SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

FR-TECSSO-005

EMPRESA CONTRATISTA

GERENCIA
TIPO DE CONTENIDO
AREA
FECHA
LUGAR DE TRABAJO
HORA DE INICIO/ TERMINO

INSTRUCCIONES

1. Antes de completar este formato, lea el Estandar de Espacios Confinados.

2. Mantener el Permiso para Trabajos en Espacio Confinados y el PETAR en el área de trabajo y entregar a la Supervisión para su archivo.

3. Este permiso es válido solo para el turno y PROCEDE cuando el punto II y III contiene todas las firmas que correspondan.

4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.

5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.

6. Las casillas del formato sin información registrada debe ser CERRADAS.

I. LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1. ¿Todo el personal ingresante a colocado su candado y tarjeta de bloqueo personal para controlar todos
los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos y riesgo de funcionamiento inesperado de partes móviles
o giratorias?

2. Se han purgado y aislado todas las líneas de alimentación al espacio confinado.

3. El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.

4. Se ha ventilado el espacio confinado.

5. Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables
o explosivos.

6. ¿Se ha realizado monitoreo de aire y otros gases?

7. El personal que ingresa al espacio confinado está entrenado acerca del procedimiento y los riesgos
asociados.

8. ¿Se cuenta con un vigia de espacios confinados y con los medios de comunicación operativos?

9. Se ha colocado un equipo de succión o ventilación en el espacio confinado.

10. ¿Se cuenta con iluminación portátil dentro del espacio confinado?

11. ¿Se dispone de medios de comunicación (radio) para reportar incidentes o accidentes en caso suceda?

MONITOREO DE LA ATMOSFERA
HORA
LIMITES PERMISIBLES
AGENTES N° 1 N°2 N° 3 N° 4 N° 5 N° 6 N° 7 N° 8 N° 9 N° 10 N° 11 N° 12 N° 13 N° 14

O2 19.5 - 23.5 %

LEL < 10 %

CO 25.0 - 50.0 ppm.

H2S 10.0 ppm.

SO2 2.0 ppm - 5.0 ppm.

HCN 10.0 ppm.

NO 25.0 ppm.

NO2 3.0 - 5.0 ppm.

INSTRUMENTOS / EQUIPOS USADOS MARCA /CODIGO SPCC

Para medición :

II. PERSONA QUE REALIZO EL MONITOREO

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

INGENIERO DE HIGIENE/ INGENIERO DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES: ........................................................................

III. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JEFE/ RESIDENTE DE LA EMPRESA CONTRATISTA

SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTA