Alteración del perfil hepático:

Interpretación y enfrentamiento inicial.

Álvaro Urzúa Manchego MD. MSc.
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica Santa María
Profesor Asistente
Objetivos

• Definir alteración del perfil hepático.

• Patrones de alteración perfil hepático

• Patrón hepatocelular
• Relación AST/ALT; magnitud elevación; velocidad elevación
• Etiología según alteraciones

• Patrón colestásico
• Confirmación colestasis
• Colestasis extra vs intrahepática. Algoritmo

• Elevación aislada de la bilirrubina

• Algoritmo final
Caso Clínico

• Hombre 45 años
• Antecedentes mórbidos
• HTA
• Diabetes mellitus tipo 2
• Dislipidemia
• Fármacos (medicamentos): Enalapril 10 mg 1-1;
Metformina 850 mg 1-1-1; Atorvastatina 20 mg
• IMC 27
• Consumo de alcohol: 1 litro de cerveza fines de semana
• Transfusiones (-); Tabaquismo (-); Drogas (-)
Caso Clínico

• Bilirrubina: 1.5 mg/dl; Bilirrubina no conjugada 1 mg/dl

• ALT (GPT): 40 UI/l (normal 33 UI/l)

• AST (GOT): 50 UI/l (normal 40 UI/l)

• FA: 145 UI/l (normal 150 UI/l)

• GGT: 45 UI/l (normal 50 UI/l)

¿Tiene este paciente “Alteración del perfil

hepático”?
Alteración Perfil hepático: Definición
• Cualquier elevación sobre el nivel de corte de laboratorio se
considera como alteración del perfil hepático

• La interpretación en relación al paciente en particular es lo que guía

la necesidad y que tipo de estudio.

• Perfil hepático (Hepatograma, Analítica hepática)

• Bilirubina
• Alanino aminotransferasa (ALT)
• Alanino aminotransferasa (ALT)
• Fosfatasa alcalina (FA)
• γ-Glutamiltransferasa (GGT) •
Protrombina (% o tiempo o INR)
• Albumina
• Plaquetas
Caso Clínico

• Bilirrubina: 1.5 mg/dl; Bilirrubina no conjugada 1 mg/dl

• ALT (GPT): 40 UI/l (normal 33 UI/l)
• AST (GOT): 50 UI/l (normal 40 UI/l)
• FA: 145 UI/l (normal 150 UI/l)
• GGT: 45 UI/l (normal 50 UI/l)

• Se complementa estudio con

• Hemograma:
• Hb 14 mg/dl; leucocitos 5500 y plaquetas 145.000
• Perfil lipídico:
• Colesterol total 220 mg/dl; LDL 160 mg/dl; HDL 60 mg/dl;
triglicéridos 220 mg/dl
Caso Clínico

• Paciente comenta que hace “Hace un tiempo ya le había dicho

que tenía un perfil hepático alterado”

• Médico en atención primaria recomienda repetir el perfil

hepático en 1 mes y re-evaluar

¿Es correcta ésta conducta?

¿Repetir perfil antes de estudio completo?
• Sólo en casos muy seleccionados en que haya alta sospecha de cuadro
agudo que explique alteración del perfil o si alteración es mínima y
sólo de un parámetro.

• ¿Porque? Muchas veces hay enfermedad crónica subyacente

• 84% de pacientes tiene perfil alterado al mes
• 75% siguen teniéndolo a los 2 años
Lilford RJ, et al. BALLETS: a prospective cohort study. Health Technol Assess 2013

• 50% de pacientes con indicación de repetir perfil hepático no lo

hacen Donnan PT et al. ALFIE. Health Technol Assess 2009

Estudiar alteración sin importar la duración y magnitud

 ¿“Estudio ¿“Estudio
¿Enfermedades
viral”? autoinmune
metabólicas? ”?

¿Cómo estudiamos a este paciente?

¿Factores de
¿Búsqueda de
riesgo metabólicos ¿Ecografía?
(hígado graso)? alcohol?

¿Fibroscan?
¿Como orientar estudio?

