Endocrinologia Camila Gu0errez

8-05-2023
Patología del calcio y fosforo
Fase mineral del hueso
• Calcio y fosfato: Hidroxiapa3ta (formada por calcio y fosfato) mal cristalizada.
• Disposición estructural de mineral y matriz da lugar a material bifásico: Resistencia de fuerzas
mecánicas.
• Fosfatasa alcalina derivada de los osteoblastos: Hidroliza inhibidores de la mineralización
(pirofosfato).

Unidad remodeladora de hueso

La remodelación ósea es el proceso regulado que

se da entre formación y resorción, por otro lado,
modelación ósea es el proceso de crecimiento.

Acá se tiene un precursor de osteoclastos,

osteoclastos que son células multinucleadas que
generan resorción, luego los osteoblastos
generan el osteoide. Esto es un proceso regulado
y que sucede de manera constante para
mantener al hueso activo.

Metabolismo del calcio

Cuando se habla del calcio, se debe de tomar en cuenta que son

muchos los órganos involucrados, sin embargo, en la reabsorción y
excreción del calcio sucede en 3 órganos específicos: Intestino, hueso y
riñón.

El Calcio se obtiene de la dieta, se absorbe en el intestino, se excreta

por el riñón y se deposita en el hueso, es último es al que el cuerpo
recurre cuando se encuentra en una hipocalcemia generando resorción
ósea y enviando todo ese calcio por los vasos sanguíneos. Cuando se
tiene hipercalcemia, se inhibe el proceso de resorción ósea.

Calcio en sangre

• 8.5 - 10.5 mg/dL

• 50% se encuentra ionizado
• → Es el que se mide junto con los gases arteriales, NO con electrolitos, ese es total
• → El calcio de los gases arteriales es el más representativo metabólicamente porque es
el que ejerce acción
• 50% restante:
• → Unido a proteínas de carga negativa (albúmina e inmunoglobulinas)
• → Forma complejos débiles con fosfato, citrato y sulfato y otros aniones.
• Corrección de calcio sérico total por déficit de albúmina o déficit de inmunoglobulinas del suero.
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• → Corrección clásica: Por cada gramo de albúmina que esté por debajo de 4 que es lo normal,
se debe de aumentar el calcio 1.8 mg/dL
• → Actualmente se duda de que se deba de hacer la corrección debido a que los estudios
en los que esto se basa son viejos, con población sana y grupos pequeños.
• → En pacientes con albúmina de 3-2.8 que se deba de corregir, va a ser más
representativo el calcio total.

Absorción intes-nal de calcio

• Mecanismos ac0vos (transcelulares)

→ Absorción de 20-70% del calcio alimentario, el rango es amplio por las caracterís0cas
propias del paciente
→ Entrada apical de calcio TRPV5-Riñón y TRPV6-intes0no
→ Expresión regulada por 1,25 (OH)2D (Vitamina D)
→ Duodeno y Yeyuno proximal
→ Se puede llegar a saturar

• Mecanismos pasivos (paracelulares)

→ No se puede saturar
→ 5% ingesta diaria de calcio se da por este mecanismo

Reabsorción renal de calcio

• Glomérulos filtran 8 - 10 g/día de Calcio
• Solamente 2-3% aparece en orina
• 65% del calcio filtrado se reabsorbe en los túbulos proximales: Mecanismo paracelular
• Parte rugosa del asa de Henle (RAAH): se reabsorbe el 20% del calcio filtrado:

Mecanismo paracelular
• En el mecanismo paracelular está el canal CaSR en membranas basales y lateral
• Túbulos contorneados distales: reabsorción del 10% del calcio filtrado
• → Mecanismo transcelular: TRPV5
• → Acción de las 3azidas: Eliminan sodio, lo cual reducen excreción urinaria de Calcio
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Metabolismo de Calcio

¿Qué pasa cuando el consumo de calcio no es suficiente? (<200 mg/día)

• No se pueden reponer las pérdidas de calcio obligatorias (intestino, riñón,

sudor y otras secreciones)
• Aumentan PTH y Vitamina D, se activa la resorción osteoclástica
• PTH: Reabsorción renal de Calcio
• Vitamina D: Reabsorción renal de Calcio y Aumento en la absorción intestinal
• Pérdida de hueso / balance de calcio negativo

