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Fecha : __20_/_9__/_22_
Sede : ______chimbote______
Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
Estudios escolares
Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de
educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)
(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria
Estudios superiores
Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.
Solo ingresó
Ingreso y estudio en Universidad o Instituto
anteriormente
Nombre de la Facultad
institución
Número de Último año de
ciclos estudio (Indicar si
cursados egreso)
Monto de Obtuvo algún
pensión S/._________________ beneficio
_ estudiantil (Re
categorización -
Beca)
De no haber concluido la carrera, indique la razón:
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¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:
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(Indique periodo lectivo, año)
2. DATOS FAMILIARES
Datos de la Madre
2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)
Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo
2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)
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3. DATOS ECONÓMICOS
3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)
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Horario: ……………………………………………………………………………………………………………………
Condición:
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De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)
• Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual,
deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos
variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual.
Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o independiente
Pensión / Jubilación/ Cesantía
Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por movilidad o gasolina
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Monto de la deuda total:
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1. ……………………………………………………………………………
Monto de línea de crédito
aprobado: 2. …………………………………………………………………………..
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4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE
Año de adquisición:
Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
¿Cómo se financio?:
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4.4 Hacinamiento
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5. PATRIMONIO
Uso
Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección)
local,terreno rustico y
agrícola)
5.2 Vehículos
6. SALUD
6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).
Estado de salud Si No
Goza de buena salud
Presenta alguna enfermedad crónica no grave
Presenta alguna enfermedad crónica grave
6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:
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6.3 Seguro
SI NO
7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.
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8. CROQUIS
Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la universidad.
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Firma del alumna/o Firma del madre/padre o tutor(a)
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