CÓDIGO:

HEE-URO-
ALTA VOLUNTARIA
VERSIÓN
1
Hospital de Especialidades N°:
Eugenio Espejo
ELABORACIÓN REVISIÓN VIGENCIA
Página:

DECLARACIÓN DE ALTA VOLUNTARIA

Fecha: Hora:

Yo, portador de cédula de identidad , con

diagnóstico de:

He facilitado la información completa que conozco sobre los antecedentes personales y familiares de mi
estado de salud o de mi familiar. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del
tratamiento.
Estoy consciente con los tratamientos que se me ha propuesto al paciente; he sido informado de las
ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y
posibles riesgos del no cumplimiento de los mismo. He escuchado, leído y comprendido la información
recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar lo que he necesitado consultar sobre el progreso de
la enfermedad. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el ALTA VOLUNTARIA Y NO
RECIBIR EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO QUE ME FUE PROPUESTO

ME ENCUENTRO EN COMPAÑÍA DE MIS FAMILIARES QUIEN ME ASISTE Y TRADUCE LAS EVALUACIONES ME-
DICAS DEL DIA DE HOY, AUN ASÍ ME NIEGO A RECIBIR EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PROPUESTO Y SOLICI-
TO MI ALTA VOLUNTARIA. Y LIBRO DE RESPONSABILIDADES AL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL EUGE -
NIO ESPEJO

PACIENTE Y FAMILIAR FIRMAN ALTA VOLUNTARIA

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Nombre del paciente: Firma del paciente:

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Nombre Representante legal Firma del Representante legal:

Parentesco:______________________ Cédula de ciudadanía:________________________