FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : 26/12/2022

Código : U20239129 Ciclo actual: 8VO

Carrera : DERECHO

Sede : LIMA NORTE

N° de horas matriculado en el ciclo actual: 20

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: LENIN MISAEL DAVILA BRAVO

Fecha de nacimiento: 02/01/1981 Lugar de nacimiento: CAJAMARCA

Edad: 41 AÑOS DNI: 41054626 Estado Civil: CASADO

Teléfono casa: ______________________ Teléfono celular: 997539018

1.1 Domicilio actual

CALLE LOS ROSALES F 20

Tipo Vía (Jr., Av., Vía Nro. / Interior /

Calle, Pasaje, etc.) (Nombre) Manzana Lote
URBANIZACION BUENA VISTA SEGÚNDA ETAPA - OQUENDO

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
CALLAO CALLAO LIMA

Distrito Provincia Departamento

1.2 Antecedentes académicos

• Estudios escolares

Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de

educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)
IE SAN LORENZO CAJAMARCA LLAMA ESTATAL -
SECUNDARIA
(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

• Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.

Solo ingresó

X Ingreso y estudio en Universidad o Instituto

anteriormente
Nombre de la INCA GARCILAZO DE Facultad DERECHO
institución LA VEGA

Número de SEIS CICLOS Último año de NO

ciclos estudio (Indicar si
cursados egreso)
Monto de Obtuvo algún NO
pensión S/. 680 beneficio estudiantil
(Re categorización -
Beca)

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

POR PROBLEMAS ECONOMICOS, HORARIOS DE TRABAJO Y MI CARGA FAMILIAR.

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

EN TRES CICLOS OBTUVE DESCUENTO POR EL OTORGAMIENTO DE BECA SOCIOECONOMICA

¿Ha realizado cambio de carrera?

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________

X No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

NO
(Indique periodo lectivo, año)
 DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.I ¿Vive con ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (*) Parentesc o Ocupación el económi
estudiant camente
civil e?** al
estudiant
e?**
ELSA ADELAIDA ORTIZ VASQUEZ 46 80467709 CASADA SE ESPOSA SU CASA SI NO

LENIN MANUEL DAVILA ORTIZ 17 85475713 - SU HIJO ESTUDIANTE SI NO

ROSA ARIANA DAVILA ORTIZ 13 73549772 - SE HIJA ESTUDIANTE SI NO

KAREM FIORELLA RUBIO ORTIZ 27 62682965 SOLTERA SU SOBRINA ESTUDIANTE SI NO

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

** Responder con “SI” o “NO”

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

Datos de la Madre

Nombre y apellidos completo: AUREA BRAVO ASENJO

Edad: 67 AÑOS DNI: 27395875 Estado Civil: CASADA Teléfono: 991565468

Dirección actual: CALLE 18 DE ABRIL 355- DISTRITO DE LLAMA-CHOTA-CAJAMARCA

(Av. Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo: SU CASA

Puesto o cargo: SU CASA

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Datos del Padre

Nombre y apellidos completo: SEGUNDO MANUEL DAVILA BRAVO

Edad: 68 AÑOS DNI: 27395869 Estado Civil: CASADO Teléfono: 994877676

Dirección actual: CALLE 18 DE ABRIL NRO 355 - DISTRITO DE LLAMA-CHOTA-CAJAMARCA

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si el padre es fallecido: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales del padre:

Centro de trabajo: SU CASA

Puesto o cargo: VENDEDOR COMERCIANTE

Tiempo de servicios. 44 AÑOS

Dirección de trabajo: SU CASA

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Indicar la relación/parentesco con el estudiante:______________________________________________

Datos laborales del apoderado/a:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo: ELSA ADELAIDA ORTIZ VASQUEZ

Edad: 47 AÑOS DNI: 80467709 Estado Civil: CASADA Teléfono: 987427793

Dirección actual: CALLE LOS ROSALES MZ F- LT 20 URB. BUENA VISTA II ETAPA-OQUENDO-CALLAO

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabajo: SU CASA

Puesto o cargo: AMA DE CASA

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente
LENIN MANUEL DAVILA ORTIZ 17 75854713 SI SI

ROSA ARIANA DAVILA ORTIZ 13 73549772 SI SI

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)

Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo
KAREM FIORELLA RUBIO ORTIZ 27 ESTUDIANTE UPN S/ 729.00 III
2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

ESPOSA, HIJOS, SOBRINA

3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

X
Realiza alguna actividad remunerada: SI NO

Indicar sobre la actividad que realiza:

SOY EFECTIVO DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU.

