CONALEP AZTAHUACAN

COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PROFESIONAL

TECNICA

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

FECHA: _______________

DATOS PERSONALES

NOMBRE: _______________________________________________________ EDAD:__________

SEXO:________________ OCUPACION:________________________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________________________

TELEFONO:_________________________ HOBBIE:______________________________________

QUEJA O MOLESTIA PRINCIPAL:______________________________________________________

¿FECHA DEL ULTIMO EXAMEN REALIZADO? ____________________________________________

¿A UTILIZADO LENTES? SI____ NO____

¿CUANDO O CUANTO TIEMPO? ______________________________________________________

¿TIPO DE LENTE QUE UTILIZA? _______________________________________________________

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD SISTEMÁTICA? SI___ NO___ ¿CUÁL? _______________________

¿DESDE CUÁNDO? ________________________________________________________________

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD OCULAR? SI___ NO___ ¿CUÁL? ___________________________

¿DESDE CUÁNDO? _________________________________________________________________

¿HA TENIDO ALGUNA CIRUGIA? SI___ NO___ ¿EN QUE PARTE DEL CUERPO?__________________

¿A TENIDO ALGUN TRAUMATISMO? SI___ NO___ ¿EN QUE PARTE?_________________________

¿PADECE ALGUNA ALERGIA? SI___ NO___ ¿CUÁL?_______________________________________

¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? SI___ NO___ ¿CADA CUANDO? ___________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿ALGUN FAMILIAR USA O A USADO LENTES? SI___ NO___ ¿QUIÉN?_________________________

¿PARA QUE?______________________________________________________________________

¿ALGUN FAMILIAR PADECE ALGUNA ENFERMEDAD SISTEMATICA U OCULAR? SI_____ NO______

¿CUÁL? _________________________________________________________________________
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TECNICA
PRUEBAS

AGUDEZA VISUAL
S/L PH C/L PH
OD OD OD OD
OI OI OI OI
AO AO AO AO

RETINOSCOPIA ASCULALTACION DE PARPADOS

OD | _ OD | __________________

OI | __ OI | _______________

OBSERVACIONES: ___________________ OBSERVACIONES: __________________

__________________________________ _________________________________

__________________________________ _________________________________

__________________________________ _________________________________

MOVIMIENTOS SACADICOS
TIEMPO
ERRORES
POSICIÓN

TOTAL DE PALABRAS: ____________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DOMINANCIA OCULAR PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA

AO_|______________________________ AO_|____________________________

DIP C/L|_______________________________

CERCA__________________________________

LEJOS___________________________________
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TECNICA

SENCIBILIDAD AL CONTRASTE CARTILLA DE AMSLER

OD_|_________________________________ OD_|_____________________________

OI_|__________________________________ OI_|______________________________

CARTILLAS DE ISHIHARA AMPLITUD DE ACOMODACION

OD_|________________________________ OD_|________________________________

OI_|_________________________________ OI_|_________________________________

OBSERVACIONES:______________________ REFLEJOS PUPILARES

_____________________________________ FOTOMOTOR_________________________

_____________________________________ CONSENSUAL_________________________

_____________________________________ ACOMODATIVO_______________________

FONDO DE OJO QUERATOMETRIA

OD|_____________________

OI_|_____________________

OD OI

RX FINAL:
______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
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TECNICA
OPTOMETRISTA: PAULINA SUGEI GONZALEZ LOPEZ