CASO CLINICO

I) DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRE Y APELLIDO: J. C. B.
 EDAD: 48 años
 SEXO:M
 ESTADO CIVIL: casado
 LUGAR DE NACIMIENTO: Oruro
 RELIGION: católico
 IDIOMA: castellano
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria
 OCUPACION: chofer
 PROCEDENCIA: oruro
 RESIDENCIA: oruro
 FECHA DE INTERNACION: 17 de marzo de 2023
 FUENTE DE INFORMACION: primaria confiable
 HOSPITAL General San Juan de Dios Oruro - Corea SERVICIO medicina interna

MOTIVO DE INGRESO
Paciente con antecedente de accidente de tránsito por lo cual se hospitaliza, durante su
evolución refiere presentar dolor abdominal disperso moderada, presenta náuseas y
vómitos y malestar general
II) PROBLEMA ACTUAL
Paciente de 48 años de sexo masculino refiere presentar dolor abdominal con inicio
insidioso en región abdominal con intensidad moderada, refiere tener náuseas y
vómitos en cantidad moderada y malestar general por el cual acude al centro de salud
Rafael Pabón donde es trasferido al servicio de emergencias del hospital Corea
posterior internación al servicio
III. DIAGNOSTICO MEDICO:
 Síndrome ascítico
 Insuficiencia renal aguda
IV. INDICACIONES MEDICAS
DIETA
 Dieta blanda blanca
 MEDIDAS GENERALES
 CSV c/4 hrs
 Reposo relativo en posición semifowler
 Aseo bucal TID con bicarbonato
 Balance hídrico estricto
VIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo dentro de los valores
 Urocultivo
 EGO
IX. TRATAMIENTO MEDICO
 SOLUCIONES
 Sol. Fisiológica 0.9% 1000 ml p/24 hrs
 MEDICAMENTOS
 Ceftriaxona 1 gr EV C/12 hrs
  Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs
 Metoclopramida 10 mg EV PRN
 Metamizol 1 g EV PRN
 Arlui duo 1 comprimido c/12 hrs
 Espasmodioxadol 1 ampolla EV PRN
 Espirinolactona 100 mg VO c/12 hrs

SOLUCIONES
NOMBRE COMPOSICION CALCULO DE ACCION PRECAUCIONES
GOTEO
SOL. CADA 100 ML DE 1000ML/ 3*24 SUERO FISIOLÓGICO HIPERSENSIBILIDAD A LOS
FISIOLÓGICA SOLUCIÓN CONTIENEN: = 14GOTAS/MIN BRAUN ESTÁ INDICADO PRINCIPIOS ACTIVOS O A
0.9% CLORURO DE SODIO COMO: ALGUNO DE LOS EXCIPIENTES
1000 ML   DISOLVENTE Y VEHÍCULO INCLUIDOS EN LA SECCIÓN
  DE MEDICAMENTOS 6.1
COMPATIBLES QUE DEBAN HIPERCLOREMIA
ADMINISTRARSE POR VÍA HIPERNATREMIA
PARENTERAL. ACIDOSIS METABÓLICA
EN HIPONATREMIAS Y
ALCALOSIS METABÓLICAS
HIPOCLORÉMICAS

MEDICAMENTOS

N° MEDICAMENTO PRESENTACI INDICACIONES CONTRA CUIDADOS DE ENFERMERIA

ON, VIA Y INDICACIONES
DOSIS
1 CEFTRIAXONA 1 G POLVO TRATAMIENTO DE HIPERSENSIBILIDAD TENER CUIDADO EN
ESTERIL PARA INFECCIONES AL MEDICAMENTO INTERACCIONES DE
INYECCIÓN GRAVES HIPERSENSBILIDAD A PRODUCTOS QUE CONTIENEN
IM - IV CAUSADAS POR PENICILINAS CALCIO
MICROORGANISM COLITIS
OS SENSIBLES, SOBREINFECCIONES
SEPTICEMIA ,
MENINGITIS
BACTERIANA,
INFECCIONES
ABDOMINALES ,
URINARIAS,
RESPIRATORIAS,
GENITALES,
PULMONARES
2 OMEPRAZOL 40 OMEPRAZOL TRATAMIENTO Y HIPERSENSIBILIDAD NO USAR EN MENORES DE 4
MG 40 MG. PROFILAXIS DE LA PACIENTES CON AÑOS
POLVO ULCERA INSUFICIENCIA
INYECTABLE, DUODENAL, RENAL,
VIA GASTRICA INSUFICIENCIA
INTRAVENOS BENIGNA O HEPATICA Y ULCERA
A EROSIONES GASTRICA MALIGNA
GASTRODUODENA
 LES

3 METOCLOPRAMID AMPOLLA 10 COADYUVANTE HIPERSENSIBILIDAD NO USAR EN MENORES DE 1

A MG EN EL HEMORRAGIA AÑO
10 MG TABLETA 10 TRATAMIENTO DE GASTROINTESTINAL
MG VIA IM Y REFLUJO OSTRUCCION
IV GASTROESOFAGIC MECANICA O
O, ESOFAGITIS, PERFORACION
HERNIA HIATAL,
GASTRITIS
4 METAMIZOL 1 G SOLUCIÓN PRODUCE HIPERSENSIBILIDAD A NO SE DEBE ADMINISTRAR EN
INYECTABLE EFECTOS ANALGÉ- LOS COMPONENTES PACIENTES CON HISTORIA DE
METAMIZOL SICOS, ANTIPI- DE LA FÓRMULA Y A PREDISPOSICIÓN A
SÓDICO 2.5 RÉTICOS, LAS PIRAZOLONAS REACCIONES DE
MG Y 1 G ANTIESPASMÓDIC COMO HIPERSENSIBILIDAD,
TABLETA OS Y ISOPROPILAMINOFE ALTERACIONES RENALES.
METAMIZOL ANTIINFLAMATORI NAZONA, PROPI-
SÓDICO 500 OS. FENAZONA,
MG ESTÁ INDICADO FENAZONA O
PARA EL DOLOR FENILBUTAZONA.
SEVERO, DOLOR
POSTRAUMÁTICO
Y QUIRÚRGICO,
CEFALEA, DOLOR
TUMORAL, DOLOR
ESPASMÓDICO
5 ARLUI DUO SUSPENSIÓN ALIVIO HIPERSENSIBILIDAD ORAL (SUELE
ORAL SINTOMÁTICO DE ADMINISTRARSE
ORAL (SUELE LOS GASES TRAS COMIDAS
ADMINISTRA (AEROFAGIA Y PRINCIPALES).
RSE TRAS METEORISMO). A) ALIVIO
COMIDAS DISTENSIÓN SINTOMÁTICO
PRINCIPALES) ABDOMINAL DE GASES
. (FLATULENCIA). (AEROFAGIA Y
SIMETICONA CÓLICO INFANTIL. METEORISMO) Y
PREPARACIÓN DISTENSIÓN
PARA ABDOMINAL
GASTROSCOPIA Y (FLATULENCIA).
EN RADIOLOGÍA B) CÓLICO
ABDOMINAL Y INFANTIL,
UROLÓGICA. PREPARACIÓN
PARA
GASTROSCOPIA,
Y RADIOLOGÍA
ABDOMINAL Y
UROLÓGICA
(EMULSIÓN
ORAL)
6 ESPASMODIOXAD PROPINOX CUADROS  HIPERSENSIBILIDAD DURANTE EL
OL CLORHIDRAT ESPASMÓDICOS A LOS PRINCIPIOS EMBARAZO Y
O 10 MG/ML. DEL APARATO ACTIVOS. LACTANCIA LA
DIGESTIVO QUE UROPATÍA ADMINISTRACIÓ
ACOMPAÑAN A: OBSTRUCTIVA, N SE EFECTUARÁ
 INYECTABLE ESOFAGITIS, OBSTRUCCIÓN CUANDO A
ÚLCERA INTESTINAL, JUICIO DEL
ACCIÓN GÁSTRICA, ESTENOSIS FACULTATIVO
TERAPÉUTIC GASTRITIS, MECÁNICA DEL LOS BENEFICIOS
A SÍNDROME TRACTO INTESTINAL, APORTADOS
ANTIESPASM DIARREICO, MIASTENIA GRAVIS, SUPERAN LOS
ÓDICO. LITIASIS BILIAR. GLAUCOMA DE RIESGOS
CUADROS ÁNGULO CERRADO, POTENCIALES.
ESPASMÓDICOS TAQUICARDIA.
DEL APARATO
GENITOURINARIO
QUE ACOMPAÑA
A URETRITIS,
CISTITIS,
DISMENORREAS.
7 ESPIRINOLACTONA 100 MG HIPERTENCION HIPERSENSIBILIDAD A ADVERTENCIAS
100 MG COMPRIMID HIPOKALEMIA ESPIRONOLACTONA; EN ANCIANOS,
OS INSUFICIENCIA I.R. MODERADA A DIABETES, ENF.
RECUBIERTOS CARDIACA GRAVE EN NIÑOS Y HEPÁTICAS
EDEMA ADS., I.R. AGUDA, GRAVES.
PULMONAR CASOS DE FUNCIÓN
DISPLACIA RENAL
PULMONAR NOTABLEMENTE
ASCITICIS ALTERADA, ANURIA;
SÍNDROME HIPERPOTASEMIA;
NEFRÓTICO ENF. DE ADDISON;
SÍNDROME DE CONCOMITANTE
OVARIO CON EPLERENONA.
POLIQUISTICO

