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DIRECCIÓN DISTRITAL 09D LOGO DE LA

ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “ ” I.E.
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar, (dd/mm/aaaa) __________________, _____/_____/______.
Tipo de derivació n: Interna [ ] Externa [ ]
DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institució n educativa:________________________________________________________________________
Direcció n y nú mero telefó nico de la Institució n:__________________________________________________________
Datos personales de quien deriva:__________________________________________________________________________
Cargo que ocupa la persona que deriva:____________________________________________________________________
INSTITUCIÓ N
Unidades Especializadas de Fiscalía Direcció n Establecimientos de salud
Policía Distrital pú blicos

Junta Cantonal de Protecció n Unidades UDAI Establecimientos de salud

de Derechos Judiciales privados
OTROS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Apellidos y Nombres completos:____________________________________________________________________________
Edad: __________. Añ o que cursa:______________________ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa):____/____/____Sexo: F [ ]M[ ]
Direcció n domiciliaria:_______________________________________________________________________________________
Nú mero telefó nico:___________________________________________________________________________________________
Nombre del padre:__________________________________ Nombre de la madre:________________________________
VALORACIÓ N DEL CASO

Motivo de referencia: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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Historia de la situació n actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripció n de la

historia de la problemá tica)
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_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Acciones desarrolladas: _____________________________________________________________________________________

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Observaciones: _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma:________________________________________________________
Contacto del profesional que sigue el caso: __________________________

Aguirre y Andrés Marín

Teléfono: 043715500
www.educacion.gob.ec
Guayaquil - Ecuador
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DIRECCIÓN DISTRITAL 09D LOGO DE LA
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DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

Aguirre y Andrés Marín

Teléfono: 043715500
www.educacion.gob.ec
Guayaquil - Ecuador