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  • Historia Clinica Estructura

    Cargado por

    Fabiola Torres
    23 vistas2 páginas
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que acudió a una consulta de optometría. Contiene información sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, exámenes realizados como agudeza visual, motilidad ocular y biomicroscopía, así como los resultados de pruebas como oftalmoscopía, retinoscopía y refracción subjetiva. Finaliza con el diagnóstico, recomendaciones y tratamiento propuesto por el especialista.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que acudió a una consulta de optometría. Contiene información sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, exámenes realizados como agudeza visual, motilidad ocular y biomicroscopía, así como los resultados de pruebas como oftalmoscopía, retinoscopía y refracción subjetiva. Finaliza con el diagnóstico, recomendaciones y tratamiento propuesto por el especialista.

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    de 2

    HISTORIA CLINICA DE OPTOMETRIA Fecha: / /

    Apellidos: ________________________________________________ Nombres: ________________________________


    Dirección: _______________________________________________________Distrito: ___________________________
    Ocupación: ____________________________Hobbies: ____________________________ Hábitos: _________________
    Telf.: _______________________ Correo electrónico :__________________________________ F. nac: ______________
    Edad: __________________ DNI : ________________________Ultimo Control: _________________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    ANAMNESIS
    MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________
    Síntomas y signos: ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES PERSONALES:
    Oculares: _______________________________________________ ESF CIL EJE Δ ADD

    _______________________________________________________ OD
    _______________________________________________________
    OI
    _______________________________________________________
    TIPO Y MATERIAL: DIP
    Sistémicos: _____________________________________________
    _______________________________________________________
    _______________________________________________________
    Medicación: ____________________________________________
    Alergias: _________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    Oculares: ________________________________________________________________________________
    Sistémicos: ______________________________________________________________________________
    NECESIDAD VISUAL: Lejos ( ) intermedio ( ) cerca ( )______________________________________________

    AGUDEZA VISUAL

    Con corrección Lejos Cerca Sin corrección Lejos Cerca P.H.


    OD OD
    OI OI
    AO AO

    MOTILIDAD OCULAR

    DUCCIONES:
    OD_____________ OI___________
    KAPPA OD: OI:
    VERSIONES:

    HIRSCHBERG

    COVER TEST 6 m: 40 cm: 20 cm:

    6 Δ Base Ext. OD: OI:

    PPC: OR: LUZ: FR +L:


    Observaciones: ______________________________
    BIOMICROSCOPIA

    PARPADOS PESTAÑAS CONJUNTIVA CORNEA C.A CRISTALINO LAGRIMA

    OD
    OI

    REFLEJOS PUPILARES

    FOTOMOTOR CONSENSUAL ACOMODATICO

    OFTALMOSCOPIA

    PAPILA

    BORDES

    ESCAVACION

    RELACION A/V

    FORMA

    MACULA

    RETINOSCOPIA

    OD AV:

    OI AV:

    REFRACCION SUBJETIVA

    OD AV:

    OI AV:

    DIAGNOSTICO:____________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    RECOMENDACIONES:______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    TRATAMIENTO:___________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    _________________________

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