Código: FOR-INS-HSE-04

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

Versión: 2
ESPACIO CONFINADO
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Trabajo a realizar:

Lugar de trabajo: Área:

Fecha: Hora inicio: Hora Final:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EVALUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SI NO N.A.

1.- El personal que va a realizar el trabajo ha sido capacitado en trabajos en espacio confinado?
2.- Se realizó el ATS para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por los responsables?
3.- El trabajo cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS)?
4.- Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
5.- Es necesario el monitoreo permanente de la atmósfera del área de trabajo?
MONITOREO DE LA ATMOSFERA DEL ÁREA DE TRABAJO
N° 1 N° 2 N° 3 N° 4 N° 5 N° 6 N° 7 N° 8 N° 9 N° 10 N° 11
Hora LÍmites permisibles
Agente __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__ __:__
O2 19.5% - 22.5 %

H2S TWA 10ppm / STEL 15ppm

CO TWA 25ppm

CO2 TWA 5000ppm /STEL 30000ppm

SO2 TWA 2ppm / STEL 5ppm

0% para trabajos en caliente
L.E.L. Para otros trabajos, Menor a 10%
Otros.__________

Nombre y Apellido de quien monitorea: Firma:

Marca del equipo: N°de serie: Fecha de calibración:

EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO SI NO N.A.

1.- Se encuentra el área correctamente delimitada y cuenta con señal de advertencia?
2.- Se evaluaron las condiciones climáticas?
3.- Existe la información de los responsables del trabajo para las comunicaciones?
4.- El área de trabajo se encuentra con buena iluminación de acuerdo al trabajo a realizar?
5.- El ingreso y salida del área se encuentran despejados?
6.- Fueron retirados todos los equipos a combustión del espacio confinado?
7.- Se cuenta con un vigía del trabajo permanentemente?
8.- Es necesario el uso de un arnés de seguridad para el personal que ingresará al espacio confinado?
9.- Se ventiló el área antes de iniciar con los trabajos?
10.El personal de rescate y emergencia se encuentra presente y preparado?
HERRAMIENTAS,EQUIPOS Y MATERIAL

EVALUACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO N.A.

1.- Todas las herramientas a utilizar se han inspeccionado?
2.- El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
3.- Se utilizará protección respiratoria autónoma?
4.- Se utilizará protección respiratoria semiautónoma?
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP )
Indique los EPP a utilizar durante el trabajo.
1.- Casco. 6.- Filtro para gases. 11.Zapatos de seguridad.
2.- Barbiquejo. 7.- Filtro para polvo. 12.
3.- Tapón de oídos. 8.- Guantes de jebe. 13.
4.- Protector de oídos tipo copa. 9.- Guantes de cuero. 14.
5.- Respirador full face. 10.Lentes de seguridad. 15.
PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

FIRMA: FIRMA: Observaciones y Comentarios de SSO:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área V°.B°. Ingeniero de Seguridad
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VIGIAS /

INFORME AL VIGIA ANTES DE INGRESAR AL ESPACIO PERMITIDO

Responsables del Trabajo
Firme su ingreso Firme su salida

Nombre del Ingresante Ocupación Hora ingreso Hora de Salida Hora ingreso Hora de Salida Firma

Este formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM