FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : ___/___/____
21 03 2023

Código : ___________________
U22232077 Ciclo actual: _____________
3ro

Carrera : _________________________
Arquitectura

Sede : ______________________
Chiclayo

N° de horas matriculado en el ciclo actual: ___________

21 horas

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: __________________________________________________________________

David Emanuel Cruz
Neciosup
Fecha de nacimiento: ___/___/____
19 01 2003 Lugar de nacimiento: ________________________________
Ciudad Eten

Edad: ______
20 DNI: __________________
76631011 Estado Civil: _____________________
Soltero

Teléfono casa: ______________________

----------------- Teléfono celular: _______________________
947184040

Calle 888 ---------

Tipo Vía (Jr., Av., ---------------------------------------------
Lima Nro. / Interior /
Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote

Lambayeque
Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
Ciudad Eten
Chiclayo
Distrito Provincia Departamento
1.1 Domicilio actual
1.2 Antecedentes académicos
 Estudios escolares

Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de

educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)
I.E.P 11027 “Divino Niño Del Milagro” Lambayeque Ciudad Eten Estatal Primaria 0.00

I.E.S “Pedro Ruiz Gallo” Lambayeque Ciudad Eten Estatal Secundaria 0.00

(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

  Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.
Solo ingresó
Ingreso y estudio en Universidad o Instituto
anteriormente
Nombre de la Facultad
institución
Número de Último año de
ciclos estudio (Indicar si
cursados egreso)
Monto de Obtuvo algún
pensión S/._________________ beneficio
_ estudiantil (Re
categorización -
Beca)
De no haber concluido la carrera, indique la razón:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

-----------------------------------------------------------------
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿Ha realizado cambio de carrera?

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________

X No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

No
________________________________________________________________________________________
(Indique periodo lectivo, año)
 2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.I ¿Vive ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (*) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
e?** al
estudiant
16518207 Albañil Si
Si e?**
Teofilo Cruz Lopez 56 C SE Padre

Felicita Neciosup Lopez 53 16518477 C SE Madre Costurera Si Si

Asistente
Petter Jhon Isaac Cruz Neciosup 28 48579589 S SU Hermano Administración Si No
Asistente
Joel Alvino Cruz Neciosup 26 78105747 S SU Hermano Si No
Equipamiento

Juan Teofilo Cruz Neciosup 15 60554888 S SE Hermano Estudiante Si No

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

** Responder con “SI” o “NO”

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

 Datos de la Madre

Felicita Neciosup Lopez

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

53
Edad: ________ 16518477
DNI: ________________ Casada
Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________
998789761
Calle Lima #888 – Ciudad Eten – Chiclayo – Lambayeque
Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales de la madre:

Casa
Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Costurera
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

30 años
Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Calle Lima #888 – Ciudad Eten

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 Datos del Padre

Teofilo Cruz Lopez

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________
56 DNI: ________________
16518207 Estado Civil: ___________
Casado Teléfono: ____________________
954921871

Calle Lima #888 – Ciudad Eten – Chiclayo – Lambayeque

Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si el padre es fallecido: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales del padre:

Donde requiera su presencia laboral

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Maestro de Obras
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

30 años

Donde se encuentre la obra

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Indicar la relación/parentesco con el estudiante:______________________________________________

Datos laborales del apoderado/a:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ______________ Estado Civil: __________________ Teléfono: ______________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito) Datos
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)
Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

Realiza alguna actividad remunerada: X SI NO

Indicar sobre la actividad que realiza:

Soy ayudante en albañilería.

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

300
Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ………………………………………………………

Flexible, de acuerdo a la obra.

Horario: ……………………………………………………………………………………………………………………

Cuando se requiera.
Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: …………………………………………………………………

Condición:

X Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros

familiar X familiares, amigos, etc.)

Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de

familiar y reciben apoyo de terceros terceros

Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo

3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? SI X NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………..
De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………..

3.3 Ingresos familiares

• Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual,
deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos
variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual.

