E.S.E.

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

PAMPLONA

FORMATO ACTA DE SALIDA VOLUNTARIA

Código: F-AS-02-12 v.00 Página 1 de 1

Fecha:
Hora:

Yo, _________________________________________ identificado (a) con cédula de

ciudadanía número _____________________________ declaro mi voluntad de retirarme
de las instalaciones.
Igualmente hago expreso que he sido informado ampliamente por el médico tratante,
Doctor ____________________________________________________, sobre las
complicaciones que ello puede generar y las responsabilidades que sobre mi recaen al
tomar esta decisión, las cuales asumo liberando de toda responsabilidad a la
__________________________________________________________, ya que he
tomado esta decisión en forma voluntaria, autónoma e informada.

Nombre del
paciente
Firma del
paciente

Son testigos por parte del paciente:

Nombre

Firma

Son testigos por parte de la institución:

Nombre

Firma

Carrera 9ª No 5-01 Barrio Ursua

Teléfonos: Fax 5682486 – 5682482 – 5682907 – 5681431 – 5680493
www.hsdp.gov.co
Elaboro: Reviso: Aprobó:
CALIDAD SUBDIRECCION CIENTIFICA GERENCIA
Fecha: Mayo 2018 Fecha: Mayo 2018 Fecha: Mayo 2018