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Número de PETAR:
Ubicación del espacio confinado:…………………………………………………………… Tipo de Contenido: ……………………………………………………
Motivo del Ingreso: …………………………………………………………………………… Fecha/Duracion: ……………………………………………………
Hora de Inicio: ……………………………………………………………………………… Hora de Término: ………………………………………………………………
Disponer de una segunda línea de energía para SS.EE. de ventiladores. Equipo de primeros auxilios
El supervisor de entrada al espacio confinado solicitará la autorización a todo el Otras medidas/EPP especial
personal y registrará en el PETAR (Especificar):
MONITOREO DE LA ATMÓSFERA
Hora Antes, Durante y Después
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10
O2 19,5 - 22,5 %
LEL < 10% / = 0%
CO 25,0 - 50,0 ppm
H2S 10,0 ppm
SO2 2,0 - 5,0 ppm
HCN 10,0 ppm
NO 25,0 ppm
NO2 3,0 - 5,0 ppm
Nombre y firma de persona que realizo Monitoreo:
Instrumentos/equipos usados Marca
Para medición:
Para trabajos:
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FIRMAS
Como Supervisor, al firmar este documento me comprometo a cumplir los procedimientos. a controlar causas básicas e inmediatas que provoquen
accidentes e incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en
caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 024 - EM -2016 y su modificatoria D.S. 023 - EM - 2017, D.S. 005-
2012 - TR y la Ley 29783 "Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo".
Nombre y Firma del Supervisor a cargo del trabajo Nombre y Firma del Supervisor del área