UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

FICHA CLINICA DE PERIODONCIA

NOMBRE DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL PACIENTE:
SEMESTRE Y PARALELO:
# H.C. _______________
VALORACIN CLNICA (0,05p)
EXPLORACIN EXTRAORAL E INTRAORAL
NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
Cabeza Mucosa
Ojos Carrillos
Nariz Paladar duro
ATM Paladar blando
Tejido muscular Lengua
Ganglios Piso de la boca
Labios Enca

Observaciones: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
P.S.R. (0,05p)
1. Objetivo Cdigo 0. Ps <3.5mm, sin Sangrado al Sondaje, sin calculo

Diagnstico de la enfermedad periodontal (estado inicial) Cdigo 1. Ps <3.5mm, Si hay Sangrado al Sondaje, sin calculo
2. Caractersticas Cdigo 2. Ps <3.5mm, si hay Sangrado al Sondaje, si hay calculo

FICHA: Marcar siempre el resultado mayor en el sextante Cdigo 3. Ps 3.5 5.5

Cdigo 4. Ps >5.5

*irregularidades clnicas> furca, movilidad, defectos

mucogingivales, recesiones gingivales >3.5mm por sextante
: Movilidad, furca, retraccin gingival
18 a 14 13 a 23 24 a 28

Superior

Inferior
48 a 44 43 a 33 34 a 38

INSTRUCCIN DE HIGIENE ORAL

Tcnica de cepillado: ________________________________________________________________________________
Tipo de cepillo dental: __________________ # de veces al da: ____________ Tiempo de cepillado: _______________
Crema dental recomendada: __________________________________________________________________________
Seda dental: Hilo Cinta Sper Floss
Colutorio: _________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE:_____________________________ FIRMA DEL DOCENTE: ____________________________

1
 # H.C. ________

Total de superficies teidas x 100 =

No. Total de superficies examinadas
INICIAL (0.05 p)

FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P

REEVALUACIN (0.05 p)

FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P

ALTA DEL PACIENTE (0.50p)

FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P

EXAMEN E INTERPRETACIN RADIOGRAFICA (0.05p)

NORMAL PATOLOGICO
Patrn de nivel seo
Lmina dura
Espacio periodontal
Septum interdental
Forma y longitud radicular
Proporcin corona-raz
pices radiculares
Observaciones. ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

FECHA: ________________________________

FIRMA ESTUDIANTE: _____________________________ FIRMA DOCENTE: _________________________________

2
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)

Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. Ficha clnica

Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido # Telfono

PRIMER SONDEO VESTIBULAR

Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante

)
r
o
i
r
e
p
u
s
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
SUPURACION SUPURACION

SANGRADO SANGRADO
(superior)

MOVILIDAD MOVILIDAD

FURCA FURCA

POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF. SURCO

NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION PLA
SANGRADO ENR
MOVILIDAD MOV

(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)

POSICION ENCIA PB
PROF. SURCO M (NI)
NIVEL DE SAS
INSERCIO
Sitio D V M D V M V V M D V M D V M D V M D L M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante

3
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)

Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. De ficha clnica

Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido Telfono/celular

PRIMER SONDEO LINGUAL / PALATINO

Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante

)
r
o
i
r
e
p
u
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION

SANGRADO SANGRADO
(superior)

MOVILIDAD MOVILIDAD

FURCA FURCA

POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD

(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)

POSICION ENCIA POSICION

ENCIA
PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante

4
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FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::

Alumno (NOMBRE Y APELLIDOS):

Paciente (NOMBRE Y APELLIDOS):

VESTIBULAR
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante

)
r
o
i
r
e
p
u
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.22 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION

SANGRADO SANGRADO
(superior)

MOVILIDAD MOVILIDAD

FURCA FURCA

POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD

(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)

POSICION ENCIA POSICION

ENCIA
PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante

5
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FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::

Alumno (NOMBRE Y APELLIDOS):

Paciente (NOMBRE Y APELLIDOS):

SONDEO LINGUAL/ PALATINO

Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante

)
r
o
i
r
e
p
u
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION

SANGRADO SANGRADO
(superior)

MOVILIDAD MOVILIDAD

FURCA FURCA

POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD

(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)

POSICION ENCIA POSICION

ENCIA
PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante

REEVALUACION: ALTA PERIODONTAL (0.25P):

6
 Guayaquil, ____de______________del 20____

CONSENTIMIENTO INFORMADO

A travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente y en consecuencia
AUTORIZO al (la) Estudiante (a) ms abajo identificado (a), lo siguiente:

He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por l (la) Estudiante ms abajo reseado (a).

He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.

Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento odontolgico, incluyendo la realizacin de
estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con cualquier otro servicio mdico en general, cualquier mtodo que sea propuesto
en orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.

Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carcter odontolgico-quirrgicos, incluyendo el uso de
anestesia local; siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.

Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos odontolgicos-quirrgicos, y que en mi caso la
duracin de esto eventos no est determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo tambin que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo que no existen garantas sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.

Adems de esta informacin que he recibido, ser informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evolucin de mi
proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del tratante.

Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo al (la) Estudiante Tratante, a
realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida.

Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una higiene oral escrupulosa y
con visitas peridicas para mi control clnico y radiogrfico, siendo as que su omisin puede provocar resultados distintos a los
esperados.

Doy mi consentimiento al (la) Estudiante tratante, y por ende al equipo de ayudantes de la Clnica-consulta que EL (ELLA) designe a
realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERES, con el buen entendido que puede retirar ese
consentimiento por escrito cuando as lo desee.

EL PACIENTE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL ESTUDIANTE TRATANTE

NOMBRE______________________________ NOMBRE: ______________________________________
FIRMA: _______________________________ FIRMA: ______________________________________
C.I.No. ________________________________ C.I No. _________________________________

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HISTORIA CLINICA DE PERIODONCIA

Tipo de caso clnico:_____________________ No. De Caso Clnico:___________________________

No
FECHA ACTIVIDAD CLINICA REALIZADA FIRMA DOCENTE
CITA

ALUMNO: _____________________________ PACIENTE. __________________________________

8
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
FICHA CLINICA DE PERIODONCIA

NOMBRE DEL ALUMNO:

NOMBRE DEL PACIENTE:
SEMESTRE Y PARALELO:

# H.C. _______________

LISTA DE COTEJO

FICHA CLINICA (0.50p)

VALORACION CLINICA (0.05P)
PSR (0.05p)
ndice de Placa Inicial (0.05p)

ndice de placa revaluacin (0.05p)

Examen e interpretacin Rx (0.05p)
Periodontograma Vestibular(0.10p)
Periodontograma lingual y palatino (0.10p)
Revaluacin (0.05p)
DESEMPEO DEL ALUMNO (0.25p)
PACIENTE DE ALTA PERIODONTAL (0.25p)
CONOCIMIENTOS TEORICOS (TALLER- LECCION- EXPOSICION DE CASOS CLINICOS
(1.00p)

..

FIRMA DEL DOCENTE