Consorcio MANTEL UR Consorcio MANTEL UR

Entrega de EPP's
Fecha:…………………………………………………………… Area: ……………………………………………………………

EPP´s Cantidad Firma Observaciones

Casco dieléctrico

Barbiquejo

Zapato dieléctrico

Lentes de protección

Tapones de oido

Respirador contra polvo y gases

Careta y porta careta contra fogonazos

Guantes dieléctricos de clases 00 (hasta 500 V)

Guantes dieléctricos de clases 1 (hasta 7500 V)

Guantes dieléctricos de clases 2 (hasta 17000 V)

Guantes dieléctricos de clases 3 (hasta 26500 V)

Sobreguante para guante dieléctrico

Guante de cuero caña larga

Chaleco con cinta reflectante

Pantalon de algodón

Polo de algodón

Casaca de algodón

Arnes de seguridad

Linea de vida

________________________________________________ _____________________________________________
Responsable de la entrega Trabajador
Nombre: …………………………………………………………. Nombre:…………………………………………………………
Cargo: …………………………………………………………… Cargo: …………………………………………………………
DNI:………………………………………………………………. DNI:……………………………………………………………
………………………………

Observaciones

________________________
ador
…………………………………..
…………………………………
………………………………….
Consorcio MANTEL UR
Entrega de Herramientas
Fecha:…………………………………………………………… Area: …………………………………………

HERRAMIENTAS AISLADAS DIELECTRICAS Cantidad Firma Observaciones

Alicate universal

Alicate de corte

Alicate de punta

Destornilladores planos (4,6 y 8")

Destornilladores estrella (4,6 y 8")

Cuchillo pelacables

Llaves ajustables francesas (12 y 15")

HERRAMIENTAS MECANICAS

Llaves mixtas boca-corona (10, 13, 14, 17, 19, 21 y 22 mm)

Llave hexagonal macho acodada "allen" (10 piezas)

Juego de dados caña larga (10, 13, 14, 17, 19, 21, 22 mm)

Llave francesa ajustable (18 pulgadas)

Llave francesa ajustable (10 pulgadas)

Llave para tubos stillson de 14"

Arco de sierra

VARIOS

________________________________________________ ________________________________________________
Responsable de la entrega Trabajador
Nombre: …………………………………………………………. Nombre:…………………………………………………………..
Cargo: …………………………………………………………… Cargo: ……………………………………………………………
DNI:………………………………………………………………. DNI:……………………………………………………………….
Consorcio MANTEL UR Responsable
de la entrega
…………………………………………………….
Entrega de instrumentos, equipos y herramientas

Fecha:…………………………………………………………… Area: …………………………………………………………………………………

INSTRUMENTOS Cantidad Firma Observaciones

Pinza amperimetrica digital 01 pieza

Megohmetro digital 01 pieza

Revelador de tensión 01 pieza

Indicador de secuencia de fases 01 pieza

EQUIPOS Unidad

Prensa terminales hidraulico (16 a 240 mm2) 01 pieza

Escalera de fibra de vidrio aislada de 2 cuerpos 01 pieza

Pertiga telescopica de maniobra 01 pieza

Puesta a tierra temporal 01 pieza

Bridas para cables de Al, Cu (hasta 70 mm2) 01 pieza

Bridas para cables de Al, Cu (50 a 120 mm2) 01 pieza

Trico 01 pieza

Poleas 02 pieza
VARIOS

________________________________________________ ________________________________________________
Ingeniero supervisor Jefe de cuadrilla
Nombre: …………………………………………………………. Nombre:…………………………………………………………..
Cargo: …………………………………………………………… Cargo: ……………………………………………………………
DNI:………………………………………………………………. DNI:……………………………………………………………….

