Código: PdR - FOR - 06.

01
FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA Versión: 01

Emisión: Octubre 2011

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Página: 1 de 1

EMPRESA: ___________________________________________ DEPARTAMENTO: ________________________________________

UBICACIÓN: __________________________________________ TIPO DE CONTENIDO: ____________________________________
MOTIVO DE INGRESO: _______________________________________________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________ HORA INICIO: _______________ HORA FIN: __________________

Monitoreo de la Atmósfera
Hora
Límites permisibles
Agentes No1 No2 No3 No4 No5 No6 No7 No 8 No 9 No 10 No 11 No 12 No 13
O2 19.5 – 23.5 %
LIE <10%
CO 25.0 ppm
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 – 5.0 ppm
HCN C 4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 – 5.0 ppm
Equipos Detectores de Gases Marca Número de Serie

Operador del Equipo Detector de Gas Código Fecha Firma

Requerimiento de Seguridad Si N/A EPP Si N/A Tipo de EPP

Aislamiento de zona de trabajo Protección de la cabeza
Vaciado total del contenido Protección visual
Lock-out/Tag-out Protección de manos
Autorización de Trabajos en Caliente Protección de pies
Velocidad Min. Aire Fresco (30 ft/min – Protección auditiva
0.1523 m/s)
Iluminación Protección respiratoria
Accesos Seguros Trajes de protección
Equipos de comunicación Arnés – Líneas de vida
Sensores de movimiento de personal Equipos de Rescate Si N/A Otros
Extintores SCBA o máscara con línea de
aire
Otros Detectores de gases
Camillas rígidas
Líneas de vida– Sogas
Botiquín de primeros auxilios

Hora ingreso / Entrenamiento en Entrenamiento en

Personal Ingresante Cargo Experiencia
Hora Salida Esp. Confin. Resp. Emerg.
/

Hora inicio / Hora Entrenamiento en Entrenamiento en

Personal Vigilante Cargo Experiencia
Final Esp. Confin Resp. Emerg
/

HE EFECTUADO LAS INSPECCIONES DEL CASO Y ASEGURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE PERMISO SON
VERDADEROS
Supervisor
Encargado de Trabajo NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
EMIRSA

Nota: Adjuntar lista firmada del personal que realizara el trabajo utilizando el reverso de la hoja.

IMPORTANTE: TRABAJOS "CRITICOS" REQUIEREN OBLIGATORIAMENTE PERMANENCIA DEL SUPERVISOR DURANTE EL TRABAJO