Riesgo neonatal

Una de las políticas públicas de salud en el Ecuador está dirigida hacia el Plan Nacional
de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal con el fin de alcanzar las
Metas y Objetivos del Desarrollo del Milenio
La mortalidad neonatal viola principalmente el derecho a la vida (primero y más
importante derecho humano). En Ecuador representa 46% de la mortalidad en menores
de cinco años
El período neonatal (primeros 28 días de vida) es el más vulnerable y crítico de toda la
existencia. La morbi-mortalidad neonatal se relaciona con los cuidados y la atención
que reciben la madre y el niño antes, durante y después del nacimiento del niño
- Las causas directas de mortalidad neonatal son: nacimiento preterminó (28%),
infecciones severas (26%) y asfixia (23%)
- La principal causa indirecta es el bajo peso al nacer (< 2.500 g)
Riesgo (en medicina): probabilidad de que se presente un hecho negativo en la salud de
una persona que incrementa la posibilidad de enfermedad y/o muerte
Riesgo neonatal es la probabilidad que tiene el neonato de enfermar y morir como
consecuencia de factores que actuaron sobre él en la vida intrauterina, durante el
nacimiento y/o en la vida extrauterina hasta cuando cumpla los 28 días posnatales
Embarazo sin riesgo o normal: estado fisiológico de la mujer que se inicia con la
concepción y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. Aquel que no
cursa con criterios de riesgo y debe ser atendido por el primer nivel de complejidad
Embarazo de riesgo: es aquel que se tiene la certeza o existe mayor probabilidad de
presentar estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y
el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre y el producto, o bien,
cuando la madre proviene de condiciones socioeconómicas precarias
Embarazo de alto riesgo:
- Aumenta las probabilidades de complicaciones maternas, aborto, muerte fetal,
parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado (CIR), dificultad en la
transición cardiopulmonar o metabólica al nacer, enfermedad fetal o neonatal,
malformaciones congénitas, discapacidad intelectual y otras minusvalías
- No se pueden ofrecerse datos epidemiológicos específicos de
incidencia/prevalencia
- La valoración del riesgo anteparto es importante para reducir la morbimortalidad
perinatal.
- Alto riesgo puede presentarse: antes del parto durante la dilatación y en el
expulsivo
- La identificar de embarazos de alto riesgo es el primer paso para la prevención
de la morbimortalidad neonatal y para que médico adopte medidas cruciales que
permitan disminuir los riesgos para el feto y el neonato
- Deben ser referidos al nivel atención II y, según la condiciones y necesidad de la
embarazada, del producto y del servicio de salud podría ser transferida al nivel
de atención III
Factores asociados a embarazo de alto riesgo
Económicos
- Pobreza
- Desempleo
- Carencia de seguro de enfermedad, seguro sanitario insuficiente
 - Dificultad de acceso a la atención prenatal
Culturales y de comportamiento
- Escaso nivel educativo
- Actitudes inadecuadas hacia la atención sanitaria
- Asistencia prenatal inadecuada o ausente
- Tabaquismo, alcohol, drogadicción
- Edad inferior a 20 años o superior a 40
- Madre soltera
- Intervalo breve entre embarazos (<18 meses)
- Carencia de grupo de apoyo (esposo, familia, religión)
- Estrés (físico, psicológico)
- Raza negra (las tasas de nacimiento prematuro son un 48% superiores a las de
otras mujeres)
Biológicos y genéticos
- Hijos previos prematuros o con bajo peso al nacer
- Peso bajo para la talla
- Escasa ganancia de peso durante el embarazo
- Talla baja
- Nutrición insuficiente
- Consanguinidad
- Efectos intergeneracionales
- Bajo peso de la madre al nacer
- Obesidad materna
- Enfermedades hereditarias (errores congénitos del metabolismo)
Médicos
- Diabetes mellitus
- Hipertensión
- Cardiopatía congénita
- Enfermedad autoinmune
- Drepanocitosis
- Cirugía/traumatismo intercurrente
- Infección de transmisión sexual
- Estados de hipercoagulabilidad de la madre
- Exposición a fármacos Mayor nesgo 1er Trimestre
- Infección TORCH (toxoplasmosis, otros, rubéola, citomegalovi herpes simple)
Perinatales crónicas, madre portadora, neonato sintomático
Enfermedades asociadas a trastornos del volumen líquido amniótico
Oligohidramnios
- Perdidas de líquido amniótico/rotura de membranas