________________________________________________ ________________________________________________
 Trabajador Trabajador
Nombre:………………………………………………………….. Nombre:…………………………………………………………..
 FICHA DE INSPECCION DE
HERRAMIENTAS,EQUIPOS E FORMATO Nº 002
INSTRUMENTOS DE CUADRILLA Area:

Fecha y Hora:

Orden de
Trabajo:

Lugar (dirección):_______________________________________________________________________________________________________________

Marcar con x ó P OBSERVACIONES

HERRAMIENTAS MECANICAS SI NO

Llaves ajustables francesas (12 y 15")

HERRAMIENTAS MECANICAS

Llaves mixtas boca-corona (10, 13, 14, 17, 19, 21 y 22 mm)

Llave hexagonal macho acodada "allen" (10 piezas)

Juego de dados caña larga (10, 13, 14, 17, 19, 21, 22 mm)

Llave francesa ajustable (18 pulgadas)

Llave francesa ajustable (10 pulgadas)

Llave para tubos stillson de 14"

Arco de sierra

INSTRUMENTOS

Pinza amperimetrica digital

Megohmetro digital

Revelador de tensión

Indicador de secuencia de fases

EQUIPOS

Prensa terminales hidraulico (16 a 240 mm2)

Escalera de fibra de vidrio aislada de 2 cuerpos

Pertiga telescopica de maniobra

Puesta a tierra temporal

Bridas para cables de Al, Cu (hasta 70 mm2)

Bridas para cables de Al, Cu (50 a 120 mm2)

Trico

Poleas

VARIOS

Camara Fotografica

Faros Pirata

Linterna de mano

Ingeniero supervisor Jefe de cuadrilla

Nombre: …………………………………………………………. Nombre:………………………………………………….

Cargo: …………………………………………………………… Cargo: ……………………………………………………

DNI:………………………………………………………………. DNI:………………………………………………………
 FORMATO Nº 001
COPEMANE FICHA DE INSPECCION DEL PERSONAL_CUADRILLA AREA:

 
FECHA Y HORA:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

ORDEN DE TRABAJO:
LUGAR (DIRECCIÓN):

MARCAR CON x ó P
DESCRIPCION UND CANT SI NO OBSERVACION SI NO OBSERVACION SI NO OBSERVACION

EPP's Y HERRAMIENTAS PERSONALES

EPP's 1 2 3
CARNÉ DE IDENTIFICACIÓN - FOTO CHECK u

CASCO DIELÉCTRICO u

BARBIQUEJO u

ZAPATO DIELÉCTRICO prs

LENTES DE PROTECCIÓN u

TAPONES DE OIDO u

RESPIRADOR CONTRA POLVO Y GASES u

CARETA Y PORTA CARETA CONTRA FOGONAZOS u

GUANTE DE CUERO CAÑA CORTA prs

GUANTE DE CUERO CAÑA LARGA prs

CHALECO CON CINTA REFLECTANTE u

PANTALON DE ALGODÓN u

POLO DE ALGODÓN u

CASACA DE ALGODÓN u

ARNES DE SEGURIDAD + LINEA DE VIDA u

HERRAMIENTAS AISLADAS DIELECTRICAS

ALICATE UNIVERSAL u

ALICATE DE CORTE u

ALICATE DE PUNTA u

DESTORNILLADORES PLANOS (4,6 Y 8") jgo

DESTORNILLADORES ESTRELLA (4,6 Y 8") jgo

LLAVE FRANCESA AJUSTABLE-DIELECTRICA (10,12,14,16,18 ") u

CUCHILLO PELACABLES u
HERRAMIENTAS,EQUIPOS E INSTRUMENTOS POR CUADRILLA
HERRAMIENTAS MECANICAS
LLAVES MIXTAS BOCA-CORONA (10, 13, 14, 17, 19, 21 Y 22 MM) u

