UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO-UTESA

SISTEMA CORPORATIVO
Departamento de Admisiones
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F-750-015
SOLICITUD DE INGRESO

Matrícula _______________________ Pensum Inicio:

(No escriba aquí) (No escriba aquí)
1-DATOS GENERALES:

Nombres: Carolina del Carmen

Apellidos: Bonilla Tavares
Dirección: Maestro Cerda #3 Municipio: San José de las Matas
República Dominicana
País: ____________________________________ Nacionalidad: Dominicana
______

Status Migratorio: Visa Estudiante Residencia Carnet de Regularización

Teléfonos:
(Residencia) (Celular) (Trabajo)
Facebook: ____________________________ Instagram: ________________________
carolinabonilla30 Twitter: __________________
(Copiar Enlace) (Usuario) (Usuario)
Correo electrónico: carolinapoli46@gmail.com
Género: (F/M) F Estado Civil: Soltero(a) X Casado(a) Edad: 1 8

Ciudad de Nacimiento: Santiago Fecha de Nacimiento: 1 2 0 5 2 0 0 3

(Día) (Mes) (Año)
Cédula / Pasaporte: 402-1260181-5 _ Carrera:
Grupo Étnico: Europeos Africanos Asiáticos Mestizos X Otros:

2-DATOS ACADÉMICOS:
Nivel: Técnico X Profesional Tipo de Ingreso: Nuevo X Transferido
Si es Transferido, Universidad de Procedencia:
Horarios de Preferencia: Mañana X Tarde X Noche Sabatino
Cursó Bachillerato en Centro Educativo: Privado Público X Zona: Urbana Rural
Nombre del Centro: Liceo Técnico Canadá _____________________________
Horario en que cursó Bachillerato: Mañana X Tarde X Noche Sabatino Dominical
Año de Graduación: Provincia Municipio

3-DATOS OCUPACIONALES:

¿Está Empleado? Sí No X Cargo que ocupa

Nombre de la Empresa o Institución: __
Dirección:
¿Cuántas horas trabaja a la semana?

*Después de formalizada la inscripción, todo documento pasa a ser propiedad de la Institución.

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SISTEMA CORPORATIVO

4-DATOS DEL TUTOR (A)

Nombre de la Madre, Padre o Tutor: Juan Bonilla

Ocupación:
Dirección Familiar Actual:
Teléfono: Celular: 809-978-4794

5-DATOS DE SALUD:

¿Padece alguna enfermedad? Sí No X explique:

Alergias: Sí No X explique:
¿Utiliza alguna medicación? Sí No X explique:
Persona en caso de emergencias: Teléfono:

Fecha de Admisión: Carolina Bonilla___________

(Día) (Mes) (Año) Firma del Solicitante

COMPROMISO ESTUDIANTIL

Como estudiante que desea ingresar y permanecer en la Universidad Tecnológica de Santiago (UTESA) me
comprometo a respetar y cumplir fielmente con los Reglamentos y Normas disciplinarias, así como con las
políticas y demás disposiciones establecidas por la Institución, recientes y futuras; de no hacerlo, asumo toda
la responsabilidad de mis acciones y acato las disposiciones que establezcan las autoridades y estamentos
competentes.

La institución como parte de su formación académica dispone de horarios de lunes a domingo, cada
estudiante debe cumplir con los horarios establecidos.

Nombre: Carolina
______________
Carrera: Medicina
___________
Fecha: ___________
Firma: Carolina Bonilla
___________

¿Por qué decide estudiar en la Universidad UTESA?

Calidad Académica Prestigio Referencia de Profesor o Empleado Becados
Referencia de Amigos o Familiares Costo Asequible Otros, especifique: _________________________

*Después de formalizada la inscripción, todo documento pasa a ser propiedad de la Institución.

*Después de formalizada la inscripción, todo documento pasa a ser propiedad de la Institución.