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Nombre: Edad:
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Electrónico:
Dirección y Núm. Teléfono de Patrono:
Rev. 02/08/2017 1
Quien informó el Incidente:
Fecha de Notificación: Hora de Notificación:
Nombre, Dirección y Núm. Teléfono de Empleado que Conozca Sobre Alegado Incidente:
Versión de Empleado:
Testigos:
Comentarios:
Compañía - Contratista
Compañía - Inspección
Rev. 02/08/2017 2