Patrón de Alteración
Caso Clínico

• Bilirrubina: 1.5 mg/dl; Bilirrubina no conjugada 1 mg/dl

• ALT (GPT): 40 UI/l (normal 33 UI/l)

• AST (GOT): 50 UI/l (normal 40 UI/l)

• FA: 145 UI/l (normal 150 UI/l)

• GGT: 45 UI/l (normal 50 UI/l)

¿Qué tipo de patrón tiene?

Alteración Perfil hepático: Patrones

• Patrón hepatocelular: Predomina elevación de ALT

(con o sin AST) sobre el valor normal.

• Patrón colestásico: Predomina elevación de FA (en

general >1.5 veces VN) asociado a GGT

• Elevación aislada de bilirrubina

 Patrón Patrón
hepatocelular colestásico

Alcohol
Colangitis biliar primaria
Hígado graso
Colangitis esclerosante
Hepatitis virales (B,C,D)
Litiasis biliar
Hepatitis autoinmune
Hepatotoxicidad
Hepatotoxicidad
VIH
Enfermedad de Wilson
Ductopenia
Hemocromatosis
Enfermedades
Deficiencia de alpha-1-
granulomatosas
antitripsina
Patrón hepatocelular
• AST/ALT: Relación , magnitud elevación y temporalidad
• Historia y antecedentes del paciente:
Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo
metabólicos
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
Patrón hepatocelular
• Patrón hepatocelular: Predomina elevación de ALT
(con o sin AST) sobre el valor normal.

• Relación AST/ALT Combinación de

estos factores
• Magnitud elevación orienta a
diagnósticos
• Temporalidad
Patrón hepatocelular: Relación AST/ALT
Relación normal 1.3

Relación AST/ALT > 2

> 2-5 veces VN > 40 veces VN

< 300 UI
Hepatitis alcohólica o
Hepatitis isquémica
enfermedad hepática por alcohol Paracetamol

Hepatitis: Ictericia, fiebre,

Ictericia mínima
leucocitosis, signos de
Historia compatible
HTP
Patrón hepatocelular: Relación AST/ALT

Relación AST/ALT < 1 Relación AST/ALT 1-2

AST y ALT < 5 veces VN

> 15 veces VN
Fibrosis
Hepatitis virales agudas
Cirrosis

Estigmas enfermedad
Ictericia hepática
Cuadro compatible Hipertensión Portal
Alteración síntesis
Patrón hepatocelular: Magnitud

ALT > 15 veces VN ALT < 5 veces VN

Injuria hepática aguda Injuria hepática crónica

Hepatitis agudas virales Hepatitis crónica viral (B-C)

Hepatotoxicidad Alcohol
Otros virus Hemocromatosis
Patrón hepatocelular: Temporalidad
Elevación muy aguda de transaminasas
con rápida disminución

Hepatitis isquémica Obstrucción biliar

Episodios de hipotensión Cuadro clínico (aunque no

arterial siempre claro)
Aumento AST más precoz ↑↑↑AST/ALT y FA N o ↑
que ALT Normalización nivel
Aumento de LDH AST/ALT con FA elevada
 Patrón
Asintomático
hepatocelular

Alcohol
Hígado graso
Hepatitis virales (B,C,D) Enfermedad Celiaca
Hepatitis autoinmune Ejercicio
Hepatotoxicidad Endocrinológicas: ISR e
Enfermedad de Wilson hipertiroidismo
Hemocromatosis
Deficiencia de alpha-1-
antitripsina
 Patrón
Asintomático
hepatocelular