- Crecimiento intrauterino retardado
- Malformaciones fetales (sobre todo anomalías GU).
- Transfusión entre gemelos (donante)
- Síndrome de acinesia fetal
- Sindrome de abdomen en ciruela pasa
- Hipoplasia pulmonar
- Amnios nudoso
- Indometacina
- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas del
receptor de la angiotensina
Polihidramnios
- Malformaciones congénitas
- Malformaciones del SNC
- Fístula traqueosofágica
- Atresia intestinal
- Espina bífida
- Labio leporino o paladar hendido
- Malformación adenomatoide quística del pulmón
- Hernia diafragmática
Factores de riesgo modificables
- Inadecuado soporte familiar y de la pareja
- Control insuficiente de la gestación: < 4 visitas prenatales o 1 visita después de
la semana 20 de gestación
- Esfuerzo físico excesivo, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y
biológicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes y pesticidas
- Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática
- Síntomas neurovegetativos
- Fumadora habitual
- Anemia moderada (Hb: 7 a 10g/dL, Hcto 21 a 30%)
- Anemia grave (Hcto <21%, Hb <7 g/dL)
- Amenaza de parto prematuro: antes de la semana 37
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos
- Violencia familiar, historia de abuso sexual, físico y emocional
- Disminución o ausencia de movimientos fetales
- Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal FCF: 160LPM
- Pielonefritis
Factores de riesgo no modificables
- Baja escolaridad
- Malnutrición preconcepcional (IMC: <18,5 o >30)
- Múltiples compañeros sexuales
- Cirugía uterina previa
- Fecha de última menstruación incierta
- Diabetes gestacional controlada
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
- Gran multiparidad: >5
- Desocupación personal y/o familiar
- Gestante con factor Rh (-)
- Anomalía pelviana identificada clínica y/o radiológicamente
- Endocrinopatía controlada (tiroidea, suprarrenal, hipotalámica)
- Baja estatura materna: < 1,45 metro
- Edad: <16 o >35 años
- Incremento de peso excesivo o insuficiente: >15 o <5 kg
- Historia obstétrica desfavorable: óbito fetal, muerte neonatal, malformaciones
congénitas
- Condiciones socioeconómicas desfavorables
- Embarazo gemelar
- Infertilidad previa: ≥2 años
- Poli hidramnios u oligohidramnios
- Incompatibilidad Rh
- Placenta previa
- Periodo intergenésico: <2 o >7 años
- Enfermedades infecciosas de tipo TORCHS.
- Enfermedades hereditarias
- Sospecha de malformación fetal
- Condiciones psicosociales y estrés
- Malformación fetal confirmada
- Embarazo no programado
- Muerte perinatal recurrente
- Hemorragia: 1°, 2° o 3° trimestre
- Placenta previa
- Cardiopatía 1 o 2: incluye limitación en la actividad física
- Cardiopatía 3 o 4: obligada a una limitación acentuada de su actividad física o
que se encuentre descompensada
- Diabetes pre gestacional
- Pre eclampsia con signos de gravedad: TAS ≥160 mm Hg y/o TAD ≥110 mm Hg
y/o uno o más criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco
- Patología asociada y grave
- Restricción del crecimiento fetal
- Rotura prematura de membranas
- VIH (+) con o sin tratamiento. SIDA
- Embarazo prolongado: >42 semanas de gestación
Bienestar fetal:
- Estado de homeostasis fetal que se traduce clínicamente en presencia de
movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y bioquímicamente en ph de cuero
cabelludo >7.10
- No existe un solo medio diagnóstico lo suficientemente efectivo para evitar o
predecir con certeza absoluta la falta de bienestar fetal
Compromiso del bienestar fetal:
- Sospecha o confirmación de perturbaciones del estado metabólico del feto
- Disminución del intercambio materno fetal de oxígeno que se expresa con
disminución de movimientos fetales, alteraciones de la FCF y acidosis fetal
- Si es severo puede llegar a la muerte fetal
1. Compromiso agudo
▪ Compromiso permanente o transitorio que se evidencia durante el trabajo de
parto
▪ Manifestación clínica: disminución de FCF
▪ Manifestación: bioquímica: hipoxia, hipercapnia, acidosis
2. Compromiso crónico
▪ Compromiso permanente, se presenta antes de la labor de parto
▪ Reducción del flujo materno fetal de oxígeno y nutrientes a través de la placenta
que lleva a restricción del crecimiento fetal
3. Sufrimiento fetal
▪ Término inespecífico que se refiere al “riesgo de pérdida o compromiso del
bienestar fetal”

