Código INF-RE-HSEQ-22

PRELIMINAR DE REPORTE ACCIDENTE E

Versión 2
INCIDENTE DE TRABAJO
Emisión 04/03/2020

A. INFORMACIÓN SOBRE LA EMPRESA

1. Proyecto:
2. Empresa Cliente o Usuaria
B. INFORMACIÓN SOBRE EL TRABAJADOR
1. Nombres y apellidos del trabajador:
2. Número de documento de identidad:
3. Dirección de la residencia:
4. Teléfono:
5. Cargo - Meses de experiencia:
6. EPS:
7. ARL:
8. Fecha de ingreso a la compañía
9. Jefe Inmediato, Líder o Supervisor
C. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
1. Fecha del accidente:
2. Hora del accidente:
3. Total del tiempo laborado previo al
accidente:
4. Sitio donde ocurrió el accidente:
5. Tipo de lesión que sufrió:
6. Parte del cuerpo afectado o lesionado:
7. Objeto con que se lesiono el trabajador:
8. El trabajador es reincidente:

9. Descripción del accidente o incidente:

10. Según versión del trabajador identificado:

D. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE (2 TESTIGOS)

Apellidos y Nombres Cargo Nº Documento de identidad

Apellidos y Nombres Cargo Nº Documento de identidad

E. DEFINA SI ES ACCIDENTE O
INCIDENTE:
ES INCIDENTE – CONATO DE INCENDIO
Persona quien reporta el accidente: Cargo: Empresa:

Página 1|2
 Código INF-RE-HSEQ-22
PRELIMINAR DE REPORTE ACCIDENTE E
Versión 2
INCIDENTE DE TRABAJO
Emisión 04/03/2020

Firma Coord HSEQ: __________________ FECHA DE REPORTE:

Página 2|2