50% de la alteraciones
Alcohol
asintomáticas• Paísesdealta
Hígado graso endemia.
ALT/AST •• Mujeres
Conductas sexuales de
Hepatitis virales (B,C,D)• Peariesgo srnic E
m
e
n
rfedadde
Celiaca Hepatitis a n
o
u
mituneAST>>>ALT
• Polifarmacia
•meren
d
fa Uso drogas EV
Hepatotoxicidad
Ejercicio autonimuneEndocrinológicas: ISR
e • Historia clínica • Adultos mayores
Enfermedad de Wilson hipertiroidismo
Hemocromatosis
Deficiencia de alpha-1-
antitripsina
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo
metabólicos
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis Hepatitis
Wilson
virales virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo
metabólicos Hepatotoxicidad
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía. • < 40 años: Wilson
Hipertensión • Jóvenes con FR: Hepatitis viral B
portal • Adultos mayores: hepatotoxicidad
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos Hígado graso
Edad FR hepatitis
virales
Factores de Co-morbilidades • DM tipo 2
riesgo • IMC elevado/Obesidad
metabólicos • Síndrome metabólico
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Eco abdominal: Esteatosis
Hipertensión
portal
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos Enfermedad
hepática por
Edad FR hepatitis
alcohol
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo • > 40 g/día en hombres
metabólicos • > 30 g/día en mujeres
IMC Antecedentes • Menor cantidad en IMC > 30
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Eco abdominal: Esteatosis
Hipertensión
portal
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis Antibióticos:
Estatinas
virales • Nitrofurantoina
Factores de Co-morbilidades • Amoxi/clavulánico
• Oxacilina
riesgo
• Isoniacida
metabólicos • TMP-SMZ
IMC Antecedentes • Minociclina Diclofenaco
familiares • Cefazolina Fenitoina
Uso de alcohol Hepatopatía. • Quinolonas Metidopa
Hipertensión • Macrólidos
portal
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis Hepatitis crónica BHepatitis crónica C
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo • Nacidos 1945-
• Conducta
metabólicos 1965
sexual riesgo
IMC Antecedentes • Drogadicción
• Alta endemia
familiares EV
(>2%)
Uso de alcohol Hepatopatía. • Población
• Drogadicción
Hipertensión riesgo (ej:
EV
portal prisión)
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Hipertiroidismo Insuficiencia
Edad FR hepatitis Hipotiroidismo suprarrenal
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo Síndrome
Enfermedad
metabólicos metabólico:
celiaca
IMC Antecedentes Hígado graso
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía. Enfermedades
Hipertensión autoinmunes:
portal H. Autoinmune
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Edad FR hepatitis
Wilson
virales
Factores de Co-morbilidades
riesgo
metabólicos
IMC Antecedentes
Hemocromatosis
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
portal
Como orientar estudio

• Historia y antecedentes del paciente:

Síntomas Fármacos
Cirrosis Derivar
Edad FR hepatitis
virales si necesario
Factores de Co-morbilidades
riesgo ¡Buscar
¡TROMBOCITOPENIA!
metabólicos HTP!
IMC Antecedentes
familiares
Uso de alcohol Hepatopatía.
Hipertensión
Eco abdominal: HTP
portal
Patrón colestásico
• Patrón colestásico: Predomina elevación de FA (en
general >1.5 veces VN) asociado o no a GGT
¿Es FA de origen
¿Es elevación?
hepático?

• Aumento fisiológico:
• Elevación de GGT • Embarazo (3er trimestre)
• Alteración de transaminasas • Niños/adolescentes
• Isoenzima hepática • Post-menopausia
Elevación aislada GGT ¿Es patrón
colestásico?
• No. ¿Por qué?

• Elevación aislada: enfermedad pancreatica, infarto

miocárdico, insuficiencia renal, enfisema, diabetes,
fármacos (ej: fenitoina, barbitúricos)

• Como alteración aislada tiene bajo valor predictivo

para enfermedad hepática (30%)
Patrón colestásico confirmado
Historia

Fármacos o Hierbas Hepatotoxicidad

Colestasia familiar
Antecedentes familiares
(raro)

Antecedentes mórbidos Enfermedad sistémica

 Patrón colestásico confirmado
• Prueba más importante:
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Evaluación vía biliar

Dilatada No dilatada

Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática

¿Falso negativo?
ColangioRM CEP
Colangiopatía asociada a VIH
Patrón colestásico
Dilatada

Colestasis extrahepática

ColangioRM

Colangitis Obstrucción maligna

Coledocolitiasis
esclerosante vía biliar

Primaria Periampular
Secundaria Colangiocarcinoma
Cáncer de pancreas
Patrón colestásico
No dilatada

Colestasis intrahepática verdadera

Positivo AMA Negativo

(ANA; ¿IgG4?)

