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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones y valoración clínica
del urocultivo y coprocultivo
R.M. Bartolomé Comas
Servicio de Microbiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La infección urinaria (ITU) se define como la persistencia y
multiplicación de microorganismos en el tracto urinario
con reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes. Es uno
de los procesos infecciosos más frecuentes, de tal forma que
es la segunda causa de infección, después de la respiratoria,
tanto en la comunidad como en el hospital.
Esta infección, en general, es más frecuente en mujeres que
en hombres. Durante la lactancia es más frecuente en
niños, pero al alcanzar la edad preescolar y hasta los 10
años de edad se ha observado una mayor frecuencia en
niñas. En los adultos su incidencia es muy baja en el
hombre y más alta en la mujer, sobre todo coincidiendo
con la etapa de vida sexual activa y durante el embarazo.
A partir de los 50-60 años de edad, la incidencia de la ITU
aumenta en el hombre de forma progresiva en relación a
...........................................................................................................................................................................................
Recogida de la muestra de orina
El objetivo es recoger una muestra que refleje lo mejor posi-
ble las características de la orina presente en la vejiga urinaria.
Orina por micción espontánea
En el 80% de las ocasiones se toma la muestra por micción
espontánea, indicada en adultos y niños mayores de ambos
sexos. Es una técnica fácil, no invasora y de rápida ejecución
que tiene una alta fiabilidad si se realiza bajo estrictas condi-
ciones de higiene. Se basa en recoger en un recipiente esté-
ril de boca ancha la orina de la primera hora de la mañana,
por estar más concentrada o, en su defecto, una muestra de
orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas.
Debe recogerse la orina de la mitad de la micción, habién-
dose lavado previamente los genitales externos con deter-
gentes sin antisépticos. Un volumen de 10-20 ml de orina es
adecuado. Si no es posible obtener la orina por micción es-
pontánea puede obtenerse mediante otros procedimientos
que se indican a continuación.
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los problemas obstructivos causados por la hipertrofia de la
próstata o a las manipulaciones urológicas a las que están
sometidos. A los 65-70 años de edad vuelve a aumentar en
las mujeres la frecuencia de esta infección.
El diagnóstico inicial de sospecha de ITU se suele realizar
por las manifestaciones clínicas que varían de forma
significativa dependiendo de la edad del paciente y de la
localización de la infección dentro del tracto urinario, no
obstante, en un número elevado de pacientes se requerirá
un diagnóstico de confirmación microbiológico.
El diagnóstico microbiológico de la ITU se basa en el
examen microscópico de la orina y el urocultivo. Para una
correcta realización de estos estudios también es
importante tener en cuenta las condiciones de la toma de
muestra y su transporte.
Recogida de la orina en bolsa adhesiva
Se trata de la colocación de una bolsa de plástico estéril, con
una zona adhesiva, en los genitales externos previamente lava-
dos y secados, sobre todo en pacientes seniles y niños pequeños
que no controlan la micción voluntaria. Mientras no se obten-
ga una muestra de orina es necesario cambiar la bolsa cada 30-
45 minutos, limpiando rigurosamente de nuevo la zona.
Punción suprapúbica
Esta técnica invasora está recomendada en recién nacidos,
lactantes y niños pequeños en los que la bolsa adhesiva haya
fracasado, bien por la obtención de orina insuficiente, o bien
por la repetida contaminación.
Sondaje vesical transuretral
Por insuficiente cooperación del paciente o debido a la ob-
tención, de forma repetida, de orinas muy contaminadas, a
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INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL UROCULTIVO Y COPROCULTIVO
veces se hace imprescindible la obtención de orina por son-
daje vesical transuretral, siempre por personal especializado
y con rigurosa asepsia.
Pacientes con sonda permanente
En estos pacientes la orina se toma con jeringa, pinchando la
sonda en el fragmento de goma existente para este propósi-
to. Nunca se debe recoger orina de las bolsas colectoras de-
bido a su elevada contaminación, ni tampoco deben cultivar-
se las puntas de las sondas después de su extracción.
Conservación y transporte
de la orina
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe remitir-
se rápidamente al laboratorio, antes de dos horas o menos
tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4 ºC, temperatura a la que
se puede conservar hasta 24 horas. Toda muestra debe ir
acompañada de la filiación del enfermo y de datos adicionales
que incluyan forma de la toma de la orina y procedencia, en-
fermedad de base, factores de riesgo y tratamiento antibiótico,
ya que estos datos facilitan el procesamiento correcto de la ori-
na y la interpretación posterior de los resultados obtenidos.
Examen microscópico de la orina
En la ITU es importante obtener información de la presencia
de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en orina (piuria o leu-
cocituria) y de bacterias. La piuria refleja una respuesta infla-
matoria del tracto urinario debida a la presencia de los micro-
organismos, siendo un factor importante para establecer el
diagnóstico de infección. Se define como piuria significativa la
detección de más de 10 PMN/ml de orina no centrifugada (re-
cuento en cámara) o de más de 5 PMN/campo en orina centri-
fugada (sedimento) y examinada con objetivo de 40 aumentos.
En caso de obstrucción o de neutropenia puede faltar la
leucocituria. Si el pH de la orina es alcalino (microorganismo
productor de ureasa) los leucocitos pueden desintegrarse.
En el recién nacido es difícil valorar el significado de la
piuria, pues muchos niños sin infección tienen más de 10
PMN/ml, mientras que, aproximadamente, el 30% de niños
con infección no presentan piuria.
La presencia en la orina de bacterias sin leucocituria se
comenta en el apartado de bacteriuria asintomática (BA).
En los pacientes con pielonefritis aguda (PNA) puede
observarse la existencia de cilindros, siendo frecuente la pre-
sencia de cilindros leucocitarios.
Se admite que las orinas sin leucocituria y ausencia de
bacterias en el examen microscópico pueden considerarse sin
interés en el contexto de la ITU y no requieren ser cultiva-
das. La fiabilidad de este criterio alcanza alrededor del 90%
de los casos.
La ausencia de piuria y la observación de células de des-
camación epitelial vaginal indican malas condiciones en la
recogida de la orina.
Un procedimiento microscópico más sensible y específi-
co es el examen microscópico de la orina no centrifugada por
tinción de Gram mediante objetivo de 100 aumentos. Este
examen es imprescindible realizarlo en los casos graves y ur-
gentes para conocer el tipo de flora bacteriana implicada en
la ITU.
Urocultivo
Es una prueba necesaria para cuantificar e identificar el
agente causal de la ITU, imprescindible desde el punto de
vista clínico y epidemiológico, para conocer la etiología de la
ITU, diferenciar reinfecciones de recaídas, y también para
poder determinar la sensibilidad antimicrobiana del microor-
ganismo aislado y poder adecuar el tratamiento antibiótico
de esta infección en función de los resultados obtenidos en el
antibiograma.
La orina debe sembrarse con un asa calibrada de 1/100 o
1/1.000 que permita la siembra de 0,01 ml o 0,001 ml de ori-
na en un medio de cultivo que se incubará a 37 ºC durante
24-48 horas. Como medios de cultivo se han aconsejado el
agar sangre y el agar MacConkey, no obstante, en muchos
laboratorios se utiliza el agar CLED (cisteína, lactosa, elec-
trólito deficiente), ya sea junto con el agar MacConkey, o
bien como único medio de cultivo. El medio de CLED per-
mite el crecimiento de Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus agalactiae y Candida,
impidiendo la invasión de la placa por colonias de Proteus
spp. En los últimos años se han producido avances significa-
tivos con la aparición de los medios de cultivo cromogénicos.
Estos medios incluyen en su composición compuestos cro-
mogénicos que son sustratos de enzimas específicas, que
cuando son transformados por acción de la enzima corres-
pondiente cambian de color. La sustancia coloreada produ-
cida puede quedar adsorbida en el interior de la célula bacte-
riana coloreando la colonia. En estos medios se puede
estudiar también directamente sobre las colonias aisladas
otras actividades enzimáticas. Así, el resultado de estas acti-
vidades enzimáticas, y la morfología colonial, permite reco-
nocer presuntamente diversos uropatógenos frecuentes en la
etiología de las ITU.
Los uropatógenos que no son identificados directamente
por el aspecto de las colonias en el medio deben ser subcul-
tivados para su identificación bioquímica posterior.
La observación de ciertos tipos de bacterias en el examen
microscópico directo de la orina (por ejemplo, bacilos gram-
positivos o cocos gramnegativos) puede orientar hacia el uso
complementario de medios de cultivo y atmósfera especiales.
En general, las infecciones urinarias son monomicrobia-
nas, siendo Escherichia coli el microorganismo que las causa
con mayor frecuencia, seguido por otras enterobacterias y
enterococos.
En el urocultivo, el número de unidades formadoras de
colonia por mililitro de orina (UFC/ml) se obtiene multipli-
cando el factor de la alícuota tomada por el número de colo-
nias contadas en la placa del medio de cultivo.
La detección en el urocultivo de 104 UFC/ml de orina
debe interpretarse como un recuento bacteriano significati-
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
vo de ITU. No obstante, los criterios de la Sociedad Ameri-
cana de Enfermedades Infecciosas sitúan en 102 UFC/ml el
recuento necesario para considerar una ITU. Así, se sabe que
los recuentos bacterianos en la ITU representan un espectro
que varía desde 102 hasta más de 105 UFC/ml.
En el caso de que la orina se hubiera obtenido por pun-
ción vesical suprapúbica o renal percutánea lumbar, cual-
quier recuento debe considerarse como correspondiente a
una bacteriuria significativa.
El urocultivo, aunque se basa en demostrar la presencia
de microorganismos en la orina, que normalmente es estéril,
presenta la dificultad de la valoración de lo aislado, ya que,
de manera natural, existen microorganismos en la uretra dis-
tal tanto en el hombre como en la mujer y en ésta además en
el área perineo-vaginal que pueden, accidentalmente, conta-
minar la orina y multiplicarse en ella, incluso a temperatura
ambiente, pudiendo dar lugar a que una bacteriuria con re-
cuentos significativos no siempre sea verdadera.
Por esta razón estamos obligados a considerar los recuentos
obtenidos en el urocultivo en función de la restante informa-
ción disponible, consistente en los signos y síntomas clínicos del
paciente y los resultados del examen microscópico de la orina
(presencia de piuria). Así, si un paciente evidencia síntomas uri-
narios, con un sedimento en el que se observan bacterias y piu-
ria y con un urocultivo positivo para un microorganismo pató-
geno urinario, la probabilidad de sufrir ITU es muy alta,
incluso con una cifra tan baja como 102 UFC/ml. En cambio,
un paciente asintomático, con un urocultivo con un recuento
mayor de 105 UFC/ml, con un examen microscópico de la ori-
na sin piuria y con células de descamación epitelial vaginal, pue-
de ser sugestivo de contaminación y se recomienda realizar otra
toma de orina en condiciones adecuadas y repetir el cultivo.
En nuestro medio, la presencia de síndrome miccional
con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a
descartar la tuberculosis renal.
Un paciente asintomático con una clara piuria acompa-
ñada de urocultivos negativos puede deberse a la presencia
de bacterias de crecimiento lento o que requieran medios es-
peciales para crecer o que estén en muy pequeña cantidad;
pero también puede ser debido a que los leucocitos sean de
procedencia uretral o vaginal, a una manifestación de una
reacción inmunológica, o a la respuesta ante procesos infla-
matorios no infecciosos como tumores o por la acción de al-
gunos tóxicos o fármacos.
A continuación se indican, en cada uno de los diferentes
cuadros clínicos de la ITU, las indicaciones del estudio bac-
teriológico.
Indicaciones de realización
de urocultivo
Bacteriuria asintomática
Es un concepto de laboratorio que se refiere a la presencia de >
105 UFC/ml en dos muestras de orina e indica, únicamente, co-
lonización del tracto urinario por bacterias sin reacción infla-
matoria y por lo tanto sin leucocituria. La aparición de sinto-
matología traduce la respuesta inflamatoria que se produce tras
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la invasión de los tejidos y que define la ITU. Actualmente, en
los pacientes sondados, aun cifras muy bajas, 102 UFC/ml, son
consideradas indicativas de bacteriuria, ya que se ha demostra-
do que estas bacteriurias de bajos recuentos representan el ini-
cio de la infección, alcanzando recuentos mucho más elevados
en pocos días si no se realiza tratamiento antibiótico.
La BA es frecuente en la mujer embarazada, en el ancia-
no y en el paciente cateterizado. Puede evolucionar hacia un
curso clínico complicado en niños con reflujo vesicoureteral
y en algunos pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
Su detección sistemática mediante la realización de un
urocultivo está indicada solamente en dos situaciones, antes
de la cirugía urológica y en la embarazada entre las semanas
12 y 16 de gestación. Sin tratamiento antibiótico, un tercio
de las embarazadas con BA desarrollan una pielonefritis y
presentan el doble de riesgo de parto prematuro y un au-
mento en un 50% del riesgo de recién nacido de bajo peso.
La BA recurre en un porcentaje relativamente elevado de ca-
sos, motivo por lo cual se aconseja realizar un urocultivo de
control a la semana de haber finalizado el tratamiento y si es
negativo se efectuarán urocultivos mensuales hasta el parto.
ITU de vías urinarias bajas o cistitis
En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospi-
talario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar
la terapia ni después de finalizar el tratamiento. La cistitis
aislada en el hombre es poco frecuente, aunque puede ob-
servarse en pacientes homosexuales, en hombres no circun-
cidados y después de un sondaje vesical.
Se aconseja realizar urocultivo en todos los hombres con
síndrome miccional y en las mujeres sintomáticas en cual-
quiera de las siguientes situaciones: embarazo, infección uri-
naria previa en el ultimo mes, clínica de más de una semana
de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal
y anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria y en la
ITU intrahospitalaria. En todas estas situaciones se aconseja
realizar también un urocultivo de control 1-2 semanas des-
pués del tratamiento para identificar las posibles recidivas.
A los pacientes con recidiva de la ITU y que realicen profi-
laxis con dosis bajas de antibióticos se les deben practicar
urocultivos de seguimiento cada 1-2 meses.
En la infancia, cuanto menor edad tenga el niño menos
“urinaria” y más “general” será la expresión clínica de la
ITU, así, ante una expresión clínica de fiebre, dolor abdomi-
nal difuso, vómitos, anorexia, irritabilidad, insomnio y retra-
so ponderal hay que descartar una ITU realizando un uro-
cultivo, con una muestra de orina bien recogida para evitar
un resultado falsamente positivo.
En ancianos en los que el cuadro clínico puede ser poco
llamativo o presentar una clínica relativamente atípica es
conveniente, también, realizar un urocultivo.
Pielonefritis aguda
En los pacientes con sospecha clínica de pielonefritis aguda
(PNA) está indicada la realización de una tinción de Gram,
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INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL UROCULTIVO Y COPROCULTIVO
de una muestra de orina sin centrifugar, con el objetivo de
determinar si la flora bacteriana implicada es grampositiva,
puesto que, en tal caso, el tratamiento debe incluir un anti-
biótico activo frente a los enterococos. En estos pacientes
está indicada también la realización de un urocultivo con an-
tibiograma.
En los ancianos, en los que el cuadro clínico puede ser
poco llamativo o presentar una clínica relativamente atípica,
es conveniente realizar un urocultivo, pues podría tratarse de
una PNA con escasa sintomatología. La PNA en el anciano es
la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico.
Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72
horas del tratamiento antibiótico de una PNA, sobre todo si
persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se tra-
ta de una infección complicada.
También se aconseja practicar, al menos, un urocultivo
de control a las dos semanas de haber concluido el trata-
miento.
Reinfecciones
Si las reinfecciones urinarias (nuevas ITU causadas por una
cepa bacteriana distinta) tienen lugar con una frecuencia de
más de 3 veces al año, se aconseja realizar profilaxis antibió-
tica a dosis bajas y, entonces, se deben realizar urocultivos de
control mensuales.
Paciente sondado
En los episodios de bacteriuria con síntomas que requieran
una antibioticoterapia empírica, ésta debe basarse en la eco-
logía bacteriana propia de cada unidad, donde estén ingresa-
dos los pacientes, no obstante, la tinción de Gram de la ori-
na, en estas circunstancias, puede ser de inestimable ayuda.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser modificado por
otro de espectro más limitado en cuanto se conozca el resul-
tado del antibiograma del microorganismo causal.