Factores vinculados a compromiso del bienestar fetal

- Falta de control prenatal adecuado
- Edades reproductivas extremas (>40 o <15 años)
- Anemia y desnutrición
- Factores socio-económicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia
familiar
- Patología materna: trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia de la 2a
mitad del embarazo, diabetes gestacional, procesos infecciosos recurrentes,
síndrome supino hipotensivo o por anestesia o shock
- Patología fetal: malformaciones congénitas, restricción del crecimiento fetal,
embarazo múltiple (transfusión gemela a gemelo)
- Patología útero placentaria: placenta previa, inserciones anómalas del cordón
umbilical, hipercontractibilidad uterina, insuficiencia placentaria
- Patología funicular: torsiones, circulares, nudos, procidencia, prolapso,
pinzamientos

Clasificación de la vía de nacimiento del niño

- Parto normal,
De bajo riesgo, es aquel que comienza espontáneamente, desde el comienzo de la labor
de parto, hasta la finalización con el nacimiento de un producto en presentación
cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional
- Parto distócico
 ▪ Distocia: dificultad para el progreso del parto vaginal normal
▪ Clases de distocias: óseas, de partes blandas, de causas fetales (distocias de
presentación), desproporción cefalopélvica, distocia dinámica, fase latente
prolongada, progreso insatisfactorio de la fase activa, fase expulsiva
prolongada, distocia de hombros
▪ Nivel de atención: II, III

- Cesárea
Es la extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en la pared abdominal
y útero, realizada cuando el parto vaginal plantea riesgos para la madre y/o el producto
que excedan a los de esta intervención
▪ Tipos
o Cesárea programada o electiva
o Cesárea de emergencia
▪ Nivel de atención: II, III

Nacimiento de riesgo
- Nacimiento por parto distócico
- Nacimiento por cesárea
- Prolapso del cordón umbilical
- Desprendimiento de placenta
- Rotura prematura de membranas (>18 horas)
- Prematuridad
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Pequeño para la edad gestacional
- Peso <2500 o >4000 g
- Malformaciones congénitas mayores
- Asfixia perinatal

Clasificación del RN según condición al nacer

Factores de alto riesgo de morbimortalidad neonatal
Factores maternos demográficos y sociales
- Edad materna <16 o >40 años
- Consumo de drogas, alcohol o tabaco
- Pobreza
- Madre soltera
- Estrés emocional o físico
Antecedentes médicos maternos
- Enfermedades genéticas
- Diabetes mellitus
- Hipertensión
- Bacteriuria asintomática
- Enfermedad reumatológica (lupus eritematoso sistémico)
- Enfermedades autoinmunitarias (la inmunoglobulina G cruza la placenta)
- Medicación crónica
Embarazos previos
- Muerte fetal intrauterina
- Muerte neonatal
- Prematuridad
- Crecimiento intrauterino retardado
- Malformaciones congénitas
- Incompetencia cervical
- Incompatibilidad con sensibilización fetomaterna, ictericia neonatal
- Trombocitopenia neonatal
- Anasarca
- Errores congénitos del metabolismo
Embarazo actual
- Hemorragia vaginal (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa)
- Enfermedades de transmisión sexual (colonización: herpes simple estreptococos
del grupo B, clamidias, sífilis, hepatitis B, VIH)
- Gestación múltiple
- Preeclampsia
- Rotura prematura de membranas
- Intervalo breve entre gestaciones
- Polihidramnios u oligohidramnios
- Enfermedad médica o quirúrgica aguda
- Atención prenatal inadecuada
- Estados de hipercoagulabilidad hereditarios o adquiridos
- Ecografía fetal anómala
- Tratamiento de infertilidad
Dilatación y expulsivo
- Trabajo de parto prematuro (<37 semanas)
- Posmaduros (≥42 semanas)
- Sufrimiento fetal
- Relación lecitina: esfingomielina inmadura; ausencia de fosfatidilglicerol
- Presentación de nalgas
- Líquido teñido de meconio
- Vuelta del cordón
- Cesárea
- Parto con fórceps
- Indice de Apgar <4 a los 5 minutos
Neonatos
- Peso en el nacimiento <2.500 g o >4.000 g
- Nacido antes de la semana 37 o a partir de la semana 42 de gestación
- Pequeños o grandes para la edad gestacional
- Dificultad respiratoria, cianosis
- Malformaciones congénitas
- Palidez, plétora, petequias