FORMATO Código : F23-59

Versión : V03/23-11-2021
CONTROLES PREVIOS AL INICIO DE ACTIVIDADES
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"La Organización debe implementar y mantener Controles Operacionales de Actividades, Servicios, Contratistas y otros"
(Normas ISO 45001:2018 e ISO 14001:2015)

Servicio Especializado de Mantenimiento preventivo, predictivo, correctivo, atención de emergencias,

mediciones de calidad, ejecución de pequeñas remodelaciones y ampliaciones en los sistemas
Obra / Servicio / Actividad: Descripción eléctricos de distribución de la UU EE Cajamarca - Unidad Técnica - Cajamarca
Fecha de Inicio Fecha de Término
Tipo Personal Propio X Proveedor de Servicio Ejecutor de Obra
Ejecutor: Razón Social/Nombre Consorcio Corporación Peruana de Mantenimiento Eléctrico - COPEMANE
Representante JAVIER MAURO ARCE LAZO

Instrucciones: Los administradores o responsables del contrato, deberán verificar y validar los documentos, incluyendo la autenticidad de los
documentos. Marcar con aspa (X) el criterio que corresponda, remitiendo el resultado de la evaluación a la Jefatura de Seguridad, Salud en el
Trabajo y Medio Ambiente.
ITEM

NO NO
ASPECTO CUMPLE OBSERVACIONES
CUMPLE APLICA
1. Documentos Obligatorios:
a) Política y Objetivos de Seguridad y Salud en el Trabajo X

Este punto se refiere a la aplicación del artículo 53° del

Acta de Instalación de Comité o Subcomité de Seguridad y Salud en
b)
el Trabajo (CSST/SCSST) *, de la empresa contratista.
Reglamento de la Ley 29783, aprobado mediante DS N°
005-2012-TR; Constitución e instalación del CSST. En
relación al CSST, es de aplicación los artículos 29° (Los
empleadores con veinte o más trabajadores a su cargo
X constituyen un comité de SST …); artículo 30° (En los
centros de trabajo con menos de veinte trabajadores son
los mismos trabajadores quienes nombran al supervisor de
SST ...); artículo 31° (Son los trabajadores quienes eligen a
sus representantes ante el CSST o sus supervisores de
SST…).

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)

c) aprobado por el correspondiente Comité o Subcomité de Seguridad y X
Salud en el Trabajo *
d) Plan de Trabajo X
Planos y/o diagramas unifilares actualizados considerando sentido de X Hidrandina brindará los DU.
e)
la corriente y ubicación de sistemas de puesta a tierra temporaria **

Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS) de la totalidad de X

f)
actividades a realizar

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y X No evidencia matriz de cuadrillas de emergencia.

g)
Establecimiento de Controles (IPERC), por puesto de trabajo ***

h) Riesgos Críticos y Mecanismos de Control *** X

Matriz de Identificación de Aspectos, Evaluación de Impactos X No evidencia la totalidad de la matriz IAEIC según
i) contrato.
Ambientales y Establecimiento de Controles (IAEIC)***

j) Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo (PASST) X Documento no se encuentra validado (firmado).

k) Programación Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo (PASST) X No evidencia el Programa Anual en SST

Se requiere que ambos planes de contingencia

l) Planes de Contingencias, de Seguridad y Medio Ambiente *** X estén adecuados a la UU EE Cajamarca y sus SS. EE.

Plan de Auditorias, internas y externas, incluida la de obligación X No evidencia.

m)
por la Ley de SST N° 29783.
Tarjeta de propiedad de los vehículos, SOAT vigente, Revisión X No evidencia.
n)
Técnica vigente, licencia de conducir vigente mínimo A II.

Certificado vigente de operatividad del Brazo Hidráulico y Canastilla, X No evidencia.

o)
Certificado vigente de Operador de Grúas del Gruero y Riger

p) Para el caso de uso de andamios, adjuntar el certificado del mismo X No evidencia.

q) Plan sobre manejo de residuos sólidos X

r) Para el caso de uso de andamios, adjuntar el certificado del mismo X No evidencia.

* Los literales b) y c) se solicitarán a Empresas con 20 o más trabajadores.

** El literal e) para actividades en infraestructura eléctrica.
*** La validación de los literales g), h) i) y l) deberá coordinarse con la Oficina de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
2. Personal a Intervenir:
a) Relación clasificada por puesto de trabajo X No hay detalle al respecto.
Pólizas o Contratos de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
b) (SCTR) por prestaciones económicas y prestaciones de salud, X
visadas por el Área de SST-MA.
c) Póliza Vida Ley, visado por el Área de SST-MA. X

Currículum Vitae y Certificado de habilitación de personal Supervisor

y Ejecutor de trabajos especializados (Espacios Confinados, Trabajos
d) en Altura, Trabajos con Fuentes de Calor, Excavaciones y Zanjas, Evaluar el área usuaria.
Izaje Crítico, Aislamiento de Energía, Trabajos Cerca de Cables
Eléctricos, MATPEL, otros)

Certificado de Aptitud del Exámenes Médicos Ocupacionales de X

e)
todo el personal (EMO), según puestos de trabajo

Evidencias de Formación e Información en SST a los trabajadores, X En la documentación figura otro Sup. SST
f)
respecto a lo exigido en la Ley 29783 y su Reglamento

Certificados y/o constancias de “Persona Autorizada” en cada uno de X

g)
los puestos de trabajo establecidos

Recomiendo que esta capacitación lo realice un

h) Evidencias de entrenamiento vigente en Primeros Auxilios * X especialista en Primeros Auxilios.

Evidencia de la capacitación en el Plan para la vigilancia, prevención X No evidencia

i)
y control de COVID-19 en el trabajo.
Evidencia de inducción a todo el personal, antes de iniciar sus X
j)
actividades
Datos del Médico Ocupacional, quien haga el seguimiento de la X No evidencia
k)
vigilancia médica de la empresa contratista
Incluir Programa de Certificación al personal en trabajos de alto riesgo
k) (Trabajos en Altura, con tensión, espacio confinado, izajes, X No evidencia
excavaciones, etc.).
* La información del literal h) se solicitará para todo personal que ingrese a zonas energizadas.
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"La Organización debe implementar y mantener Controles Operacionales de Actividades, Servicios, Contratistas y otros"
ITEM (Normas ISO 45001:2018 e ISO 14001:2015)

NO NO
ASPECTO CUMPLE OBSERVACIONES
CUMPLE APLICA
3. Formatos a Utilizar:
a) Charla de Seguridad Previa a ejecución de actividad * X
b) Análisis de Trabajo Seguro (ATS) X

Permisos Escritos para Trabajos de Alto Riesgo

(PETARs) en casos de Espacios Confinados, Trabajos en
c) Altura, Trabajos con Fuentes de Calor, Excavaciones y X
Zanjas, Izaje Crítico, Aislamiento de Energía, Trabajos
Cerca de Cables Eléctricos, MATPEL, otros

Inspecciones de EPPs, Herramientas, Escaleras, X No evidencia

d)
Arneses, Estrobos, Otros

e) Check List de Unidades Móviles, Botiquines y Extintores X

f) Observación de Tareas Críticas X

g) Inspecciones de Seguridad en Actividades X No evidencia
h) Otros
* Para Hidrandina S.A. el literal a) corresponden a los formatos F23-01-03.- “Charla de 5 minutos”.
4. Registros Obligatorios:
De Accidentes, Enfermedades Ocupacionales, Incidentes
a) Peligrosos y Otros Incidentes (Incluido Resultados de X
Investigación y Medidas Correctivas)
b) De Exámenes Médicos Ocupacionales X
De Monitoreos (Factores Físicos, Químicos, Biológicos, X
c)
Psicosociales, Riesgos Disergonómicos, Otros)
d) De Inspecciones X
e) De Estadísticas e Indicadores X
f) De Equipos de Seguridad o Emergencia X
g) De Brigadas de Emergencias X No evidencia.

h) De Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros X

i) De Auditorías X No evidencia.
5. Riesgos Críticos:
a) Relación de Riesgos Críticos X

b) Evidencias de Implementación de mecanismos de control X No evidencia

c) Verificación de Eficacia de Controles X No evidencia

6. Estándares de Trabajo:
a) Relación de Estándares establecidos X
b) Evidencias de Difusión e Implementación
7. Inspecciones Previas:
a) Ambientes de Trabajo X No evidencia
b) Unidades Móviles X No evidencia
c) EPPs X No evidencia
d) Herramientas X No evidencia
e) Elementos de Delimitación y Señalización X No evidencia
f) Charlas de inducción General y Específicas X

VERIFICADO y VALIDADO POR (Administrador del Contrato) RECEPCIONADO POR (Jefe de SSTMA)

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha: