ANEXO Nº 02

REPORTE DE CUASI ACCIDENTE DE TRABAJO DE

COBRAPERU
De:
A:
Fecha:

CONTRATISTA N° CONTRATO: NOMBRE DEL CONTRATO: NOMBRE DE LA EMPRESA:

1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOMICILIO:

TIEMPÓ DE SERVICIO EN LA TIEMPO TRABAJADO EN LAS TESTIGOS:

EMPRESA: ULTIMAS 48 HORAS:

2. DATOS DEL CUASI ACCIDENTE

FECHA DIA DE LA SEMANA: HORA DE OCURRENCIA: JR/CALLE/AV:

MANZANA: LOTE: URBANIZACION: DISTRITO:

N°

3. ANTECEDENTES

4. DESCRIPCIÓN DEL CUASI ACCIDENTE

5. CAUSAS DEL CUASI ACCIDENTE

DIRECTAS:

INDIRECTAS:

6. MEDIDAS CORRECTIVAS ADOPTADAS