PLENITUD CENTRO COAHUILENSE DE HEMODIALISIS S.A. DE C.

V
DIRECCIÓN MEDICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR,
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DE LA FUNCIÓN RENAL (HEMODIÁLISIS)

El presente instrumento, tiene por objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO
para recibir, TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL (HEMODIÁLISIS) , entre el paciente o
usuario, familiar, tutor o representante legal y PLENITUD CENTRO COAHUILENSE DE HEMODIALISIS S.A.
DE C.V. UNIDAD DE APATZINGÁN, con fundamento en los artículos de la Ley General de Salud:
29,80,81,82 y 83 del Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Medica; y a los puntos 4.2 y 10.1.1., en la NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la
práctica de la hemodiálisis, así como de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA1-2012, Del Expediente
Clínico, publicados en el Diario oficial de la Federación.

El suscrito (Paciente o Usuario, o en su caso, Familiar, Tutor o Representante legal), (identificación oficial) en
pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente:
1. Expreso mi libre voluntad para efecto de RECIBIR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN
RENAL (HEMODIÁLISIS), sometiéndome con ese objeto, al cumplimiento de la normativa establecida en
esta institución.

2. Que el (la) médico: _______________________________________________________

Cédula profesional No._____________________________________________________
 Me ha proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO Y SENCILLO
 Me hizo una descripción del procedimiento: el tratamiento de Hemodiálisis consiste en hacer pasar
su sangre, mediante un acceso vascular (Fistula arteria-venosa interna, injerto o catéter), que
permite la salida y entrada del flujo sanguíneo a través de un circuito externo que se conecta a la
de la máquina de hemodiálisis (Riñón Artificial), eliminando solutos y agua excedentes del
organismo. El proceso dura 3 horas y se debe repetir tres veces por semana mientras viva o
reciba un trasplante renal.

 Me hizo saber los riesgos del procedimiento:

o Complicaciones en el acceso vascular, como trombosis o sangrado, infecciones en el sitio de
punción y a veces ruptura de este acceso, ya sea injerto o vascular propio.
o Mareos, náuseas y vómitos, picores, calambres musculares, dolor en la espalda y el pecho y
cefaleas; suelen aparecer en las primeras sesiones, pero ceden con tratamiento específico
o Dolor en los puntos de punción, hemorragias, hematomas e infecciones que pueden requerir
tratamiento antibiótico o nuevas intervenciones quirúrgicas
o Complicaciones sistémicas en la coagulación, trombosis o sangrado.
o Hipertensión o hipotensión en relación con el volumen sanguíneo.
o Baja de peso por extracción de agua, acompañado o no de hipotensión.
o Arritmias cardiacas por cambios en el volumen de los líquidos corporales y en la concentración
de electrolitos, así como del equilibrio ácido-base.
o Pérdidas de sangre por coagulación en el dializador o por sangrado, secundario a la
administración de heparina, o por existencia de trastornos previos en la coagulación.
o Insuficiencia coronaria o insuficiencia cardiaca secundarias a los cambios en la presión arterial
y/o a los cambios hidro-electrolíticos.
o Anemia, la cual puede tratarse con eritropoyetina, hierro y vitamínicos, así como en ocasiones
con transfusiones, con las posibles complicaciones de éstas. Esta anemia puede ser
secundaria a la enfermedad propia o al sangrado que el paciente pueda tener por la
anticoagulación que es indispensable para llevar a cabo el tratamiento.

 Me menciono las complicaciones graves, pero poco frecuentes tales como:

o Reacciones alérgicas: que oscilan desde la tos, estornudos y picor de ojos en las formas leves;
dolor abdominal, diarrea, urticaria y malestar general en las moderadas, a dificultad respiratoria
y edema generalizado en las graves, que pueden poner en peligro su vida. ƒ
o Alteraciones de ritmo cardíaco, angina de pecho, convulsiones, hemorragias cerebrales, rotura
de glóbulos rojos
o Entrada de aire en sus venas. Dependiendo de la intensidad puede llegar a producir la muerte

Heriberto Jara Ote. #121 Col. Centro C.P. 60600, Apatzingán Michoacán.
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DIRECCIÓN MEDICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR,
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DE LA FUNCIÓN RENAL (HEMODIÁLISIS)

 Me informo también que existen riesgos PERSONALIZADOS, dada mi condición actual, los cuales
son: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. Me menciono que se me otorgara el tratamiento, tres veces por semana, durante tres horas en el
turno y horario que se me asigne.

La toma de decisiones en su relación de su tratamiento o procedimiento, para los casos de el paciente o

usuario esta imposibilidad para recibir este documento, el familiar, el tutor o representante legal
manifiesta haber sido informados de todos y de cada uno de los puntos anteriores, los cuales hace suyos
a nombre del paciente o usuario ACEPTANDOLOS, en todos sus términos para todos los efectos legales
correspondientes estampar sus firma.

APATZINGÁN MICHOACAN, ______de_________________del 202___

Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento:

Firma del Paciente: Nombre y firma del Familiar, tutor o representante legal:

Nombre y firma del Médico:

Nombre y firma del Testigo:

Nota: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras

Heriberto Jara Ote. #121 Col. Centro C.P. 60600, Apatzingán Michoacán.
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