• En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante
Ingreso Neto ( Padre ). ( Madre
400 ). ( ).
Sueldos y salarios 1800
Honorarios profesionales -------
-------
Trabajo artesanal o independiente Independiente Independiente
Pensión / Jubilación/ Cesantía ------- -------
Negocios ------- -------
Rentas de inmueble (Alquiler)
------- -------
Asignación por movilidad o gasolina ------- -------
Envíos del extranjero -------
-------
Otro (especificar):_________________

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 2200.00

3.4 Egresos familiares

 Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

Concepto Monto Concepto Monto
Alquiler de vivienda ------- Pensión UTP 520.00
Préstamo de vivienda /adquisición ------- Pensión de estudios 1 -------
Luz 60.00 Pensión de estudios 2 -------
Agua 30.00 Pensión de estudios 3 -------
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) ------- Material de estudios 200.00
Cable Artículos de tocador y limpieza 100.00
-------
Internet 80.00 Vestido y calzado 300.00
Gas 45.00 Periódicos y revista
-------
Alimentación 1000.00 Deuda 1
-------
Mantenimiento de auto Deuda 2
------- -------
Movilidad general Otros 1(especificar):

100.00 -------
 ------- -------
Salud Otros 2 (especificar):

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

2435.00

3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento N° de trabajadores Local (Alquiler o propio)

Ingresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………………………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI NO
financiera?

¿Cuánto es el monto ahorrado? S/. ……………………………………………..

3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado

¿Tiene deudas pendientes? SI NO

La deuda la mantiene con: Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural

De ser con entidad financiera, 1. ……………………………………………………………………….........

indicar el nombre de este: 2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………..
 1. ……………………………………………………………………….........
Monto de la deuda total:
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………...

Monto del pago mensual:

1. ……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
Fecha que finaliza el pago de 1. ……………………………………………………………………….........
la deuda: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado

¿Cuenta con tarjetas de SI NO
crédito?

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia? ……………………………………………………………………………………………...

Indicar el banco y/o entidad 1 .……………………………………………………………………….........

financiera con la que cuenta 2 ……………………………………………………………………………...
la tarjeta:
3 …………………….………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………………
Monto de línea de crédito
aprobado: 2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….
4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

X Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria

 En caso de vivienda propia

Año de adquisición: 2000

Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
X
¿Cómo se financio?:
Trabajo del padre y de la madre.
………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………

17 años
Antigüedad………………………. 3
N° de habitaciones ………… N° de pisos 1
…………
 En caso de estar alojados en casa de familiares

Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:

Tiempo residiendo en la vivienda:

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

X Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? X 1 2 3 MÁS (…..)

4.4 Hacinamiento

¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: 6

………………………………………………………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 2 X 3 Más (…………….)

 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

X Luz X Internet X Televisor Cocina eléctrica

X Agua Pistas Equipo de sonido X Computadora / Laptop
X Desagüe Vereda DVD / Blue ray Horno eléctrico
Teléfono Vigilancia Refrigeradora Lavadora

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

No.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………….…………..…….

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Uso
Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección)
local,terreno rustico y
agrícola)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso

u otro)
 6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).
Estado de salud Si No
Goza de buena salud X
Presenta alguna enfermedad crónica no grave X
Presenta alguna enfermedad crónica grave X
6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

SI X NO

De marcar SI, indicar cual: ………………………………………………………..

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.
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Ante todo muy buenas tardes; el motivo por el cual presento esta beca es para solicitar que se me haga
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un descuento sobre el costo de las cuotas de la universidad, ya que muchas veces mis padres no cuentan
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con un trabajo fijo y pues dificulta tanto en el pago de la pensión y además para el consumo de alimentos.
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Algunas veces mis hermanos nos ayudan con algo de dinero a pesar de que ellos también tienen sus
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propios
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gastos, pero lo importante es tener salud y tener un lugar donde vivir en familia. Para finalizar, pedirles que
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
por favor me acepten esta solicitud de la beca con el mayor porcentaje de descuento, ya que me ayudaría
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
bastante puesto que no quiero dejar de estudiar porque me gusta mucho la carrera que elegí y ya de aquí
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en unos años mas adelante poder culminar de manera satisfactoria y también poder salir adelante con
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
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 8. CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

Entre las calles de Lima y Alcides Carrión.
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CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA

(INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS )

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la universidad.

Lima,______
21 de_______________
Marzo 3
del 202….

………………………………..………. ………………………..…………..
Firma del alumna/o Firma del madre/padre o tutor(a)

76631011
D.N.I………………………………... 16518477
D.N.I………………………………...