteína ligasa
de ubiquitina), facilita, entonces, la transferencia de la ubiquitina activada desde E2 hasta
residuos de lisina en las proteínas diana. El proceso se puede repetir (multiubiquitinación) o no
(monoubiquitinación). Si se produce la multiubiquitinación, entonces, nuevas moléculas de
ubiquitina se unen a la proteína ya marcada.
En el proceso de multiubiquitinación se ha descubierto la participación de otra enzima,E4
(factor de ensamblaje de las cadenas de ubiquitina). La multiubiquitinación, esta intensamente
relacionada con la degradación de la proteína por el proteosoma, que reconoce las cadena de
ubiquitina y atrae a la proteína hacia su interior.
La liberación de ubiquitina de las proteínas y aductos es un proceso fundamental para el
reciclamiento de la ubiquuitina, la degradación de proteínas por el proteosoma y para otros
procesos celulares.

c. Proteólisis dependiente del proteosoma pero independiente de ubiquitina

Recientes descubrimientos han demostrado que algunas proteínas pueden ser degradadas por los
proteosomas en rutas independientes de la ubiquitina. Una de estas rutas involucra al
proteosoma 20S, que en presencia o no de la particula reguladora 11S puede degradar proteínas
dañadas por oxidación. La forma en que el proteosoma 20S reconoce a estas
proteínas dañadas no está clara pero se piensa que pueden intervenir varios factores: (a)
reconocimiento de grupos hidrófobicos que quedan expuestos después de la modificación; (b)
reconocimiento de marcadores, como residuos de aminoácidos oxidados y (3) reconocimiento
de cambios conformacionales en la proteína dañada.
d. Caspasas y apoptosis
Esta muerte celular controlada no conduce a una expolsión de la célula moribunda, sino a su
implosión, habitualmente seguida por su ingestión por células del sistema inmunitario, los
macrófagos. Se trata de la muerte celular programada o apoptosis. En respuesta a señales como
las mencionadas, la mitocondria deja de producir eficientemente energía y libera una serie de
moléculas que, fuera de su contexto, se convierten en desencadenantes de la apoptosis. Una de
estas moléculas es el citocromo c, proteína crucial en la respiración. Una vez en el citoplasma,
el citocromo c desata la vía de las caspasas, así llamada por el papel clave que en la misma
desempeñan estas proteínas.
La enfermedad crítica resultante de sepsis, traumatismos, quemaduras o cirugía mayor cambia el
metabolismo normal a un estado dinámico para abordar diferentes demandas durante las diferentes
fases de la enfermedad. Durante la fase aguda, el paciente se encuentra con la fase de reflujo, que
comprende las 24 a 48 horas iniciales, y la fase de flujo, que se prolonga hasta los 7 días. Después de la
fase aguda, algunos pacientes pueden entrar en la etapa de recuperación, mientras que otros pacientes
permanecen en una etapa de enfermedad crítica prolongada.
Fase aguda
Durante la fase de reflujo, el estado metabólico responde a la hipoperfusión tisular y la
vasoconstricción y cambia a un estado de disminución del metabolismo general. El cambio metabólico
más destacado durante la fase de reflujo es la glucogenólisis, que se produce en el hígado en respuesta
a un aumento repentino de catecolaminas.
Período tardío de la fase aguda de la enfermedad crítica
Después de la fase de reflujo (es decir, durante la fase de flujo), la respuesta catabólica aumenta y se
produce la degradación de los componentes humanos almacenados, incluidas las proteínas, que es
cuando ocurre el hipercatabolismo, y tanto la etapa de recuperación como la etapa de enfermedad
crítica prolongada se consideran la fase posaguda.
Las proteínas se convierten en el principal sustrato energético durante la fase catabólica de la
enfermedad crítica. El cuerpo humano no tiene ningún “almacenamiento de proteínas de reserva”; todas
las proteínas en el cuerpo existen para fines estructurales o funcionales. 2 Se ha demostrado un rápido
catabolismo neto de las proteínas corporales, que ocurre particularmente en el músculo esquelético.
Entonces, que ocurre en los sistemas de proteólisis ya mencionados
Vía de la ubiquitina-proteasoma, calpaína y caspasa 3
La actividad de la vía ubiquitina-proteasoma (UPP), el regulador más importante de la proteólisis en los
músculos esqueléticos, aumenta durante la fase aguda de la atrofia muscular en los pacientes de la UCI
(39). La activación o regulación de la UPP es inducida por varios factores, entre ellos el aumento de los
factores inflamatorios (TNF-α, IL-1 e IL-6), el exceso de superóxido y ROS en los tejidos (40), las
respuestas al estrés y la restricción de la movilidad. Las citoquinas inflamatorias tienen efectos directos
e indirectos sobre las vías de señalización que regulan la masa muscular (41) y el TNF-α. La IL-1
puede aumentar los transcritos de genes de ubiquitina, acelerando así el catabolismo del músculo
esquelético. La regulación de los transcritos de genes de ubiquitina aumenta la asociación entre la
ubiquitina y las proteínas musculares en los seres humanos y la actividad hidrolítica de los complejos
20S- y 26S-proteasoma, lo que provoca una amplia degradación de las proteínas de unión a la
ubiquitina (42). Aunque la UPP desempeña un papel clave en la atrofia muscular, no puede completar
todo el proceso de hidrólisis por sí misma porque la miosina y la actina normalmente se alinean
firmemente en los sarcómeros.
Durante el desuso muscular, la calpaína y la caspasa-3 se activan con una mayor expresión en los
músculos del diafragma y de las extremidades (43). Estas dos enzimas proteolíticas pueden
descomponer las proteínas del citoesqueleto, dando lugar a la liberación de actina y miosina de los
sarcómeros. El proceso anterior contribuye a la ubiquitinación de las proteínas de los miocitos por una
ubiquitina ligasa E3 específica del músculo, lo que permite su degradación por la UPP. Atrogin1 y
MuRF1 son dos ubiquitina ligasas E3 clave, cuyo aumento puede detectarse en los músculos del
diafragma y de las extremidades durante la atrofia muscular (incluido el desuso) (42). Sin embargo, el
papel de la calpaína y la caspasa-3 en la atrofia muscular sigue siendo controvertido, y es necesario
seguir estudiando si desempeñan funciones indispensables en la UCI-AW.
Apoptosis lisosomal
El sistema de autofagia-lisosoma es una vía importante para la atrofia muscular por desuso en pacientes
de la UCI (45) y es capaz de degradar mitocondrias o estructuras celulares mayores. La autofagia es
una vía básica del catabolismo del músculo esquelético y se regula en condiciones de ayuno, estrés
oxidativo y denervación, lo que conduce a la degradación de las proteínas musculares (47). La
degradación lisosómica contribuye a la degradación de las proteínas en los músculos denervados, y la
proteasa lisosómica (catepsina-L) está significativamente regulada en condiciones atróficas (48). La
autofagia elimina las proteínas y los orgánulos intracelulares dañados y disfuncionales, por lo que
desempeña un papel fundamental en la homeostasis celular y la degradación del músculo esquelético.

Balance nitrogenado
El balance de nitrógeno se denomina comúnmente como la diferencia neta entre la ingesta (y/o la
absorción efectiva) del nitrógeno contenido en la dieta y su excreción. Dado que el nitrógeno está
contenido predominantemente en las proteínas, este término se refiere principalmente al balance de
proteínas y de aminoácidos. Además de la ingesta, la tasa de excreción de nitrógeno también se ve
afectada por la función renal, el estado de hidratación y el estado anabólico/catabólico del sujeto.
A pesar de su uso generalizado en la práctica clínica, la asociación entre NB y la interpretación de la
desnutrición proteica y los resultados clínicos en pacientes críticos sigue sin estar clara. Por un lado,
NB refleja solo el resultado neto del intercambio de nitrógeno ( 14 ) y no proporciona información
sobre la cinética de la síntesis de proteínas, el catabolismo o los cambios sutiles en la redistribución de
proteínas ( 12 ).). Como resultado, el nivel de NB puede representar el grado de catabolismo en lugar
de la adecuación de la ingesta de proteínas.