V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo dentro de los valores
 RX de torax
 Ecografía abdominal

VI.EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general consciente y orientado.
Signos vitales:
 P/A: 100/70 mmHg
 FC: 78 x’
 FR. 20x´
 T°: 36.2°C
 SO2: 88%
EXAMEN FISCO REGIONAL (CEFALO CAUDAL)
1. CABEZA: normocefalo con buena implantación pilosa, sin presencia de adenopatías.
 OJOS: pupilas isocoricas, foto reactivas
 BOCA: mediana, labios y mucosas hidratados, con presencia de piezas dentales en
regular estado
 NARIZ: pirámide nasal conservado, sin desviación del tabique nasal.
2. CUELLO: cilíndrico, sin presencia de adenopatías
3. CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos regulares
4. PULMONES: movimientos respiratorios regular con murmullo vesicular conservado
 5. ABDOMEN: depresible del epigastrio, dolor intenso a la palpación
6. GENITALES: sexo masculino, sin particularidad
7. MIEMBROS SUPERIORES: no presenta problemas traumáticos
8. MIEMBROS INFERIORES: no presenta lesiones
9. NEUROLOGICO. Paciente consiente, orientado en las 3 esferas

VII. EVOLUCION DEL CASO

FECHA EVOLUCION
21 - 3 – 23 Paciente en su segundo dia de internación, con via periférica permeable, con
presencia de sonda vesical, recibe su tratamiento en horario indicado, paciente
consiente y orientado en las 3 esferas
22 – 3 -23 Paciente en su tercer dia se encuentra en su unidad, somnoliento, responde a
estimulos verbalmente, con via periférica permeable, se encuentra don sonda
vesical
23 – 3 – 23 Paciente en su cuarto dia, se encuentra en su unidad, conciente y orientado, con
via periférica permeable, se encuentra activo, se descarta la sonda vesical
24 – 3 – 23 Paciente en su quinto dia de internación, se encuentra tranquilo en su unidad con
via periférica permeable, recibe tratamiento en horario indicado, se encuentra
activo
25 – 3 – 23 Paciente en su sexto dia de internación, se encuentra en su unidad con via
periférica permeable, tranquilo con piel y mucosas hidratadas, recibe su dieta
con buena tolerancia, recibe su tratamiento en horario indicado, se realiza la
colocacion de stoper.