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): S/ 3428.00

Horario: LUNES A VIERNES DE 08:00 A 17:00 HORAS Y SABADO DE 08:00 A 12:00 HORAS

Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: 20 Años CON 06 MESES

Condición:

Eventual X e o Independiente Independiente informal

Establ Desemplead formal

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros

familiar familiares, amigos, etc.)

Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de

familiar y reciben apoyo de terceros terceros
 X X
Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo

3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? X SI NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

MI ESPOSA, MIS DOS HIJOS Y SOBRINA

De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)

Usted recibe una pensión por su hijo (a)

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………

3.3 Ingresos familiares

• Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual, deduciendo
los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos variables y /o
extraordinarios, considerar el promedio mensual.

• En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante

Ingreso Neto ( ). ( ). ( ).
Sueldos y salarios - - - S/3,192.35

Honorarios profesionales - - - -

Trabajo artesanal o independiente - - - -

Pensión / Jubilación/ Cesantía - - - -

Negocios - -- - -

Rentas de inmueble (Alquiler) - - - --

Asignación por movilidad o gasolina - - - -

Envíos del extranjero - - - -

Otro (especificar):_________________ - - - -

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. S/ 3,193.35 MI SUELDO PNP.

3.4 Egresos familiares

Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

 Concepto Monto Concepto Monto
Alquiler de vivienda Pensión UTP S/640.80
Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1
Luz S/ 91.00 Pensión de estudios 2
Agua S/ 91.30 Pensión de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) S/159.90 Material de estudios
Cable S/ 62.45 Artículos de tocador y limpieza S/80.00
Internet S/ 62.45 Vestido y calzado S/400.00
Gas S/ 120.00 Periódicos y revista S/30.00
Alimentación S/1,500 Deuda 1 S/1,186.37
Mantenimiento de auto Deuda 2 S/1,117.88
Movilidad general S/400 Otros 1(especificar):
Salud Otros 2 (especificar):

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

S/5,942.15

3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento N° de trabajadores Local (Alquiler o propio)

Ingresos mensuales aproximados: S/ 00 ….…………………………………………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ 00 ……………………………………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ 00………………………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI NO

financiera? X
¿Cuánto es el monto ahorrado?
3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado
¿Tiene deudas pendientes?
La deuda la mantiene con:
De ser con entidad
financiera, indicar el
nombre de este:
Monto de la deuda total:
Monto del pago mensual:
Fecha que finaliza el pago
de la deuda:
3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado
¿Cuenta con tarjetas de
crédito?
¿Cuántas tarjetas de crédito
cuenta la familia?
Indicar el banco y/o entidad
financiera con la que cuenta
la tarjeta:
S/. 00……………………………………………..
X SI NO
X Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural
1. BANCO DE LA NACION
2. BANCO INTERBAN
1. S/ 7,835.00…………………………………………………………………….........
2. S/ 49,565.54….….………………………………………………………………...
3.…………..………………………………………………………………………...
1. S/ 1,186.37………………………………………………………………….........
2. S/1117.88………..………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………..
1. 17JUL2023……………………………………………………………………….........
2. 02ENE2028……………………………………………………………………………..
3. ……..……………………………………………………………………………..
SI NO
X
01 BANCO DE LA NACION
1 BANCO DE LA NACION………………………………………………...
2 …………………….………………………………………………………..
 1. S/ 8,000
Monto de línea de crédito
2. …………………………………………………………………………..
aprobado:
3. ………………………………………………………………………….