En los pacientes con factores de riesgo de endocarditis,
neutropénicos, trasplantados renales, diabéticos o pacientes
con cirrosis hepática, que sean portadores de sonda urinaria
permanente y requieran un recambio de sonda, se intentará
practicar un urocultivo unos días antes de dicho recambio y
se administrará como profilaxis antibiótica, unas horas antes
de dicha maniobra, el antibiótico elegido en función del mi-
croorganismo aislado y su antibiograma.
Prostatitis
El diagnóstico de la prostatitis bacteriana crónica se confir-
ma con urocultivos cuantitativos y de localización fragmen-
taria por la prueba de los cuatro vasos de Meares y Stamey.
Esta técnica se basa en que el número de bacterias patógenas
sea 10 veces superior o más en las muestras de orina de la
fracción prostática o en las secreciones prostáticas obtenidas
tras masaje, con respecto a las muestras de orina uretral (pri-
mera orina de la micción) y vesical (orina de la micción me-
dia). Este método es de baja sensibilidad y se utiliza pocas
veces por la gran dificultad para conseguir secreciones pros-
táticas. Se aconseja utilizar el método simplificado de Nickel
con urocultivo cuantitativo y examen microscópico del sedi-
mento de orina antes y después de un masaje prostático vi-
goroso. La presencia de ≥ 10 veces UFC/ml junto con leu-
cocituria en la muestra de orina posmasaje indicará una
prostatitis crónica bacteriana.
Si se utiliza el cultivo del semen para realizar el diagnós-
tico de una prostatitis crónica debe ir acompañado de los
urocultivos de una muestra de orina uretral y de otra vesical.
Microorganismos multirresistentes
Recientes cambios en la sensibilidad de los uropatógenos, es-
pecialmente de Escherichia coli, a los antibióticos tradicional-
mente utilizados como son las fluoroquinolonas, la aparición
de cepas de E. coli y de Klebsiella spp. productoras de betalac-
tamasas de espectro ampliado, de Staphylococcus aureus meti-
cilín resistente o de bacilos gramnegativos no fermentadores
(Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp., etc.) con patrones
de resistencia antimicrobiana variados, hace que se aconseje
la realización de un urocultivo con antibiograma en los pa-
cientes con sospecha de ITU y factores de riesgo tales como:
tratamiento antibiótico previo, manipulación urológica re-
ciente, presencia de sonda uretral y adquisición de la posible
infección en el hospital.
Factores predisponentes de ITU
En algunos casos de ITU, además del estudio microbiológi-
co, es importante conocer la existencia de factores predispo-
nentes en el paciente, ya que, sino se corrigen, la infección
no responde al tratamiento antibiótico y se producen recidi-
vas. Entre otros, los factores predisponentes más frecuentes
de ITU son la litiasis renal, la hipertrofia de la próstata, el
cistocele, la vejiga neurógena, las alteraciones congénitas de
las vías urinarias y el reflujo vésico-ureteral.
Coprocultivo: introducción
y etiopatogenia de las
gastroenteritis infecciosas
La enteritis o gastroenteritis infecciosa es una inflamación
y/o disfunción del intestino producida por un microorganis-
mo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompañada
o no de vómitos y dolor abdominal. Constituye una de las
causas principales de morbilidad mundial y una de las pri-
meras de mortalidad en el mundo en vías de desarrollo.
La diarrea, que es la manifestación clínica más común de
esta infección, con frecuencia suele ser leve y autolimitarse
en horas o días, por lo que una gran mayoría de los pacien-
tes que se ven afectados no busca atención médica. No obs-
tante, las enteritis pueden comprometer la vida del paciente,
especialmente en las situaciones que conducen a una deshi-
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
dratación grave o que afectan a personas con factores de ries-
go como niños, ancianos e inmunodeprimidos.
La gastroenteritis es más frecuente y grave en el niño que
en el adulto, fundamentalmente en los niños menores de cin-
co años, y en especial durante los dos primeros años de vida,
pero también puede ser grave en los ancianos.
En general, las gastroenteritis son más frecuentes duran-
te los meses cálidos, aunque las causadas por algunos virus y
por Yersinia enterocolitica predominan durante el invierno.
La transmisión de la enfermedad tiene lugar por ingesta
de agua o de alimentos contaminados de forma endógena o
exógena y también por contacto de persona a persona espe-
cialmente cuando existe diarrea.
El número de microorganismos ingeridos capaz de cau-
sar enfermedad varía dependiendo de la virulencia de las di-
ferentes especies bacterianas enteropatógenas, así las Shigelas
tienen una dosis infectiva muy baja y en cambio la de Y. en-
terocolitica es muy elevada. La dosis infectiva depende tam-
bién de determinados factores predisponentes a la infección
como malnutrición, gastrectomía, aclorhidria, tratamiento
con antiperistálticos, alcalinos, etc.
La capacidad de los microorganismos enteropatógenos
para adherirse, colonizar e invadir la mucosa es la responsa-
ble de la enfermedad. En algunas bacterias la producción de
una toxina es la causa de la diarrea. Las toxinas pueden estar
preformadas en los alimentos ocasionando una infección
bacteriana con un período de incubación corto (< 12 h) o
bien ser liberadas por el agente causal en la luz intestinal en
cuyo caso el período de incubación será más largo (> 12 h).
Las enterotoxinas actúan directamente a nivel de los meca-
nismos secretores de la mucosa intestinal y provocan una
diarrea abundante y acuosa. El prototipo de enterotoxina lo
constituye la toxina del cólera. Otro tipo de toxinas, las cito-
toxinas, provocan la destrucción de las células de la mucosa
intestinal al igual que las bacterias con capacidad invasiva
dando lugar a un cuadro disenteriforme. El período de incu-
bación suele ser superior a los originados por toxinas y las
heces suelen ser menos voluminosas y pueden tener sangre
macroscópica o microscópica, polimorfonucleares y/o moco
como en las enteritis invasoras. El cuadro clínico más carac-
terístico es el causado por Clostridium difficile.
En la comunidad, entre los enteropatógenos bacterianos
más frecuentes en niños se incluyen Campylobacter jejuni en-
tre los 6-24 meses y Salmonella enterica a partir de los 2 años.
Los otros enteropatógenos como virus y protozoos requie-
ren técnicas diagnósticas específicas, diferentes del coprocul-
tivo. En el adulto inmunocompetente, S. enterica es el primer
agente bacteriano etiológico seguido de C. jejuni. Las toxiin-
fecciones alimentarias acostumbran a presentarse en forma
de brotes epidémicos tanto en el ámbito familiar como en el
comunitario y las salmonelas continúan siendo el microorga-
nismo más frecuentemente implicado.
En la diarrea del viajero el microorganismo más frecuen-
te es E. coli enterotoxigénica (ECET) con una incidencia va-
riable dependiendo de la zona geográfica. En los últimos
años, otros tipos enteropatógenos de E. coli se han asociado
también a la diarrea del viajero, entre ellos cabe destacar E.
coli enteroagregativa (ECEA) y E. coli con adherencia difusa
(ECAD). También las diversas especies del género Shigella
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son una causa frecuente de enteritis en los viajeros. Otras bac-
terias como Y. enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Campylobac-
ter y vibrios son causa poco frecuente de diarrea del viajero.
Las gastroenteritis de ámbito hospitalario o nosocomiales
tienen como causa más común las alteraciones de la flora in-
testinal normal o disbacteriosis debido a la administración de
antimicrobianos. El efecto de los antibióticos sobre la flora no
sólo depende de su espectro de acción o de su farmacología,
sino también de la dosis, la frecuencia y la duración de la ad-
ministración. La alteración de la flora anaerobia da lugar a un
sobrecrecimiento de bacterias resistentes ya presentes en la luz
intestinal o a la colonización por cepas resistentes exógenas
que alcanzarán el umbral crítico de población, necesario para
producir un proceso diarreico. Con más frecuencia se produ-
ce un aumento de cepas de Klebsiella, Pseudomonas, organismos
levaduriformes y de C. difficile, siendo este último microorga-
nismo el agente etiológico de la colitis pseudomembranosa.
En la tabla 1 se presentan las características clínico-epi-
demiológicas de los diferentes enteropatógenos bacterianos
de la comunidad. No se hace mención de las especies de
Aeromonas debido a que su papel en las gastroenteritis es
controvertido.
Recogida de datos clínicos
Ante la sospecha de un cuadro de infección gastrointestinal
debe hacerse al paciente una detallada historia clínica que
pueda orientar al clínico o al laboratorio de Microbiología,
acerca del microorganismo implicado y así poder orientar es-
tudios diagnósticos específicos. Entre los antecedentes epi-
demiológicos es importante conocer la edad del paciente, el
período de incubación de la enfermedad, la aparición espo-
rádica del caso o cómo parte de un brote de toxiinfección ali-
mentaria y, en consecuencia, el tipo de alimento sospechoso,
la historia reciente de viajes y también la aparición intrahos-
pitalaria y el antecedente reciente de utilización de antibióti-
cos. Es fundamental conocer la existencia de factores predis-
ponentes (inmunodepresión y en especial la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana) y las características de
los signos y síntomas clínicos (fiebre, dolor abdominal, dia-
rrea, náuseas y vómitos), así como el tipo de diarrea (acuosa,
mucosa o sanguinolenta).
Indicaciones del coprocultivo
En el caso de las enteritis esporádicas que cursan con una
sintomatología leve, sin fiebre elevada, ausencia de sangre en
heces ni deshidratación, en pacientes previamente sanos, no
se requiere estudio microbiológico.
La realización del coprocultivo está indicada en todos
aquellos pacientes con diarrea que por su gravedad requie-
ran hospitalización, en aquéllos con signos o síntomas su-
gestivos de enteritis por un microorganismo invasivo (fiebre
alta, dolor abdominal persistente y presencia de sangre en
heces) y sobre todo en lactantes muy pequeños, ancianos o
pacientes con enfermedades de base, en particular inmuno-
deprimidos.
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INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL UROCULTIVO Y COPROCULTIVO

TABLA 1
Características clínico-epidemiológicas de los diferentes enteropatógenos bacterianos

Microorganismo Período incubación Síntomas Alimento transmisor

Bacillus cereus (toxina emética)
Bacillus cereus (toxina diarreica)
Campylobacter spp.
Clostridium perfringens
Escherichia coli O157:H7
E. coli enterotoxigénica
Listeria monocytogenes
Salmonella enterica
Shigella spp.
Staphylococcus aureus
Vibrio cholerae (O1 y O139)
Vibrio cholerae (no O1 ni O139)
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
1-6 horas Náuseas y vómitos. Raramente diarrea. Arroz, patatas, pasta y queso
Generalmente sin fiebre
8-16 horas Diarrea líquida y dolor abdominal Carne, productos lácteos, vegetales y pescado
2-5 días Diarrea (a menudo con sangre), dolor abdominal Carne de pollo y agua contaminada
y fiebre
8-16 horas Diarrea líquida y dolor abdominal. Raramente fiebre Carne de vaca, pavo y pollo.