Alta sospecha
Biopsia
(+) hepática
Colangitis Biliar Hepatotoxicidad
Primaria (-)
CEP
Ductopenia
Granulomatosas
Patrón colestásico
Hepatotoxicidad

Alopurinol Clindamicina
Carbamazepina TMP-SMZ

Amoxicilina/clavulá Cefazolina
nico

Azatioprina Esteroides

Fenitoina Múltiples
hierbas
Alteración Perfil hepático: Patrones
• Elevación aislada de bilirrubina

¿No conjugada (indirecta) o

conjugada (directa)?
Hiperbilirrubinemia indirecta (no
conjugada)
↑ Producción ↓ Clearance

Hemólisis
↓ Conjugación ↓ Captación

GILBERT Cirrosis
Síndrome (condición) de Gilbert
• Defecto genético de la UDP-glucuroniltranferasa

• 3-8% de la población tiene la condición

• Bilirrubina rara > 6 mg/dl (en general < 3 mg/dl)

• Aumenta: Estrés, enfermedad, ayuno

• ¿Sospecha?
• Descartar hemólisis (LDH, anemia, haptoglobina, reticulocitos)
• ALT y FA normales
• No requiere de mayor estudio ni confirmación
Evaluación no invasiva da la fibrosis
• No está indicado para estudio etiológico

• Permite estimar grado de fibrosis: Fibrosis avanzada: Severidad

• Buen valor predictivo negativo de enfermedad avanzada si F0-F1

• No indicado en casos de hepatitis aguda, colestasia severa o

congestión hepática

• Transaminasas < 5 veces VN

Algoritmo alteración asintomática
Historia
Alcohol; Síndrome metabólico/IMC; uso
de medicamentos/drogas; FR hepatitis
virales; co-morbilidad; hepatopatía

Eco abdominal
Patrón Patrón
hepatocelular colestásico

• VHB • Confirmar
• VHC Hiperbilirrubinemia colestasis
• Autoanticuerpos aislada • Descartar
• Inmunoglobulinas •
Signos de HTP hepatotoxicidad
Alcohol y FR hígado TROMBOCITOPENIA • Gilbert lo más • Autoanticuerpos
graso (AMA)
• Ferritina y cinética Hepatopatía crónica probable
• ColangioRM
• Repetir perfil
Fe hepático +
• Diagnóstico oportuno referirse a algoritmo
hemograma
• Fibrosis avanzada/cirrosis colestasia
• Descartar
• Enfermedad • Derivación si procede hemólis
Celiaca
• TSH
• Ceruloplasmina
No especialistas derivar oportunamente si hepatitis grave,
insuficiencia hepática aguda o cirrosis descompensada
Mensajes para la casa
• La interpretación en relación al paciente de la alteración es lo que
guía la necesidad y que tipo de estudio.

• Los patrones de alteración permiten un enfrentamiento práctico de la

alteración, pero se debe tomar en cuenta que muchas veces no son
alteraciones puras.

• Las nuevas técnicas no invasivas para evaluar fibrosis son útiles para
búsqueda de pacientes de mayor riesgo.

• No especialistas deben derivar oportunamente en caso de ausencia

diagnóstica, hepatitis grave o insuficiencia hepática y cirrosis
descompensada.
Bibliografía
• Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver
Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35.

• Newsome PN, Cramb R, Davison SM, Dillon JF, Foulerton M, Godfrey EM, Hall R, Harrower
U, Hudson M, Langford A, Mackie A, Mitchell-Thain R, Sennett K, Sheron NC, Verne J,
Walmsley M, Yeoman A. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests.
Gut. 2018 Jan;67(1):6-19.

• Arab JP, Roblero JP, Altamirano J, Bessone F, Chaves Araujo R, Higuera-De la Tijera F,
Restrepo JC, Torre A, Urzua A, Simonetto DA, Abraldes JG, Méndez-Sánchez N, Contreras F,
Lucey MR, Shah VH, Cortez-Pinto H, Bataller R. Alcohol-related liver disease: Clinical
practice guidelines by the Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH).
Ann Hepatol. 2019 May-Jun;18(3):518-535.

• European Association for Study of Liver; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del
Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver
disease severity and prognosis. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):237-64.
dralvarourzua@gmail.com