4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

X Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria

En caso de vivienda propia

Año de adquisición: 2007

Forma de Herencia X Compra Donación Otra
adquisición:
¿Cómo se financio?:
ADQUIRI UN LOTE CON INICIAL DE 500 DOLARES Y EL PAGO LO REALAICE EN 85 MESES
………………………………………………………………………………………………………………………………

Antigüedad……12 AÑOS………………. N° de habitaciones 08 N° de pisos 02…………

En caso de estar alojados en casa de familiares

Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:

Tiempo residiendo en la vivienda:

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto:

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

X Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? X 1 2 3 MÁS (…..) 4.4

Hacinamiento
¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: 05………………………………………………………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 2 3 Más (……05……….)

4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

Luz Internet Televisor Cocina eléctrica

X X X X
Agua Pistas Equipo de sonido Computadora / Laptop
X X X
Desagüe Vereda DVD / Blue ray Horno eléctrico
X X X
Teléfono Vigilancia Refrigeradora Lavadora
X X

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

NO…………………………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………….…………..…….

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección) Uso
local,terreno rustico y
agrícola)

NO

5.2 Vehículos
 Tipo (auto, Año Marca Uso
camión,camioneta u otro)

AUTOMOVIL 1994 NISSAN PARTICULAR

6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).

Estado de salud Si No
Goza de buena salud X
Presenta alguna enfermedad crónica no grave X
Presenta alguna enfermedad crónica grave X
6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

Costo mensual del tratamiento: ………………….

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

 X SI NO

De marcar SI, indicar cual: MINISTERIO DEL INTERIOR-PNP. …………………………………..……..

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.

-ACTUALMENTE MI MENOR HIJO LENIN MANUEL DAVILA ORTIZ (17) CON CODIGO DE ESTUDIANTE U22214946, ESTUDIA EN ESTA
CASA DE ESTUDIOS (UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DEL PERU) FACULTAD DE DERECHO SEDE LIMA NORTE Y DE ACUERDO A LA
INFORMACION EN EL PORTAL VENGO REALIZANDO PAGOS POR PENSION DE S/690.00.
- HAGO MENCION QUE DE ACUERDO AL REGISTRO SISFOH, NO FIGURA MI SOBRINA, SIN EMBARGO ELLA VIVE MAS DE 10 AÑOS Y
MEDIO EN MI DOMICILIO COMO SE PUEDE CORROBORAR EN LOS DATOS DE SU DNI.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

8. CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

KM 15 DE LA AV. NESTOR GAMBETA CON DIRECCION A VENTANILLA INGRESAR A LA ALTURA DEL
PUENTE PEATONAL DE NOMBRE PUENTE OQUENDO:

…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……………..

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la universidad.
Lima, 23 de julio del 2022

………………………………..……….
………………………..…………..
Firma del alumna/o Firma del madre/padre o tutor(a)

D.N.I………41054626………... D.N.I………………………………...
CONSTANCIA DE PAGO POR DERECHO A TRAMITE DE LA FICHA SOCIOECONOMICA
CROQUIS, COMO LLEGAR A MI VIVIENDA
COPIA DE MI DNI
COPIA DEL DNI DE MI PADRE
COPIA DEL DNI DE MI MADRE
COPIA DEL DNI DE MI ESPOSA
COPIA DE LOS DNI DE MIS MENORES HIJOS
COPIA DEL DNI DE MI SOBRINA QUE HABITA EN MI DOMICILIO
COPIA DE ACTA DE MATRIMONIO
MIS PLANILLAS DE PAGOS PNP
CRONOGRAMA DE PAGOS BANCO DE LA NACION Y BANCO INTERBANK
ESTADO DE CUENTA DE TARJETA DE CREDITO BANCO DE LA NACION
RECIBOS DE SERVICIOS
SERVICIO DE CABLE E INTERNET (S/124.90)
RECIBOS QUE PAGO MENSUALMENTE POR SERVICIO DE TELEFONO CELULAR
TARJETA DE IDENTIFICACION VEHICULAR