3-4 días Diarrea (a menudo con sangre), dolor abdominal Carne de vaca poco cocida (hamburguesas o salchichas)
y poca fiebre o inexistente
1-3 días Diarrea líquida, náuseas y dolor abdominal. Agua contaminada
Sin o con poca fiebre
9-48 horas Diarrea líquida, mialgias y cefalea (adultos). Leche, quesos blandos, patés, vegetales, pollo, pescado
(media: 20 horas) Vómitos y fiebre (niños) y marisco
1-3 días Diarrea (a veces con sangre), vómitos, dolor Huevos, carne de aves de corral, cerdo y vacuno
abdominal y fiebre
24-48 horas Dolor abdominal, diarrea (con sangre) y fiebre Ensaladas, vegetales, lácteos y carne de aves de corral
30 minutos-6 horas Náuseas, vómitos y diarrea. Raramente fiebre Productos cárnicos, ensaladas con patatas y huevo y pasteles
de crema
2-3 días Diarrea líquida y vómitos. Heces de aspecto de agua Pescado, marisco, arroz cocido, carne de cerdo, verdura
de arroz y fruta
2-3 días Diarrea, dolor abdominal y fiebre Marisco
4-48 horas Diarrea líquida y dolor abdominal. No es infrecuente Pescado, moluscos y crustáceos
la presencia de sangre en heces
4-7 días Diarrea, dolor abdominal y fiebre. No es infrecuente Carne de cerdo, vaca, cordero, pollo y productos lácteos
la presencia de sangre en heces. Adenitis
mesentérica o ileítis terminal

Es imprescindible realizar también un coprocultivo en
los pacientes afectados por síndrome hemolítico urémico y
ante la sospecha de fiebre tifoidea, en la que, aunque duran-
te la primera semana de la enfermedad sólo se aísla el microor-
ganismo en las heces en un 10-15% de los pacientes, la fre-
cuencia de coprocultivo positivo aumenta al progresar la in-
fección, alcanzando un máximo de un 75% durante su terce-
ra o cuarta semanas.
Se realizará también coprocultivo en las gastroenteritis
de origen nosocomial y en los brotes de toxiinfección ali-
mentaria de la comunidad para su control y evitar así la difu-
sión del microorganismo.
La diarrea del viajero requerirá efectuar también copro-
cultivos teniendo en cuenta la posibilidad de detectar microor-
ganismos infrecuentes o poco habituales en nuestro medio.
También se realizará coprocultivo en pacientes sin gas-
troenteritis, pero en los que interese conocer su flora intes-
tinal, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos por
el riesgo de infección sistémica a partir de las bacterias que
colonizan su intestino, o para detectar la presencia de microor-
ganismos multirresistentes a ese nivel.
Recogida de la muestra de heces
y su transporte
Para una correcta realización, tanto del examen microscópi-
co de las heces como del coprocultivo, es importante tener
en cuenta las condiciones de la toma de muestra y su trans-
porte.
La muestra de heces debe recogerse en un recipiente es-
téril de boca ancha y cierre hermético. Puede ser válido el
empleado para recoger orina, aunque es preferible utilizar un
recipiente que tenga espátula o cucharilla para tomar la
muestra de heces.
Si la muestra no se va a procesar en el plazo de una o dos
horas después de su emisión deben emplearse medios o sis-
temas de transporte comerciales como los que existen para
bacterias (Cary-Blair o modificaciones o solución de glicerol
tamponado).
En ambos casos debe mantenerse la muestra en refrige-
ración hasta el procesamiento para evitar el sobrecrecimien-
to de la flora saprofita que puede enmascarar o destruir a los
enteropatógenos. Hay que tener presente que el frío puede
afectar la viabilidad de las shigelas.
En la recogida de las muestras de heces se deben selec-
cionar zonas donde haya sangre, moco o pus. No son válidas
las muestras contaminadas con orina.
No debe utilizarse para la recogida papel higiénico por-
que suele tener sales de bario que inhiben a algunas bacterias
enteropatógenas.
Si las heces son formadas o pastosas, las muestras del ta-
maño de una nuez son muy adecuadas. En caso de que las he-
ces sean líquidas se deben recoger 5-10 ml.
Las muestras para coprocultivo deberán tomarse antes de
la administración de antimicrobianos o de agentes antiperis-
tálticos. Si con la primera muestra no se detecta la presencia
de enteropatógenos es necesario enviar en los días siguientes
dos muestras adicionales.
En general debe desaconsejarse el uso de hisopos recta-
les, aunque hay que recurrir a ellos si no se puede disponer
de heces, como es el caso de los neonatos o adultos debilita-
dos. Nunca deben utilizarse hisopos rectales secos, sino que
deben ser con medio de transporte.
Debe tenerse en cuenta que el método de recogida de he-
ces para estudio de las infecciones causadas por virus y proto-
zoos es diferente del que se acaba de señalar para las bacterias.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Valoración del coprocultivo
Examen microscópico de las heces
El examen directo de una extensión de las heces teñidas por
la tinción de Gram posee escaso valor, excepto para la visua-
lización de campilobacter o vibrios debido a su morfología
característica, así mismo, el examen microscópico directo de
las heces en campo oscuro o mediante microscopio de con-
traste de fases para visualizar la movilidad típica de estos mi-
croorganismos permite hacer un diagnóstico presuntivo rá-
pido de estas infecciones.
La presencia de leucocitos polimorfonucleares en las he-
ces orienta, en la población pediátrica, hacia la presencia de
un enteropatógeno invasor (Salmonella, Campylobacter, Shige-
lla o Yersinia).
Coprocultivo
Debido al alto grado de contaminación bacteriana por la mi-
croflora normal de las heces, para aislar los microorganismos
enteropatógenos es necesario recurrir a ciertos medios de
cultivo de características específicas como son los medios se-
lectivos y diferenciales.
En la tabla 2 se especifican los medios de cultivo sólidos
más adecuados para el aislamiento de los diferentes entero-
patógenos bacterianos, así como el tiempo, temperatura y at-
mósfera de incubación.
Además del cultivo directo de las heces en medios de cul-
tivo sólidos, existen medios líquidos de enriquecimiento, uti-
lizados para facilitar el diagnóstico en casos en los que exista
un número bajo del microorganismo patógeno en las heces.
En la tabla 2 también se especifican algunos de ellos.
A excepción de E. coli O157:H7 que presenta como ca-
racterística metabólica diferencial la no utilización del sorbi-
tol, las demás cepas de E. coli productoras de diarrea son in-
diferenciables del resto de las cepas de E. coli comensales e
inocuas presentes en las heces. Por ello, es necesario para su
detección la investigación de los genes que codifican los fac-
tores de virulencia de las cepas enteropatógenas, mediante
técnicas moleculares.
En las toxiinfecciones alimentarias por S. aureus el diag-
nóstico se realiza, normalmente, mediante la detección de la
toxina directamente en las heces por técnicas inmunoenzi-
máticas, pero si se realiza cultivo y se aísla una cepa de este
microorganismo se debe determinar la producción de toxi-
na de esta cepa, tal como se indica en la tabla 2. Lo mismo
ocurre con Bacillus cereus y C. difficile. En el caso de toxiin-
fección alimentaria por C. perfringens el método diagnóstico
más adecuado es exclusivamente la detección de la toxina en
heces.
En los casos en que interesa conocer la flora intestinal de
un paciente o la presencia de microorganismos multirresis-
tentes, los medios de cultivo a utilizar serán muy diferentes a
los del coprocultivo convencional para la detección de ente-
ropatógenos. Se utilizarán medios de cultivo adecuados para
el aislamiento de enterobacterias (agar MacConkey), flora
grampositiva (agar sangre, agar sangre con ácido nalidíxico y
agar manitol-hipersalino) y levaduras (agar sabouraud), así
como medios de cultivo con antibióticos para el aislamiento
de microorganismos multirresistentes (por ejemplo, agar

TABLA 2
Medios de cultivo y características de crecimiento de los principales enteropatógenos bacterianos

Microorganismo Medios de cultivo Tiempo, temperatura y atmósfera de incubación

Salmonella enterica MacConkey, Hectoen, SS, XLD, sulfito-bismuto (1), cromogénicos (2) 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Caldo de tetrationato o selenito (3) 24 horas, 37 °C, aerobiosis
Campylobacter termofílicos CCDA, Skirrow 48-72 horas, 37 °C o 42 °C (4), microaerofila (5)
Caldo de Preston (3) 24 horas, 37 °C o 42 °C, microaerofila (5)
Shigella spp. MacConkey, Hectoen, SS, XLD 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Yersinia enterocolitica MacConkey, SS, CIN 24-48 horas, 25-30 °C, aerobiosis
Caldo Rappaport (3) 2-4 días, 25 °C, aerobiosis
Buffer fosfato salino (pH 7,4) (3) 2-3 semanas, 4 °C
Escherichia coli O157:H7 McS, McSTC, cromogénicos (2) 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Agua de peptona tamponada con vancomicina, cefixima y cefsulodin (3) + SIM 6 horas, 37 °C, aerobiosis
Vibrio spp. TCBS 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Agua de peptona alcalina (pH 8,6) (3) 6-12 horas, 37 °C, aerobiosis
Aeromonas spp. GSP, CIN (4 µg/ml de cefsulodin) 24-48 horas, 25-30° C, aerobiosis
Agua de peptona alcalina (pH 8,6) (3) 6-12 horas, 25-30° C, aerobiosis
Plesiomonas shigelloides MacConkey, CIN (4 µg/ml de cefsulodin) 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Listeria monocytogenes Palcam, cromogénicos (2) 24-48 horas, 30 °C, microaerofila (5)
Caldo Palcam (3) 24-48 horas, 30 °C, microaerofila (5)
Clostridium difficile (6) CCFA 48-72 horas, 37 °C, anaerobiosis
Staphylococcus aureus (6) Manitol-sal, cromogénicos (2) 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
Bacillus cereus (6) MEYP 24-48 horas, 37 °C, aerobiosis
SS: agar Salmonella-Shigella; XLD: agar xilosa-lisina-deoxicolato; CCDA: agar charcoal-cefoperazona-deoxicolato; CIN: agar cefsulodin-irgasan-novobiocina; McS: agar MacConkey-sorbitol: McSTC:
agar MacConkey-sorbitol-telurito-cefixima; SIM: separación inmunomagnética; TCBS: agar tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa; GSP: agar seudomonas-aeromonas-penicilina G sódica; CCFA: agar
cicloserina-cefoxitin-fructosa; MEYP: agar manitol-yema de huevo-polimixina B.
(1) Agar para aislamiento de cepas de salmonelas que fermentan la lactosa. (2) Medios específicos cuyo uso reduce el tiempo de identificación definitivo de la especie. (3) Medio de enriquecimiento que
después de su incubación debe resembrarse en un medio sólido. (4) A 42 °C no crece Campylobacter fetus. El agar CCDA que es más selectivo que el Skirrow puede incubarse a 37 °C. (5) Atmósfera
microaerofila: 5% O2, 10% CO2, 85% N2. (6) Es necesario determinar la producción de toxina de la cepa aislada.

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INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DEL UROCULTIVO Y COPROCULTIVO
MacConkey con 2 µg/ml de cefotaxima y agar Mueller-Hin-
ton con 6 µg/ml de vancomicina).
El resultado definitivo del coprocultivo, si es negativo,
puede obtenerse a los 3-4 días y si es positivo pueden cono-
cerse resultados provisionales a las 24 horas de incubación.
En las placas de cultivo se deben seleccionar de cada uno
de los medios de cultivo aquellas colonias con las caracterís-
ticas compatibles con una especie enteropatógena determi-
nada, y para realizar una identificación presuntiva de las ce-
pas aisladas se deben resembrar en medios de cribaje como
son el agar Kligler (estudio de la utilización de la lactosa y la
glucosa, la producción de gas y de SH2), el agar lisina hierro
(detección de las enzimas lisina decarboxilasa y lisina deami-
nasa), el medio de glucosa con campana de Durham (detec-
ción producción de gas) y un medio para el estudio del indol
(el MIO que permite detectar además del indol, la ornitina
decarboxilasa y la movilidad). Se requerirán también pruebas
adicionales como la oxidasa, la β-galactosidasa, la fenilalani-
na deaminasa y la ureasa.
Posteriormente se confirmará la identificación metabóli-
ca mediante baterías convencionales. Una vez se ha realiza-
do la identificación a nivel de especie, en el caso de las sal-
monellas, las shigellas, las yersinias, E. coli y los vibrios, se
efectuará la identificación serológica mediante la aglutina-
ción con antisueros específicos para determinar el serogrupo
o el serotipo de la bacteria aislada. Cuando sea necesario, en
particular en E. coli, se determinarán los factores de virulen-
cia de las cepas aisladas para confirmar su patogenicidad.
También se realizará un estudio de sensibilidad antimicro-
biana de la cepa para conocer posibles resistencias antibióti-
cas y poder realizar, en caso de necesidad, un tratamiento es-
pecífico.
En general, el aislamiento de una bacteria enteropatóge-
na en un paciente con un cuadro de enteritis aguda debe con-
siderarse como causante de la infección y no debe olvidarse
que con alguna frecuencia (×10%) las enteritis son de etiolo-
gía mixta.
Algunas bacterias son de patogenicidad dudosa, apare-
ciendo como tales en algunos estudios y como no patógenas
en otros, esto, que puede deberse a que sólo lo sean deter-
minados clones, se observa en Aeromonas. Esta observación
está bien establecida para E. coli y Y. enterocolitica.
En los brotes de toxiinfecciones alimentarias, además de
la valoración de los datos obtenidos con el estudio epidemio-
lógico de campo resulta importante conocer si todas las cepas
aisladas en los coprocultivos son iguales, ya que este dato es
fundamental para confirmar que se trate de un brote o por el
contrario sean cepas diferentes. Los marcadores epidemioló-
gicos que pueden utilizarse se basan en el estudio de caracte-
rísticas fenotípicas o genotípicas. Los caracteres más utiliza-
dos para el fenotipado han sido los bioquímicos (biotipo), los
antigénicos (serotipo), la lisis por bacteriófagos (fagotito) y el
patrón de sensibilidad a los antibióticos (antibiotipo). Para el
genotipado, basado en el estudio de las diferencias del geno-
ma bacteriano se han desarrollado varias pruebas, de entre las
cuales, la de macrorrestricción con enzimas de baja frecuen-
cia de corte, separando los fragmentos del ADN bacteriano
por electroforesis de campo pulsante (pulsed field gel electrop-
horesis [PFGE]), es muy discriminativa, y en la actualidad es
uno de los marcadores epidemiológicos de referencia que
puede aplicarse a un gran número de microorganismos.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
•• Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: An update. J
Antimicrob Chemother. 2000;46 Suppl 1:1-7.
•• López-Brea M, Sanz JC. Infección gastrointestinal. En: García-Ro-
dríguez JA, Picazo JJ, editores. Microbiologia Médica. 1. ed. Ma- a
drid: Mosby/Doyma Libros, S.A.; 1996. p. 227-50.
•• Mirelis B, Solé R, Prats G. Diagnóstico etiológico. Medicina Inte-
gral. 1998;31:244-7.
•• Montville TJ, Matthews KR. Food Microbiology: An Introduction.
Washington DC: ASM Press; 2005.
•• Palacios E, Rodríguez-Granjer J, Sampedro A, Martínez-Brocal A,
de la Rosa-Fraile M. Utilidad del medio cromogénico MPO® en el
procesamiento habitual del urocultivo. Enferm Infecc Microbio
Clin. 2002;20:388-90.
•• Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M, Mensa J. Infección
urinaria. Protocolos clínicos SEIMC 2002. www.seimc.org/proto-
colos/clínicos/proto4.htm
•• Prats G. Microbiología Médica. 1.a ed. Madrid: Editorial Médica Pa-
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•• Ryan KJ. Infecciones entéricas y contaminación alimentaria. En:
Ryan KJ, Ray CG, editores. Sherris Microbiología Médica. 4.a ed.
Mexico: McGraw Hill Interamericana; 2004. p. 933-41.
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