LLAVE HEXAGONAL MACHO ACODADA "ALLEN" (10 PIEZAS) jgo

JUEGO DE DADOS CAÑA LARGA (10, 13, 14, 17, 19, 21, 22,24) jgo
LLAVE FRANCESA AJUSTABLE-MECANICA (10,12,14,16,18 ") u

LLAVE PARA TUBOS STILLSON DE (14 ") u

ARCO DE SIERRA u

INSTRUMENTOS
PINZA AMPERIMETRICA DIGITAL u

MEGHOMETRO DIGITAL u

REVELADOR DE TENSIÓN u

INDICADOR DE SECUENCIA DE FASES u

EQUIPOS
PRENSA TERMINALES HIDRAULICO (16 A 240 MM2) u

ESCALERA DE FIBRA DE VIDRIO AISLADA DE 2 CUERPOS u

PERTIGA TELESCOPICA DE MANIOBRA u

PUESTA A TIERRA TEMPORAL u

BRIDAS PARA CABLES DE AL, CU (HASTA 70 MM2 - 50 A120 MM2) u

TRICO u

POLEAS u

GUANTE DE DIELECTRICOS BAJA TENSION prs

GUANTE DE DIELECTRICOS MEDIA TENSION prs

SOBREGUANTE PARA GUANTE DIELECTRICO prs

OTROS
CAMARA DIGITAL / ACCESORIOS u

FARO PIRATA / EXTENSION u

LINTERNA - MANO u

LINTERNA - CASCO u

TELUROMETRO DIGITAL u

ENSUNCHADORA u

TALADRO u

SIERRA CIRCULAR (AMOLADORA) u

MARTILLO NEUMATICO u

GRUPO ELECTROGENO u

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO DE TRABAJADOR

FIRMA

________________________________________________ ________________________________________________
PAG
RESPONSABLE DEL AREA RESPONSABLE DE LA INSPECCION

Nombre: …………………………………………………………. Nombre: ………………………………………………………….

 SISTEMA DE GESTIÓN CC.SG.MC.PR03.RE.06
REGISTRO Versión: 00
Fecha: 18/01/2023
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE VEHÍCULO Revisado: CSIG
Aprobado: GG
ÁREA:
LUGAR DE LA INSPECCIÓN:
FECHA: HORA:
PLACA: MARCA: MODELO: AÑO:
SOAT N°: SI NO
TARJETA DE CERTIFICADO DE REV. TCA.: SI NO INICIAL FINAL
SI NO KILOMETRAJE:
VIGENCIA: PROPIEDAD: VIGENCIA:

SALIDA
DOCUMENTOS UND CANT OBSERVACIONES MARQUE RASPONES O ABOLLADURAS SIGNIFICATIVAS:
SI NO
LICENCIA DE CONDUCIR VEGENTE UND
DNI VIGENTE UND
SCTR SALUD Y PENSIÓN VIGENTES UND
FOTOCHECK UND
ACCESORIOS
CINTURONES DE SEGURIDAD UND
ESPEJOS UND
LUCES DE RETROCESO UND
FAROS NEBLINEROS UND
LUCES DE EMERGENCIA UND
ALARMA DE RETROCESO UND
JAULA ANTIVUELCO UND
BARRA ANTIVUELCO UND
TRIANGULO DE SEGURIDAD (CONOS) UND
APOYO PARA ESCALERA UND
TACOS DE SEGURIDAD (MIN.2 UNIDADES) UND
CAJÓN DE HERRAMIENTAS UND
CONOS DE SEGURIDAD C/C REF.(4) UND
FARO DE RETROCESO UND
RADIO BASE UND
EQUIPOS GPS UND
PÉRTIGA UND
OTROS:
HERRAMIENTAS/EQUIPO
LLAVE DE RUEDAS UND
GATA Y PALANCA JGO
AUTORADIO UND
BRAZOS PLUMILLAS UND
CONOS DE SEGURIDAD C/C REF.(4) UND
BARRAS RETRÁCTILES UND
PARANTES UND
MALLA UND
CINTA DE SEGURIDAD ROL
BOTIQUÍN
YODO EN ESPUMA 120 ml UND
ALCOHOL DE 120° DE 120ml UND
AGUA OXIGENADA 120ml UND
GASA ESTERIL UND
VENDAS ELÁSTICAS 2" UND AVERIAS ENCONTRADAS (REFERENCIADAS AL ESQUEMA)
VENDAS ELÁSTICAS 4" UND
UND 1. ...............................................................................................
ESPARADRAPO
ALGODÓN UND 2. ...............................................................................................
CURITAS UND
3. ...............................................................................................
SILVERDIAZINA EN CREMA UND
GUANTES QUIRURGICOS ESTERILIZADOS UND 4. ...............................................................................................
NEOMICINA BACITRICINA EN CREMA UND
5. ...............................................................................................
TIJERAS DE PUNTA ROMA UND
PINZA UND 6. ...............................................................................................
MANUAL PRIMEROS AUXILIOS UND
7. ...............................................................................................
OTROS: UND
EXTINTOR (PQS) 6 KG. VIGENTE UND 8. ...............................................................................................
OTROS
UNIDAD LIMPIA INTERNA Y EXTERNAMENTE UND

OBSERVACIONES:

NOTA: El responsable del vehiculo es el encargado del cuidado y conservación de la unidad además de los daños producidos durante su manejo.

________________________________________________ _______________________________________________________
FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA SUPERVISOR O RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
 FORMATO Nº 002
AREA:
Formato de inspeccion de vehículos
FECHA Y HORA:
LUGAR:

Placa: Marca: Modelo: Color:

SOAT N°: Tarjeta de Propiedad Certifc de Rev Tca Año: Cod SEAL:

Vigencia: Vigencia: Vigencia:

ACCESORIOS
OBSERVACIONES CONDICIONES DE LA UNIDAD OPERATIVA
SI NO
VEHICULO
LLANTAS DE REPUESTO
CINTURONES DE SEGURIDAD
ESPEJOS
FAROS
ALARMA DE RETROCESO
BARRA ANTIVUELCO
JAULA ANTIVUELCO
TRIANGULO DE SEGURIDAD
APOYO PARA ESCALERA
CAJON DE HERRAMIENTAS
CONOS DE SEGURIDAD
ORDEN Y LIMPIEZA
HERRAMIENTAS/EQUIPO
LLAVE DE RUEDAS
GATA Y PALANCA
AUTORADIO
BRAZOS PLUMILLAS
PARANTES Y MALLA
BOTIQUIN
ALCOHOL PURO X 50ml
ALCOHOL YODADO X 50 ml
AGUA OXIGENADA X 50ml
ISODINE (SOLUCION) X 60 ml
CREMA PARA QUEMADURAS
CURITAS
ALGODÓN PARA SU SEGURIDAD EL VEHICULO FUE:
GASA 4" X 4"
VENDAS ELÁSTICAS C/GRAPAS
ESPARADRAPO
TIJERAS DE PUNTA ROMA
PINZAS
MANUAL PRIMEROS AUXILIOS
BICARBONATO DE SODIO
EXTINTOR
TIPO
CAPACIDAD (MINIMO 4 Kg.)
FECHA DE VENCIMIENTO
OTROS

OBSERVACIONES:

NOTA: El responsable del vehiculo es el encargado del cuidado y conservación de la unidad además de los daños producidos durante su manejo.

________________________________________________ ________________________________________________
V°B° V°B°
CONDUCTOR DEL VEHICULO RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE : NOMBRE :
 Area:
INSPECCION DE SEGURIDAD

Descripción de la actividad: Fecha y Hora:

Orden de Trabajo:
Lugar (dirección):

Nº CONDICIONES SUB ESTANDARES DETECTADAS

INSPECCION PLANEADA

INSPECCION RUTINARIA

INSPECCION INOPINADA

NOMBRES Y APELLIDOS

CODIGO DEL TRABAJADOR

CARGO DEL TRABAJADOR

Marcar con x ó P

SI NO OBSERVACION SI NO OBSERVACION SI NO OBSERVACION

DESCRIPCION
PRESENTACION

Personal con uniforme

Carné de Identificación - Foto check

Charla de 5 minutos

Tarjeta de liberacion

Señales de Seguridad

Orden
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco dieléctrico

Barbiquejo

Zapato dieléctrico

Lentes de protección

Tapones de oido

Respirador contra polvo y gases

Careta y porta careta contra fogonazos

Guantes dieléctricos de B.T.