Metabolismo de Calcio y fósforo

• El factor de crecimiento FGF23 es de suma importancia debido a que es reguladora del

metabolismo de fosfato
• Sintetizada por Osteocitos
• Disminuye la reabsorción de fosfato en los túbulos proximales
• Suprime actividad de 1alfa -hidroxilasa (encargada de la síntesis de Vit D activa)
• En pacientes hospitalizados: Redistribución masiva de fosfatos desde el LEC hasta las
células: Hipofosfatemia
• Hipofosfatemia: En formación acelerada de hueso post - tiroidectomía por
hiperparatiroidismo primario grave (Hungry bone síndrome), Metástasis
osteoblásticas, Enfermedad de Paget con lesiones osteolíticas lítica, tratamiento de
deficiencia Vit d.

Vitamina D

• Más hormona que vitamina

• Se puede sintetizar de manera endógena a nivel cutáneo
• Producción cutánea de Vitamina D disminuye con la melanina y con protectores
solares
• → Con protector solar solo se disminuye la producción, no hay un bloqueo
absoluto
• Fuentes alimentarias: Cereales enriquecidos, aceites de
pescado, yemas de huevo.
• Origen vegetal: Vitamina D2
• Origen animal: Vitamina D3

De la piel e intestino se obtiene vitamina D que va al hígado donde se da una

25 hidroxilación y luego en el riñón se da 1 alfa hidroxilación, por lo tanto, la
vitamina que sale después de riñón es la 1,25 vitamina D, esta última es la
forma activa.
La mayor parte de la vitamina D en el cuerpo es la 25 vitamina D, no es la
forma activa, requiere de ir a riñón para tener la activación hormonal.
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La glándula paratiroides produce paratohormona (PTH) la cual regula la 1 alfa
hidroxilación, si no hay PTH no se da la 1 alfa hidroxilación y NO se va a tener
vitamina D activa.

En los casos de hipoparatiroidismo, se debe de dar 1,25 vitamina D, se necesita

dar en su forma activa porque el paciente no tiene PTH y con esto no va a tener la
capacidad de activar la Vitamina D en otras formas.

Vía de homeostasis vitamina D

De 25 hidroxilasa pasa a 25 vitamina D que como metabolito pasa a ser 24,25 hidroxi vitamina D. En
riñón se da la 1 alfa hidroxilación regulada por la PTH, por lo que se puede tener un aumento en la
reabsorción de calcio y disminución en la reabsorción de fosfatos. También es importante tomar en
cuenta la FGF23 que inhibe la función de la 1 alfa hidroxilasa.

Acciones de la vitamina D

• Incremente eficiencia de la absorción del calcio a nivel intestinal (Gracias a los

transportadores TRPV5 y TRPV6)
• Vitamina D se expresa en Osteoblastos: Inducción de resorción ósea por Expresión de
RANKL
• Induce la expresión de FGF23 en osteocitos que genera un retro control negativo
• EL VDR se expresa en la glándula paratiroides: Efectos antiproliferativos
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Receptor de vitamina D

o Receptor intracelular que se acopla a

otra molécula para adherirse a la cadena
de ADN en el elemento respuesta
receptor de la vitamina D.

Causas de deficiencia de la vitamina D:

o Niveles bajos de vitamina D se asocia a: dislipidemias, diabetes, hipertensión, salud

cardiovascular, patología neoplásica, complicaciones: Qx, cáncer, infecciones, proceso
quirúrgico.
o En Covid niveles bajos de vit D significan peor pronóstico.
o No se debe de dar Vit D de manera indiscriminada porque puede aumentar el riesgo de
fracturas.

Raquitismo y osteomalacia

Raquitismo: En niños, antes de la fusión de las epífisis, deficiencia de vitamina D produce retraso
del crecimiento en relación con la expansión de la placa de crecimiento.

Placa de crecimiento normal: Tres capas de condrocitos

• Zona de reserva
• Zona de proliferación
• Zona hipertrófica
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→ Condrocitos hipertróficos tardíos entran en apoptosis y son reemplazados por osteoblastos
(formación de hueso endocondral), si no hay vitamina D todo este proceso no se da.

Osteomalacia: Deficiencia de vitamina D que se asocia a hipocalcemia e hipofosfatemia y produce

alteraciones en la mineralización de las proteínas de la matriz ósea.

• Se ve más en adultos.
• Manifestación de hipofosfatemia crónica
• Matriz hipomineralizada deficiente desde el punto de vista biomecánico: Curvamiento de
extremidades por remodelamiento anormal y riesgo de fracturas.
• Se asocia a miopatía proximal

Diagnóstico de deficiencia Vitamina D

o Medición de la concentración sérica de Vitamina D

(25(0H)D)
o Insuficiencia de vitamina D cuando se tienen niveles <
20 ng/mL (<50 nmol/L)
o Paradójicamente niveles de 1,25(OH)2D pueden estar
normales
o No deben utilizarse para dx de deficiencia de vitamina
D en pacientes con función renal normal
o Según el libro de texto menos de 30 es insuficiencia y
menos de 20 es deficiencia, siempre se prefiere que
los pacientes estén lo más cercano a 30.

Raquitismo

o Ensanchamiento y expansión de la placa de crecimiento

o Rosario raquítico (En huesos largos y en uniones costocondrales)
o Fusión tardía de suturas del cráneo / Menor radioopacidad en huesos largos
Osteomalacia

o Espesor cortical menor y radiolucidez relativa del esqueleto

o Zonas de Looser (Pseudofracturas): Líneas radiolúcidas; Arterias de gran tamaño entran
en contacto con elementos esqueléticos subyacentes (Escápula, pelvis y cuello femoral)

Tratamiento deficiencia Vitamina D

o Suplementación con 1,25(OH)2D3 (Calcitriol) o con 1,25- dihidroxivitamina D2

o También con alfacalcidol (1 a hidroxivitamina D3)
o Colecalciferol (CCSS) 3-5 gotas, si el nivel es muy bajo se usa de 8-10 gotas y si es muy
severo de 15 -20 gotas al día.

→ 500 UI por cada gota

PTH se normaliza 3-6 meses después de normalizada la vitamina D en hiperparatiroidismo
secundario. Vigilancia con calcio sérico y urinario

• → Calciuria meta 100 - 250 mg/24 h

• → Si la calciuria está disminuida puede ser por mala adherencia al tx o no se está llegando
a la dosis adecuada, al contrario, si está aumentada se requiere bajar la dosis
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• Es importante siempre buscar la causa de la deficiencia de la vitamina D, ya sea por un
síndrome absortivo, patología en la piel o patología en paratiroides.

Hablemos de la PTH

• 84 aminoácidos
• PTH normal va de 0 a 64
• Porción terminal PTH (1-34) fundamental para acciones biológicas, principalmente los
primeros 7 AA.
• Preprohormona (115 AA) -> prohormona (90 AA) -> hormona (84 AA)
• Retrocontrol negativo estricto: Calcio ionizado
• Acción prolongada de PTH: Remodelamiento óseo acelerado (Aumento en número de
células óseas: Osteoblastos y Osteoclastos
• Administración intermitente: Estimulación formación ósea
• Administración continua: Resorción ósea

Calcitonina

o Hormona peptídica hipocalcémica – antagonista de PTH

o Poca importancia fisiológica en seres humanos en relación con el calcio
o Inhibe resorción ósea regulada por osteoclastos
o Estimula la depuración renal de calcio
o Calcitonina de salmón tiene una potencia de 10-100 veces mayor que las formas de mamíferosàse
usa para el tratamiento de la hipercalcemia, porque genera hipocalcemia.

Hipoparatiroidismo – Hiperparatiroidismo primario – Hipercalcemia secundaria a neoplasia

• Hipoparatiroidismo
o PTH↓, Calcio↓

• Hiperparatiroidsimo
o PTH↑↑, Calcio↑

• Hipercalcemia por cáncer

o PTH baja/suprimida, Calcio↑↑,

o Hipercalcemia asociada a metástasis óseas, es decir hay un cáncer avanzado

o Sobrevida disminuida

*Niveles muy altos PTH (800-1000): pensar en hiperparatiroidismo primario y carcinoma de paratiroides

Hipercalcemia

o Primer estudio que se envía al comprobar hipercalcemia à PTH

o En hipercalcemia también se envía EKG y se ausculta (por las arritmias)
o Descartar hipercalcemia falsa
o Revisar albúmina y concentración sanguínea
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Causas
o 90% de las causas relacionadas con paraZroides (hiperparaZroidismo primario) y cáncer
o HiperaparaZroidismo primario

• Adenomas
• Neoplasia endocrina múltiple
• Carcinoma
• Tx con Litio
• Hipercalcemia
• hipocalúrica familiar

o Cáncer

• Metástasis de tumores sólidos (mama)

• Tumores sólidos con efectos hipercalcémicos regulados por vía humoral (pulmón, riñón)
• En pulmón: carcinoma de células pequeñas
• Neoplasias hematológicas como leucemias,linfomas

• Otras causas
o Intoxicación por Vitamina D. o Recambio ósea acelerado. o Insuficiencia renal

Signos y sx

• Fatiga
• Depresión
• Confusión mental
• Anorexia
• Náusea-vómitos
• Estreñimiento (muy característico)
• Defectos tubulares renales
• Poliuria, polidipsia-Diuresis abundante
• Acortamiento QT-arritmias cardiacas, principal problema, hacer electro
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Niveles Calcio sérico

• <12 mg/dL: leve

o No es una emergencia

• 12-14,8 mg/dL: moderada

o Para ser una emergencia depende de los sx del px

>14,8 mg/dL: grave

o Es una emergencia
o Hay que evitar las complicaciones cardiacas

Anatomía gl. Paratiroides

• Es más frecuente en la población tener más de 4 glandulas paratiroideas

o 15% población con glándulas paratiroides supranumerarias

o Tener solo 3 se ve en el 2-3% Hiperparatiroidismo primario

• Aumento en las concentraciones de PTH

• Hipercalcemia
• Hipofosfatemia (porque la PTH es hiperfosfatúrica)
• Nefrolitiasis recurrente, úlcera péptica, alteraciones mentales, resorción ósea acentuada
• Mayoría casosàasx (60-80%)
• 80% de los casos: adenoma paratiroideo (neoplasia beninga, raramente un carcinoma paratiroideo)
o El carcinoma paratiroideo puede infiltrarse a tejidos adyacentes, resección cx complicada

• Hiperplasia paratiroidea: 15% de los casos (usualmente trastorno hereditario)

• Usualmente en glándulas inferiores
• 6-10%: tiroides, timo, pericardio y detrás del esófago

Neoplasia endocrina múltiple (MEN)

1. • Siempre sospechar en px jóvenes con hiperparatiroidismo primario, feocromocitoma, carcinoma

medular de tiroides

• MEN I: o 3 P: pituitaria (adenoma hipofisiario), páncreas (tumor neuroendocrino), paratiroides

(hiperparatiroidismo adenomas) o Nódulos adrenales

• MEN II:

o Tumores paratiroideos asociados a carcinoma medular, principalmente a feocromocitoma

o Sd. De hiperparatiroidismo asociado a tumores de mandíbula (fibromas osificantes en axila)

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Lesión óseas en Rx

• En la rx se ven Tumores pardos ocurren en hiperparatiroidismos primarios

muy avanzados
• Lesiones osteolíticas
• Lesiones de sal y pimienta en extremidades
• Cráneo peludo (también se ve en mieloma múltiple)

Riesgo de fractura/pérdida de masa ósea

• DMO disminuida en comparación con sujetos control

• DMO disminuida principalmente en cortical (antebrazo distal) Hiperparatiroidismo afecta
principalmente cortical primario hueso
• 15% px con hiperparatiroidismo primario tienen osteopenia en columna lumbar
• Riesgo aumentado de fractura: columna, muñeca, costilas y pelvis
• Fractura de cadera? 2 estudios mostraron aumento no significativo en la incidencia de la Fx
demfémur
• OsteiZs fiborsa quísZca (tumores pardos) es rara
• ParaZroidectomía mejora DMO y la osteoporosis o No se ha comprobado 100% que reduzca el
riesgo de fracturas vertebrales

Patrón más frecuente en DXA

• o Radio distal: DMO disminuida

o Columna lumbar: menos compromiso
• o Cadera: intermedio entre radio y columna

Manifestaciones renales

• HiperParaTiroidismo leve: no hay compromiso renal

• 3% de todos los casos de urolitiasis tienen HPT
• 7-20% de los px presentan urolitiasis
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• Screening recomendado por todas las guías para los hiperparatiroidismos
• Edad joven y hombres
• No correlación clara con niveles de PTH
• 21-55% presentan litiasis/nefrocalcinosis en px asx ,Hay que buscar la litiasis activamente
• Aumento calciuria, calcitriol

Enfermedad neuropsiquiátrica

• Depresión
• Ansiedad
• Alteraciones de memoria/concentración
• Disminución de calidad de vida
• Algunos estudios observacionales: mejoría con paratiroidectomá
• Mecanismo fisiopatológico no claro

Enfermedad cardiovascular

• Asociado con HPT moderado-severo (leve/asx)

• Hipertrofia ventrículo izquierdo, grosor de la íntima media de la carótida
• HTA
• Masa ventricular?
• Aumento en CIMT: paratiroidectomía inconsistente
• Indicación de tx cx- Podría colaborar a mejorar los sx

Parámetros para la evalución de px con hiperparatiroidismo primario

• Dx con PTH↑ y Calcio↑

• Medir calcio iónico en gases arteriales, vitamina D, fósforo↓ , magnesio
• Orina 24h

o Hipercalcuria. Análisis de urolitiasis, oxalato

• Medir marcadores óseos

• DMO

o Hiperparatiroidismo primario es una causa de secundaria osteoporosis secundaria

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Hiperparatiroidismo secundario

• Deficiencia de vitamina D (IOM <20 ng/mL) o Se repone de un solo y luego se vuelve a medir la PTH 3-6
meses después

• ERC (TFG <60 cc/min)

• Sd. Malabsortivos
• Mediación: diuréticos, litio, bifosfonatos y denosumab, tiazidas
• Descartar estas causas antes de hablar de HPT normocalcémica
• Elevaciones de 1mg/dL dentro del rango de normalidad

Hiperparatiroidismo primario normocalcémico

• • PTH elevada
• • Calcio normal/Calcio iónico normal
• • Causas secundarias descartadas

*2-3 mediciones consecutivas de PTH alteradas para establecer el dx

Detección

• AHF: neoplasias endocrinas múltiples en px jóvenes

• Estudios de localización o US cuello

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• Gamagrafía de paratiroides (para saber dónde se está produciendo la PTH en exceso)
• Sestamibi
• Pensar carcinoma de paratiroides si hay sx: disfagia, disonía, hipercalcemia, hiperparatiroidismo,
tumores grandes
• Estudios funcionales: PET/CT
• Planear bien la cx:

O Si se van a quitar 2 o 3,si se deja 1⁄2

o Se puede pasar la glándula sobrante a tejidos como encima del

ECM o en antebrazo

Guías para la cx de hiperparatiroidismo primario en px asx

No todos los pts se operan solo si se tienen estos parametros (los del cuadro)

• Calcio >11 (11,5)

o Lo normal en CR es que esté <10,5

• Para saber si la osteoporosis es por causa postmenopáusica o secundaria al hiperparatiroidismo podemos

usar el Z- Score o densitometría de antebrazo

Manejo médico

• Cinacalcet:

• activador de CaSR; aumenta sensibilidad Ca extracelular

• Suprime la secreción de PTH

• Disminuye calcio 1 mg/d
• Disminuye PTH 19%
• No tiene efecto en pérdida de masa ósea

• Antiresortivos
o En osteoporosis

o Aumento similar en masa ósea

o Bifosfonato orales no corrigen hipercalcemia en hiperparatiroidismo primario
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• Diuréticos tiazídicos
o Reducción de calciuria sin franco aumento en calcemia
o Impacto positivo en litiasis

Hipocalcemia

• Medir PTH, magnesio y fósforo

Clasificación funcional

• Causas más frecuentes: hipoparatiroidismo primario

• Condiciones hereditarias son raras
• Hipoparatiroidismo adquirido: px operado de cuello
• PTH ineficaz

•
• Clasificación de pseudohipoparatiroidismo y de pseudopseudohipoparatiroidismo
•