REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO

FACULTAD DE CS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

SAN JOAQUÍN DE TURMERO- ESTADO ARAGUA

CASO
PRÁCT
ICO
FACILITADORA:
ALUMNA:

FABIANA PÉREZ MARIEN OLIVERO

 JUNIO DEL 2021

HISTORIA CLINICA

Ciudad Bolívar, Estado Bolívar

Ciudad Bolívar, 19 de junio del 2021

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Completo: Augusto

Edad: 15 años

Fecha de nacimiento: 02 de junio de 2006

Estado Civil: soltero

Ocupación: estudiante

Nacionalidad: venezolano

Religión: no creyente

Dirección: Urbanización

Nombre, dirección del acompañante: Elizabeth

Referido por: Marien Olivero

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación psicológica para el diagnostico de trastornos

III. PRUEBAS APLICADAS

  Entrevista y Observación
 Inventario de Beck
IV. SIGNOS Y SINTOMAS

Estado
Inicio Desencadenante Curso Efectos Ganancia
Actual

Desde No adaptarse al Acoso Nada ha Tristeza, Quiere

que el ambiente escolar, cambiado, ansiedad, sentirse
pacient escolar y baja lo siente que inseguridad, mejor
e tenía autoestima. cambia todo esta baja consigo
13 años n de aumentando autoestima, mismo.
escuela pensamientos
suicidas

V. HISTORIA DEL PROBLEMA

Desde los 13 años de edad el paciente comienza a presentar problemas en el

colegio, lo que conlleva a una baja autoestima a temprana edad e inseguridad
sobre si mismo y hacia su entorno por ser una persona muy callada y no seguir
los entandares de los jóvenes. Sus padres lo deciden cambiar de colegio, sin
embargo, en el colegio donde fue matriculado sigue siendo acosado, lo que
tiene por consecuencia el empeoramiento de sus síntomas y aparecen los
pensamientos suicidas.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

Natales Embarazo, Planificado: no Controlado: si De alto riesgo: no

Enfermedades/ accidentes: no

Hábitos: ninguno

Parto: cesárea Duración: 1 hora Peso: 4 kilos ¿llanto?: si

Lactancia hasta los 15 meses Biberón hasta los 24 meses

Edad de gateo: 6 meses Edad de ponerse en pie: 8 meses

Edad al caminar: 10 meses Edad del habla: 24 meses

Patológicos médicos: Enfermedades/ accidentes: no posee

Intervenciones quirúrgicas: apendicitis

Psiquiátricos: ningún ingreso

Otros

Hábitos: Sueño: dormir mucho o tener insomnio

Alimentaciones: come tres veces al día

Actividad física: hace ejercicio frecuentemente.

Consumo de sustancias: ninguna

Higiene personal: aseado.

VII. DESARROLLO EVOLUTIVO

Etapa prenatal

El desarrollo fue normal, sin complicaciones ni deformaciones. Completando del

lapso de 9 meses.

Etapa de la niñez

Su desarrollo físico fue acorde a cada mes, desarrollando su psicomotricidad

sin complicaciones. Lloraba solo cuando era necesario, siendo un niño
tranquilo. Contaba con sus padres y su hermano mayor.

Primera infancia

Las habilidades motrices, fuerza y aspecto físico se desarrollaron sin

problemas. Su habla no era tan fluida y le costo aprender a pronunciar muchas
palabras, el aprendizaje fue regular. Comenzaron sus problemas para
relacionarse con los demás niños, prefería ver televisión. La relación familiar
era cariñosa.

Infancia Intermedia

Su crecimiento físico y desarrollo motriz fue normal, al igual que su aprendizaje.

Aprendiendo a leer, realizar operaciones matemáticas, analizar, etc. A nivel
social, tímido. No le gustaba mucho relacionarse con nadie, al principio porque
no coincidían con temas de su gusto y luego porque los niños lo veían raro por
hablar de videojuegos o simplemente no hablar.

Adolescencia
 Los cambios de la edad fueron más rápidos para el paciente. A los 13 años le
comenzó a salir vello corporal, la voz le comenzó a cambiar gradualmente a los
14. Su desarrollo motriz es el deseado, su pensamiento es lógico y de acorde a
su edad. Presenta los mismos síntomas de desadaptación con acoso escolar.
Sabe identificar sentimientos y entre el bien y el mal.

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Patológicos médicos: enfermedades/ accidentes: ninguno

Intervenciones quirúrgicas: ninguno

Psiquiátrico: ninguno

Otros:

IX. DINAMICA FAMILIAR

Su madre es la tercera de cinco hermanos, siendo dos mujeres y tres hombres. Su

abuela materna aún sigue viva, pero su abuelo murió antes de conocerlo por un
infarto. Su padre es el hijo menor de cuatro hermanos, donde dos son hombres y
dos mujeres, su abuela paterna aún vive, su abuelo murió hace dos meses por
causa de infarto. Sus padres se conocieron por amigos en común, fueron amigos
durante un tiempo y luego formalizaron su relación viviendo juntos poco tiempo
después. Luego, tuvieron a su hermano mayor, Luis, quien tiene actualmente 17
años. Al año y medio de nacer su hermano nació él.

El paciente actualmente vive con sus padres y hermano. Su relación con sus
padres es un poco débil y con falta de confianza, tiene más confianza con su
hermano pero sin embargo, en ciertas ocasiones se siente incomprendido por este
mismo. Su familia ha discutido con él su falta de motivación y empatía hacia las
cosas, además de su poca vida social.
X. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

El inventario de Beck dio como resultado una puntuación de 45 puntos en los

21 ítems que posee el test, arrojando que el evaluado tiene una depresión
grave. Esta información es confirmada con la entrevista y observación, ya que
al hacerle las preguntas al sujeto sobre síntomas que poseen este trastorno, el
evaluado confirma sentirse vacío, tener ansiedad, pensamientos suicidas,
desmotivación.

XI. EXAMEN MENTAL

Con las preguntas realizadas para la historia y examen mental, se puede decir
que el paciente tiene depresión grave que debe de ser tratado de inmediato
gracias a los pensamientos de suicidio recurrente, debido a los problemas
familiares, acoso escolar y desmotivación hacia la vida.

XII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Augusto es un chico tranquilo, respetuoso y tímido. Viste pulcramente, luce muy

aseado. Respondió a las preguntas un poco cerradas. Se considera que es un
chico introvertido, de baja autoestima, sin embargo, considero inteligente y
maduro para su edad, quiere empeñarse en mejorar.

XIII. PLAN DE INTERVENCIÓN

 Terapia individual