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AVISO DE INCIDENTE

I. Persona que Llena el Formulario

Nombre: Edad:
Núm. Teléfono: Núm. Celular:
Dirección Residencial:

Dirección Postal:

Ocupación:
Patrono:
Correo
Electrónico:
Dirección y Núm. Teléfono de Patrono:

II. Información del Contratista

Nombre de Proyecto Donde Ocurre Incidente:

Núm. Contrato: Contratista:


Seguro Social Patronal: Teléfono:
Persona Contacto:
Ingeniero a Cargo de Proyecto:
Dueño del Proyecto:

III. Información del Incidente

Lugar de Incidente: Fecha:


Hora: Núm. Querella:
Descripción del Incidente:

Rev. 02/08/2017 1
Quien informó el Incidente:
Fecha de Notificación: Hora de Notificación:

Nombre, Dirección y Núm. Teléfono de Persona que Alega daños:

Descripción de Alegado daño:

Nombre, Dirección y Núm. Teléfono de Empleado que Conozca Sobre Alegado Incidente:

Versión de Empleado:

Medidas de Seguridad en Área

Testigos:
Comentarios:

Nombre de Contratista Fecha Firma

Compañía - Contratista

Nombre del Inspector de Proyecto Fecha Firma

Compañía - Inspección

Rev. 02/08/2017 2

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