PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Código:UN-PETAR-AL-01

(PETAR) - ALTURA Versión: 00

PROYECTO: Turno:

Fecha de PETAR: Hora PETAR: N°.de Trabajadores del PETAR: Ubicación del Trabajo:

Actividad de Trabajo: Responsable del área:

Sistemas de Acceso a Elevador de Personal
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:__________________ mts. AndamioΠEscalera
Utilizar: o Grua con canasta
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo en Altura
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor SSOMA deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones
1 ¿Se realizó el Análisis de seguridad en el trabajoTrabajo Seguro, (AST) -TF11?

2 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en altura?

3 ¿El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)?
¿Se ha verificado que el personal a entendido los PETAR y procedimientos aplicables a las
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actividades?
5 ¿El personal cuenta con el EPP definido de acuerdo a los trabajos en altura?
¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de
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inspección trimestral?
¿El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el
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trabajador pueda asegurarse?
8 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?
¿Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la
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caída de materiales o herramientas?
10 ¿Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo?.
¿ Conoce el Plan de Emergencia y se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en
11 primeros auxilios?

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor o Lider que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

OCUPACION o CARGO NOMBRES FIRMA

EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta
3.-
reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes antiparra claros Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Lentes antiparra oscuros Guantes dieléctrico Mascarilla
Careta Guante de cuero cromado Respirador
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante Multiuso Filtro (vapor orgánico)
Mandil de cuero cromado y escarpines Arnés de seguridad Filtro (gases,Humos)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Monovía
Otros (indique) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………..

4.- INSPECCIÓN DE EQUIPO ANTICAÍDAS (verificar que se encuentren en buen estado)

1. Arnés 4. Línea de vida
2. Línea de anclaje (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Otro (indique):
3. Mosquetones

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA
Ejecutante
Residente
HSE

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO
Código:UN-PETAR-AL-01
RIESGO Versión: 00
(PETAR) - ALTURA
6.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA
Punto de Anclaje

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . m.

(a) o (a´) (b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . m.
(c ) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . m.
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . m.
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . . m.
(A) Distancia Total de Caída es:
m.
(b) A = a + b + c + d + factor de seguridad
(B)

(B) Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del

m.
(c) piso.

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el

(d)
uso de una línea de anclaje regulable.

(C) La nueva Distancia Total de Caída es:

m.
C = a´ + b + c + d + factor de seguridad

Nivel de Piso Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7.- OBSERVACIONES:

CIERRE DE PERMISO (PETAR-ALTURA)

Fecha de PETAR: Hora PETAR: N°.de Trabajadores del PETAR: Ubicación del Trabajo:

Actividad de Trabajo: Responsable del área:

RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD FINALIZADA

OCUPACION o CARGO NOMBRES FIRMA

FIRMA DE RESPONSABLE DEL AREA

CARGO NOMBRES FIRMA