VIII. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal aguda ocurre cuando los riñones pierden de repente la capacidad de filtrar los
desechos de la sangre. Cuando los riñones pierden la capacidad de filtración, pueden acumularse
niveles nocivos de deshechos, y puede desequilibrarse la composición química de la sangre.

La insuficiencia renal aguda, también llamada lesión renal aguda, se desarrolla rápidamente, por lo
general en menos de unos días. La insuficiencia renal aguda es más común en personas que ya están
hospitalizadas, sobre todo, en aquellas personas con enfermedades críticas que necesitan de
cuidados intensivos.

Causas
Existen numerosas causas posibles de daño a los riñones. Estas incluyen:

 Necrosis tubular aguda (NTA, daño a las células tubulares de los riñones)
 Enfermedad renal autoinmunitaria
 Coágulo de sangre por el colesterol (émbolo por colesterol)

 Disminución del flujo sanguíneo debido a presión arterial muy baja, lo cual puede resultar
de quemaduras, deshidratación, hemorragia, lesión, shock séptico, enfermedad grave o
cirugía
 Trastornos que causan coagulación dentro de los vasos sanguíneos del riñón

 Infecciones que causan lesión directamente al riñón, como pielonefritis aguda, septicemia

 Complicaciones del embarazo, incluso desprendimiento prematuro de placenta o placenta
previa
 Obstrucción de las vías urinarias
 Drogas ilegales como cocaína y heroína

 Medicamentos incluyendo los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), ciertos

antibióticos y medicamentos para la presión arterial, medios de contraste intravenosos
(tinte), algunos fármacos para el cáncer y el VIH

Síntomas
Los síntomas de la insuficiencia renal aguda pueden incluir cualquiera de los siguientes:

 Heces con sangre

 Mal aliento y sabor metálico en la boca

 Tendencia a la formación de hematomas

 Cambios en el estado mental o en el estado de ánimo

 Disminución del apetito

 Disminución de la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies

 Fatiga (cansancio)
 Dolor de costado (entre las costillas y las caderas)
 Temblor en la mano
 Soplos cardíacos
 Presión arterial alta

 Náuseas o vómitos que pueden durar días

 Hemorragia nasal

 Hipo persistente

 Sangrado prolongado

 Crisis epiléptica
 Dificultad para respirar

 Hinchazón por retención de líquidos en el cuerpo (puede presentarse en las piernas, los

tobillos y los pies)
 Cambios en la micción como poca o ninguna orina, micción excesiva durante la noche o
suspensión completa de la micción
Pruebas y exámenes
Su proveedor de atención médica lo examinará.

Los exámenes para observar cuán bien están funcionando sus riñones incluyen:

Creatinina en suero
 Potasio en suero
 Análisis de orina
Se pueden hacer otras
pruebas de sangre para
encontrar la causa
subyacente de la falla
renal.

Una ecografía renal o

abdominal es el examen

Tratamiento
Una vez que se encuentra la causa, el objetivo del tratamiento es restaurar el
funcionamiento de los riñones y evitar que el líquido y los residuos se acumulen en el
cuerpo, mientras estos órganos sanan. Generalmente es necesario permanecer una noche en
el hospital para el tratamiento.

necesita consumir una dieta rica en carbohidratos y baja en proteínas, sal y potasio.
Se pueden necesitar antibióticos para tratar o prevenir la infección. Se pueden
emplear diuréticos para ayudar a eliminar el líquido del cuerpo.

Se administrarán medicamentos por vía intravenosa para ayudar a controlar los niveles de
potasio en la sangre.

Es posible que necesite diálisis. Este es un tratamiento que hace lo que normalmente hacen
los riñones: eliminar los desechos dañinos, la sal extra y el agua del cuerpo. La diálisis
puede salvarle la vida si los niveles de potasio están peligrosamente elevados. La diálisis
también se utilizará si: 
 Su estado mental cambia
 Presenta pericarditis

 Retiene demasiado líquido

 No puede eliminar los productos de desecho nitrogenados del cuerpo

La diálisis casi siempre será por corto tiempo. En casos poco comunes, el daño renal es tan
grande que la diálisis se puede necesitar de manera permanente.

Prevención
Para prevenir la falla renal aguda:

 Deben controlarse bien los problemas de salud como la presión arterial alta o la diabetes. 

 Evitar fármacos y medicamentos que pueden causar daño al riñón.

BIBLIOGRAFIA

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000501.htm
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/kidney-failure/symptoms-causes/syc-
20369048

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
 Lavado de manos
 Control de signos vitales
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y
humidificado.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según
corresponda.
 Observar la ansiedad de la paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
 Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial
ortostática), según sea el caso.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Administrar terapia i.v. según prescripción.
 Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las
comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido
del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de
medicamentos), según corresponda.

XII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTIC OBJETIV ACCIONES DE PRINCIPIO EVALUACION

O O ENFERMERIA CIENTIFICO
ENFERMERI
A
Déficit de aporte Mantener  Lavado de manos En las células de Paciente muestra
de oxígeno en en  Control de signos los tejidos mejoría en su
los tejidos r/c parámetros vitales corporales el saturación de
ansiedad y normales la  Realizar el control de la oxígeno reacciona oxigeno 92%
fatiga saturación respiración con varios
manifestado por de oxigeno  Colocar al paciente en nutrientes para
taquipnea. del paciente posición semi fowler formar grandes
 Manter las vías aéreas cantidades de
permeables dióxido de
 Realizar carbono.
oxigenoterapia, colocar
por cánula nasal o
bigotera a 2 libras
 Instruir a ejercicios
respiratorios
(inhalación y
exhalación)
Alteración de la Orientar  Lavado de manos Los buenos Paciente por su
nutrición sobre una  Determinar hábitos de salud corta estadía en el
inferior d a las vida preferencias de pueden permitirle servicio, no se
necesidades saludable comidas del paciente evitar una observa
corporales r/c  Enseñar al paciente a enfermedad y resultados, pero si
bajo ingesta de llevar un diario de mejorar su cálida se logra orientar
nutrientes comidas de vida. Hacer
 Proporcionar ejercicio en forma
información adecuada regular y
acerca de las controlar su peso
necesidades
nutricionales y modo
de satisfacerlas
Déficit de Hidratar al  Lavado de manos Estar bien Paciente lograr
volumen de paciente  Control de signos hidratado se hidratarse,
líquidos r/c vitales relaciona con un presenta diuresis
insuficiencia de  Realizar un control de estado adecuado positivo
líquidos balance hídrico de salud y
manifestado con  Administrara líquidos bienestar
disminución de por vía oral
la diuresis.  Administrar terapia por
vía periférica,
administrar luidos
según indicación
medica
 Favorecer la ingesta
oral
Riesgo de Disminuir  Ayudar al paciente a El estrés altera el Paciente se retira
ansiedad r/c su la ansiedad identificar situaciones sistema tranquilo del
estado de salud del paciente que le producen inmunológico, servicio
 ansiedad nervioso y
 Instruir al paciente el endocrino, causa
uso de técnicas de enfermedades
relajación físicas, psíquicas
 Tratar de comprender como los
la perspectiva del trastornos de
paciente sobre una ansiedad o el
situación estresante cansancio
Riesgo de Orientar  Lavado de manos Ingerir y absorber La paciente logra
déficit sobre la  Se le brindara a la alimentos en comprender sobre
nutricional r/c alimentació paciente y sus cantidad y calidad la alimentación
alimentación n adecuada familiares orientación suficiente para adecuada .
inadecuada al paciente acerca del buen comer asegurar el
y del buen beber. Así mantenimiento de
mismo se le dará los tejidos y la
recomendaciones. energía disponible
para su buen
funcionamiento