Guantes dieléctricos de M.T.

Sobreguante para guante dieléctrico

Arnes de seguridad

Linea de vida

INSTRUMENTOS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
Revelador de Tension

Pertiga de maniobras

Puesta a Tierra Temporales

Escalera aislada de fibra de vidrio

Instrumentos de Medicion

Herramientas Dieléctricas

Herramientas Mecánicas

Otros
UNIDAD VEHICULAR
Chofer con Documentos

Luces/Faro pirata

Botiquin

Extintor

Gata

Llantas de repuesto

Cajon de herramientas

Implementos de seguridad

FIRMA

________________________________________________ ________________________________________________
RESPONSABLE DEL TRABAJO RESPONSABLE DE LA SUPERVICION

Nombre: …………………………………………………………. Nombre: ………………………………………………………….

CODIGO: …………………………………………………………… CODIGO: ……………………………………………………………

 INSPECCION DE SEGURIDAD

Analisis del Peligro

Nº Peligros inminentes Detectados

CLASIFICACION DEL PELIGRO CLASIFICACION DEL RIESGO

A=ALTO A= RIESGO INTOLERABLE

B=RIESGO IMPORTANTE

B=MEDIO C= RIESGO MODERADO

D= RIESGO TOLERABLE

C= BAJO E=RIESGO NO SIGNIFICATIVO

CAUSAS BASICAS (PROBLEMAS REALES) Nº CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

Nº MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O APLICADAS SITUACION

Inspección Realizada por: Responsable del trabajo

NOMBRE:……………………………………….. NOMBRE: …………………………………………

CARGO:……………………………………………. CARGO: ……………………………………………

CODIGO:………………………………………. CODIGO:……………………………………….
 FORMATO Nº 002
AREA:

FICHA DE INSPECCION DEL VEHICULO

FECHA Y HORA:

ORDEN DE TRABAJO:
LUGAR:

PLACA : AÑO :

COLOR : MODELO :

MARCA :

Marcar con x ó P
DESCRIPCION Und. Cant. SI NO OBSERVACIONES

TARJETA DE PROPIEDAD u

SOAT u VIGENCIA:

REVISIÓN TÉCNICA u VIGENCIA:

VEHICULO:

LLANTAS DE REPUESTO u

CINTURONES DE SEGURIDAD u

ESPEJOS u

FAROS u

ALARMA DE RETROCESO u

BARRA ANTIVUELCO u

JAULA ANTIVUELCO u

TRIANGULO DE SEGURIDAD u

SISTEMA DE APOYO PARA ESCALERA TELESCÓPICA u

CAJON PORTA HERRAMIENTAS u

CONOS DE SEGURIDAD u

ORDEN Y LIMPIEZA

HERRAMINETAS Y EQUIPOS DEL VEHICULO

LLAVE DE RUEDAS u

GATA Y PALANCA u

AUTORADIO u

BRAZOS PLUMILLAS u

PARANTES Y MALLA SEÑALIZADORA u

BOTIQUÍN:

ALCOHOL PURO X 50ml u

ALCOHOL YODADO X 50 ml u

AGUA OXIGENADA X 50ml u

ISODINE (SOLUCION) X 60 ml u

CREMA PARA QUEMADURAS u

CURITAS u

ALGODÓN u

GASA 4" X 4" u

VENDAS ELÁSTICAS DE 4 " CON GRAPAS u

ESPARADRAPO u

TIJERAS DE PUNTA ROMA u

PINZAS u

MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS u

BICARBONATO DE SODIO u

EXTINTOR:

TIPO

CAPACIDAD (MINIMO 4 Kg.)

FECHA DE VENCIMIENTO
OTROS:

CONDUCTOR DEL VEHICULO RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

NOMBRE : NOMBRE :

DNI/CÓDIGO : DNI/CÓDIGO: